La désensibilisation au cabinet

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cas de désensibilisation
au cabinet
Par Ethel Higgins, MD, CMFC
Présenté à la conférence Urologie, néphrologie, allergies
de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec,
le 13 juin 2003.
À qui peut-on offrir une cure
de désensibilisation?
L’administration de doses croissantes d’allergènes spécifiques (pollens, acariens, chats, venins et certaines moisissures) est indiquée pour des patients souffrant de
rhino-conjonctivite allergique avec ou sans asthme
depuis au moins deux saisons d’allergies successives
avec une maîtrise des symptômes sous optimale malgré
une médication régulière et appropriée. Le patient doit
faire valider les symptômes dont il souffre par des tests
d’allergie (cutiréaction), être assez motivé et accepter les
risques (réactions anaphylactiques) et les contraintes de
ce traitement.
En pédiatrie, le traitement est possible dès l’âge de
5 ans avec la collaboration de l’enfant et des parents. La
désensibilisation utilisée en pédiatrie pourrait modifier
le développement de la maladie allergique et pourrait
prévenir le développement de l’asthme.
Bien sûr il y a des contre-indications; la contreindication absolue est l’utilisation de bêtabloqueurs et
toute condition médicale qui va à l’encontre de l’administration d’adrénaline en cas de besoin. La grossesse est
une contre-indication pour commencer le traitement. En
cours de traitement, une réduction de la dose d’entretien
permet la poursuite du traitement. Il est préférable de
contacter l’allergologue pour décider de la dose d’entretien lorsque vous apprenez que votre patiente est
enceinte (tableau 1).
Est-ce que cela fonctionne?
Cette méthode est efficace de 80 % à 85 % selon les
études, les résultats attendus s’obtiennent en général
12 à 18 mois après le début du traitement donc à la
Le cas de Maryse et de son fil
Vous voyez Maryse et son fils de sept ans à votre
cabinet, elle est un peu découragée, car elle ne sait pas
comment ils vont réussir à « passer l’été ». Alors que
vous, vous veniez de songer à vos prochaines
vacances à la campagne; elle appréhende le fait qu’ils
seront malades dès que les arbres verdiront et que le
gazon poussera. Depuis trois ans, malgré toute la
panoplie de médicaments qu’ils utilisent, ils n’arrivent
pas à contrôler leurs allergies.
Finalement, Maryse accepte d’être référée chez
l’allergiste et revient vous voir à l’automne afin de
poursuivre avec vous son nouveau traitement contre
les allergies. C’est à son tour d’avoir hâte de planifier
de belles vacances à la campagne. Elle a reçu sa
première dose chez l’allergiste.
Êtes-vous prêt à lui administrer sa deuxième dose?
La Dre Higgins est médecin de famille, Centre médical
St-Rédempteur et service d’allergie-immunologie,
Centre hospitalier universitaire de Québec, pavillon CHUL,
Ste-Foy.
le clinicien octobre 2003
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La désensibilisation au cabinet
Tableau 1
Les contre-indications
• Les bêtabloqueurs (contre-indication absolue)
• Hypertension non maîtrisée
• Maladie pulmonaire obstructive chronique
• Maladie cardiovasculaire
• Maladie vasculaire cérébrale
• Asthme mal maîtrisé
• Grossesse (pour débuter un traitement)
Figure 1. Le traitement de désensibilisation.
deuxième saison d’allergie. L’efficacité se mesure à l’observation clinique des symptômes; il n’y a pas de tests
spécifiques pour vérifier l’efficacité. Pour les allergies
saisonnières,
l’efficacité
serait plus rapide. Il n’est pas
nécessaire de refaire les tests
d’allergies, car l’amélioration
des symptômes cliniques du
patient indique l’efficacité du
traitement. La durée du
traitement est de 3 à 5 ans à
partir de la dose d’entretien.
S’il n’y a pas d’amélioration après deux ans, une réévaluation par l’allergologue est requise. La décision de
cesser le traitement est prise avec l’allergologue en cours
de traitement ou à la fin du traitement.
diluées sont plus sensibles aux variations climatiques.
Ces bouteilles se conservent au réfrigérateur à 4 oC (figure 1). Une date de
péremption apparaît sur la
boîte. Une fiche d’instruction est fournie avec la boîte
du vaccin et explique en
détail la marche à suivre.
N’hésitez pas à vous y
référer en cas de doute.
Pour une allergie
saisonnière, la désensibilisation est débutée à l’automne, soit après la saison d’allergie. Pour une allergie
annuelle, le début du traitement n’a pas d’importance.
Les injections se donnent sur le bras, sur la partie
antérolatérale inférieure (environ 4 cm en haut du
coude) (figure 2). Si le patient a deux vaccins à
recevoir, on injecte un type de vaccin par bras en
notant sur chaque boîte le bras choisi.
Des doses croissantes d’allergènes sont administrées
toutes les semaines jusqu’à ce qu’une dose d’entretien
soit atteinte (tableau 2). Chaque augmentation de doses
exige des injections chaque semaine. Tous les mois, la
dose d’entretien est stable sans augmentation.
En saison d’allergie, nous cessons la progression
(c’est-à-dire les augmentations de doses), nous
En saison d’allergie,
il ne faut pas augmenter
les doses, même si la dose
d’entretien n’a pas encore
été atteinte.
Comment doit-on administrer
les vaccins d’allergie?
Le traitement de désensibilisation se compose d’une série
de bouteilles contenant des concentrations croissantes
d’extraits allergéniques avec stabilisants (glycérine) à être
administrées selon un protocole précis. Lorsque
disponibles, les extraits normalisés offrent une efficacité
et une sécurité améliorées. Les bouteilles sont
numérotées de 1 à 4 par concentration et les bouteilles
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Tableau 2
Le dosage du vaccin
• Dilutions numéros 1, 2 et 3 : 1 à 2 fois par semaine.
• Dilution numéro 4 : 1 fois par semaine.
• Dose d’entretien : 0,5 mL de la bouteille numéro
4 ou la dose qui donne une réaction cutanée de
2,5 cm ou moins.
• La dose d’entretien deviendra la dose de maintien
du traitement, 1 fois par mois, pendant 3 à 5 ans.
• La dose d’entretien passe à 1 fois par mois en
espaçant progressivement la durée entre les
injections de la façon suivante : 1 fois, 2 semaines
plus tard, 1 fois, 3 semaines plus tard, puis aux
4 semaines.
stabilisons la dose que nous avons atteinte ou nous
diminuons la dose de moitié si notre patient est très
incommodé par la saison d’allergie la première
année du traitement et nous lui donnons son vaccin
aux 2 semaines si sa dose atteinte est inférieure à
0,20 mL de la bouteille numéro 4, sinon vous
espacez progressivement au mois.
Évidemment, ce traitement comporte un risque d’anaphylaxie. Vous avez discuté avec Maryse de l’obligation
de rester en observation dans votre salle d’attente pendant 30 minutes après l’injection et de venir vous revoir
par la suite pour mesurer la réaction. Maryse est au courant de
vous aviser aussitôt qu’elle sent
des symptômes allergiques.
Votre lecture de l’induration
(et non de la rougeur) après
30 minutes et sa consignation au
dossier est très importante pour
le médecin qui aura à donner la
prochaine dose, une réaction de
moins de 2,5 cm permet une
augmentation de doses en progression et un maintien de la
dose d’entretien. Une réaction
Figure 2. Les injections se donnent sur le bras sur la partie
antérolatérale inférieure (environ 4 cm en haut du coude).
supérieure ou égale à 2,5 cm en progression exige de
répéter la dose la fois suivante. Sur la fiche d’instructions
remise avec le vaccin, la procédure est indiquée dans ce
cas.
Avec ces précisions et en suivant le protocole de progression des doses de vaccin, on peut y arriver très facilement. Chaque fois que vous vaccinez un patient; adoptez
toujours la même procédure (tableau 3). D’abord, vous
vous informez de l’état de santé du patient, puis vous
vérifiez l’horaire, la dose à administrer, la bonne identité
du vaccin, la bonne bouteille et vous injectez.
Finalement, n’oubliez pas de vérifier avec le patient la
Indiqué comme traitement d’entretien de l’asthme chez les patients lorsque l’utilisation d’une association
médicamenteuse est jugée appropriée. Consulter la monographie pour la sélection des patients, les
mises en garde, les précautions et les effets indésirables.
Mississauga (Ontario) L5N 6L4
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Tableau 3
Tableau 4
La procédure à suivre
Les réactions sytémiques
• Éviter les antihistaminiques avant le vaccin
• Éternuements
• Vérifier l’état du patient
• Congestion nasale
• Vérifier l’horaire, la dose et la régularité du traitement
• Rhinorrhée
• Administrer des injections sous-cutanées
• Prurit oculaire ou nasal
• Garder le patient sous observation pendant
30 minutes après l’injection
• Dyspnée, gêne ou difficultés respiratoires
• Revoir le patient et mesurer sa réaction
• Prurit sur la paume des mains, la plante des pieds
ou le cuir chevelu
• Respiration sifflante
• Bronchospasme
date de péremption (un vaccin est bon environ de 12 à
18 mois, le patient doit s’occuper de commander un nouveau vaccin pour la poursuite du traitement, mais vous
pouvez injecter un vaccin périmé sans danger en attendant d’avoir le nouveau vaccin).
1re situation
Maryse revient d’un voyage en Floride en janvier, il y a
un mois qu’elle n’a pas reçu de vaccin de désensibilisation, car normalement elle vient chaque semaine. Elle est
en progression (c’est-à-dire en augmentation de doses
chaque semaine). Que faites-vous?
Lorsqu’une dose est administrée chaque semaine, le
système immunitaire répond bien à l’augmentation de
doses et c’est justement le principe de la désensibilisation
: la dose antérieure permet d’augmenter la dose la fois
suivante et ainsi de suite. Par contre, un mois sans vaccin
pour le système immunitaire de Maryse nous oblige à
ajuster notre traitement de la façon suivante :
• Deux semaines entre les doses (même dose);
• Trois à 4 semaines entre les doses (réduire la dose de
25 %);
• Six à 8 semaines entre les doses (réduire la dose de
50 %).
Puis, on reprend toutes les semaines parce que l’on
veut continuer à augmenter les doses pour obtenir sous
peu sa dose d’entretien.
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• Urticaire
• Toux
Un patient en entretien doit recevoir sa dose une fois
par mois. S’il est en retard (vacances, maladie, etc.), on
doit réduire sa dose :
• Deux semaines de retard : donnez la dose précédente.
• Un mois de retard : donnez la moitié de la dose et
revenez à la dose d’entretien en augmentant par la
suite chaque semaine.
• Finalement, vous reprenez une fois par mois.
2e situation
Vous voyez Maryse toutes les semaines pour son vaccin
de désensibilisation et augmenter sa dose. Dix minutes
après l’injection de 0,40 mL de la bouteille numéro 4,
Maryse frappe à votre porte; elle se sent oppressée, éternue et tousse. Que faites-vous?
Cela fait partie des risques, mais pas de panique, on a
ce qu’il faut. Vous n’avez pas besoin d’un interrogatoire
approfondi pour savoir que Maryse fait une réaction
allergique généralisée (tableau 4). Donc, les mesures
d’urgence sont :
• S’occuper de Maryse immédiatement.
• Prendre ses signes vitaux et l’ausculter.
• Préparer une seringue d’adrénaline 1/1 000, de 0,3 à
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0,5 mL (enfants 0,01 mg/kg) et l’administrer en souscutané à l’autre bras. Vous pouvez donner 0,1 mL
d’adrénaline sous-cutanée au point d’injection du vaccin et le reste de votre seringue dans l’autre bras. Si
indiqué, répétez aux 15 minutes ou plus.
• Mettre un garrot au-dessus du point d’injection.
• Injecter en intramusculaire 50 mg de diphenhydramine ou 50 mg d’hydroxyzine.
• Administrer 100 mcg de salbutamol en aérosoldoseur si indiqué (2 à 4 bouffées).
• Selon l’état du patient, administrer de l’oxygène en
nébulisation.
Normalement, les symptômes de Maryse devraient se
résorber graduellement en l’espace de 5 à 30 minutes,
une réaction anaphylactique à son début est plus facile à
maîtriser.
Vous devez garder Maryse en observation pour
environ une heure, le temps que vous soyez assuré que
la situation est maîtrisée. Par mesure de sécurité, il est
préférable de transférer Maryse à l’urgence de votre
centre hospitalier le plus près pour une période d’observation de quelques heures. Il est aussi conseillé
d’administrer un antihistaminique par voie orale pour
les 24 prochaines heures ainsi qu’une dose de prednisone par voie orale, à raison de 50 mg, dans le but
de prévenir une réaction retardée.
Ces scénarios sont heureusement rares, mais il faut
être prêt à les affronter en ayant les médicaments
nécessaires à la portée de la main. Le risque d’anaphylaxie est de 1/400 et il est plus fréquent en progression qu’en entretien, en saison d’allergie, en
présence d’asthme symptomatique, en faisant une
erreur de dose, en changeant de bouteille et en injectant le vaccin intravasculaire par erreur (tableau 5).
Tous les efforts du personnel médical doivent être
faits pour minimiser le risque d’anaphylaxie. Entre
autres, vous devez bien suivre l’horaire d’administration, vérifier la dose, la bouteille et le nom du patient,
faire l’injection en sous-cutané en prenant soin de
Tableau 5
Les facteurs de risque d’une réaction
systémique
• Erreur de dosage
• Présence d’asthme symptomatique
• Patient hypersensible (antécédents de réaction
anaphylactique)
• Injection en saison d’allergies
• Utilisation de bêtabloqueurs
• Nouvelle fiole
• Injection intravasculaire par erreur
retirer le piston, ne pas faire d’injection intramuculaire,
car, à ce moment, le risque d’injection dans un petit vaisseau est plus grand.
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Les saisons d’allergies
rêt des antihistaminiques, car ils n’ont pas à être interrompus pendant la désensibilisation.
4e situation
Arbres (bouleau, érable,
orme, chêne)
Début avril à la fin juin
Graminés (phléole)
Mi-juin à la fin juillet
Herbe à poux et mauvaises Mi-août à la fin
herbes
septembre
Acariens
À l’année
3e situation
Maryse revient régulièrement pour son vaccin, sa saison
d’allergie est commencée, nous sommes au début juin et
malgré le fait qu’elle se sente mieux que l’an dernier; elle
a quand même dû prendre 10 mg de loratadine tous les
jours depuis 1 semaine. Elle reçoit actuellement 0,20 mL
de la bouteille numéro 4 et sa dernière injection remonte
à il y a 2 semaines. Que faites-vous?
En saison d’allergie, il ne faut pas augmenter les
doses, même si la dose d’entretien n’a pas encore été
atteinte. On donne la dose que l’on a atteint aux deux
semaines. Si notre patient est fort incommodé, comme
Maryse, par ses symptômes, surtout la première année de
son traitement, on diminue la dose de moitié et on l’administre aux deux semaines pour toute la durée de sa saison d’allergie.
On ne donne pas d’injection toutes les semaines, car
nous n’augmentons pas les doses.
Après la saison, on reprend où on est rendu et on
recommence toutes les semaines jusqu’à la dose d’entretien.
Donc, pour Maryse, nous serions mieux de lui dire de
cesser de prendre des antihistaminiques durant
48 heures, puis de la revoir pour son vaccin que l’on
diminuera à 0,10 mL de la bouteille numéro 4, puis on lui
donnera cette dose aux 2 semaines pour sa saison d’allergie. Les stéroïdes topiques pourraient compenser l’ar-
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Avec Maryse tout semble facile, mais vous voyez le
patient de votre confrère en raison de son absence et il se
plaint de faire de grosses réactions locales quelques
heures après avoir reçu son vaccin. Je n’ose donc pas
augmenter la dose. Est-ce justifié?
D’abord, il faut vérifier si son injection a été donnée
en sous-cutané ou intramusculaire. La réaction locale est
plus grosse et plus douloureuse lorsque l’injection est
intramusculaire.
Ces réactions sont des effets indésirables du traitement
qui peuvent être traités de façon symptomatique par un
antihistaminique donné 30 minutes après le vaccin, un
anti-inflammatoire non stéroïdien par voie orale ou
10 mg par voie orale de montélukast ou de la glace. Cela
n’empêche pas de poursuivre la progression de la dose si
sa réaction locale 30 minutes après son vaccin est de
moins de 2,5 cm.
5e situation
Julie, une amie de Maryse, vient de déménager dans la
région et arrive avec ses bouteilles de vaccins d’allergie
contre le venin de guêpes. Vous êtes surpris de la
grandeur des réactions locales inscrites au dossier. Est-ce
que l’on doit suivre une démarche différente pour ce type
de vaccin?
La dernière indication de désensibilisation est l’allergie aux piqûres de guêpes et d’abeilles. Cette allergie
peut être fatale et la désensibilisation est indiquée pour
toute personne qui a fait une réaction anaphylactique aux
venins de guêpes ou d’abeilles. Des tests d’allergies par
cutiréaction viennent confirmer l’allergie. La prescription d’épinéphrine est la première étape, vient ensuite la
désensibilisation débutée en milieu hospitalier. Quand le
La désensibilisation au cabinet
À retenir...
• Chaque augmentation de dose exige des injections
chaque semaine.
• Ne pas augmenter la dose en saison d’allergie.
traitement peut être administré à vos patients, par vous,
de façon sécuritaire, dans votre cabinet. En leur offrant
votre compétence et votre disponibilité; vous faciliterez
ainsi l’accès à cette thérapie et contribuerez à améliorer
grandement leur qualité de vie. Clin
• Revoir le patient 30 minutes après l’injection et
mesurer la réaction (induration).
• En pédiatrie, le traitement est possible dès l’âge de
5 ans avec la collaboration de l’enfant et des
parents.
• La contre-indication absolue est l’utilisation de
bêtabloqueurs et toute condition médicale allant à
l’encontre de l’administration d’adrénaline en cas de
besoin.
patient a atteint sa dose d’entretien (100 mcq de chaque
venin de guêpe auquel il est allergique), il continue son
traitement avec son médecin de famille une fois par mois
pendant un an et une fois aux 6 semaines pendant 3 à
5 ans. Ce traitement est efficace dans plus de 95 % des
cas. Lorsque le patient a atteint sa dose d’entretien, il est
généralement protégé et n’a plus besoin de sa seringue
d’épinéphrine (à discuter avec l’allergologue). Les
cutiréactions et le traitement requièrent une consultation
en allergie. Pour être protégé, le patient allergique aux
piqûres de guêpes doit recevoir 100 mcg de chaque venin
en entretien. Les réactions
locales sont plus importantes, on
accepte jusqu’à 5 cm facilement
d’induration après 30 minutes.
Les mêmes traitements symptomatiques sont recommandés
(antihistaminiques, glace, antiinflammatoire non stéroïdien et
montélukast) pour diminuer les
réactions locales 30 minutes
après le vaccin.
En respectant une procédure
logique et en comprenant mieux
ce qu’est la désensibilisation, ce
Lectures suggérées
1. Leith, Eric, S MD : Allergens and allergen Immunotherapy, Practical
Clinical Applications. Canadian journal of Allergy and Immunology
7(5):6, 2002
2. Canadian Society of Allergy and Immunology : Guidelines for Use
of Allergen Immunotherapy. Practical Allergy and Immunology
11:1, 1996.
3. Portnoy, J : Practice Parameters for Allergen Immunotherapy,. The
Children’s Mercy Hospital, 1996.
4. Creticos, PS : Risk Factors in Immunotherapy. Johns Hopkins
University School of Medicine.
5. Hébert, J : traitement de l'allergie, rôle de l’immunothérapie,
présentation, 2002.
6. Allergen immunotherapy : A practice parameter, Asthma of
immunology. Annals of Allergy 90(1), 2003.
À visiter :
Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique :
www.csaci.medical.org