ECMO veino-‐artérielle - JIVD

ECMO veino-­‐artérielle Dr Jean Bap5ste Bouchet 18 novembre 2016 Actualités en Réanima5on, Lyon Défini5ons ECMO VA: extra corporeal membrane oxygena5on veino artérielle = ECLS: Extra corporeal life support ≠ ECMO VV: ECMO veino veineuse Circula5on extra =
corporelle CEC ECMO ECMO: Principes •  Technique d’urgence de suppléance d’organes •  Suppléance cardiaque et/ou pulmonaire •  Assistance de courte durée •  Permet de se donner du temps ECMO: Indica5ons Indica5ons respiratoires SDRA : -­‐ hypoxémie réfractaire -­‐ acidose réfractaire -­‐ pa5ent « inven5lable » Trauma thoracique IRA sur IRC Indica5ons hémodynamiques Choc cardiogénique réfractaire ACR réfractaire Après chirurgie cardiaque Asthme aigu grave ECMO veino veineuse ECMO veino artérielle ECMO (VV ou VA) Canule de drainage (veineuse) Pompe (centrifuge) Echangeur thermique (faculta5f) Oxygénateur (Echanges gazeux) Canule de réinjecHon (artérielle ou veineuse) P
A
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T ECMO veino veineuse Pompe centrifuge OD VCI Oxygénateur ECMO veino artérielle Pompe centrifuge OD Ao Abdo Oxygénateur Registre ELSO Juillet 2016 ECMO: Survie ECMO veino artérielle ECMO VA: Cœur-­‐Poumon Pompe Oxygénateur ECMO VA Canula5on fémoro-­‐
fémorale gauche ECMO VA •  Avantages: –  Inser5on facile et rapide (chirurgiens) –  Débit d’assistance élevé (>5L/min) –  Assistance cardiaque et respiratoire –  Economique •  Inconvénients = complica5ons sous assistance Indica5ons d’ECMO VA 1.  Choc cardiogénique réfractaire 2.  Arrêt cardiaque réfractaire 3.  Post chirurgie cardiaque Contre indica5ons ECMO VA • 
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CI aux an5coagulants (neurologique…) Insuffisance aor5que sévère Dissec5on aor5que Défaillance mul5viscérale IMC extrême Comorbidités Accès vasculaires limités Absence de projet thérapeu5que Complica5ons sous ECMO •  Mécaniques: Fibrine, air, fissures, débit… •  Hémorragiques+++:canules, péricarde, diges5ves… •  Ischémiques+++: membres inf., systémiques… •  InfecHeuses++ •  Œdème pulmonaire (↑ post charge VG) •  Autres complica5ons: décubitus, psy… Choc cardiogénique « réfractaire » Choc cardiogénique: Défini5on ↓ débit cardiaque aiguë responsable d’une hypoxie 5ssulaire Critères diagnos5ques: 1.  PAS < 90mmHg > 30 min 2.  OAP ou ↑PTDVG 3.  Signes d’hypoperfusion a) 
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Trouble de conscience Marbrures, ↑TRC Oligurie ↑ Lactate Thiele, Eur Heart J, 2015 Choc cardiogénique: Epidémiologie – IDM 75% –  Myocardite fulminante –  Intoxica5ons par les cardiotropes –  Cardiopathies terminales –  Rejet aigu –  Choc sep5que –  Embolie pulmonaire –  Takotsubo –  Cardiopathie du peripartum… IDM et choc cardiogénique Incidence 8% Mortalité élevée! US Database 2003-­‐2010 1 990 486 pa5ents avec STEMI Dont 157 892 (7.9%) avec choc cardiogénique Kolte D, J Am Heart Assoc, 2014 E5ologies choc cardiogénique post IDM 3,4 1,7 Dysfonc5on VG prédominante 7,5 IM aigue 4,6 rupture septale 8,3 Dysfonc5on VD isolée 74,5 Tamponnade sur rupture Autres Registre SHOCK, Circula1on, 1995 Indica5ons: Ques5ons •  Défini5on du choc cardiogénique réfractaire? •  Timing? •  Quels pa5ents? •  Type d’assistance? Monitorage choc cardiogénique Cathéter artériel VVC (cave supérieure) pour SvO2 Dosages itéra5fs: –  Lactate plasma5que –  Marqueurs de fonc5on d’organe: rein et foie Monitorage du débit cardiaque en con5nu si choc réfractaire: –  Cathéter artériel pulmonaire (Swan Ganz) ou –  Moniteur de thermodilu5on transpulmonaire (PICCO) Prise en charge du choc cardiogénique, Réanima1on, RFE 2014 Choc cardiogénique réfractaire 1 2 3 Débit cardiaque effondré IC < 2L/min/m2 ou FE < 20% et ITV ssAo < 8cm Hypoperfusion 5ssulaire persistante Acidose lac5que, défaillance rénale et/ou hépa5que… Malgré administra5on de fortes doses de catécholamines Adrénaline ou Dobutamine et Noradrénaline Et Op5misa5on Volémie Discuter ECMO VA A quel moment? Aggrava5on sous traitement médical op5mal –  Signes d’hypoperfusion: douleurs abdo, tb conscience, lactatémie… –  Tolérance du traitement: Troubles du rythme… –  Insuffisance hépa5que, Insuffisance rénale ET Avant l’installaHon d’une défaillance mulHviscérale Facteurs de risques indépendants de mortalité en réanima5on: Quel pa5ent? •  Avenir: –  Possibilité de récupéra5on? –  Projet si absence de récupéra5on (myocardiopathie évoluée…)? •  Histoire clinique: –  Précoce si pathologie aigue: IDM, Myocardite… –  + retardé si myocardiopathie décompensée Assistances circulatoires de courte durée Thiele, Eur Heart J, 2015 CPBIA ECMO VA •  Avantages: –  Inser5on facile et rapide –  Débit d’assistance élevé (>4,5L/min) –  Assistance cardiaque et respiratoire –  Economique •  Inconvénients: –  Complica5ons –  ↑ post charge du VG Arrêt cardiaque « réfractaire » Arrêt cardiaque 50 000 cas / an en France Survie 3-­‐5% Réanima5on cardio pulmonaire
RACS dans 29% des cas Absence de RACS après 30 min de RCP = Arrêt cardiaque réfractaire ou Décès ECMO Arrêts cardiaques intra hospitaliers J Am Coll Card 2003 Algorithme français ACR extra hospitaliers AFAR 2009 Arrêts cardiaques extra hospitaliers 66 pa5ents
1survivant No flow = 2min [0-­‐6], Low flow = 155min [120-­‐180] SpvO2 <8%, Lactate >21mmol/L = facteurs prédic5fs échec Sp=1 51 pa5ents
2 survivants No flow = 3 min [1-­‐7], Low flow = 120 min [102-­‐149] ACR extra hospitaliers: Comment s’améliorer? •  SélecHon des paHents –  Témoin, No flow=0 ? –  IdenHficaHon de facteur pronosHques: •  Pa5ents neuroprotégés: Intox, Hypothermie, AG •  Signes de vie per RCP •  Asystolie + Absence de signe de vie = 100% décès
•  Qualité de la RCP –  EtCO2 >10mmHg et RCP bien conduite Wik, JAMA, 2005 •  Coronarographie d’emblée ? Kagawa, Circula1on, 2012 •  Protec5on cérébrale ?
Fagnoul, Resuscita1on, 2013 Resuscita1on, 2014 •  DiminuHon de la durée de Low flow Stub, 108 publica5ons japonaises (1983-­‐2008) 1282 ECMO pour ACR extra hospitaliers Survie = 26.7% Low flow = 52 min [33-­‐70] 14 pa5ents ACR extra hospitaliers 3 survivants Low flow = 66.5min 26 pa5ents 4 survivants Low Flow = 77 ± 51 min ECMO préhospitalière 7 pa5ents 1 survivant Low flow = 72±12 min Poursuite du protocole agressif…et résultats encourageants! Choc cardiogénique réfractaire, ACR réfractaire, post chirurgie ECMO Aggrava5on, Limita5on Décès Stabilisa5on Cardiopathie réversible Délai court Sevrage Cardiopathie irréversible Délai long Assistance longue durée Décès Des5na5on therapy Transplanta5on Conclusion ECMO VA •  ECMO VA = la technique d’assistance circulatoire d’urgence •  Indica5ons très ciblées •  Technique lourde, avec complica5ons •  Reconnaitre rapidement un choc cardiogénique réfractaire…
et discuter la mise en place d’une ECMO avant l’installa5on d’une défaillance mul5viscérale. •  Iden5fica5on de facteurs pronos5ques et ECMO plus précoce en cas d’ ACR réfractaire Merci de votre a\enHon j.bap5ste.bouchet@chu-­‐st-­‐e5enne.fr