Le pied diabétique, mécanismes physiopathologiques et

Guide du pied diabétique
Données générales sur le pied diabétique
Le pied diabétique, mécanismes
physiopathologiques
et épidémiologie
ROXANE DUCLOUX*,1,2
Médecin, praticien hospitalier
JEAN-JACQUES ALTMAN2
Médecin, professeur (PUPH),
chef de service
❚ Au cours de leur vie, 15 % des personnes diabétiques présenteront une plaie du pied ❚ À l’origine
de ces plaies, on trouve essentiellement la neuropathie périphérique : perte de sensibilité des
nerfs des pieds entraînant un risque de blessure et de mal perforant ❚ Cette neuropathie doit être
dépistée, ainsi qu’une artérite des membres inférieurs ou des déformations du pied qui aggravent
la situation du pied diabétique.
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Mots-clés – diabète ; mal perforant plantaire ; neuropathie diabétique ; pied diabétique ; risque podologique
1
Coordinatrice du Centre
de Cicatrisation du Pied du
diabétique (CCPdia) de l’ouest
parisien, France
2
Service de diabétologieendocrinologie-nutrition,
Hôpital Européen Georges
Pompidou, AP-HP, 20 rue
Leblanc, 75908 Paris cedex 15,
France
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
[email protected]
(R. Ducloux).
2
L
e diabète sucré est une maladie chronique en rents organes : infarctus du myocarde, accident
expansion continue dans tous les pays du vasculaire cérébral, artérite des membres infémonde, y compris dans les pays en voie de déve- rieurs et gangrène, rétinopathie et cécité, insuffiloppement. Cette augmentation du nombre de s a n c e r é n a l e e t d i a l y s e , n e u r o p a t h i e .
personnes atteintes de diabète est liée au vieillis- Heureusement, une bonne prise en charge présement de la population, mais également à l’ac- vient le plus souvent ces complications, ou dimicroissement du nombre de personnes obèse nue leur gravité : beaucoup de patients n’ont pas
(15 % de la population
– ou peu – de retentissefrançaise en 2012 [1]).
ment sur leur qualité de
Mauvaise alimentation et Il est donc indispensable
vie.
sédentarité font le lit de la
Le « pied diabétique » est
surcharge pondérale, fai- que les soignants recherchent
un domaine spécifique,
sant survenir de façon de
au carrefour de plusieurs
plus en plus précoce le cette perte de sensibilité
spécialités médicales et
diabète chez les perparamédicales. On
des pieds, afin de mettre
sonnes à risque.
entend par ce terme les
En 1999, 3 % de la popuplaies du pied chez un
lation française était dia- en place des mesures
patient dont le diabète est
bétique. En 2006, nous en
suffisamment ancien et
étions à 4 %. À l’horizon de prévention essentielle
compliqué pour entraî2016, les projections préner des difficultés de cicavoyaient que 4,5 % des Français seraient diabé- trisation, ainsi que des risques spécifiques
tiques, prévision qui est déjà dépassée, avec une d’infection ou d’ischémie.
prévalence de 5,6 % en 2012, en France, selon
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2].
Les chiffres sont plus alarmants encore si l’on MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
regarde uniquement les seniors, puisque, La neuropathie diabétique
en France, la prévalence du diabète peut être
évaluée à plus de 10 % chez les personnes âgées ❚ La base physiologique du « pied diabétique » est
de plus de 65 ans. L’expression “épidémie de dia- la neuropathie, c’est à dire l’atteinte des nerfs liée
bète” est utilisée à juste titre.
à une hyperglycémie chronique durant des années.
À long terme, le diabète risque d’entraîner des Ces nerfs perdent peu à peu leur efficacité, qu’il
complications chroniques en altérant les diffé- s’agisse de leurs fonctions motrice, sensitive ou
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Guide du pied diabétique
Tableau 1. Base physiologique du « pied diabétique » : la neuropathie, c’est-à-dire l’atteinte des nerfs et de leurs
Les différentes
fonctions des nerfs
et leur implication
dans le pied
diabétique
Fonction normale
Fonction altérée
Retentissement
Clinique
Motrice
– Bouger les muscles
– Faiblesse musculaire
– L’avant-pied
s’affaisse
– Avant-pied rond
– Hyper-appui,
– Orteils en griffe
Sensitive
– Sentir les contacts
– Sentir la douleur
– Sentir la chaleur
– Sentir la position
– Hypoesthésie,
puis anesthésie
– Le patient ne
sent plus les
blessures
– Malpositionnement à
la marche.
– Plaies
– Maux perforants
– Brûlures thermiques
– Sensations aberrantes
– Paresthésies
(fourmillement,
picotements).
– Douleurs
neuropathiques
(décharges
électriques,
sensations de
cuisson, de
brûlures).
– Douleurs
– Insomnies
– Sécheresse de
la peau
– Kératose
– « Corne »
– Fissures
Végétative
– Assurer la souplesse et
l’hydratation de la peau
– Diminution de
l’hydratation
végétative (tableau 1). Comme les nerfs les plus
longs sont touchés en premier, la neuropathie diabétique débute le plus souvent au niveau des pieds.
❚ S’il n’y a pas de neuropathie, un patient diabétique n’a pas plus de risque au niveau des
pieds qu’une personne non diabétique. Tout
au plus aura-t-il un risque d’infection un peu
augmenté s’il se blesse et que son diabète est
mal équilibré.
❚ Par contre, dès que la neuropathie est présente, le risque augmente de façon importante.
En effet, lorsque le patient ne sent plus la douleur,
il peut se blesser beaucoup plus facilement : choc
contre un meuble, frottement d’une couture
dans la chaussure, caillou dans la sandale, brûlure
d’un bain trop chaud, etc. De plus, le patient neuropathe aura tendance à négliger sa plaie, car
celle-ci ne lui fait pas mal. Il est habituel de voir
en consultation des patients qui ont des plaies
parfois profondes depuis plusieurs mois sans
avoir consulté, ou encore des patients qui ont des
cailloux ou des punaises dans leur pied sans
l’avoir remarqué.
Le mal perforant plantaire
❚ Le mal perforant plantaire est l’atteinte la plus
caractéristique du « pied diabétique ». En effet, il
ne provient pas du fait d’un traumatisme extérieur :
il est créé par la neuropathie elle-même. Du fait de
l’affaissement de l’avant-pied, les zones de frottement sont modifiées et des duretés se forment, que
l’on appelle hyperkératose. Cette kératose siège le
plus souvent au niveau des têtes des métatarsiens.
L’épaississement progressif de cette couche cornée
très dure entraîne des microtraumatismes répétés
du tissu sous-cutané et une lésion qui évolue sous la
plaque de kératose.
La lésion peut être découverte lors d’un soin de
pédicurie, lorsque que l’on enlève la kératose
(figure 1). Si ce n’est pas le cas, la plaie peut s’étendre
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Figure 1. Aspect d’un mal
perforant plantaire (plaie
neuropathique) après
mise à plat d’une plaque
d’hyperkératose.
RÉFÉRENCES
Il est donc indispensable que les soignants recherchent cette perte de sensibilité des pieds, afin de
mettre en place des mesures de prévention essentielle : observation quotidienne des pieds, chaussage adéquat, soins de pédicurie réguliers, etc.
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différentes fonctions, liée à une hyperglycémie chronique durant des années.
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[1] Enquête épidémiologique
ObÉpi Roche 2012 : enquête
nationale sur l’obésité et le
surpoids. Roche France. http://
www.roche.fr/home/recherche/
domaines_therapeutiques/
cardio_metabolisme/enquete_
nationale_obepi.html.
[2] International Diabetes
Federation (IDF). IDF Diabetes
Atlas, 5th edition, 2011.
Brussels: International Diabetes
Federation. www.idf.org/
diabetesatlas
[3] Peters EJ, Lavery LA.
Effectiveness of the diabetic foot
risk classification system of the
International Working Group on
the Diabetic Foot. Diabetes Care
2001;24:1442-7.
[4] Haute Autorité de santé
(HAS). Séances de prévention des
lésions des pieds chez le patient
diabétique, par le pédicurepodologue. Juillet 2007. SaintDenis : HAS, Service des actes
professionnels. www.has-sante.fr.
[5] Boulton AJ, Vileikyte
L, Ragnarson-Tennvall G.,
Apelqvist J. The global burden
of diabetic foot disease. Lancet
2005;366:1719-24.
[6] Denis P, Fagot-Campagna
A, Samson S, et al. Une bonne
nouvelle : la légère baisse
du taux d’amputation chez
les personnes diabétiques
en France. Diabetes Metab
2013;39(Suppl.):A1 [Abstract O1].
3
Guide du pied diabétique
profondément dans les tissus et progresser jusqu’aux
articulations. Ou alors, elle va fistuliser à la peau en
fissurant la plaque d’hyperkératose.
L’artériopathie
© Ducloux
❚ L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), ou artérite, peut survenir chez les
© Ducloux
Figure 2. Plaie ischémique
sur artériopathie oblitérante
des membres inférieurs
(AOMI).
© Ducloux
Figure 3. Troubles de la
statique plantaire : avant-pied
rond et orteils en griffe.
Figure 4. Troubles de la
statique plantaire : séquelles
d’amputation entraînant des
zones de frottement.
4
❚ Après une amputation d’orteil, l’équilibre du
pied est également modifié, avec un risque élevé
de plaies secondaires (figure 4). Le chaussage doit
obligatoirement être adapté par des chaussures
sur mesure.
La gradation du risque podologique
patients diabétiques, bien qu’elle ne soit pas spéci- Chaque sujet diabétique doit bénéficier, lors de son
fique du diabète. L’AOMI est favorisée surtout par bilan annuel, d’une gradation de son risque podole tabagisme, mais également par l’hypertension logique (quatre grades, de 0 à 3, tableau 2), qui
artérielle et l’hypercholestérolémie. Elle consiste permettra de mettre en place les mesures de préen un rétrécissement progressif des artères par du vention. En effet, le risque de lésion est corrélé de
cholestérol, qui se dépose en plaques qui se fibro- façon exponentielle au grade : pas d’augmentation
sent : le flux sanguin et ralenti, voire totalement du risque podologique par rapport à la population
bloqué.
générale pour les patients de grade 0, mais risque
L’AOMI peut entraîner des douleurs des jambes multiplié par 35 pour les patients de grade 3 [3].
par manque d’oxygénation des muscles à la ❚ Grade 0 : sans neuropathie, le risque podomarche : c’est la claudication intermittente. Elle logique est de 0/3, c’est-à-dire équivalent au reste
peut créer des plaies que
de la population. Hormis
l’on dit ischémiques. Ce Un mauvais équilibre
les soins d’hygiène habisont des ulcères artériels,
tuels, aucun conseil spécitrès douloureux (à l’in- glycémique est un facteur
fique n’est nécessaire, ni
verse des lésions neuropaaucun interdit, notamthiques, comme le mal d’aggravation des plaies : non
ment concernant la
perforant qui sont indomarche à pied nus ou les
lores).
vacances à la plage…
seulement il semble retarder
Alors que l’ulcère veineux
❚ Grade 1 : s’il existe une
est généralement superfi- la cicatrisation, mais, surtout,
neuropathie diabétique
ciel et étendu, l’ulcère
isolée, le grade est de 1/3
artériel est creusant avec il augmente le risque d’infection
et le risque de lésion est
des bords nets (dits “à
multiplié par 5 : des
l’emporte-pièce”). Sa loca- par diminution de l’efficacité
conseils spécifiques sont
lisation sera plutôt le bord
alors indispensables. Ils
du pied, ou alors au niveau du système immunitaire
concernent l’hygiène, les
de la jambe. Il peut aussi
soins, le chaussage, les
toucher les extrémités des orteils (figure 2), ou se gestes et produits à éviter ou favoriser. Il faut éviter
présenter sous forme de nécrose (peau noircie et – ou traiter- la sécheresse cutanée, les mycoses,
cartonnée).
l’hyperkératose, les cors et durillons.
❚ En cas de lésion neuropathique ou trauma- ❚ Grade 2 : il est défini par une neuropathie assotique, l’AOMI va aggraver la situation car l’oxygé- ciée à une autre anomalie (AOMI et/ou trouble
nation étant amoindrie, la cicatrisation est statique). Le risque de lésion est 10 fois plus élevé
retardée, voire impossible : les plaies restent que dans la population générale. En plus des
atones et n’évoluent pas vers le bourgeonnement. conseils précédents, le patient bénéficiera d’une
prise en charge régulière par un pédicurepodologue : quatre soins annuels sont rembourLes troubles de la statique plantaire
sés par la Sécurité sociale sur prescription
❚ Toute déformation du pied va aggraver les médicale [4]. Le pédicure-podologue effectuera
lésions de neuropathie, entraînant frottements des soins, comme le ponçage de l’hyperkératose,
et traumatismes, ou encore de mauvais position- l’hydratation, la taille des ongles. Il luttera contre
nements du pied. Ces troubles de la statique plan- les troubles statiques en réalisant des « semelles »
taire sont parfois dus à la neuropathie (comme sur mesures et autres orthèses.
l’avant-pied rond et les orteils en griffe, figure 3). ❚ Grade 3 : les diabétiques les plus à risque de
Très souvent, ils ne sont pas liés au diabète plaie sont de grade 3. Ce sont ceux qui ont des
(comme l’hallux valgus, ou “oignon”).
antécédents de plaie chronique (ayant duré
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Guide du pied diabétique
Tableau 2. Gradation du risque podologique et adaptation de la prise en charge.
RÉFÉRENCES
Grade
[7] Fosse S, Jacqueminet SA,
Duplan H, et al. Incidence et
caractéristiques des amputations
de membres inférieurs chez
les personnes diabétiques en
France métropolitaine, 2003.
Bull Épidémiol Hebd (BEH)
2006;10:71-3.
[8] Diabetes care and research
in Europe: the Saint Vincent
declaration. Diabet Med
1990;7:360.
[9] Oberlin P, Mouquet MC, Got
I. Les lésions des pieds chez les
patients diabétiques adultes.
Quelle prise en charge à l’hôpital.
Études et Résultats (Drees)
2006;473:1-8.
[10] Centre de Cicatrisation du
Pied du diabétique de l’ouest
parisien (CCPdia) (01 56 09 58 08),
octobre 2013 [données
personnelles]. ccpdia.hegp@egp.
aphp.fr
Critères de gradation
Risque relatif
de lésion
Prise en charge nécessaire
soit un risque multiplié
par × fois
Grade 0
– Pas de neuropathie
– Pas d’antécédent de plaie chronique ou
d’amputation
×1
Examen clinique et gradation : 1 fois/an
Grade 1
Neuropathie périphérique
– Pas d’artériopathie
– Pas d’antécédent de plaie chronique ou
d’amputation
×5
+ Examen des pieds à chaque consultation
+ Éducation spécifique
Grade 2
Neuropathie périphérique
avec :
– soit artériopathie ;
– soit troubles statiques
× 10
+ Pédicure-podologue (remboursé)
Grade 3
Antécédent de plaie chronique (4
semaines)
ou d’amputation
× 35
+ Suivi par un centre spécialisé
(adresses sur http://www.ancred.fr/)
plus de 4 semaines) ou d’amputation. Six soins
annuels leur sont remboursés chez le pédicurepodologue [4]. Pour ces patients à haut risque,
le suivi doit être réalisé par une équipe spécialisée pluridisciplinaire, permettant de réduire
au maximum le risque de récidive, et d’agir
rapidement de façon adaptée en cas de nouvelle lésion.
L’équilibre glycémique
Un mauvais équilibre glycémique est un facteur
d’aggravation des plaies : non seulement il semble
retarder la cicatrisation, mais, surtout, il augmente
le risque d’infection par diminution de l’efficacité
du système immunitaire. Il faut donc s’attacher à
conserver un taux d’hémoglobine glyquée
(HbA1c) adéquat (le plus souvent < 7 %) dans la
prévention comme dans le traitement du pied
diabétique.
ÉPIDÉMIOLOGIE DU PIED DIABÉTIQUE,
EN FRANCE
Prévalence des plaies du pied
chez les diabétiques
Contrairement à ce que l’on croit souvent, de très
nombreux patients diabétiques n’auront jamais de
complication de leur maladie. Une meilleure prise
en charge thérapeutique permet – heureusement – de garder un bon équilibre glycémique et
d’éviter les complications micro- ou macroangio-
pathiques, ou de les maintenir à un niveau infraclinique qui n’aura aucun impact sur la vie du patient.
Néanmoins, on estime que 15 % des diabétiques
auront une plaie du pied au cours de leur vie [5].
❚ Ces plaies entraînent des coûts humains et
financiers importants : consultations médicales,
soins infirmiers, examens biologiques et d’imagerie, hospitalisations, amputations. En 2011, en
France, plus de 17 000 patients diabétiques ont
été hospitalisés pour plaie du pied [6].
Taux d’amputation
❚ Plus de la moitié des amputations réalisées en
France sont attribuables au diabète [7], dont
beaucoup sont évitables. Cette situation a incité,
dès 1989, les professionnels de santé à rédiger la
« Déclaration de Saint-Vincent », consensus international visant, notamment, à diminuer le taux
d’amputation chez les personnes diabétiques par
une prise en charge précoce et adaptée [8].
❚ La prévention des plaies, comme la prise en
charge pluridisciplinaire du pied diabétique
ayant progressé, les amputations, notamment
majeures (“hautes”), sont en régression : c’est
l’une des premières démonstrations de l’efficacité
de l’éducation thérapeutique.
En effet, si l’amputation concerne les orteils ou
l’avant du pied (amputation trans-métatarsienne),
la marche peut être conservée avec un chaussage
adapté. Si l’amputation doit être réalisée au
niveau de la jambe ou de la cuisse (amputation
“haute”), elle nécessite une réadaptation longue
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Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent
ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec
cet article.
5
Guide du pied diabétique
et la réalisation d’une prothèse, sans parler des
difficultés psycho-sociales accrues pour le patient.
La prise en charge recherche donc un traitement
conservateur, le traitement médical permettant
souvent le sauvetage du membre. Si une chirurgie
est nécessaire, elle sera la moins délabrante possible. L’amélioration des processus de revascularisation des artères des jambes a, notamment,
participé à la diminution du taux et du niveau
d’amputation.
Ainsi, en France, l’amputation de cuisse concernait
46 % des amputations « hautes » chez le diabétique
en 1997, contre 43 % en 2003 [9]. En 2008, ce taux
était de 17 %, puis de 14 % en 2011 [6]. Dans notre
Centre de Cicatrisation du Pied du diabétique de
l’ouest parisien (CCPdia), elle est de 5 %, actuellement [10].
en quelques semaines, ou en quelques mois. Il
faut donc abandonner l’idée reçue que ces
plaies du pied diabétique « ne guérissent
jamais », et s’attacher à rechercher, en cas de
retard de cicatrisation, les facteurs aggravants
à traiter.
CONCLUSION
Dès qu’il existe une neuropathie diabétique, les
pieds de nos patients sont à haut risque et nécessitent une prévention et des soins constants. L’artériopathie des membres inférieurs et les troubles
de la statique plantaire augmentent le risque de
plaie et leur gravité. Le déséquilibre du diabète
majore le risque infectieux.
L’amélioration des processus
La prévention primaire
(avant tout épisode de
Taux de cicatrisation
de revascularisation
plaie du pied) est essentielle, ainsi que la prévenDans notre expérience des artères des jambes a,
tion secondaire afin
du CCPdia [10], sur une
d’éviter la récidive. Elle
cohorte de près de 400 notamment, participé
concerne aussi bien les
patients diabétiques, la
médecins que les infirdurée moyenne de cicatri- à la diminution du taux
miers, aides-soignants et
sation est de 85 jours. La
pédicures-podologues.
durée médiane est de 65 et du niveau d’amputation
En cas de plaie du pied,
jours, ce qui signifie que la
moitié des plaies sont guéries en moins de 2 mois. une prise en charge précoce et adaptée est impéSi 91 % des plaies sont cicatrisées en moins de rative, afin de favoriser une cicatrisation rapide
6 mois, 8 % (les plaies les plus sévères) ne sont tou- et d’éviter infection, ostéite et amputation. Bien
que la situation s’améliore lentement, de nomjours pas guéries après plus d’une année de soins.
Si ces chiffres dépendent de la gravité des plaies breux efforts restent à faire pour éviter des situaà l’entrée dans le centre de soins, ils tendent à tions dramatiques et améliorer la santé des
montrer que la majorité des plaies cicatrisent personnes diabétiques. ■
6
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