Polycopi du Cours Echocardiographie Doppler
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~ Échocardiographie - Doppler ~ 1 Échocardiographie - Doppler S. Lafitte, M. Lafitte, P. Réant, R. Roudaut C.H.U. de Bordeaux ~ Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque Pessac ~ France Péricardites Constrictives Généralités Les péricardites constrictives sont définies par la présence d’une symphyse partielle ou totale des deux feuillets du péricarde réalisant une coque rigide. La tuberculose était classiquement la cause principale. Sur un plan physiopathologique, la péricardite constrictive détermine essentiellement une gêne à l’expansion diastolique du cœur. Cette adiastolie entraîne l’élévation des pressions de remplissage ventriculaire reflétée en amont par l’élévation des pressions veineuses systémiques et pulmonaires avec aspect de ‘dip-plateau’ ainsi que la réduction de l’éjection systolique et la chute du débit cardiaque. Le diagnostic de péricardite constrictive est de difficulté variable en fonction du stade évolutif de la constriction. L’exploration échographique et Doppler des signes de constriction doit être méticuleuse. Échocardiographie Doppler Mode Bidimensionnel En mode bidimensionnel, on observe en premier lieu, classiquement un aspect d'épaississement du péricarde. Cette coque péricardique se traduit sous forme d'un écho dense en périphérie du massif cardiaque mais ce critère est totalement subjectif. Cet élément est associé à une dilatation du massif auriculaire contrastant avec des ventricules de dimension normale. C'est souvent ce premier signe qui attire l'attention avec la notion de rupture d'alignement entre la paroi postérieure du ventricule gauche et la paroi postérieure de l'oreillette gauche observée en coupe parasternale grand axe. L’incidence apicale 4 cavités retrouve la dilatation des massifs auriculaires contrastant avec des ventricules de petite taille. On peut mettre également en évidence sur cette incidence, une dilatation des veines pulmonaires, et en incidence sous costale, une pléthore de la veine cave inférieure, parfois même un contraste spontané dans celle-ci qui témoigne du ralentissement circulatoire. Mode TM En TM, le diagnostic est également difficile et doit s'appuyer sur la clinique. Comme précédemment, on retrouve l'épaississement péricardique avec une cinétique du péricarde pariétale normale. On décrit classiquement 4 signes en TM : - Le premier est l'aspect de dip plateau au niveau du septum, qui se traduit par un mouvement septal paradoxal avec un brusque recul proto-diastolique prédominant en post-inspiratoire, - Deuxièmement, on observe des anomalies de la cinétique de la paroi postérieure avec une augmentation de la vitesse d'amincissement de la paroi postérieure en proto-diastole et une absence de mouvement de la paroi postérieure en télédiastole de façon synchrone à l'onde P. En effet, habituellement, la paroi postérieure a un petit mouvement de recul, et cette absence de mouvement témoigne d'une rigidité. - Troisièmement, au niveau de la valve mitrale, on a un aspect d'onde E ample et précoce, de pente EF rapide équivalent à ce que l'on décrit en Doppler dans les aspects de profil de type constriction restriction. - La quatrième anomalie décrite, plus rare, est l'ouverture prématurée de la valve pulmonaire. ~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 1/2 ~ Échocardiographie - Doppler ~ 2 Doppler En Doppler, on observe au niveau mitral un aspect constrictif, soit une grande onde E, précoce, brève, avec un temps de décélération court, un PHT diminué, et une petite onde A, quand elle existe. On observe parfois une insuffisance mitrale diastolique du fait de l'élévation de la pression télédiastolique du ventricule gauche qui dépasse la pression de l'oreillette gauche. Le flux tricuspidien est modifié de la même façon avec une grande onde E précoce et brève. Enfin, il faut étudier le flux veineux au niveau de la veine cave inférieure où l'on retrouve un aspect en W qui témoigne d'un reflux télésystolique et mésodiastolique, alors qu'en protodiastole le remplissage se fait normalement. Toujours en Doppler, il faut tenir compte impérativement des variations respiratoires. En effet, à l'inspiration on observe une accentuation des variations physiologiques habituelles avec une augmentation du flux tricuspidien et une augmentation du flux au niveau des veines caves qui contraste, du fait de l'interdépendance ventriculaire, avec la diminution du flux mitral par compression du ventricule gauche. A l'expiration, le reflux dans les veines caves est plus net. Ces modifications sont cependant loin d’être caricaturales. Il faut prendre la précaution de rechercher les signes à distance des prises médicamenteuses telles les diurétiques qui peuvent masquer les signes. Tout comme au cathétérisme, il peut être intéressant d’effectuer un test de charge. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel principal de la péricardite constrictive est la myocardiopathie restrictive. En effet, tant sur un plan morphologique qu’hémodynamique Doppler, l’aspect peut être trompeur avec des ventricules de taille normale contrastant avec des oreillettes dilatées et un Doppler transmitral caractérisé par une onde E ample associée à une onde A diminuée (flux restrictif, constrictif) Nous retrouvons dans ce premier tableau les signes échographiques différentiels entre les péricardites constrictives et les myocardiopathies restrictives, avec les tailles des cavités, la fonction systolique, l’épaisseur pariétale, la taille des oreillettes, la cinétique segmentaire et la veine cave inférieure. Ici, les signes différentiels en Doppler au cours de l’inspiration pour le flux mitral, et le flux tricuspidien. Enfin, dans ces situations, le Doppler tissulaire peut être intéressant en cas de péricardite constrictive, où l’onde Ea est supérieure à 8 cm/s alors que dans les myocardiopathies restrictives toutes les ondes sont émoussées (onde S, onde E, onde A de très faible amplitude). Conclusion En conclusion, la place de l’écho-Doppler dans le diagnostic de la péricardite constrictive est indiscutable aux côtés de la clinique et autres examens complémentaires tels que le scanner ou l’IRM. Les critères écho-Doppler sont plus ou moins évidents selon le stade évolutif de la constriction ; c’est dire que l’exploration doit être méticuleuse et attentive. ~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 2/2
