Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-455-A-10
26-455-A-10
Rééducation des accidentés vasculaires
cérébraux. Bilan et prise en charge
JC Daviet
PJ Dudognon
JY Salle
M Munoz
JP Lissandre
I Rebeyrotte
MJ Borie
Résumé. – Plusieurs indices semblent indiquer que la stratégie de prise en charge des accidentés vasculaires
cérébraux est en cours d’évolution en France.
Sur le plan conceptuel, une prise de conscience se fait jour sur la nécessité d’une prise en charge qui, dès le stade
aigu, prend en compte, au-delà de l’enquête étiopathogénique, des mesures thérapeutiques d’urgence et du
dépistage des complications initiales, les conséquences fonctionnelles et psychosociales de cette pathologie,
soulignant ainsi l’intérêt d’une rééducation précoce.
Sur le plan de l’organisation des soins, la très grande majorité des études a montré que le système le plus
efficace pour réduire la mortalité et diminuer la morbidité était l’admission dans les plus brefs délais dans une
structure de soins organisée en unité d’urgence neurovasculaire relayée à partir du 8e-15e jour par une unité
de rééducation spécialisée. Un tel dispositif en filière de soins peut être développé dans le contexte spécifique
de l’organisation hospitalière française.
Sur le plan du fonctionnement, les meilleurs résultats en termes de qualité de récupération fonctionnelle, de
prévalence du retour à domicile et de durée moyenne d’hospitalisation sont obtenus par la prise en charge par
une équipe regroupant, autour du médecin référent, des soignants et des rééducateurs impliqués dans un
programme thérapeutique qu’ils élaborent avec la participation du malade et de sa famille.
Sur le plan de la rigueur méthodologique, des progrès sensibles ont été accomplis dans le domaine de la
recherche clinique en rééducation. Les études avec groupe témoin et en simple aveugle deviennent plus
nombreuses. Le souci d’évaluation clinique rigoureuse apparaît dans la multiplication des échelles de
déficiences, incapacités, handicaps et qualité de vie dont nous avons donné quelques exemples.
Sur le plan thérapeutique, les tentatives et les apports récents sont nombreux : techniques d’évaluation et de
rééducation des troubles de la déglutition, des troubles mictionnels ; techniques de remise en charge et de
rééducation de la marche par un système d’allègement du poid du corps par suspension par un harnais couplé à
un tapis roulant ou à un matériel d’assistance à la marche ; techniques de traitement de la spasticité, soit par
injections locales de toxine botulique, soit par administration intrathécale de baclofène ; techniques de
réentraînement à l’effort après avoir apprécié l’aptitude à l’effort de chaque malade ; techniques palliatives de
communication avec la Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness (PACE) ; nombreuses tentatives de
rééducation de l’héminégligence. Toutes ces approches thérapeutiques innovantes sont prometteuses mais il est
nécessaire, au moins pour certaines d’entre elles, de mieux situer leur place par rapport aux techniques et
traitements classiques, de mieux préciser à quels patients elles doivent être réservées et à quel stade de
l’évolution elles doivent être préconisées.
Toutes ces évolutions favorables tendent vers un objectif global de compensation du handicap et de
promotion d’une qualité de vie aussi acceptable que possible. Elles invitent à substituer à la mentalité
défaitiste qui a longtemps prévalu à l’égard des accidentés vasculaires cérébraux le dynamisme, mais aussi le
réalisme des spécialistes de la rééducation. Elles confirment, s’il le fallait, que la rééducation des accidentés
vasculaires cérébraux est une rééducation spécialisée, complexe et difficile, et que l’on ne peut plus considérer
ces malades comme relevant d’une rééducation généraliste élémentaire.
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Mots-clés : accident vasculaire cérébral, hémiplégie vasculaire, rééducation des AVC, réadaptation des AVC.
Introduction
Parmi les accidents vasculaires cérébraux
(AVC), la rééducation et la réadaptation ne
Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant.
Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universités, praticien
hospitalier.
Jean-Yves Salle : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Marguerite Munoz : Praticien hospitalier.
Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste.
Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant.
Marie-Joëlle Borie : Interne des hôpitaux.
Département de médecine physique et de réadaptation, centre
hospitalier universitaire, hôpital Jean Rebeyrol, avenue du Buisson,
87042 Limoges cedex, France.
prennent en charge que les accidents
constitués définis par la survenue rapide de
symptômes persistant au-delà de la
24e heure. Ils réalisent des tableaux cliniques
d’une grande diversité en fonction de leur
mécanisme, de leur étiologie et de leur
topographie. Deux catégories d’AVC
constitués sont individualisées :
– AVC ischémique par infarctus cérébral
dans un territoire artériel : mécanisme le
plus fréquent, représentant 80 % des cas.
L’origine thromboembolique est la plus
habituelle ;
– AVC hémorragique, moins fréquent, avec
20 % des cas, par hémorragie spontanée,
conséquence de l’artériopathie ou de la
rupture d’un anévrisme ou d’une
malformation artérioveineuse.
L’AVC est une cause majeure de décès et de
dépendance. C’est la troisième cause de
décès après les cancers et les affections
cardiovasculaires dans les pays industrialisés
et un tiers des survivants gardent des
séquelles neurologiques majeures. En
France, l’incidence se situe aux alentours de
145/100 000 habitants par an et augmente
Toute référence à cet article doit porter la mention : Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I et Borie MJ. Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-455-A-10, 2002, 24 p.
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26-455-A-10
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
de façon exponentielle avec l’âge, pour
passer de 238/100 000 entre 45 et 84 ans à
1 300/100 000 après 84 ans. Ces dernières
années, on constate une diminution du
n o m b r e d e s AV C h é m o r r a g i q u e s
(certainement par une meilleure prise en
charge de l’hypertension artérielle [HTA]) et
une augmentation de celui des AVC
ischémiques d’origine cardioembolique chez
les personnes de plus de 75 ans
(probablement par une meilleure survie de
celles atteintes de cardiopathie ischémique).
Le taux de décès est de 20 à 30 % dans le
premier mois [73].
Chaque tableau clinique réalisé associe de
multiples déficiences qui interagissent entre
elles, ont leurs propres complications dont
certaines risquent d’engager le pronostic
vital et d’autres de compromettre le
pronostic fonctionnel. Pour essayer de
diminuer la fréquence des décès et de
réduire le poids de la dépendance,
l’organisation de la prise en charge des AVC,
au-delà des gestes réalisés en urgence, doit
prendre en compte les quelques
recommandations que nous formulons et qui
sont inspirées, pour certaines, du mode de
fonctionnement des unités de rééducation
des AVC au sein des services de médecine
physique et de réadaptation : reconnaissance
d’une unité ou d’un secteur d’urgences
neurovasculaires dans les structures
hospitalières aptes à prendre en charge les
AVC ; équipe de soins à la fois médicale et
paramédicale, animée d’une dynamique
interdisciplinaire intégrant dès la phase
initiale de la prise en charge les compétences
des urgentistes, des neurologues, des
neurochirurgiens, des réanimateurs, des
cardiologues et angiologues, des spécialistes
de la rééducation et se réunissant une à deux
fois par semaine afin de définir ou de
réajuster les programmes de soins [58, 61, 111] ;
élaboration et utilisation d’un dossier AVC
commun à l’ensemble des intervenants et
comportant des échelles d’évaluation dont
l’intérêt est de permettre un suivi plus
objectif de l’évolution, d’aider à l’orientation
du malade à partir de cette unité
neurovasculaire et de faciliter les
comparaisons entre différents groupes de
malades ; rencontres avec la famille ou les
proches dont le rôle est déterminant pour
envisager et préparer le plus tôt possible le
retour au domicile [58, 61].
Le premier bilan de rééducation, quant à lui,
doit être fait dès la phase initiale, peu après
les premières mesures d’urgence, dans les
24-48 premières heures. Il est répété en fin
de première semaine ou au début de la
deuxième semaine, lorsque l’état du malade
commence à se stabiliser. Ces bilans doivent
évaluer les déficiences, recueillir les facteurs
précoces du pronostic fonctionnel, préciser
la conduite de la rééducation [98] et aider à
l’orientation des malades, soit vers une unité
de rééducation des AVC, soit vers d’autres
filières de soins [28].
Bilan
Nous prenons pour type de description une
hémiplégie de gravité intermédiaire.
BILAN DES DÉFICIENCES
¶ Déficiences motrices
Ce sont les déficiences les plus apparentes
de l’hémiplégique car elles limitent ou
empêchent toute possibilité d’exécuter un
mouvement volontaire. La complexité de
leur analyse découle de la complexité du
contrôle moteur et de son dérèglement.
Classiquement, on décrit séparément trois
troubles élémentaires : le déficit moteur ou
déficit de la commande, l’hypertonie
pyramidale ou spasticité, les syncinésies ou
cocontractions auxquelles il faut ajouter les
modifications musculaires telles que
l’hypoextensibilité et les rétractions. En fait,
c’est de leur intrication que résulte la
motricité de l’hémiplégique. Aussi nous
paraît-il plus proche de la réalité clinique
d’essayer de les objectiver et de les évaluer
au cours des deux temps successifs de
l’examen moteur : examen de la mobilité
passive, examen des mouvements actifs.
Mobilisation passive
Elle a un double but : rechercher des
limitations d’amplitude articulaire et
objectiver les troubles du tonus.
• Limitations d’amplitude articulaire
Elles tendent à s’installer très précocement,
sitôt après l’ictus. Elles résultent des
rétractions musculaires favorisées par
l’immobilisation due à la paralysie de
l’hémicorps atteint et aux conditions de prise
en charge initiale qui privilégient dans les
premières heures l’urgence diagnostique et
thérapeutique. L’expérimentation animale
montre qu’une fois installées, ces rétractions
et le raccourcissement musculaire qui en
résulte augmentent la sensibilité des fuseaux
neuromusculaires. L’expérience clinique
courante chez l’homme démontre que ces
rétractions participent à la survenue retardée
de la spasticité. Afin de réduire ce risque, la
prise en charge de rééducation doit être
aussi précoce que possible afin de réaliser
une mobilisation lente et douce n’exerçant
pas d’étirements excessifs sur des fibres
musculaires rétractées, ce qui risquerait
d’augmenter le réflexe d’étirement et
d’installer un véritable cercle vicieux.
• Spasticité
Ce terme est ancien, utilisé depuis plus d’un
siècle. Sa définition est pourtant récente : il
s’agit d’un « trouble moteur caractérisé par
une augmentation, vitesse-dépendante, du
r é fl e x e t o n i q u e d ’ é t i r e m e n t ( t o n u s
musculaire), avec exagération des réflexes
ostéotendineux... » [68].
Lorsque l’on étire un muscle par une
mobilisation passive segmentaire dans une
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Kinésithérapie
direction opposée à celle de son action
physiologique, on provoque une contraction
réflexe dont l’exagération définit la
spasticité. En pratique, celle-ci se traduit par
une résistance à l’étirement dont l’intensité
croît avec la vitesse de mobilisation. Il existe
une vitesse seuil au-dessous de laquelle le
réflexe d’étirement n’apparaît pas, propriété
qui est mise à profit à la fois pour déceler,
prévenir et réduire les rétractions par une
mobilisation passive lente sans risquer
d’accroître la spasticité.
Pour certains auteurs, les autres types
d’hyperactivité musculaire, notamment les
syncinésies que nous reverrons plus loin et
la dystonie spastique ont un impact plus
important que la spasticité sur le
mouvement volontaire et sur les capacités
fonctionnelles. La dystonie spastique, selon
Denny-Brown, est une contraction
musculaire permanente en l’absence
d’étirement phasique ou d’effort volontaire
qui retentit sur la posture et favorise les
rétractions musculaires, les limitations
d’amplitude articulaire et les déformations [35, 50].
Même si son retentissement fonctionnel est
difficile à cerner et à mesurer, il semble
raisonnable d’évaluer la spasticité car elle
est la seule manifestation vraiment
quantifiable de l’hyperactivité musculaire.
En outre, les échelles de spasticité
permettent d’évaluer l’efficacité des
traitements antispastiques.
L’échelle d’évaluation la plus habituellement
utilisée est l’échelle d’Ashworth. Cette
échelle n’a jamais été validée statistiquement. Une variante, l’échelle d’Ashworth
modifiée [12], a été validée uniquement pour
sa reproductibilité interévaluateur pour le
biceps brachial (tableau I). Malheureusement,
ces deux échelles évaluent un mélange de
spasticité et de raccourcissement musculaire.
Le seul grade non entaché d’erreur est le
grade 1. L’évaluation des grades 2 à 4 (et
surtout des grades 3 et 4) est purement
subjective. En outre, elle ne fait aucune
référence à la vitesse d’étirement.
L’échelle de Tardieu, reprise par Held et
Pierrot-Deseilligny, a le mérite de fixer des
conditions d’examen reproductibles afin de
prendre en compte les facteurs de variation
du réflexe d’étirement : moment de la
journée, température ambiante, position
générale du patient, position segmentaire et
surtout vitesse d’étirement. Elle propose
trois vitesses d’étirement, en particulier une
vitesse lente (V1) qui permet de détecter les
rétractions, et une vitesse moyenne (V2) qui
correspond à la chute d’un segment de
membre paralysé sous l’action de la
pesanteur. L’intensité est cotée, d’une part
en fonction de la résistance à l’étirement
avec quatre grades de 1 à 4 bien différenciés
et bien repérables de façon objective, et
d’autre part, en fonction de l’angle de course
articulaire à partir duquel apparaît cette
résistance (cf infra) [50, 55]. Sa reproductibilité
inter- et intraévaluateur est en cours d’étude
(Gracies).
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
Tableau I. – Échelle d’Ashworth modifiée [12].
Grade
Réponse
0
Pas d’augmentation du tonus musculaire
1
Augmentation légère du tonus musculaire : accrochage puis relâchement, ou résistance minime en fin
d’amplitude du mouvement
2
Augmentation légère du tonus musculaire : accrochage suivi d’une résistance modérée dans moins de la
moitié de l’amplitude du mouvement
3
Augmentation importante du tonus
musculaire, dans toute l’amplitude
du mouvement, le segment de
membre restant mobilisable
4
Augmentation importante du tonus
musculaire, la mobilisation passive
est difficile
5
Les segments de membres atteints
sont fixés en attitude de flexion ou
extension
L’influence de la position segmentaire est
exploitée en rééducation et le thérapeute
doit rechercher les positions qui inhibent la
spasticité (postures d’inhibition) afin de
freiner le moins possible l’expression de la
motricité volontaire.
Au membre supérieur, la spasticité
prédomine habituellement sur les
fléchisseurs, adducteurs et rotateurs internes,
mais intéresse parfois les extenseurs du
coude. Au membre inférieur, elle prédomine
sur les extenseurs, mais intéresse parfois les
fléchisseurs du genou.
Examen de la motricité active
Le mouvement actif est en réalité la
résultante de la paralysie ou déficit de la
commande, des cocontractions ou
syncinésies, mais également du
raccourcissement musculaire et de la
spasticité que nous venons de voir.
Chez l’hémiplégique, à la fois l’intentionnalité et la régulation automatique du
mouvement ne pouvant plus s’exprimer, la
motricité perd sa capacité adaptative, sa
flexibilité pour devenir stéréotypée,
désorganisée, archaïque, dépourvue de toute
fonctionnalité.
La réponse à l’ordre du malade est une
motricité essentiellement involontaire faite
de cocontractions inefficaces fonctionnellement, et qui remplacent les synergies
physiologiques. La cocontraction est une
hyperactivité anormale du muscle
antagoniste qui survient au cours de l’effort
volontaire de l’agoniste, même en l’absence
d’étirement, et qui perturbe gravement le
mouvement [51]. Une observation attentive
permet de dépister leur diffusion à
l’ensemble d’un membre, voire d’un
hémicorps, et de repérer les muscles
concernés : le plus souvent, ce sont des
syncinésies de coordination et les schémas
syncinétiques se font en flexion au membre
supérieur et en extension au membre
Échelle de la spasticité de Tardieu,
modifiée par Held et
Pierrot-Deseilligny [50]
La cotation est toujours effectuée :
• à la même heure du jour ;
• dans la même position du corps,
y compris du cou et des segments
proximaux pour une articulation
donnée ;
• en utilisant deux vitesses d’étirement,
l’une très lente (V1) minimisant le réflexe
myotatique, et l’autre rapide (V2 ou V3) :
– V1 : vitesse aussi lente que possible ;
– V2 : vitesse de la chute du segment de
membre sous l’influence de la gravité ;
– V3 : vitesse aussi rapide que possible
(plus rapide que la chute du segment
de membre sous l’influence de la
gravité).
• Pour chaque groupe musculaire,
l’examinateur choisit pour vitesse
rapide soit V2 soit V3 et conserve ce
choix lors des examens suivants. La
cotation comporte deux paramètres
X et Y.
Type de la réaction musculaire (X) :
• 0 : pas de résistance tout au long du
mouvement passif ;
• 1 : faible résistance pendant le
mouvement passif sans arrêt net à un
angle précis ;
• 2 : arrêt net interrompant le
mouvement passif à un angle précis,
suivi par un relâchement ;
• 3 : clonus inépuisable (moins de 10 s
pression maintenue) apparaissant à un
angle précis ;
• 4 : clonus inépuisable (plus de 10 s
pression maintenue) apparaissant à un
angle précis.
Angle de la réaction musculaire (Y) :
• mesuré par rapport à la position
d’étirement minimal du groupe
musculaire, correspondant à l’angle 0 ;
• l’angle obtenu en utilisant V1 mesure
l’amplitude du mouvement passif ;
• la différence entre l’amplitude du
mouvement passif et l’angle obtenu en
utilisant V2 ou V3 mesure la spasticité.
inférieur (néanmoins, la sollicitation
excessive des ischiojambiers peut évoquer
un schéma en flexion). L’amélioration de la
motricité de l’hémiplégique passe par la
tentative de contrôle volontaire de ces
syncinésies involontaires qui, en outre, sont
le plus souvent inconscientes.
L’examen analytique de la commande va se
faire sur la capacité du patient à effectuer un
mouvement en dehors de toute finalité
fonctionnelle, tout en sachant que les autres
perturbations de la motricité vont interférer.
L’examen recherche toute possibilité de
mouvement actif dont on apprécie
l’amplitude, la production contre la gravité
ou contre une résistance supérieure à celleci. Il est nécessaire de varier les positions
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corporelles et segmentaires du malade afin
de faciliter la contraction du groupe
m u s c u l a i re é v a l u é e t l ’ é b a u c h e d e
mouvement. Il est utile, soit de faire exécuter
préalablement le mouvement demandé du
côté sain, soit de le mimer. Compte tenu de
la représentation somatotopique de la
motricité au niveau du cortex cérébral, le
déficit est d’autant plus marqué que le
territoire corporel est plus distal et que son
activité motrice est plus fine et précise, plus
soumise au contrôle de la volonté. Dans le
cas d’une hémiplégie par infarctus dans le
territoire sylvien superficiel, le déficit
prédomine en brachiofacial, notamment à la
main.
Nous donnons quelques exemples de cette
recherche de mouvement. D’une façon
générale, on sollicite d’abord les muscles
proximaux dont le fonctionnement se fait de
façon plus synergique avec l’homologue
controlatéral et le réflexe d’étirement est plus
atténué. C’est ainsi qu’au membre inférieur,
le malade étant en décubitus dorsal, genoux
fléchis, on demande l’exécution du pontbustier, c’est-à-dire le soulèvement des fesses
grâce à un double appui sur les pieds et sur
le dos. Cet exercice a également l’avantage
d’apprécier la stabilité du bassin et de
détecter une éventuelle syncinésie en
extension du côté déficitaire se traduisant
par une véritable glissade de ce membre sur
la table d’examen (en général, le plan
« Bobath »).
En distal, la dorsiflexion volontaire du pied
est en général impossible genou tendu et
n’est obtenue que dans un schéma
syncinétique avec flexion de hanche et de
genou.
Au membre supérieur, il est essentiel
d’apprécier la qualité de fixation de
l’articulation scapulothoracique,
indispensable à l’activité de transport du
membre examiné, successivement en
décubitus latéral et en station assise, en
demandant au patient d’essayer de
maintenir l’élévation antérieure, puis
l’élévation latérale.
En distal, au poignet et à la main, les
anomalies sont maximales au cours de
l’hémiplégie sylvienne : déficit majeur des
agonistes ; spasticité et syncinésies des
antagonistes ; mouvement, soit nul, soit
g l o b a l , e n fl e x i o n d u p o i g n e t a v e c
enroulement hypertonique des doigts, pouce
en flexion-adduction ; absence de toute
extension active du poignet et des doigts et
de toute motricité dissociée.
Cet examen minutieux de la motricité active
est indispensable au suivi évolutif d’un
malade donné mais il permet difficilement
de comparer différents groupes de malades.
C’est pourquoi il nous paraît souhaitable
d’utiliser des échelles d’évaluation de la
déficience motrice.
Les plus simples évaluent en fait la force du
mouvement et s’inspirent du testing
musculaire des paralysies périphériques
élaboré par le Medical Research Council
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
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Tableau II. – Évaluation de la force du mouvement et de la mobilisation du tronc [23, 34, 55] (MRC :
Medical Research Council).
Échelle de force du mouvement [55]
Absence de contraction
¶ Déficiences sensitives et visuelles
1
Contraction sans mouvement
Informations sensitives
2
Contraction engendrant
un déplacement
3
Contraction avec déplacement contre résistance
modérée
4
Contraction avec déplacement contre forte résistance
5
Force normale
Prise terminoterminale
(pouce-index)
Testing MRC
Valeur correspondante
0
0
Pas de motricité
0
1
9
Ébauche de mouvement
11
2
14
Prise sans gravité
19
3
19
Prise contre gravité
22
4
25
Prise contre résistance
26
5
33
Prise normale
33
M
2 - flexion de coude
M
3 - prise terminoterminale
M
4 - flexion de hanche
M
5 - extension de genou
M
6 - extension de cheville
M
l’information sensitive ou visuelle et de la
capacité cognitive à élaborer le geste, toutes
perturbations qui aggravent considérablement le pronostic fonctionnel.
0
Les troubles sensitifs, hypo- ou
anesthésiques, ont des conséquences
majeures sur la fonction gestuelle et
manuelle, l’équilibre, la posture et la marche.
Les différentes modalités de la sensibilité
superficielle (tact, douleur et température)
sont explorées selon les techniques
habituelles de l’examen clinique. Lorsque les
signes sont très discrets, on peut rechercher
une atteinte plus fine par le test de
discrimination entre deux points à l’aide
d’un compas. La stéréognosie est explorée à
partir de l’identification d’objets par la
manipulation en aveugle et la graphesthésie
par la reconnaissance, en aveugle également,
de lettres ou de chiffres tracés sur la main [77].
Il faut rechercher une extinction sensitive en
portant une stimulation tactile fine sur les
deux hémicorps simultanément afin de
mettre en compétition les deux hémisphères
cérébraux. La présence d’une extinction
sensitive peut témoigner aussi bien d’un
trouble fin de la sensibilité tactile que d’un
trouble attentionnel, notamment en cas
d’hémiplégie gauche.
La sensibilité profonde est explorée au
membre inférieur par le sens de position et
de mouvement du gros orteil et par la
pallesthésie. On peut également rechercher
le sens de position des plus grosses
articulations. Au membre supérieur, les
manœuvres les plus souvent utilisées sont la
préhension aveugle du pouce, l’imitation par
le membre controlatéral de l’attitude fixée
passivement sur le membre supérieur
hémiplégié.
Index moteur de Demeurisse [34]
1 - flexion d’épaule
Kinésithérapie
Valeur correspondante
I - total membre supérieur : 1 + 2 + 3 + (1) = ...../100
II - total membre inférieur : 4 + 5 + 6 + (1) = ...../100
III - total (membre supérieur + membre inférieur) /2 = ...../100
(MRC). On peut, soit utiliser l’échelle
ordinale classique à six niveaux
(tableau II [ 5 5 ] ), soit l’index moteur de
Demeurisse, échelle validée qui permet une
évaluation rapide [23, 34]. Elle cote, en position
assise, l’élévation antérieure du membre
supérieur, la flexion du coude, la prise
terminoterminale pouce-index, la flexion de
hanche, l’extension de genou et la
dorsiflexion du pied. L’évaluation donne un
score moteur sur 100 pour le membre
supérieur et sur 100 pour le membre
inférieur ; on divise chacun de ces scores par
deux et on obtient un score global sur 100
(tableau II) [34].
Le Trunk Control Test [23] est également une
échelle validée et simple d’utilisation. Elle
évalue la motricité du tronc en testant les
retournements et l’équilibre assis
(tableau III).
Il existe d’autres nombreuses échelles
validées (18 répertoriées par Roques en
1997) [104] qui évaluent de façon plus fine et
plus complète la motricité et l’équilibre du
malade, avec une assez bonne valeur
prédictive du pronostic fonctionnel,
Tableau III. – Trunck Control Test [23].
Informations visuelles
Activité
Cotation
1
Retournement sur le côté
hémiplégique
Impossible
0
2
Retournement sur le côté
sain
Avec aide
12
3
Équilibre assis
Seul
25
4
S’assoit depuis la position
couchée
Total : 1 + 2 + 3 + 4 = ...../100
notamment l’échelle de Fugl-Meyer [48] et le
bilan moteur de Toulouse dont la corrélation
avec l’indice de Barthel et la mesure
d’indépendance fonctionnelle (MIF) est très
bonne [104]. Leur temps de passation est
beaucoup plus long, ce qui restreint leur
emploi au quotidien.
Une évaluation fonctionnelle de la motricité
doit compléter cette évaluation analytique et
nous y reviendrons lors de la prise en
charge. Tout découplage entre possibilité
analytique et réalisation fonctionnelle doit
faire rechercher des troubles associés de
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Les informations visuelles sont capitales
pour compenser les troubles de l’équilibre et
de la coordination.
Une amputation du champ visuel secondaire
à une atteinte des radiations optiques ou de
l’aire occipitale controlatérales peut être
présente. Un examen au doigt au lit du
patient est souvent suffisant pour dépister
une hémianopsie latérale homonyme ou une
quadranopsie. L’examen du champ visuel
réalisé par un ophtalmologiste permet de
faire un bilan plus précis [ 7 7 ] . En cas
d’hémiplégie gauche, il peut être difficile de
d iff é re n c i e r u n e h é m i a n o p s i e d ’ u n e
héminégligence qui peuvent être associées.
À l a d iff é re n c e d e l ’ h é m i n é g l i g e n t ,
l’hémianopsique a conscience de ses troubles
et compense par une exploration de
l’hémichamp déficitaire.
¶ Déficiences cognitives
Leur altération est fonction du côté de
l’hémiplégie et donc du siège hémisphérique
droit ou gauche de la lésion.
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
26-455-A-10
Tableau IV. – Formes cliniques fréquentes de l’aphasie (d’après [77]).
Aphasie de Broca
Aphasie de Wernicke
Expression orale
Compréhension orale
Langage écrit
Localisation habituelle
Conscience du trouble
Réduction, manque
du mot, agrammatisme,
troubles arthriques
Conservée
Troubles ± à N
Frontorolandique
oui
Pariétale
non au début
messages simples
Logorrhée, paraphasies,
jargon, manque du mot,
dyssyntaxie
Perturbée + à +++
Aphasies mixtes ou totales
Réduction sévère, troubles
arthriques, paraphasies,
manque du mot
Perturbée + à +++
Troubles + à +++
Vastes lésions sylviennes
non au début
Aphasies sous-corticales
Hypophonie, aspontanéité,
paraphasies
Troubles variables
d’un examen à l’autre
En général
En général N
Thalamus, noyau caudé,
capsule interne
oui
Paraphasies en spontané
et surtout en répétition ;
conduites d’approche
±àN
+ à +++
Pariétotemporale
(pli courbe)
oui
Réduction, aspontanéité
Jargon asémantique,
incohérences sémantiques,
répétition N
N +++
Frontale inférieure
Pariétale
oui à ± non
Aphasie de conduction
Aphasies transcorticales :
motrice, sensorielle
Troubles + à +++
Temporale
Nà±
Lecture à haute voix N
Réduction +++
± : trouble discret ; + : trouble moyen ; +++ : trouble sévère ; N : absence de trouble.
Hémiplégique droit : déficience du langage,
du geste et de la communication
• Langage
Le langage chez l’homme est indispensable
à la création du lien social et à son insertion
parmi les autres. Toute perturbation entraîne
un handicap psychosocial, parfois majeur et
souvent sous-estimé. En effet, lors du bilan
clinique de l’hémiplégique, cette déficience
risque d’être moins prise en compte que la
déficience motrice. Aussi, le clinicien doit-il
être capable, au lit du malade, de dépister
une aphasie et de porter un pronostic de
gravité. Malgré sa simplicité, cet examen
permet d’explorer les différentes modalités
du langage : langage spontané au cours
d’une conversation dirigée qui permet de
préciser l’histoire de la maladie, la situation
personnelle, l’environnement humain et
matériel du malade, la fluence et la valeur
informative du discours ; on apprécie
ensuite la compréhension orale sur la
désignation des objets d’une série présentée
(montrez-moi le ou la...), sur l’exécution
d ’ u n o rd re s i m p l e p u i s c o m p l e x e ;
l’expression orale est appréciée sur la
dénomination d’objets ; enfin, on peut faire
lire à haute voix quelques mots ou phrases
et demander au patient d’écrire son nom et
son prénom, voire des phrases.
Cet examen clinique doit être bien sûr
complété par un bilan neurolinguistique
faisant appel à des tests globaux, longs et
difficiles à passer mais dont l’intérêt est de
décrire les troubles avec précision et de
permettre de classer les différentes formes
cliniques d’aphasie (tableau IV), de
comprendre dans une certaine mesure les
mécanismes des perturbations à partir de
modèles théoriques, d’orienter la prise en
charge orthophonique et d’en évaluer
l’efficacité. On peut les regrouper en trois
catégories.
– Bilans descriptifs des manifestations de
surface :
– Boston Diagnostic Aphasia Examination
(BDAE), élaboré en 1972 par Goodglass et
Kaplan, avec une méthodologie statistique
rigoureuse et à partir duquel Mazaux et
Orgogozo ont mis au point l’échelle
d’évaluation de l’aphasie qui est une
adaptation validée à la population
française de ce test de Boston [78] ;
– protocole Montréal-Toulouse d’examen
linguistique de l’aphasie MT 86 qui
propose plusieurs sections (M1 alpha, M1
Bêta et M2) [6].
– Tests analysant les déterminismes sousjacents : ils sont construits pour tester
l’intégrité des composantes, voies et
procédures de traitements postulées à partir
d’un modèle.
– Bilans fonctionnels de la communication : ils
ont pour vocation d’apprécier l’altération de
la communication engendrée par l’atteinte
linguistique dans les multiples situations
écologiques ou naturelles de l’échange.
Certains de ces bilans s’appuient sur une
observation du patient en situation de
communication simulée ou réelle ; c’est le
cas du Communicative Abilities in Daily
Living (CADL) de Holland [57] et du test
lillois de communication (TLC) de Lefeuvre,
Rousseaux et al [72]. D’autres se proposent
d’interroger les patients eux-mêmes ou un
des proches pour recueillir leur propre
vision des difficultés rencontrées. C’est le cas
de l’échelle de communication verbale de
Bordeaux de Darrigrand et Mazaux [27].
Au total, l’approche clinique et les tests
permettent d’évaluer les possibilités et le
niveau de communication du malade afin
d’organiser au mieux la rééducation
orthophonique mais également motrice. Le
thérapeute doit tenir compte de la réaction
dépressive fréquente et sévère chez ces
malades aphasiques.
• Apraxies et troubles de l’organisation
gestuelle
De nombreux mécanismes de régulation
interviennent et agissent sur le système de
contrôle neuromusculaire pour que le geste
effectué soit le plus adapté possible aux
exigences de l’environnement. Le choix du
bon geste est un véritable comportement.
Dans l’élaboration de cette réponse gestuelle,
la psychologie cognitive postule la
succession de trois opérations de traitement
qui se déroulent dans le système nerveux
central après perception et interprétation du
signal sensitif ou sensoriel : sélection de la
bonne réponse parmi plusieurs réponses
possibles, planification des caractéristiques
de cette réponse, notamment en ce qui
concerne la séquence de contractions
musculaires nécessaires à sa réalisation ;
exécution du mouvement ciblé c’est-à-dire
du geste.
Dans l’apraxie, ce sont ces mécanismes
d’élaboration du geste adapté qui sont
altérés. En clinique, on définit en effet
l’apraxie comme un trouble acquis du
comportement gestuel volontaire empêchant
la réalisation sur commande de certains
gestes alors qu’il n’existe ni déficit moteur
ou sensitif, ni incoordination, ni trouble
majeur de la compréhension.
L’apraxie idéatoire est caractérisée par un
trouble d’enchaînement logique des gestes
élémentaires à exécuter pour parvenir à la
réalisation d’un acte moteur complexe alors
que chacun des gestes pris isolément est
correctement exécuté [77] . Elle perturbe
spécifiquement l’utilisation des outils et
affecte les gestes complexes, les gestes
transitifs (nécessitant la manipulation réelle
d’objets) accomplis spontanément ou sur
5
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26-455-A-10
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
ordre. L’exemple classique est la tentative
d’allumer une bougie avec des allumettes
mises à disposition.
L’apraxie idéomotrice est la difficulté de
concrétiser des gestes pourtant correctement
conçus sur le versant idéatoire. Elle affecte
les gestes simples à valeur expressive,
symbolique, mimés ou arbitraires
n’impliquant pas la manipulation d’objets
réels.
L’apraxie constructive se traduit par
l’incapacité du patient à dessiner
spontanément ou d’après modèle, ou à
construire en assemblant les éléments
fournis.
L’apraxie buccofaciale, enfin, est l’incapacité à
exécuter correctement sur commande les
mouvements buccofaciaux alors que les
mêmes activités sont réalisables de façon
automatique et réflexe. Elle résulte d’une
lésion operculaire gauche.
Le geste, avec sa signification symbolique et
comportementale, participe à la
communication non verbale. En s’appuyant
sur le fait que le discours des humains est
toujours accompagné de gestes et sur la
théorie de l’évolution des espèces animales,
certains auteurs pensent que le geste a
précédé chez l’homme l’acquisition du
langage. Cette éventuelle liaison entre
langage et geste conduit à établir également
un lien entre aphasie et apraxie.
Hémiplégique gauche : déficience
de la reconnaissance et de l’exploration
de l’espace extracorporel et de l’espace
corporel
Cette déficience résulte classiquement de la
lésion du lobe pariétal droit, en particulier
de sa partie postérieure dont le rôle est
essentiel dans les processus visuospatiaux,
somatospatiaux, attentionnels, ainsi que
dans les comportements affectifs et
émotionnels [77]. Cependant, à la multiplicité
des aspects cliniques de l’héminégligence
spatiale (HNS) correspond probablement
une plus grande complexité des
topographies lésionnelles.
Ce syndrome se définit classiquement
comme l’incapacité pour le patient de
« rendre compte, de réagir à et de s’orienter
vers des stimulations signifiantes ou
nouvelles présentées dans l’hémiespace
contralatéral à une lésion cérébrale »
(Heilman 1995 cité par Paillard et Badan) [88].
Ce syndrome est beaucoup plus fréquent et
plus grave après lésion de l’hémisphère
droit, où il s’observe dans près d’un cas sur
deux, qu’après lésion de l’hémisphère
gauche.
Dans les formes sévères, l’HNS est repérée
facilement sur la déviation spontanée de la
tête et des yeux du côté droit, l’absence de
réponse à tout stimulus visuel ou verbal en
provenance de l’hémiespace gauche, sur le
fait que le patient ou son fauteuil roulant
heurte systématiquement les obstacles sur sa
gauche, qu’il lise un texte en commençant
au milieu ou par l’extrémité droite de la
ligne sans qu’il s’en inquiète, ou qu’il ne
mange que les aliments situés sur la partie
droite de son assiette.
Dans les formes modérées ou dans les
atteintes dissociées, le diagnostic clinique de
l’HNS est beaucoup plus difficile et elle doit
être à la fois suspectée sur les situations de
vie quotidienne et recherchée systématiquement à l’aide de tests cliniques. Parmi
les nombreux tests de la batterie de
dépistage de la négligence unilatérale mise
au point par le groupe d’études sur la
rééducation et l’évaluation de la négligence
(GEREN) [106] , on peut distinguer deux
catégories :
– les épreuves visuographiques qui
explorent à la fois les aspects « perceptifs et
intentionnels » de la négligence tels que les
tests de barrage, de dessins (de mémoire ou
de copie), de bissection de lignes ou
d’écriture ;
– les tests visuoperceptifs qui explorent
l’aspect « perceptif » de la négligence tels
que les tâches de description d’images,
d’identification de figures entremêlées, de
dépistage de cibles en mouvement sur
l’écran d’un ordinateur ou de lecture.
Il est indispensable d’utiliser plusieurs tests
afin de réaliser un meilleur dépistage.
L’analyse des normes de ces tests et l’étude
des effets potentiels de l’âge, du niveau
d’éducation, du sexe, de la main active et de
la latéralité, ont fait l’objet d’une publication
récente. Beaucoup d’entre eux n’ont pas
encore fait l’objet d’une large validation et
leur sensibilité, ainsi que leur spécificité,
sont variables. Azouvi et al [4] ont comparé
la sensibilité de quatre de ces tests « papiercrayon » (visuographiques) et d’une épreuve
de lecture sur un groupe de 50 patients
h o s p i t a l i s é s p o u r s é q u e l l e s d ’ AV C
hémisphériques droits. Ce travail montre
que 70 % des patients présentaient une
négligence sur au moins un des cinq tests.
Le test des cloches était le plus sensible
(48,9 %), suivi de l’épreuve de lecture
(47,7 %) et du test de barrage de lignes
(42 %). La sensibilité du dessin de la
marguerite n’était que de 29,2 %. En outre,
la positivité des tests pouvait être dissociée.
Ces tests traditionnels ne prennent pas en
compte certains aspects du syndrome
clinique d’héminégligence. Il en est ainsi de
la négligence représentationnelle étudiée par
Bisiach et al [9] à propos de la description de
la Place du Dôme de Milan par des patients
négligents gauches en leur demandant de se
l’imaginer. Ces patients omettaient toujours
de décrire la partie gauche de cette place,
quelle que soit la perspective adoptée. En
pratique, Rode et Perenin proposent
d’évaluer cette négligence représentationnelle en demandant au patient d’évoquer en
1 minute le plus grand nombre possible de
villes françaises se situant sur la gauche ou
sur la droite de l’axe Perpignan-Lille.
L’HNS concerne non seulement la modalité
d’entrée visuelle mais également les entrées
auditive, tactile ou olfactive. Elle peut se
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Kinésithérapie
traduire par plusieurs modalités de sorties
motrices : manuelles, oculaires, locomotrices,
verbales.
L’HNS peut concerner également l’espace
corporel. Cette négligence hémicorporelle
correspond en partie au tableau de
l’hémiasomatognosie ou perte de la
représentation mentale d’un hémicorps (le
gauche en cas de lésion droite), ce qui peut
aboutir dans les cas les plus sévères à une
totale ignorance de cet hémicorps, à un
sentiment de non-appartenance : un malade
nous disait qu’on avait scié son bras et sa
jambe et qu’il ne les avait plus tant il refusait
de les reconnaître comme siens même sous
contrôle visuel. Dans les formes plus
dégradées, cette négligence de l’espace
p e r s o n n e l p e u t ê t re o b j e c t i v é e s u r
l’utilisation d’objets sur le corps du malade
tels que des lunettes, un rasoir, un peigne...
L’HNS est aggravée par l’anosognosie,
véritable négation puis indifférence
(anosodiaphorie) par le patient de son
hémiplégie. Son association à une
hémiasomatognosie réalise le classique
syndrome d’Anton-Babinski. Il importe
d’essayer d’évaluer son intensité car elle
semble être un élément majeur du pronostic
fonctionnel quand elle est associée à l’HNS.
L’HNS retentit sur de nombreuses activités
de la vie quotidienne. Dans une approche
de rééducation et de réadaptation, il est
essentiel d’évaluer et de prendre en compte
ce retentissement. Des dissociations entre
l’amélioration des tests « papier-crayon »
témoignant d’une compensation volontaire
de l’héminégligence en situation d’épreuve
sous l’effet de la rééducation et la
persistance d’un comportement d’HNS dans
la vie courante justifient pleinement
l’utilisation d’échelles comportementales.
L’échelle Catherine Bergego (CB) est la plus
sensible et la plus adaptée pour les malades
qui se trouvent en structure de
rééducation [8] (tableau V).
La difficulté d’appréhension de l’espace
entraîne en outre, chez certains malades, des
troubles de l’orientation, ainsi qu’une
incapacité à dessiner le plan de leur chambre
ou celui de leur domicile. D’autres
perturbations peuvent encore être associées :
apraxie constructive avec négligence de la
partie gauche du dessin, apraxie de
l’habillage, troubles comportementaux,
modifications de la personnalité et de la vie
affective, aprosodie avec voix monotone,
inexpressive, parfois même hallucinations.
Troubles mnésiques
Quinze à 20 % des patients atteints d’AVC
présenteraient des troubles de la mémoire.
Le Mini Mental State Examination (MMSE)
de Folstein et al permet de faire une
évaluation globale des troubles cognitifs en
explorant l’orientation temporospatiale, le
langage, les capacités d’apprentissage, les
praxies, le contrôle mental... [47] (fig 1). Dans
un travail récent, Özdemir et al observent
une corrélation significative entre le score
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
Kinésithérapie
26-455-A-10
Tableau V. – Évaluation fonctionnelle de l’héminégligence, échelle CB [8].
NV
0
1
2
3
1 - Omission du côté gauche du corps lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage)
2 - Mauvais ajustement des vêtements du côté gauche
3 - Difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de la table
4 - Oubli d’essuyer le côté gauche de la bouche après le repas
5 - Déviation forcée de la tête et des yeux vers la droite
6 - « Oubli » de l’hémicorps gauche (par exemple bras ballant hors du fauteuil, patient assis
ou couché sur son bras paralysé, pied gauche non posé sur la palette du fauteuil roulant,
sous-utilisation des possibilités motrices)
7 - Ignorance ou indifférence aux personnes et aux bruits venant de l’hémiespace gauche
8 - Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient à longer
les murs du côté droit ou à heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche
9 - Difficulté à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsque le patient doit se diriger
vers la gauche
10 - Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu’ils sont situés à gauche
Score total :
Nombre de questions non valides :
Score moyen = (score total/nombre de questions valides) × 10 = ...../30
Cotation de l’intensité du trouble : 0 = absent ; 1 = léger ; 2 = modéré ; 3 = sévère ; NV = non valide.
global du MMSE et l’amélioration de la MIF
motrice de sortie et estiment que cette
évaluation cognitive globale pourrait avoir
une valeur prédictive concernant le devenir
fonctionnel des patients atteints d’AVC [87].
Une investigation plus précise de la
mémoire peut être faite en examinant
successivement la mémoire rétrograde grâce
à des protocoles permettant d’apprécier les
souvenirs autobiographiques (autobiographical memory interview) [66], la mémoire à
court terme et la mémoire de travail, avec la
batterie d’efficience mnésique BEM 144 de
Signoret [ 11 0 ] . Les plaintes mnésiques
observées à la suite d’un AVC concernent le
plus souvent la mémoire antérograde
épisodique qui peut être évaluée également
par la BEM 144 de Signoret. Pour apprécier
le retentissement des troubles mnésiques
dans la vie quotidienne, on peut utiliser des
échelles fonctionnelles telles que le
Rivermead Behavioural Memory Test de
Wilson [116].
1
Mini Mental State Examination de Folstein (questionnaire) [47].
Orientation
1
Quel jour de la semaine sommes-nous ?
2
3
Quelle est la date d'aujourd'hui ?
En quel mois sommes-nous ?
4
En quelle saison sommes-nous ?
5
6
En quelle année sommes-nous ?
Où sommes-nous ici ? (quel hôpital, maison de retraite)
7
8
9
À quel étage sommes-nous ?
Dans quelle ville sommes-nous ?
Dans quel département (province) sommes-nous ?
10
Dans quel pays sommes-nous ?
Enregistrement des données
11
12
13
Répétez les mots suivants : « citron, clé, ballon », (l' examinateur doit
prononcer ces mots au rythme de un par seconde. Chaque réponse
correcte = 1. En cas de difficulté, recommencez jusqu'à cinq fois)
Attention et calcul mental
14
15
Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite
(chaque soustraction juste = 1)
16
17
18
Maximum cinq réponses correctes
Mémoire
19 Vous souvenez-vous des trois mots que vous avez répétés tout à
20
l'heure ?
¶ Déficiences de l’affect
21
et de l’humeur : dépression post-AVC
Langage
22 Qu'est-ce que cela ? (Montrer un crayon)
L’existence d’une dépression dès la phase
initiale de l’AVC est un facteur de moins
bon pronostic fonctionnel [ 1 4 ] . Elle est
responsable d’une diminution des
acquisitions et d’un dysfonctionnement
familial préjudiciable pour le retour au
domicile. Elle doit donc être recherchée et
dépistée dès les premiers jours afin de ne
pas en retarder le traitement. Sa fréquence
semble globalement aux alentours de 40 %.
Les symptômes habituels sont le plus
s o u v e n t re t ro u v é s . L a d iffi c u l t é d u
diagnostic provient, soit d’une nonreconnaissance de la nature dépressive des
symptômes qui sont banalisés et intégrés
dans le tableau clinique général de l’AVC,
soit d’une surévaluation en raison de la
23
24
25
26
27
Qu'est-ce que cela ? (Montrer votre montre)
Répétez : « pas de si ni de mais »
Faire exécuter au sujet les trois ordres successifs suivants :
« prenez cette feuille de papier, pliez-la par le milieu, et posez-la par
terre » (maximum 3 points)
28
Lisez et faites ce qu'il y a de marqué sur cette feuille de papier
(fermez vos yeux)
29 Écrivez une phrase de votre choix sur cette feuille
Activité motrice
30 Copiez ce dessin sur cette feuille
Score total (/30)
7
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26-455-A-10
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
présence de troubles cognitifs. On retient
classiquement deux mécanismes
étiopathogéniques intriqués. Le premier
serait organique et en rapport avec les
modifications lésionnelles des neurotransmetteurs. Le second serait réactionnel,
secondaire à la prise de conscience des
incapacités et du handicap. D’autres
facteurs, non spécifiques à la dépression
post-AVC, tels que les antécédents du sujet,
sa personnalité et la qualité de son
environnement humain viennent interférer
avec ces deux principaux mécanismes [14].
Il existe de nombreuses échelles pour aider
au diagnostic ; cependant, peu d’entre elles
ont été validées chez l’hémiplégique (GHQ,
CES-D). Il en est ainsi de l’échelle (MADRS
Montgomery Asberg Depression Rating
Scale) qui est très souvent utilisée [14, 81, 115] ;
un score supérieur à 15 est en faveur d’une
dépression. L’évaluation des patients
aphasiques est difficile et ce type d’échelle
est souvent inutilisable compte tenu des
troubles d’expression et de compréhension.
Pourtant, la dépression semble plus
fréquente (50 %) chez ces derniers. Dans
cette situation, les modifications du
comportement ont une bonne valeur
diagnostique, mais ils peuvent résulter d’un
autre dysfonctionnement secondaire à
l’AVC. Un traitement d’épreuve peut être
nécessaire pour aider au diagnostic.
¶ Déficiences viscérales
Troubles de la déglutition
Les troubles de la déglutition sont présents
chez 50 à 70 % des hémiplégiques à la phase
initiale [26, 53, 70]. La moitié d’entre eux font
d e s f a u s s e s ro u t e s c o m p l i q u é e s d e
pneumopathies d’inhalation et d’altération
de l’état général qui mettent en jeu le
pronostic vital [26]. Dans plus de 50 % des
cas, les fausses routes endotrachéales de
l’hémiplégique sont silencieuses et ne
déclenchent pas de réflexe de toux, seul
mécanisme de protection et d’alerte [26]. Il
faut donc être très vigilant lors de la prise
en charge de ces patients.
Lorsque le patient est encore alimenté par
voie orale, une augmentation du temps de
prise du repas doit faire évoquer des
difficultés de déglutition [37] . Des tests
simples, réalisables au lit du patient, ont été
élaborés pour faciliter leur dépistage. Il
existe trois types de tests cliniques :
– tests avec réalimentation comme le test de
50 mL d’eau de Depippo et le 3-oz water
swallow test de Depippo [36] (tableau VI), dont
la sensibilité chez l’hémiplégique est de
76 %. Ce test consiste à faire boire 90 mL
d’eau. Il est positif si dans la minute qui
suit, le patient tousse ou si sa voix devient
humide ou gargouillante ;
– tests sans réalimentation tels que l’échelle
clinique prédictive de fausses routes
(Guinvarc’h et al) qui propose de rechercher
des signes dont il a été démontré qu’ils
étaient liés à la présence de troubles de la
Tableau VI. – Test de Depippo [36].
« 3 OZ water swallow test »
- Faire boire sans interruption 90 mL d’eau
- Le test est évocateur de fausse route si
- le patient tousse dans la minute qui suit la prise de
boissons
- la voix devient gargouillante, mouillée ou enrouée
Tableau VII. – Score prédictif clinique de
fausse route [54].
Examen clinique
Score
Absence de réflexes archaïques
12
Présence du réflexe vélaire
8
Déglutition volontaire possible
7
Absence de dysphonie
6
Présence du réflexe nauséeux
6
Blocage laryngé possible
3
Si le score total est supérieur à 28 : il n’y a pas de risque
de fausse route.
Si le score total est inférieur à 14 : il y a un risque de
fausse route.
Si le score total est compris entre 14 et 28 : il est
nécessaire de pratiquer une radiosurveillance.
déglutition : présence de réflexes archaïques,
absence de réflexe nauséeux ou vélaire,
absence de blocage laryngé, dysphonie,
absence de déglutition volontaire,
antécédent de pneumopathie d’inhalation
[26, 54]
. Bien que valide, cette échelle est moins
sensible que les deux autres [54] (tableau VII) ;
– enfin, le burke dysphagia screening test qui
est un test composite qui associe le 3-Oz
water swallow test à une évaluation purement
clinique qui recherche les antécédents de
pneumopathie, le type de prise en charge
antérieure, la localisation de l’AVC et
l’allongement de la durée de la prise du
repas. Ce test a été validé chez
l’hémiplégique [37] et permet de dépister
dans 90 % des cas le risque de pneumopathie d’inhalation chez l’hémiplégique.
Après ce dépistage clinique, on peut
proposer la réalisation d’une radiovidéoscopie qui reste actuellement l’exploration
de référence pour la mise en évidence des
fausses routes et de leur mécanisme [26, 36, 54].
L’état nutritionnel doit être également
évalué afin d’apprécier la dénutrition ainsi
que l’efficacité de la prise en charge. Les
critères anthropométriques sont les plus
simples et les plus fiables ; il s’agit le plus
souvent du poids et de l’indice de masse
corporelle (IMC) : IMC = poids (kg)/taille
au carré (mètres). La dénutrition se définit
par un IMC inférieur à 18,5 pour un âge
compris entre 18 et 65 ans et par un IMC
inférieur à 20 au-dessus de 65 ans.
L’albuminémie a surtout une valeur
pronostique.
Troubles vésicosphinctériens
La présence de troubles mictionnels à la
phase initiale des hémiplégies vasculaires est
fréquente et ne constitue pas en soi un
8
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Kinésithérapie
critère pronostique défavorable. En
revanche, la pérennisation de ces troubles
au-delà de 10 jours est de mauvais pronostic
fonctionnel et vital [89]. Environ 40 % des
hémiplégiques évalués entre le septième et
le dixième jour après l’accident ont des
troubles mictionnels dus à l’AVC [70, 89]. La
fréquence diminue ensuite pour atteindre
19 % à 3 mois, 15 % à 1 an et 10 % à 2 ans [89].
Ces troubles sont liés, si l’on met à part les
troubles de la conscience, à la gravité de
l’hémiplégie, et à l’âge à partir de 75 ans [89].
La rétention vésicale et la dysurie seraient
présentes dans le premier mois chez 29 %
des patients ayant fait un premier AVC
ischémique. Elles sont certes liées à la
gravité de l’hémiplégie, mais également au
diabète et sont plus fréquentes chez
l’homme [65]. Le résidu postmictionnel est
souvent asymptomatique et doit être
recherché de façon systématique par
échographie sus-pubienne. Un défaut de
vidange vésicale doit faire évoquer chez
l’homme la présence d’un éventuel obstacle
prostatique, mais peut être en rapport avec
une hypoactivité détrusorienne [65].
L’impériosité mictionnelle est également
fréquente et en rapport avec une
hyperactivité du détrusor. Elle persiste
souvent à la phase secondaire. Il faut
rechercher tous les facteurs favorisant
l’hyperactivité vésicale avant d’entreprendre
une prise en charge spécifique (infection
urinaire, constipation notamment).
Troubles du transit intestinal
Jusqu’à 65 % des hémiplégiques ont un
retard du transit intestinal qui peut atteindre
14 jours [20]. Cette complication, encore trop
souvent négligée, doit être dépistée
systématiquement dès le début de
l’hospitalisation et traitée efficacement. Cette
constipation est certainement due en partie
à l’alitement et à l’immobilité, mais elle peut
résulter également d’une atteinte du système
nerveux végétatif. La prise en charge
préventive repose sur un lever précoce, une
adaptation diététique avec une bonne
hydratation, une rééducation précoce avec
en particulier un travail respiratoire et des
massages du cadre colique. Les laxatifs sont
de prescription fréquente dans les premiers
mois. Il faut rappeler que les fécalomes
constituent une épine irritative susceptible
de majorer l’hyperactivité vésicale.
BILAN GÉNÉRAL
Le bilan spécifique de l’hémiplégique doit
être complété par un bilan général. Il s’agit
souvent de patients aux multiples facteurs
de risque notamment cardiovasculaires
(HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie),
avec des complications diverses :
cardiopathie ischémique, artérite des
membres inférieurs, neuropathie
périphérique, insuffisance respiratoire. Le
bilan cardiovasculaire est réalisé non
seulement à visée étiologique, mais aussi à
la recherche de contre-indications à l’effort
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
(angor instable, rétrécissement aortique
serré...). Du fait de l’hémiplégie et des
pathologies associées, en particulier
cardiaque et pulmonaire, ces patients ont
très souvent une désadaptation à l’effort.
Plus les déficiences sont sévères, plus le
stress cardiovasculaire est important, comme
en témoigne la fréquence cardiaque
anormalement élevée au repos et s’accélérant
au moindre effort. La tolérance à l’effort doit
donc être surveillée systématiquement par
le contrôle du pouls et de la tension
artérielle au repos et pendant l’effort. Elle va
déterminer l’intensité de la rééducation et
privilégier des séances plus courtes et plus
fréquentes.
On recherche également d’autres déficiences,
d’autant plus fréquentes que le sujet est plus
âgé. On est souvent confronté à une arthrose
des genoux et des hanches qui peut gêner la
reprise de la marche, et donc nécessiter une
prise en charge spécifique, ainsi qu’à des
lésions dégénératives de la coiffe des
ro t a t e u r s , f r é q u e n t e s a p r è s 5 0 a n s ,
pourvoyeuses de douleurs et de limitations
d’épaule.
SYNTHÈSE ET PRONOSTIC
FONCTIONNEL
Au terme de ce premier bilan qui est
régulièrement répété, on devrait être en
mesure de déterminer les facteurs prédictifs
du devenir fonctionnel, dont la qualité
conditionne la reprise d’autonomie, le retour
au domicile, et dans une certaine mesure, le
handicap et la qualité de vie pour chaque
patient.
Les nombreuses études de la littérature
montrent qu’il est déterminé par une
multiplicité de facteurs pronostiques qu’il
convient d’appréhender en utilisant
l’approche conceptuelle de Wood [118] dont la
réflexion devrait contribuer à favoriser
l’organisation pratique des soins en filières
par pathologie. En effet, l’approche
tridimensionnelle qu’il propose permet de
réunir l’ensemble des phénomènes liés à la
maladie, ainsi que leur prise en charge dans
une démarche associant la lésion initiale, la
d i m e n s i o n c l i n i q u e ( d é fi c i e n c e ) , l a
dimension fonctionnelle (incapacité) et la
dimension psychosociale (désavantage ou
handicap de situation auquel il faut ajouter
la notion de qualité de vie).
Envisageons donc les facteurs qui
conditionnent le pronostic fonctionnel
ultérieur selon cette approche [98] et que le
bilan initial permet déjà de répertorier :
– facteurs cliniques que nous venons
d’évaluer : sévérité et multiplicité des
déficiences, qu’elles soient motrices,
sensitives ou cognitives ; sévérité de
l’atteinte des fonctions viscérales soumises
au contrôle de la volonté, en particulier des
troubles de la déglutition mais également
signification péjorative de la persistance des
troubles mictionnels ; âge dont l’impact est
diversement apprécié et peut-être plus que
l’âge, ce sont les pathologies associées,
notamment cardiorespiratoires, et le niveau
de dépendance avant l’AVC qui ont un rôle
déterminant non seulement sur le plan vital
mais également sur le niveau d’indépendance fonctionnelle final et sur la prévalence
du retour au domicile [42, 98] ;
– facteurs fonctionnels : on dispose
d’indicateurs d’incapacité fonctionnelle qui,
dès la phase initiale, ont une réelle valeur
prédictive sur le devenir à moyen et à long
termes, sur la prévision des résultats de la
prise en charge rééducative, et sur les
décisions d’orientation ultérieure, qu’il
s’agisse d’un retour au domicile directement
à partir de l’unité d’urgence cérébrovasculaire ou d’un transfert vers une structure de
rééducation afin de réaliser en différé ce
retour vers le domicile ou de décider d’une
orientation en institution.
Les outils génériques habituellement utilisés
sont bien connus : indice de Barthel [76] et
MIF [52].
– L’indice de Barthel est une échelle
fonctionnelle, validée chez l’hémiplégique,
qui cote sur 100 le niveau d’autonomie dans
les activités de la vie quotidienne. Les
rubriques évaluées sont au nombre de neuf :
l’alimentation, la toilette, l’habillage, la
maîtrise sphinctérienne urinaire et anale,
l’utilisation des WC, les transferts lit-chaise,
la déambulation, la montée et la descente
des escaliers. Chaque item est coté, soit sur
10, soit sur 15. La cotation est simple, ce qui
lui confère une excellente reproductibilité
interobservateur (tableau VIII).
Un indice de Barthel qui progresse entre les
premiers jours et la quatrième semaine, pour
atteindre une valeur d’au moins 20 sur 100
avant le transfert en milieu de rééducation,
permet de prévoir un retour au domicile
probable [24].
– La MIF est également une échelle
d’évaluation des capacités fonctionnelles ;
elle comporte 18 rubriques correspondant à
autant d’activités de la vie quotidienne. Par
rapport à l’indice de Barthel, elle intègre une
évaluation des fonctions cognitives, des
capacités de communication et d’adaptation
psychologique et sociale. La cotation de
chaque rubrique se fait selon un index de
sévérité à sept niveaux. Le score total va de
18 (dépendance totale) à 126 (indépendance
totale). Cette échelle a bénéficié de
nombreuses études de validation, en
particulier aux États-Unis. Une traduction
française a été réalisée par Minaire en
1988 [80] et cette version traduite a fait l’objet
d’études de validité et de reproductibilité [17].
Elle est très largement utilisée pour
l’évaluation des hémiplégiques [109], mais elle
a ses limites [100] (tableau IX).
Pour Calmels, un score initial minimal de la
MIF à 72 est nécessaire pour laisser espérer
un retour au domicile [17] . En fait, ces
évaluations doivent être tempérées, car
même quand les scores initiaux sont bas, un
retour au domicile peut être possible si
l’environnement humain, l’aide de la famille,
et notamment du conjoint, sont très
26-455-A-10
Tableau VIII. – Indice de Barthel [76].
Items
Score
Alimentation
- Indépendance
- Avec aide (pour couper)
- Impossible
Toilette
- Peut se baigner seul
- Se rase, se peigne, se lave
le visage
- Impossible
10
5
0
M
M
M
10
5
M
M
0
M
Habillage
- Indépendant
- Avec aide modérée
- Impossible
10
5
0
M
M
M
Vessie
- Parfaite, contrôlée
- Problèmes occasionnels
- Problèmes constants
10
5
0
M
M
M
Selles
- Parfaites, contrôlées
- Problèmes occasionnels
- Problèmes constants
10
5
0
M
M
M
Utilisation des WC
- Indépendante
- Aide partielle
- Totalement dépendante
10
5
0
M
M
M
15
10
5
M
M
M
0
M
15
10
5
0
M
M
M
M
10
5
M
M
Transfert lit-chaise
- Indépendant
- Aide minime ou surveillance
- Peut s’asseoir mais doit être
installé
- Impossible
Déambulation
- Indépendance 50 m
- Avec aide pour 50 m
- 50 cm au fauteuil
- Impossible
Escalier
- Indépendant
- Aide ou surveillance
atténuée
- Impossible
Total (/100)
0
M
MMM
satisfaisants. Enfin, plus que le score global
de la MIF qui mesure une variable de nature
multidimensionnelle, l’indépendance
fonctionnelle, il faut prendre en compte les
sous-scores qui représentent des dimensions
homogènes comme l’autonomie locomotrice,
les soins personnels, le contrôle
vésicosphinctérien, la communication et les
interactions sociales [100].
D’après les travaux de Nyein et al, un
transcodage peut être fait à partir des items
moteurs de la MIF pour obtenir le score de
l’indice de Barthel avec une bonne
concordance avec le score de Barthel évalué
directement [83].
L’utilisation de ces échelles montre que leur
intérêt est limité par un effet plafond qui
apparaît en cours d’évolution.
– Les facteurs psychosociaux : dès le premier
bilan, il faut prendre le temps d’écouter le
patient, d’évaluer le retentissement
psychologique de l’AVC et de rechercher les
signes de la dépression post-AVC [82].
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
26-455-A-10
L’hémisphère sain aurait un rôle dans cette
récupération motrice spontanée attestant
d’un véritable recrutement de l’ensemble du
système moteur ; la TEP a montré une
activation du cortex moteur sain au cours
d’une activité motrice réalisée par la main
déficitaire ; en outre, plusieurs études ont
objectivé un déficit moteur de l’hémicorps
ipsilatéral à la lésion cérébrale et présumé
habituellement sain chez des patients
atteints d’une lésion cérébrale unique. Cet
e n s e m b l e d ’ a rg u m e n t s s u g g è re u n e
représentation motrice de l’hémicorps
ipsilatéral au niveau de chaque
hémisphère [119].
Tableau IX. – Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) [52].
⑦ Indépendance totale (appropriée aux circonstances et sans danger)
Sans aide
⑥ Indépendance modifiée (appareil)
Dépendance modifiée
⑤ Surveillance
④ Aide minimale (autonomie = 75 % +)
③ Aide moyenne (autonomie = 50 % +)
Avec aide
Dépendance totale
② Aide maximale (autonomie = 25 % +)
① Aide totale (autonomie = 0 % +)
Soins personnels
A
B
C
D
E
F
Alimentation
Soins de l’apparence
Toilette
Habillage partie supérieure
Habillage partie inférieure
Utilisation des toilettes
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M MFP
M
M MFP
M
M MFP
M
M AV
M VN
M AV
M VN
M AV
M VN
M
M
M
MMM
M
M
M
MMM
M
M
M
MMM
Sphincters
G
H
Vessie
Intestins
Mobilité
I
J
K
Chaise, fauteuil roulant
WC
Baignoire, douche
Locomotion
L
M
Marche*, fauteuil roulant*, à quatre pattes*
Escaliers
Communication
N
O
Compréhension**
Expression**
Conscience du monde extérieur
P
Q
R
Interaction sociale
Résolution des problèmes
Mémoire
Total (/126)
Ne laisser aucun blanc. Mettre 1 si le patient ne peut être testé pour des raisons de sécurité.
* : M : Marche ; F : fauteuil roulant ; P : à quatre pattes (MIF Môme seulement).
** : A : auditive ; V : visuelle.
*** : V : verbal ; N : non verbal.
Très tôt, dès la phase initiale en service aigu,
une relation doit être établie entre l’équipe
soignante et les membres de la famille ou de
l’entourage. Qu’il s’agisse du conjoint, des
parents ou d’un proche, leur rôle est
déterminant par leur soutien psychologique
pendant l’hospitalisation, par leur présence
aux entretiens informels et aux réunions de
synthèse organisées autour du patient,
notamment pendant son séjour en structure
de rééducation, par leur implication dans la
préparation du retour au domicile, la
réinsertion sociale et, quand elle est possible,
la réinsertion professionnelle. Les facteurs
matériels doivent être pris en compte
également dès ce stade, en particulier
l’accessibilité du domicile, les ressources
économiques, la possibilité d’aides humaines
et financières.
Prise en charge
À l’heure de la médecine par la preuve, on
doit s’interroger sur l’efficacité et le mode
Kinésithérapie
d’action de la rééducation [3, 103]. La question
essentielle est la suivante : la rééducation a-telle un rôle dans la réparation lésionnelle et
donc dans la récupération spontanée ou
intervient-elle par la simple valorisation
fonctionnelle de cette récupération
spontanée ?
L’expérimentation animale et la neuroimagerie actuelle (tomographie à émission
de positons [TEP] et imagerie par résonance
magnétique fonctionnelle [IRMf]) apportent
des arguments en faveur d’une réorganisation intracérébrale postlésionnelle
caractérisée par une modification de la
somatotopie du cortex moteur primaire
qu’une activité physique ou un
a p p r e n t i s s a g e s e m b l e i n fl u e n c e r
favorablement, par un recrutement d’aires
situées à distance de la lésion, témoignant
d’un renforcement de connexions
préexistantes mais non utilisées à l’état
normal, par l’implication des cortex
a s s o c i a t i f s e t l a r é o rg a n i s a t i o n d u
métabolisme cérébral [22].
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Carel et al retrouvent, en IRMf réalisée avant
et après une stimulation proprioceptive sous
la forme de mouvements passifs de flexionextension du poignet au cours de séances
réglées, sur une durée de 4 semaines, un
accroissement de l’activation dans le cortex
sensitivomoteur primaire et concluent que
cette stimulation modifie la représentation
corticale.
Les essais cliniques permettent-ils de
démontrer l’action de la rééducation sur
cette réorganisation intracérébrale et la
récupération spontanée qui l’accompagne ?
Les études contrôlées se heurtent à un
certain nombre de difficultés : rôle de
facteurs extrinsèques, que l’on retrouve dans
la rééducation de toute pathologie et qui
peuvent influer sur le résultat thérapeutique,
tels que la motivation du patient et celle du
thérapeute, la qualité de l’environnement
familial et social, la difficulté à réaliser des
études méthodologiquement irréprochables,
sachant que seul le simple aveugle est
possible mais essentiel à respecter,
notamment quand on veut comparer deux
techniques de rééducation, la difficulté à
dissocier l’effet spécifique d’une technique
donnée de l’effet global de la prise en charge
qui associe des techniques multiples, des
aides techniques de compensation et une
prise en charge de soutien psychosocial
[3, 103]
.
Compte tenu de ces nombreuses difficultés
méthodologiques, la plupart des travaux, au
cours de ces dernières années, ont comparé
les résultats de deux types de structures,
unité de rééducation spécialisée dans la
prise en charge des AVC et service non
spécialisé ou service de médecine
générale [111].
C’est ainsi que la méta-analyse de
Ottenbacher et Jannell a permis de montrer
un effet global réel mais modéré d’autant
plus net que la rééducation est commencée
plus tôt et qu’elle concerne des malades plus
jeunes [86]. Leur travail, comme celui de la
majorité des auteurs, établit clairement que
la rééducation améliore l’autonomie
fonctionnelle, augmente la prévalence du
retour au domicile, réduit la durée du séjour
hospitalier, et ceci d’autant plus que le
patient est plus jeune. L’autonomie dans les
actes de la vie quotidienne est le marqueur
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
le plus significativement amélioré. Il existe
également un gain en termes de
récupération motrice [69, 111].
Cet apport de la rééducation repose en
bonne partie sur la mise à disposition d’un
plateau technique spécialisé avec de
multiples intervenants et sur le mode de
fonctionnement spécifique de l’équipe
médicale et paramédicale des unités de
rééducation, en particulier de celles qui sont
spécialisées dans la rééducation des AVC :
mise en commun des savoirs et des
compétences, remis à jour régulièrement ;
rédaction des procédures de soin par des
groupes de travail émanant de cette équipe ;
élaboration d’un programme individualisé
de traitement et d’un projet de vie au cours
de réunions de synthèse en présence du
malade et des membres de sa famille
[69, 103, 111]
.
Pour réaliser l’objectif final, retour au
domicile et réinsertion sociale, cette prise en
charge doit se faire dans quatre directions :
prévention et traitement des complications,
en particulier de l’algoneurodystrophie
(AND) du membre supérieur hémiplégié,
préservation et récupération des fonctions
viscérales, récupération des capacités
fonctionnelles, traitement de la dépression
post-AVC.
PRÉVENTION ET TRAITEMENT
DES COMPLICATIONS
¶ Complications de décubitus
Prévention des escarres et des rétractions
Il s’agit des complications habituelles de
l’immobilité qui sont prévenues dès la phase
initiale par un très bon nursing. Les
retournements, et si besoin les matelas
spéciaux, doivent assurer la prévention des
escarres. Les rétractions sont prévenues par
la mobilisation passive, faite plusieurs fois
par jour par le kinésithérapeute, les postures
des segments de membres et la bonne
installation du malade. Les rétractions,
isolément ou en association à la spasticité,
favorisent les déformations et les attitudes
vicieuses bien classiques : équin du pied,
voire varus équin, corrigé par une botte
mousse ou par la mise en place d’un
traversin ; rotation externe du membre
inférieur contrôlée par un coussin sous la
fesse ou une botte en mousse ; flessum de
hanche et de genou évités par l’alternance
des postures en extension et flexion de ces
articulations ; limitation des mouvements de
l’épaule et raideur articulaire du poignet et
des doigts succédant souvent à un syndrome
algodystrophique, complication fréquente de
l’hémiplégie vasculaire sur laquelle nous
reviendrons.
Prévention des complications
thromboemboliques
En l’absence de prévention par une héparine
de bas poids moléculaire, l’incidence des
thromboses veineuses profondes (TVP)
26-455-A-10
Tableau X. – Critères diagnostiques d’algodystrophies [49].
Localisations
Symptômes et signes
Épaule
Limitation articulaire intéressant l’abduction et la rotation externe
Douleur à la mobilisation ou au repos
Coude
Habituellement non affecté
Poignet
Douleur en extension, à la pression et œdème carpien
Main
Douleur limitée et œdème métacarpien
Doigts
Douleur importante à la flexion des métacarpophalangiennes et des interphalangiennes, œdème, altération des phanères et troubles vasomoteurs et sudoromoteurs
Algodystrophie
Algodystrophie
Algodystrophie
Algodystrophie
définie
probable
possible
absente
Critères positifs au niveau de toutes les articulations
Critères positifs au niveau du poignet et de la main
Œdème et douleur discrète
Œdème isolé du poignet et de la main
serait de 50 % dans les 2 premières semaines
après l’ictus, quasi exclusivement du côté
hémiplégique. Elle serait de 33 % (contrôlée
par veinographie) en milieu de rééducation,
cette incidence étant corrélée à la gravité du
déficit moteur. Les embolies pulmonaires
seraient responsables de 13 à 25 % des décès
précoces. Leur incidence serait de 1 % en
soins aigus et nettement plus élevée en
service de rééducation, de l’ordre de 4 %. Le
diagnostic en est difficile car nombreuses
sont les formes asymptomatiques. Les
D-dimères pourraient avoir un intérêt pour
le dépistage. Il semblerait qu’un taux
supérieur à 1 092 ng/mL 25 jours après un
accident vasculaire soit synonyme de
thrombose avec une sensibilité de 100 % et
une spécificité de 66 %. Ces données doivent
être confirmées par d’autres études. La
prévention par héparine de bas poids
moléculaire réduirait l’incidence des TVP de
80 % et l’incidence des embolies
pulmonaires seulement de 39 %. La
mobilisation précoce et la contention
élastique participent également efficacement
à cette prévention [63].
¶ Complications du membre
supérieur
Pendant la période flasque initiale, nous
avons vu qu’une mobilisation passive
régulière et douce empêche la survenue de
limitations d’amplitudes articulaires. Il faut
prendre garde à ne pas dépasser les
amplitudes physiologiques compte tenu du
fait qu’au décours de l’ictus, le système
musculaire est hyperextensible et que les
articulations ont perdu leur contrôle actif.
Les amplitudes vont se réduire à mesure que
va s’installer la spasticité.
Algoneurodystrophie du membre supérieur
Plus de la moitié des hémiplégiques ont une
épaule douloureuse et environ un tiers (de
20 % à 70 % selon les auteurs) souffrent
d’une AND intéressant l’épaule et/ou la
main [107]. Le diagnostic repose sur la clinique
devant l’association douleur, raideur
articulaire et troubles vasomoteurs [ 4 9 ]
(tableau X). Son intensité doit être évaluée
avec des échelles prenant en compte
l’importance de ces différents symptômes
(tableau XI) afin d’en préciser la sévérité et
d’en suivre l’évolution [107]. Les examens
radiographiques et scintigraphiques sont
peu contributifs au diagnostic. Sa survenue
et sa gravité sont essentiellement liées à la
gravité de l’hémiplégie, en particulier à
l’importance du déficit moteur, de la
spasticité et des troubles sensitifs. Il est
possible d’en apprécier le pronostic évolutif
dès la troisième semaine après l’ictus à l’aide
du score pronostique de Perrigot qui permet
de prévoir l’évolution et la réponse au
traitement [29].
Subluxation inférieure de la glénohumérale
Une subluxation inférieure de la tête
humérale peut être mise en évidence dans
un tiers des cas, surtout si l’hémiplégie est
flasque par défaut de maintien actif de la
tête humérale ou si l’hémiplégie est
spastique (spasticité des adducteursabaisseurs de la tête humérale). Le
diagnostic est clinique avec, à l’inspection,
un vide sous-acromial, d’autant plus visible
que l’amyotrophie est importante, et à la
palpation-traction un signe du piston. Les
radiographies permettent d’évaluer
l’importance de cette subluxation par le
s c o re d e D e B a t s ( i n [ 2 9 ] ) . E l l e e s t
essentiellement liée au déficit moteur et n’est
pas directement douloureuse. Elle survient
sur le même terrain que l’AND sans qu’il
soit possible d’affirmer clairement un lien
entre les deux [29].
Prise en charge
L’AND ne doit pas être abandonnée à son
évolution spontanée, bien que classiquement
elle soit régressive. Le traitement doit se
fixer un certain nombre d’objectifs : écourter
la phase chaude afin de diminuer la douleur
et de réduire le risque de rétractions et
d’algies résiduelles de la phase froide et
finalement réduire la durée globale
d’évolution. L’utilisation du score de
Perrigot aide à différencier la part de
l’évolution spontanée de celle de l’efficacité
des traitements entrepris [ 2 9 ] dans le
soulagement et l’amélioration observés.
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
26-455-A-10
Tableau XI. – Scores d’évaluation de la gravité de l’algodystrophie [107].
Critères d’évaluation
Douleur
Pélissier 1987
Labrousse 1989
Braus 1994
0 = absente
Idem
0 = absente
1 = aux mouvements
forcés
Idem
1 = légère
2 = spontanée, permanente
Idem
2 = modérée
3 = impotence fonctionnelle majeure
Idem
3 = importante
4 = sévère
5 = spontanée
Troubles vasomoteurs
Raideur
0 = absents
Idem
0 = absents
1 = tuméfaction de l’articulation
Idem
1 = léger
2 = œdème local prenant
le godet
Idem
2 = importants
3 = œdème locorégional
Idem
3 = sévères
0 = amplitude normale
Idem
Abduction
humérale
0 = > 120°
Rotation
externe
0 = > 30°
1 = limitation de 10° à 20°
1 = limitation débutante
1 = < 120°
1 = < 30°
2 = limitation de 20° à 40°
2 = limitation d’un tiers
2 = < 90°
2 = < 20°
3 = limitation de plus de
50°
3 = limitation de un à
deux tiers
3 = < 45°
3 = < 10°
0à9
• Prise en charge préventive de l’AND et des
déformations
Lors de l’installation, des mobilisations et
des manutentions, il faut que les soignants
évitent les décoaptations de l’épaule, sources
de lésions intra-articulaires et extraarticulaires, et qu’ils assurent le drainage de
l’avant-bras et de la main par des positions
déclives ou proclives du membre supérieur
tout en évitant de favoriser les schémas
spastiques en adduction-rotation interne
[91, 107]
. La bonne installation ne relève pas
que de la responsabilité du seul rééducateur,
kinésithérapeute et/ou ergothérapeute, mais
elle incombe à l’ensemble de l’équipe
soignante qui doit respecter les règles
admises : ne pas tirer sur le membre
hémiplégique lors des transferts, faire
largement appel, lors des retournements ou
des transferts, à l’automobilisation par le
membre sain, passer les vêtements d’abord
par le membre hémiplégié. Lors du
décubitus, le moignon de l’épaule doit être
légèrement surélevé, le bras disposé à 60°
d’abduction, 30° d’antépulsion, le coude à
40° de flexion, la main en semi-pronation,
l’avant-bras en surclive, main posée dans
une mousse de haute densité adaptée
individuellement pour maintenir les doigts
écartés en extension, le pouce en abduction.
Sur le fauteuil roulant, un accoudoir large et
adapté à la hauteur du bras doit recevoir le
membre supérieur paralysé dans le but de
prévenir la subluxation de l’épaule. Il doit
posséder une butée postérieure pour éviter
que le coude glisse en arrière, ce qui
négligeables, mais n’est pas utilisée en
France. Elle est surtout utilisée dans les pays
anglo-saxons. Les infiltrations intraarticulaires de l’épaule ont une action
antalgique réelle bien qu’inconstante [96]. On
réalise habituellement une série de deux à
trois infiltrations à 1 semaine d’intervalle.
Les infiltrations du canal carpien sont
également indiquées en cas de troubles
vasomoteurs de la main. La neurostimulation transcutanée antalgique (TENS) peut
être associée, ainsi que les blocs
locorégionaux au buflomédil qui ont une
efficacité sur la douleur et les troubles
vasomoteurs s’ils sont utilisés
précocement [107].
PRÉSERVATION ET RÉCUPÉRATION
DES FONCTIONS VISCÉRALES
¶ Troubles de la déglutition
favoriserait la subluxation antérieure de la
tête humérale. Debout, il semble que le
m e i l l e u r m o y e n p o u r c o m b a t t re l a
subluxation inférieure soit le port d’une
écharpe, tout en sachant que celle-ci favorise
le schéma spastique en flexion-adduction. Le
coussin d’abduction de Bobath semble
entraîner une distraction néfaste de la
glénohumérale, de sorte que son utilisation
n’est pas à conseiller. La stimulation
électrique du deltoïde et du sus-épineux
permet de corriger la subluxation et de
prévenir la survenue d’une AND [19, 46]. On
peut également compléter la prise en charge
en électrostimulation par une stimulation
d’ouverture de la main et des doigts qui a
une action favorable sur la stase veineuse.
La mobilisation précoce du membre
supérieur, réalisée en prenant soin de
maintenir la coaptation glénohumérale, et en
restant strictement en deça des amplitudes
qui déclenchent une douleur, semble avoir
également une action préventive sur les
douleurs de l’AND.
L’intérêt de la prise en charge de la
dysphagie et des troubles de la nutrition en
milieu de rééducation n’a fait l’objet que de
peu d’études. À la phase précoce, dès que
l ’ o n s o u p ç o n n e d e s t ro u b l e s d e l a
déglutition, il faut suspendre l’alimentation
orale et évaluer le risque de fausses routes
avec les outils cliniques déjà cités. Si ce
risque existe, il faut avoir recours à une
alimentation entérale par sonde
nasogastrique. Ce mode d’alimentation ne
protège pas des inhalations de façon
absolue, car il peut se produire des reflux
gastro-œsophagiens exposant à des fausses
routes. Si les troubles de la déglutition
persistent, il faut rapidement discuter
l’indication d’une gastrostomie ou d’une
jéjunostomie. Le risque de fausses routes
doit être régulièrement réévalué et dès que
l’on estime que celui-ci est redevenu mineur,
o n p e u t re p re n d re p ro g re s s i v e m e n t
l’alimentation par la bouche. Pour cela, un
certain nombre de précautions, lors de la
prise des repas, ont été validées [59]. Elles
consistent en l’installation du patient en
position demi-assise ou assise, la tête en
antéflexion (rapprochement du menton du
sternum), en la prise des aliments à l’aide
d’une cuillère dirigée du bas vers le haut
pour éviter l’extension du cou, en la
modification de la texture des aliments
(épaississement des liquides contenus dans
un verre tronqué, aliments mixés puis
hachés) choisis selon les goûts du patient,
ainsi qu’en l’amélioration de l’hygiène
dentaire.
• Prise en charge curative
¶ Contrôle vésicosphinctérien
Outre les mesures préventives décrites cid e s s u s , l e s d i ff é re n t s m é d i c a m e n t s
habituellement utilisés dans cette indication
peuvent être essayés. Ils doivent être
prescrits très précocement et semblent moins
efficaces que lors des AND non neurologiques [107]. Il s’agit de la calcitonine, des
antidépresseurs tricycliques. La
corticothérapie par voie générale semble
efficace au prix d’effets indésirables non
La rééducation vésicosphinctérienne
s’intègre dans le programme de traitement
de l’hémiplégie au même titre que la
rééducation locomotrice et neuropsychologique. Il n’est pas rare qu’à la phase aiguë
de l’hémiplégie, il soit nécessaire de mettre
en place une sonde urinaire à demeure dans
le cadre de la surveillance des grandes
fonctions vitales. La rééducation
vésicosphinctérienne doit débuter dès que
4 = limitation supérieure
aux deux tiers
Score global
Kinésithérapie
0 à 10
0 à 14
12
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Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
possible, avant même le transfert en milieu
de rééducation [93]. La surveillance implique
la tenue d’un catalogue mictionnel notant
les volumes et horaires des mictions, la
fréquence des fuites, le volume du résidu
postmictionnel évalué par échographe
portable ou sondage. Le dépistage d’une
infection urinaire repose sur la pratique
hebdomadaire d’une bandelette urinaire. Un
traitement antibiotique est instauré en
présence de signes cliniques d’infection
urinaire (en particulier urines troubles,
nauséabondes ; fièvre ; parfois brûlures
mictionnelles) et conduit en fonction du
résultat de l’examen cytobactériologique des
urines.
En pratique, on est confronté à deux
situations qui s’opposent schématiquement :
soit impériosité avec ou sans fuites d’urine
et pollakiurie par hyperactivité vésicale, soit
rétention par inactivité vésicale. En cas de
symptomatologie irritative par vessie
instable avec vidange vésicale complète, on
préconise, en l’absence de contre-indication
et souvent avec succès, un traitement
anticholinergique associé à un reconditionnement mictionnel. En cas d’impériosité
associée à un résidu important, on recherche,
en particulier chez l’homme, un obstacle
mécanique : adénome prostatique, maladie
du col ou rétrécissement urétral. L’attitude
thérapeutique est difficile et se détermine au
cas par cas. En cas de rétention isolée par
i n a c t i v i t é v é s i c a l e , o n p ro p o s e d e s
hétérosondages. L’évolution est le plus
souvent favorable et le volume du résidu
postmictionnel se réduit progressivement, et
en général entre 100 et 200 mL de résidu, les
sondages sont arrêtés. Si les troubles
mictionnels persistent, un bilan
urodynamique devient nécessaire.
RÉCUPÉRATION DES CAPACITÉS
FONCTIONNELLES
¶ Marche et transferts
La récupération de la marche et des
transferts, condition essentielle de
l’autonomie et du retour au domicile, est
l’objectif prioritaire pour l’équipe soignante,
pour le malade et sa famille.
De nombreux travaux montrent que 80 %
des hémiplégiques rééduqués retrouvent
une marche indépendante avec ou sans
aides techniques [33, 45, 86, 111].
Au cours du dernier demi-siècle, les
techniques de rééducation ont essayé
d’améliorer la qualité de la marche en la
rendant plus fonctionnelle, plus sûre et plus
esthétique [103].
En s’appuyant sur les connaissances
physiopathologiques, et à partir de la finesse
de son observation clinique, Bobath identifie
les troubles qui s’opposent à l’exécution du
mouvement et définit les principes qui vont
inspirer la conduite de sa rééducation : lutte
contre la spasticité, perturbation dominante
p o u r c e t a u t e u r, p a r d e s p o s t u r e s
d’inhibition obtenues par une mobilisation
lente dans un sens opposé à celui imposé
par l’exagération du réflexe d’étirement et
selon une progression proximodistale ;
sollicitation de la commande dans le secteur
angulaire situé au-delà de l’angle où se
produit le phénomène dit du « canif » en
essayant de réduire la part de la syncinésie
dans le mouvement obtenu ; restauration des
réactions posturales, en suivant les niveaux
d’évolution motrice, afin de parvenir à la
station debout et à la marche dont la
réacquisition a toujours un impact
psychologique considérable [10].
La conduite pratique de cette rééducation
est détaillée dans un autre chapitre de
l’ouvrage. Citons simplement quelques
exercices de base qui illustrent sa stratégie
d’approche globale, caractérisée par la
sollicitation simultanée et coordonnée de la
posture et du mouvement, non seulement
de l’hémicorps hémiplégié, mais également
de l’hémicorps sain qui est souvent sousutilisé : autoretournements acquis dès que
possible, dissociation des ceintures,
rattrapage des déséquilibres en position
assise, mise en charge en veillant au bon
contrôle du genou, égale répartition des
appuis en bipodal, préparation de l’appui
unipodal par transfert d’appui, cette
dernière étape conditionnant la qualité de la
phase oscillante du pas, la valeur
fonctionnelle et l’esthétique de la marche.
La qualité de l’appui au sol est également
déterminante pour la sécurité de la marche.
La répartition des appuis peut être facilitée
en disposant une balance sous chaque pied
o u en u t i l i san t u n e p l at e- f o r me de
posturographie qui permet un rétrocontrôle
visuel. Un dysfonctionnement du pied par
déficit complet des releveurs et éverseurs,
éventuellement aggravé par une spasticité
des fléchisseurs plantaires, peut être
responsable d’un appui au sol par le bord
externe. Pour pallier ce déficit, on peut
proposer pendant la phase de rééducation
une stimulation électrique fonctionnelle du
sciatique poplité externe [1] ou un système
de biofeedback afin d’informer le patient sur
la position des articulations du membre
inférieur par un signal sonore ou visuel qui
se déclenche en fonction de données
électromyographiques ou goniométriques.
Les limites de ces systèmes de compensation
tiennent au fait que le réel bénéfice qu’elles
apportent cesse peu de temps après l’arrêt
de leur utilisation de sorte qu’elles sont
plutôt des orthèses de rééducation que des
outils de réadaptation. En cas de pied
ballant ou modérément spastique, la marche
est facilitée par une orthèse releveur de pied
placée dans la chaussure. Les traitements du
pied spastique sont abordés plus loin.
Deux autres défauts sont parfois difficiles à
corriger et désorganisent toute la chaîne
cinétique du membre inférieur : le mauvais
contrôle du genou qui se met en recurvatum
lors de l’appui au lieu de rester en légère
flexion, soit par insuffisance du quadriceps,
soit indirectement par déficit des releveurs
du pied ; l’insuffisance des fléchisseurs de
26-455-A-10
hanche qui ne permet pas une bonne
avancée du pas. La boiterie est fréquente
également, conséquence de l’inégalité des
deux phases oscillantes, longue du côté
hémiplégique, courte du côté sain par
esquive de l’appui sur le pied
hémiplégique [10].
C e s d i ff é r e n t s d é f a u t s d e m a r c h e
s’accentuent avec la distance parcourue car
leur contrôle demande au malade un effort
d’attention très soutenu. Aller au-delà de ses
possibilités de concentration l’expose à la
chute avec, pour conséquence redoutable, la
perte de confiance en lui.
Répétons que l’objectif de ce long et patient
travail d’observation et de rééducation de la
marche est de récupérer une déambulation
stable, se faisant en sécurité, harmonieuse,
efficace fonctionnellement, c’est-à-dire
performante. Cette analyse clinique a permis
de dégager plusieurs critères d’évaluation
qualitative : qualité de l’équilibre postural ;
déroulement du pas ; défauts de marche
avec steppage, fauchage, pseudosteppage
spastique, marche dystonique, marche à
demi-pas ; dysfonctionnement du pied avec,
selon le cas et/ou le stade évolutif, pied
ballant, spastique, syncinétique, varus équin
spastique rétracté ou encore dystonique ;
périmètre de marche ; utilisation d’un
fauteuil roulant ; port d’une orthèse ;
passage des obstacles en particulier des
escaliers ; vitesse de marche... [15]. Elle a
permis de faire progresser empiriquement
les techniques de rééducation, de poser les
indications et d’évaluer les résultats de
l ’ a p p a re i l l a g e e t d e s i n t e r v e n t i o n s
chirurgicales.
Cependant, cette analyse clinique, si l’on
excepte la vitesse de marche, manque de
paramètres objectifs et d’échelles
d’évaluation fonctionnelle pour mesurer les
performances de marche d’un même patient,
afin de suivre sa progression, depuis
l’impossibilité de déambuler jusqu’à
l’autonomie de marche, et pour comparer la
marche de patients appartenant à des
groupes différents. L’indice de Barthel et la
MIF sont des échelles d’incapacité qui
évaluent séparément la marche et le
franchissement des escaliers parmi de
nombreuses autres activités de la vie
quotidienne. Ces échelles ont une valeur
prédictive sur la possibilité ou non de
réapprentissage de la marche, sur la
nécessité ou non d’utiliser une aide mais,
une fois la marche récupérée, elles ne
permettent pas d’évaluer la performance.
L’échelle clinique la plus facile à utiliser,
celle qui décrit le mieux les progrès du
malade, est la Functional Ambulation
Classification (FAC) modifiée, la New
Functional Ambulation Classification
(NFAC) [15]. C’est une échelle ordinale à huit
niveaux facilement repérables sans effet
plafond, la classe 8 décrivant un malade qui
« marche seul en surface plane et franchit
seul les escaliers de façon normale sans se
servir de la rampe ou d’un appui latéral
avec passage des marches en séquence
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
Tableau XII. – New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15].
Classe 0 (non fonctionnel, impossible)
Le patient ne peut marcher ou a besoin d’une aide de plus d’une
personne
Classe 1 (dépendant niveau 1)
Le patient a besoin de l’aide permanente d’une personne
Classe 2 (dépendant de niveau 2)
Le patient a besoin de l’aide intermittente d’une personne
Classe 3 (dépendant, supervision)
Le patient a besoin d’un soutien verbal sans contact physique
Classe 4 (indépendant surface plane)
Le patient marche seul en surface plane mais le passage des
escaliers est impossible
Classe 5
Le patient marche seul en surface plane
Le passage des escaliers est possible avec l’aide d’une tierce personne (contact physique ou simple surveillance)
Classe 6
Le patient marche seul en surface plane
Le passage des escaliers est possible en utilisant une rampe ou un
appui latéral mais sans assistance ou surveillance de la part d’une
tierce personne
Classe 7
Le patient marche seul en surface plane
Le passage des escaliers est possible seul mais anormalement : le
malade prend plus de temps que la normale, ou franchit les
marches en séquence anormale, sans toutefois se servir d’une
rampe ou d’un appui latéral et sans assistance ou surveillance
Classe 8 (indépendant)
Le patient marche seul en surface plane et franchit seul les escaliers de façon normale sans se servir de la rampe ou d’un appui
latéral avec passage des marches en séquence normale
normale » (tableau XII). Cette échelle
présente en outre un intérêt supplémentaire
important : le mode d’utilisation des
escaliers tel qu’il est décrit de la classe 5 à la
classe 8 a une valeur prédictive des deux
types de vitesse de marche, confortable et
rapide [15].
La vitesse de marche est précisément le
deuxième indicateur clinique, facilement
mesurable, sensible et reproductible, de la
performance de marche chez l’hémiplégique
adulte [92, 117]. Il suffit de chronométrer le
temps mis par le patient pour parcourir
10 mètres sur une surface plane. Les données
de la littérature confirment la bonne
corrélation entre la vitesse et les autres
paramètres de marche cités plus haut, ainsi
qu’avec l’indépendance fonctionnelle. Elle
est constamment ralentie, allant de 0,2 à
0,5 m/s pour la vitesse de confort, de 0,6 à
1 m/s pour la vitesse maximale. Ajoutons
que la vitesse de marche est corrélée à la
flexion du genou lors du temps oscillant et à
l’extension maximale de hanche lors de la
propulsion.
Il est souhaitable de pouvoir compléter
l’étude clinique de la marche par une
analyse instrumentale qui fournit des
re n s e i g n e m e n t s re p ro d u c t i b l e s n o n
seulement sur la performance mais
également sur la stratégie de marche de ces
malades [92].
Les laboratoires d’analyse du mouvement
disposent d’équipements très onéreux
capables d’analyser simultanément des
paramètres spatiotemporels, électromyographiques, cinématiques et cinétiques du pas.
Des systèmes simples et moins onéreux
fournissent des résultats plus fragmentaires :
soit paramètres spatiotemporels pour le
locomètre de Bessou, soit paramètres
cinématiques pour les électrogoniomètres,
soit enfin paramètres à la fois spatiotemporels et cinétiques pour les semelles
baropodométriques [92].
Cette analyse confirme deux caractéristiques,
déjà repérées en clinique, de la marche de
l’hémiplégique : l’asymétrie du pas, le
ralentissement de la vitesse, auxquels il faut
ajouter les modifications du côté sain. Elle
précise les éléments de cette asymétrie :
demi-pas plus court et plus bref du côté
hémiplégié par rapport au côté sain ; vitesse
d’oscillation du membre hémiplégié réduite ;
temps portant du côté sain plus long ; durée
du double appui d’élan (temps de transfert
du côté hémiplégique vers le côté sain)
accrue. Il ressort de cette analyse deux
constats apparemment contradictoires : si le
profil de récupération du malade est
favorable, il est logique de tendre vers la
symétrie de la marche qui a le meilleur
rendement sur le plan de la performance ;
en revanche, s’il s’avère que la récupération
reste incomplète, il est préférable de
respecter cette asymétrie et de permettre
l’adaptation compensatrice du côté sain et
l ’ a c q u i s i t i o n d ’ u n n o u v e l é q u i l i b re
dynamique, comme le souligne Pelissier et
al [92].
Au-delà de son intérêt dans l’analyse et la
compréhension des stratégies de marche de
l’hémiplégique, l’analyse instrumentale
fournit des mesures objectives pour étudier
l’efficacité de toutes les modalités de
traitements de ces troubles de la marche,
notamment ceux résultant du pied
spastique.
À côté des approches classiques que l’on
vient de développer, sont apparues ces
dernières années des approches rééducatives
reposant sur les concepts modernes
d’apprentissage moteur privilégiant la
répétition de tâches spécifiques et selon
lesquels la meilleure façon de réapprendre à
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Kinésithérapie
marcher est de marcher effectivement [56].
C’est dans cette optique que certains
utilisent la suspension par harnais pour le
réentraînement à la marche sur tapis roulant
et plus récemment des matériels comportant
des reposes-pieds dont le mouvement
simule les différentes phases de la marche et
permet de diminuer les efforts d’assistance
des kinésithérapeutes et une suspension afin
de soutenir le patient au prorata de ses
possibilités (Gait-Trainer de Hesse). Dans un
premier temps, cette technique a été
proposée à des hémiplégiques n’ayant pas
retrouvé d’autonomie de marche après 2 à 3
mois de prise en charge rééducative. Hesse
et al, sur sept patients nécessitant une aide
humaine à la déambulation, dans une étude
de cas où le patient est son propre témoin,
montrent que cette technique est supérieure
à une approche de type Bobath [56]. Tous les
patients ont repris la marche sans aide
humaine, améliorant leur vitesse de marche
et leur score fonctionnel sur la FAC. Visintin
et al ont réalisé une étude randomisée, en
simple aveugle, sur 100 hémiplégiques qui
tend à démontrer, avec un recul de 3 mois,
qu’un programme de réentraînement à la
marche sur tapis roulant pendant 6 semaines
donne de meilleurs résultats s’il est réalisé
en décharge au moyen d’un harnais [112]. On
doit cependant remarquer que les patients
inclus dans ces études ont un niveau de
récupération analytique et fonctionnelle très
hétérogène. Des études complémentaires
sont donc nécessaires pour préciser les
indications de ces techniques prometteuses
par rapport à la sévérité de l’hémiplégie et
la date de son installation, et confirmer leur
supériorité sur les techniques habituellement
utilisées.
¶ Activités gestuelles et manuelles
Les résultats de la rééducation du membre
supérieur sont décevants et une faible
proportion de malades récupère une
préhension fonctionnellement valable [5, 71].
Cela tient à la fréquence, largement
prédominante parmi les AVC, des infarctus
dans le territoire sylvien superficiel qui
entraîne des déficiences prédominant au
membre supérieur, souvent massives et
multiples : motrices, somesthésiques,
toniques, praxiques, algiques.
Les facteurs de pronostic favorable sont le
caractère partiel de l’atteinte ou le début
précoce de la récupération, dès les premiers
jours. L’absence de récupération au cours du
premier mois est de mauvais pronostic. La
phase de récupération fonctionnelle évolue
sur les 3 premiers mois en moyenne [5, 71].
Aucune technique de rééducation n’a fait la
démonstration de sa supériorité. Avec
Bobath, on est passé d’une approche
« musculaire » du déficit moteur de
l’hémiplégique à la prise en compte d’une
perturbation globale du mouvement [10] .
Avec Perfetti, on passe du mouvement au
comportement. En s’appuyant sur les
données récentes de la physiologie et des
sciences cognitives, Perfetti et son école
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
considèrent que le mouvement, et plus
encore le geste, est un acte cognitif car il est
une réponse, la plus adaptée possible, aux
informations issues de l’environnement et
transmises sous forme de messages sensitifs
et sensoriels [95]. Cette conception
comportementale du mouvement le conduit
à préconiser une rééducation qui sollicite les
capacités cognitives du malade, notamment
son attention, dans une véritable démarche
d’apprentissage. C’est ainsi qu’il pense que
l’exploration tactile et donc consciente et
attentive de l’objet va favoriser le
comportement moteur de préhension [77].
Sa technique s’applique essentiellement à la
rééducation sensitivomotrice de la main. Le
principe de base des exercices proposés est
la reconnaissance d’ordre stéréognosique,
par le contact et/ou le toucher dès qu’il
devient possible, yeux fermés, de formes ou
d’objets sélectionnés par le rééducateur à
partir d’une série qui a été préalablement
présentée au malade yeux ouverts. Ce
dernier confronte ainsi les données
palpatoires aux données visuelles. Cette
technique de rééducation est développée
dans un autre chapitre de l’ouvrage. Un de
ses apports essentiels est probablement
d’attirer davantage encore l’attention des
kinésithérapeutes et des ergothérapeutes sur
les troubles cognitifs des hémiplégiques et
d’élargir leur action rééducative dans le sens
d’une prise en charge encore plus globale et
mieux coordonnée entre eux et avec les
autres thérapeutes, orthophonistes et
neuropsychologues.
Ses limites sont cependant nombreuses :
troubles du langage et de l’attention, absence
de réveil moteur à la main, altération
importante de la sensibilité tactile rendant
impossible toute tentative d’exploration de
l’objet par un véritable tact actif, réflexe
d’étirement et cocontractions trop intenses.
L’essentiel pour le thérapeute est d’utiliser
les apports des deux techniques de
rééducation, de Bobath et de Perfetti, en
tenant compte de sa propre observation
clinique minutieuse et en se rappelant la
double activité du membre supérieur, à la
fois proximale, de transport, orientée par les
afférences visuelles et mettant en jeu les
afférences proprioceptives, et distale, de
manipulation, sous-tendues par les
afférences discriminatives.
Deux techniques de traitement, utilisées
pour favoriser la récupération motrice, la
Stimulation Électrique Fonctionnelle (SEF),
appliquée sur les extenseurs du poignet, et
le biofeedbach, sont toujours en cours
d’évaluation, les résultats des différentes
études étant contradictoires.
Le résultat de cette rééducation du membre
supérieur est apprécié sur la capacité à
réaliser les gestes fonctionnels élémentaires
classiques : main-bouche, main-front, maintête, main-nuque, main-dos et main-épaule
controlatérale. Il est apprécié également par
les échelles d’indépendance fonctionnelle
dans les actes de la vie quotidienne, en
particulier par certaines rubriques de la MIF.
Tableau XIII. – Frenchay Arm Test [32].
1 - Utiliser les deux mains pour ouvrir un
pot de confiture
2 - Utiliser les deux mains pour tirer un
trait
3 - Utiliser la main malade pour ramasser
et reposer un cylindre de 5 cm
4 - Utiliser la main malade pour ramasser
et reposer un cylindre de 1,25 cm
5 - Utiliser la main malade pour boire un
verre d’eau
6 - Utiliser la main malade pour se coiffer
avec un peigne
7 - Utiliser la main malade pour attacher
et détacher un bouton de vêtement
-
Total
-
-
Un point par exécution correcte.
Cependant, seul un test validé et fiable
comme le test de Frenchay qui comporte
sept tâches sollicitant les activités gestuelles
et manuelles permet une évaluation
comparative [32] (tableau XIII). Un
enregistrement vidéo est nécessaire afin
d’obtenir, sur une échelle analogique
visuelle, une interprétation rétrospective en
aveugle par un thérapeute différent du
rééducateur qui a pris en charge le malade.
Ce n’est que dans les formes frustes que l’on
peut espérer obtenir un membre fonctionnel
avec une commande bien dissociée en
proximal et distal, y compris les doigts, mais
sans récupération des mouvements fins et
rapides. Dans les formes de gravité
intermédiaire, on ne peut guère obtenir
q u ’ u n m e m b re d ’ a p p o i n t a v e c u n e
commande plus ou moins dissociée des
muscles de l’épaule et du coude, alors qu’à
la main, elle reste globale en flexion, globale
et incomplète en extension. On doit recourir
à la relatéralisation afin de compenser le
membre supérieur hémiplégique par le
membre supérieur sain.
¶ Traitement de la spasticité
et impact fonctionnel
Évaluation du retentissement fonctionnel
de la spasticité
Comme nous l’avons déjà souligné, le
retentissement fonctionnel de la spasticité est
difficile à cerner car les autres manifestations
m o t r i c e s , d é fi c i t d e l a c o m m a n d e ,
cocontractions, raccourcissement musculaire,
sont plus génératrices d’incapacités que la
sp ast i c i t é el l e- même. Ce so n t l eu r s
conséquences fonctionnelles globales que
l’on essaie d’approcher, par exemple, dans
la mesure de la vitesse de marche, du test
d’endurance des 6 minutes et dans la MIF.
Même si l’impact fonctionnel de la spasticité
et de ses fluctuations est souvent difficile à
apprécier, un consensus existe cependant
pour considérer que son traitement est utile
pour diminuer les rétractions, faciliter la
mobilisation passive et active, réduire
l’incidence et la sévérité de l’algodystrophie
et des douleurs du membre supérieur,
améliorer les troubles de la marche et
notamment le varus équin spastique, libérer
26-455-A-10
des possibilités de commande, mais
également améliorer le confort, diminuer les
algies et faciliter le nursing.
Plusieurs traitements peuvent être proposés :
traitements physiques, en particulier la
kinésithérapie qui permet de réaliser les
postures d’inhibition préconisées par
Bobath ; traitements médicamenteux
administrés par voie générale, locale ou
régionale. Les traitements antispastiques
administrés par voie générale sont les plus
anciens. Au cours des 10 dernières années,
ont été proposées la toxine botulique,
administrée par voie locale, et les injections
intrathécales de baclofène.
Traitements administrés par voie générale
Ils sont indiqués au cours des AVC en raison
du caractère relativement diffus de la
spasticité. Cependant, leur action est
inconstante et variable d’un sujet à l’autre et
la sévérité de certains de leurs effets
indésirables doit conduire à être exigeant sur
le bénéfice attendu.
Les médicaments antispastiques
habituellement utilisés en France agissent
soit en altérant la fonction des neurotransmetteurs, soit en périphérie sur des
sites neuromusculaires.
– Parmi les agents à action gabaergique
(l’acide gamma-aminobutyrique [GABA] est
le principal inhibiteur des neurotransmetteurs du système nerveux central), le
baclofène, analogue structural du GABA, se
fixe, au niveau médullaire, sur les récepteurs
GABA B de l’axone afférent Ia, ce qui
renforce l’inhibition présynaptique avec
pour conséquence la diminution de l’activité
du neurone gamma et de la sensibilité du
fuseau neuromusculaire. Il en découle une
inhibition de la réflectivité médullaire monoet polysynaptique.
L’évaluation en clinique de l’efficacité du
baclofène (Liorésalt) contre placebo dans la
spasticité d’origine cérébrale, notamment au
cours des AVC, a fait l’objet de rares études.
L’une d’entre elles, conduite en double
aveugle, montre que le bénéfice est moindre
dans ce type de pathologie que dans les
atteintes médullaires mais que, en revanche,
les effets indésirables sont plus fréquents.
En outre, le gain fonctionnel, notamment sur
la marche ou dans les activités de la vie
quotidienne, est difficile à objectiver.
La posologie initiale est d’un demicomprimé à 10 mg/j en augmentant
progressivement d’un demi-comprimé tous
les 4 à 7 jours pour atteindre la dose
quotidienne de 60 mg. La dose maximale
quotidienne est de 80 à 90 mg répartie en
quatre prises compte tenu de la demi-vie
qui est d’environ 3 heures et demie.
Le thérapeute doit être très attentif aux effets
indésirables. Ils sont liés à l’effet dépresseur
central, supraspinal, du baclofène et
méritent d’être rappelés : somnolence,
diminution de la vigilance, de l’attention, de
la mémoire notamment chez le sujet âgé,
confusion, nausées, vertiges ; faiblesse
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
musculaire avec perte des capacités
fonctionnelles et notamment diminution de
la vitesse de marche ; hypotonie, ataxie,
paresthésies ; potentialisation de l’action des
antihypertenseurs, facilitation des crises
comitiales. Toutes ces manifestations doivent
conduire à l’arrêt du traitement. L’arrêt
brutal peut provoquer un véritable
s y n d ro m e d e s e v r a g e a v e c u n é t a t
confusohallucinatoire, une recrudescence de
l’hyperactivité musculaire avec fièvre, des
crises comitiales. Soulignons cependant que
les communications rapportant des effets
indésirables toxiques graves sont rares, alors
que cette molécule est très largement
prescrite.
U n a u t re g ro u p e d e m o l é c u l e s , l e s
benzodiazépines, ont un mode d’action
semblable. Le diazépam (Valiumt), chef de
file de ce groupe, est le myorelaxant le plus
ancien, parfois encore utilisé malgré son
importante action sédative.
La gabapentine, molécule antivonvulsivante
apparentée au GABA par sa structure, aurait
également une action antispastique en cours
d’étude.
– Le site d’action du deuxième groupe
d’agents antispastiques est périphérique,
musculaire. La molécule habituellement
utilisée est le dantrolène sodium
(Dantriumt). Il s’agit d’un dérivé de
l’hydantoïne qui agit directement sur la
contraction des fibres musculaires striées par
inhibition des mouvements intracellulaires
de calcium provoquant un découplage
excitation-contraction. On considère
habituellement que la spasticité d’origine
médullaire ou cérébrale est améliorée par le
dantrolène, ce qui peut justifier son
utilisation préférentielle au cours des AVC.
La majorité des études contre placebo
montre une diminution du tonus
musculaire, de la vivacité des réflexes
ostéotendineux et une amélioration des
amplitudes articulaires. Cependant, d’autres
études signalent une diminution de force et
une difficulté à la montée des escaliers chez
des patients atteints d’AVC [62].
La posologie initiale est d’une gélule à
25 mg/j avec augmentation progressive de
25 mg tous les 4 à 7 jours pour atteindre, si
nécessaire, 50 mg quatre fois par jour, ou
100 mg trois fois par jour. Les effets
indésirables sont nombreux : vertiges,
faiblesse musculaire et risque moindre de
diminution des possibilités motrices
comparés au baclofène, moins de troubles
cognitifs également. L’effet indésirable le
plus grave est l’hépatotoxicité qui concerne
environ 1 à 2 % des patients quand le
traitement est prolongé au-delà de 2 mois.
C’est pourquoi la fonction hépatique doit
être évaluée à plusieurs reprises, avant de
commencer le traitement, avant la fin du
premier mois, puis tous les 2 mois pendant
la première année. En cas d’élévation des
transaminases au-delà de deux fois la limite
supérieure de la normalité à deux reprises à
quelques jours d’intervalle, le traitement doit
être arrêté.
Traitements antispastiques locaux
Ils sont actuellement dominés par les
injections de toxine botulique qui ont
remplacé les alcoolisations faites aux points
moteurs, technique qui était d’ailleurs peu
documentée [90]. Les injections de toxine sont
indiquées en cas de spasticité localisée, le
plus souvent au membre supérieur ou pour
un pied varus équin spastique ou
dystonique. La toxine botulique A bloque la
libération d’acétylcholine au niveau de la
plaque motrice. L’injection est indolore,
l’effet est transitoire et s’épuise au bout de 3
à 4 mois. La spasticité régresse en quelques
jours, avec l’apparition d’un déficit moteur
modéré. Il n’y a aucune action sur les fibres
sensitives. Davantage d’études contrôlées et
r a n d o m i s é e s s o n t n é c e s s a i re s p o u r
démontrer son efficacité à long terme.
• Membre supérieur
Les muscles le plus souvent injectés au
membre supérieur sont les adducteurs
d’épaule, les fléchisseurs de coude, de
poignet et des doigts et les pronateurs. Les
injections diminuent les douleurs et
améliorent le confort. Elles facilitent la
toilette, l’habillage, les retournements et les
transferts, le membre supérieur étant plus
facilement mobilisable [67] . En revanche,
l’amélioration fonctionnelle reste
controversée. Lagalla et al, sur une série de
28 patients, ne mettent pas en évidence
d’amélioration significative sur le Frenchay
Arm Test (tableau XIII). On peut cependant
constater que sur les 28 patients, huit sont
améliorés. L’efficacité des injections est
maintenue pendant plus de 3 mois et semble
se prolonger au fil des réinjections jusqu’à
plus de 6 mois parfois [67].
• Membre inférieur
Dans le cadre du pied spastique, on peut
être amené à injecter les différents chefs du
triceps sural, les jambiers postérieur et
antérieur, l’extenseur propre du gros orteil
lorsqu’il existe un conflit avec la chaussure
ou les fléchisseurs en cas de griffe des
orteils [90, 108]. Ce traitement est proposé à la
phase initiale, lorsque la spasticité
compromet l’acquisition d’une marche
stable, et afin d’intervenir avant les
phénomènes de rétraction et d’involution
fibreuse des éléments musculotendineux.
L’objectif est l’amélioration fonctionnelle de
la marche et l’abandon ou la simplification
des orthèses et des aides techniques.
Cependant, n’agissant que sur la spasticité,
elle ne dispense pas toujours de l’usage
d’une orthèse, en particulier lorsqu’il existe
un déficit de commande des releveurs. Les
résultats subjectifs en terme de satisfaction
varient de 64 % à 90 %, avec une réduction
de la douleur de 72 à 90 %. Les évaluations
objectives démontrent un gain d’amplitude
articulaire de la tibiotarsienne de 8 % à 28 %,
une restitution de l’appui plantigrade dans
75 % des cas, un gain de vitesse de marche,
une diminution de 1 à 1,5 point sur l’échelle
d’Ashworth, la disparition de la trépidation
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Kinésithérapie
épileptoïde de cheville dans 50 à 60 % des
cas [108]. Par rapport aux alcoolisations, les
injections de toxine sont plus onéreuses mais
seraient moins douloureuses et plus
efficaces [84].
D’autres traitements locaux peuvent être
proposés, en particulier des injections
d’alcool au contact du nerf sciatique poplité
interne, réalisant ainsi de véritables blocs de
conduction avec une disparition immédiate
et transitoire (jusqu’à 6 mois) de la réponse
spastique et une aréflexie achilléenne [90].
En cas d’échec des traitements locaux,
notamment des injections de toxine, on peut
être amené à proposer la chirurgie.
L’injection de toxine aura alors servi de test
thérapeutique préopératoire aidant à faire la
part entre ce qui revient respectivement à la
spasticité et aux rétractions. La chirurgie
n’intéresse qu’un nombre limité de patients,
2 à 5 % des pieds varus équins. La chirurgie
n e u ro l o g i q u e p é r i p h é r i q u e c o n s i s t e
e s s e n t i e l l e m e n t e n u n e n e u ro t o m i e
fasciculaire du nerf tibial. Elle ne corrige que
la spasticité du triceps et elle est souvent
insuffisante à elle seule. Le programme de
chirurgie orthopédique comporte en général
une valgisation du jambier antérieur pour
lutter contre le varus, un allongement du
tendon d’Achille pour corriger l’équin et une
ténotomie des fléchisseurs des orteils pour
corriger la griffe [90].
Injections intrathécales
Les premières tentatives d’administration
régionale intrathécale au cours des AVC
remontent à 1997 et ont été réalisées par
Meythaler et al [79]. Elles concernent des
patients atteints d’AVC sévères et dont
l’hypertonie spastique est majeure. Le but
est de faciliter la mobilisation et le nursing,
de diminuer les douleurs. Récemment, ces
auteurs ont publié les résultats d’une étude
randomisée en double aveugle contre
placebo conduite afin de sélectionner des
patients en vue de l’implantation d’une
pompe à baclofène. Les patients implantés
étaient suivis sur 1 an dans une deuxième
phase en ouvert. L’efficacité était mesurée
sur une échelle de spasticité (Ashworth
modifiée), sur une échelle de spasmes
(échelle de Penn) et une échelle d’intensité
des réflexes ostéotendineux. En revanche, les
gains fonctionnels n’ont pas été évalués dans
cette étude, l’auteur prétextant qu’en raison
de la gravité des tableaux cliniques, les
améliorations fonctionnelles nécessitaient,
pour être évaluables, une longue période de
mobilisation et de prise en charge de
rééducation. Il n’est fait état d’aucun déficit
moteur sur l’hémicorps controlatéral. Les
effets indésirables, rappelés ci-dessus, liés à
l’activité supraspinale du baclofène pris per
os, n’on pas été observés.
Certains auteurs se demandent si, au cours
des hypertonies spastiques très sévères, il ne
vaudrait pas mieux proposer d’emblée
l’implantation d’une pompe plutôt que de
tenter des traitements inefficaces, de laisser
s’installer les complications et s’altérer la
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
qualité de vie. Les réticences de nombreux
cliniciens à l’égard de l’implantation des
pompes à baclofène proviennent du
caractère invasif de la technique, du risque
potentiel de diminution de force de
l’hémicorps sain (seul le travail de Meythaler
dément cette crainte justifiée) et d’un gain
mineur mais encore mal évalué sur le plan
fonctionnel. Des études complémentaires
sont nécessaires pour mieux évaluer cette
technique au cours des AVC.
¶ Communication verbale
et non verbale
Conduite de la rééducation orthophonique
L’objectif de la rééducation des troubles du
langage est de redonner au patient une
possibilité de communication verbale et non
verbale avec son entourage. Tous les
aphasiques peuvent bénéficier d’une
rééducation orthophonique, quelle que soit
la sévérité des troubles. La rééducation doit
être débutée dès que possible, mais il n’y a
pas d’argument scientifique en faveur d’une
prise en charge en urgence. Néanmoins, elle
doit être débutée précocement, dès que l’état
du malade le permet. Une durée initiale de
3 mois est conseillée, à un rythme intensif
de 6 heures par semaine [60] . Plusieurs
études [ 1 3 ] mettent en évidence une
supériorité de la prise en charge
orthophonique par rapport à celle d’autres
professionnels ou de bénévoles.
Les bilans successifs neurolinguistiques, et
surtout ceux qui permettent une évaluation
fonctionnelle de la communication, aident à
décider de la poursuite ou non de la
rééducation. Des arguments scientifiques
soutiennent l’intérêt d’une rééducation
orthophonique d’une durée de 1 an [113]. La
durée maximale peut être portée à 2 ans,
voire 3 ans si des progrès sont constatés
[13, 60]
. C’est souvent le cas des aphasiques
graves dont la récupération est différée,
maximale entre 6 et 12 mois.
Stratégies de rééducation de l’aphasie
On décrit classiquement quatre types de
prise en charge de la personne aphasique [99].
• Stratégies de rétablissement ou de
restauration (rééducation sémiologique) [40]
On fait l’hypothèse que le système de
langage garde des capacités de restauration
postlésionnelle élevées. L’objectif est alors de
rétablir des activités de langage dans l’état
antérieur à la maladie. Le principe consiste
à décrire les symptômes, faire l’inventaire
des troubles, puis à établir un programme
d ’ e x e rc i c e s p ro g re s s i f s , g r a d u é s e n
complexité, et enfin, de pratiquer un
entraînement intensif et répétitif. Plusieurs
critiques peuvent être émises : effet limité
dans le temps (cette durée se superpose à
celle de la récupération spontanée), objectifs
optimistes, stratégies empiriques.
• Stratégies de réorganisation (rééducation
cognitive)
Dans cette rubrique, on range la thérapie
mélodique et rythmée [7] qui doit faciliter la
production orale grâce à un support
mélodique et rythmé, ce soutien s’estompant
progressivement. Ces rééducations de type
cognitiviste considèrent que la description
sémiologique ne rend pas compte du
déterminisme sous-jacent et qu’il existe un
modèle de la conduite normale dans chaque
tâche linguistique particulière. Son principe
est de faire une analyse précise des
composantes, voies et procédures de
traitement, puis d’agir de façon ciblée. Cette
stratégie n’est utilisable que lorsque le
trouble est stabilisé et implique une analyse
prolongée des déterminismes. Elle relève de
la politique du cas unique, mais elle peut
être mise en route même très tardivement.
• Stratégies de communication globales
et palliatives
Leur principe est de remplacer le langage
par un autre système de communication.
Alors que dans les autres stratégies, l’objet
de la rééducation est le langage au niveau
phonétique, lexicosémantique et syntaxique,
les stratégies palliatives ou de remplacement
abandonnent le code habituel, ses moyens
de production et de réception pour
introduire un autre langage qui a aussi ses
règles. Parmi celles-ci, la Promoting
Aphasic’s Communicative Effectiveness
(PACE) peut se définir comme une thérapie
globale et fonctionnelle qui a pour objectif
d’améliorer les capacités des patients à
communiquer. Tout comme le carnet de
communication, la PACE doit être mise en
place suffisamment tôt afin de redonner au
malade une possibilité de communiquer
dans les meilleurs délais et qu’il ne ressente
pas l’apprentissage de cette technique
comme un constat d’échec au cas où elle
serait proposée tardivement. Elle se base sur
les principes naturels de la conversation et
exploite des aspects habituellement
préservés chez le patient aphasique. La
description de la procédure a été publiée en
1981 par Davis et Wilcox [30]. Elle a été
étudiée et diffusée par d’autres auteurs
[31, 44, 75]
. Ces auteurs considèrent que les
paramètres d’un échange naturel (gestes,
postures, mimiques, contenus émotionnels,
ton, volume, intonation, rythme de la voix)
ne sont pas respectés lors des situations de
rééducation classique dans lesquelles la
relation thérapeute-patient est artificielle. La
méthode repose sur quatre idées forces :
égale participation du clinicien et du patient
comme informateur et devineur, échange
d’une information nouvelle, patient autorisé
à utiliser tous les canaux qu’il veut bien
choisir et rappelés ci-dessus, feed-back du
thérapeute-devineur portant sur la réussite
de l’échange. Au-delà de cet apprentissage
et de la relation spécifique thérapeutemalade, la PACE peut évoluer vers une
stratégie palliative, augmentative ou
alternative, en faisant varier le plus possible
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les interlocuteurs (membres de l’entourage
familial et extrafamilial) et en évoluant vers
des situations de vie quotidienne simulées
ou réelles, puis vers une absence du référent
(le patient transmet une information vue à
la télévision ou entendue ou vécue). La
condition essentielle de la réussite est la
compréhension de la « règle du jeu » par le
malade.
• Assistance informatique et rééducation des
aphasies
L’outil informatique ou téléthèse de
communication apporte en fait plus une aide
à l’expression qu’une aide à la communication. L’aphasie sévère globale ou non
fluente, peu ou pas évolutive, pourrait être
une indication.
• Approche psychosociale avec les groupes
de rééducation et les associations
Le but est ici la réadaptation aux différents
milieux (social, familial, professionnel) en
amenant l’aphasique à retrouver un rôle et
un statut [113]. Les associations d’aphasiques
ont également un rôle à jouer dans cette
réintégration sociale et dans l’information
des patients et de l’entourage.
¶ Héminégligence spatiale
L’HNS est un facteur de mauvais pronostic
dans le devenir fonctionnel d’un
hémiplégique gauche et elle peut avoir une
incidence sur les possibilités de reprise de la
marche [21].
Fort heureusement, l’évolution en est le plus
souvent spontanément régressive. Dans un
certain nombre de cas, cependant, persistent
des troubles apparemment mineurs mais
très gênants dans la vie quotidienne ou lors
de la reprise de travail. Les tentatives et
techniques de rééducation proposées
reposent chacune sur une conception
théorique de ce déficit de l’attention dirigée
du côté de l’espace opposé à la lésion
cérébrale [88]. Elles tentent de renforcer les
stratégies d’orientation volontaire de cette
attention et du regard vers le côté
négligé [102].
La technique d’indiçage est la plus ancienne.
Elle consiste à utiliser des indices spatiaux,
sensoriels, explicites, sous forme de pastilles
colorées, de figures géométriques disposées
à l’extrémité de lignes ou sur le bord gauche
d’une page. De même, des tâches
d’exploration visuelle sur rampe lumineuse
sont proposées pour favoriser l’orientation
de la tête et des yeux du côté négligé. On
peut y ajouter des tâches d’exploration
tactile centrées sur le corps pour améliorer
la négligence corporelle [39]. L’aménagement
de l’espace de la chambre du malade
s’inspire de ces techniques, en disposant sur
sa droite toutes les commandes qui relèvent
de sa sécurité et en faisant en sorte que les
membres de l’équipe soignante l’abordent
par son hémiespace gauche et son hémicorps
gauche. Progressivement, ces différentes
formes d’indiçage sont supprimées lorsque
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
la prise de conscience du trouble par le sujet
paraît suffisante. La limite de cette technique
est la difficulté d’automatisation du
comportement acquis et donc du transfert
des acquis dans la vie quotidienne. Notons
que Robertson a proposé un indiçage
spatiomoteur en démontrant que l’activation
motrice volontaire de la main gauche dans
l’hémiespace gauche entraîne une
amélioration de l’HNS, alors que l’activation
de la main droite n’a que peu d’effet [101].
La technique dite des manipulations sensorielles
vise à réduire le déséquilibre interhémisphérique ou à modifier les cadres de références
spatiales [102]. Différents travaux ont montré
que des stimulations portées sur
l’hémiespace négligé, qu’elles soient
vestibulaires caloriques, optocinétiques,
proprioceptives au niveau des muscles du
rachis et obtenues par rotation forcée du
tronc du côté négligé [114], par vibrations des
muscles postérieurs de la nuque, ou enfin
par stimulation électrique transcutanée [94],
entraînent une diminution de la négligence,
mais sur une durée limitée. Ces stimulations
agissent également sur les cadres de
référence spatiale en réduisant le
déséquilibre postural du côté de la lésion.
Enfin, une adaptation sensorimotrice par
prisme a été proposée récemment par Rode,
Rossetti et al [102]. L’utilisation de prismes
optiques décale l’environnement visuel du
sujet de 10 degrés vers la droite. Il en résulte
que, lors de la tentative de saisie d’un objet
ou de pointage sur une cible, son
mouvement est décalé vers la droite et rate
son objectif. La constatation de cette erreur
de repérage visuel doit l’amener à corriger
la trajectoire du mouvement en la décalant
vers la gauche par rapport à son information
visuelle. Lors du retrait des verres, pendant
une certaine période, alors que le décalage
visuel a disparu, ses mouvements vont être
systématiquement déviés du côté gauche et
l’héminégligence est corrigée. La durée de
cette période n’a pas dépassé jusqu’alors
72 heures. Les auteurs expliquent l’effet
thérapeutique par la mise en jeu de
mécanismes de plasticité cérébrale dans
lesquels interviendraient le cervelet,
structure de contrôle et d’adaptation, le
lobule pariétal supérieur, les connexions
entre ces deux structures, voire même les
régions frontales qui interviennent dans
l’action et l’intention.
En conclusion, les effets obtenus par la
rééducation de ce trouble de la cognition
spatiale sont de courte durée. En outre,
comme nous l’avons déjà souligné, le
transfert des progrès obtenus aux situations
écologiques est aléatoire [2].
¶ Troubles mnésiques
La rééducation vise à apprendre au malade
à utiliser efficacement ses capacités
mnésiques préservées pour réaliser de
nouveaux apprentissages. Par ailleurs, afin
de réduire l’impact des déficits mnésiques
sur son autonomie dans la vie quotidienne,
il est nécessaire d’avoir recours à des aides
externes telles qu’un agenda, standard ou
électronique, voire dans certains cas des
repères visuels divers.
TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
POST-AVC
Comme nous l’avons vu, la dépression
entrave la récupération fonctionnelle et doit
être traitée très précocement. D’ailleurs, il
est de plus en plus établi que son traitement
s’accompagne d’une amélioration des
performances fonctionnelles [ 1 4 ] . Il est
recommandé de prescrire par les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine qui
ont prouvé leur efficacité dans cette
indication [14, 115]. Wiart et al ont testé la
fluoxétine dans une étude randomisée contre
placebo en double aveugle [115]. Le syndrome
dépressif était évalué avec l’échelle MADRS
et l’étude était réalisée en intention de
traiter. Le score MADRS s’est amélioré en
moyenne de 16,6 dans le groupe traité,
contre seulement 8,4 dans le groupe
contrôle. Le nombre de patients bons
répondeurs (amélioration de plus de 50 %
du score MADRS) était de 62,5 % dans le
groupe traité contre 33,3 % dans le groupe
témoin. En revanche, il n’a pas été possible
de montrer une amélioration fonctionnelle
(MIF) ou analytique (index moteur), comme
pouvaient le laisser supposer d’autres
études [14]. Cela peut être expliqué en partie
par le faible effectif (31 patients) et le recul
peu important de 45 jours. Par ailleurs, la
fluoxétine pourrait avoir une action directe
sur la récupération, en dehors même de
l’action antidépressive [25] . Une prise en
charge psychologique est souvent associée,
mais elle n’a jamais été évaluée. La prise en
charge globale du patient doit être associée
à celle de sa famille sur le plan
psychologique et social, avec si besoin l’aide
d’une psychologue [14].
PRÉVENTION SECONDAIRE :
TRAITEMENT DES FACTEURS
DE RISQUE ET PRÉVENTION
DES RÉCIDIVES
La prévention secondaire est une mesure
thérapeutique essentielle afin de ralentir
l’extension de la maladie athéromateuse et
d’éviter la récidive de l’AVC, ainsi que la
survenue ou l’aggravation des autres
localisations [11]. Elle pourrait à elle seule
justifier une hospitalisation en milieu de
rééducation. Elle doit agir sur les facteurs de
risque, notamment les troubles métaboliques
et l’HTA. Sa réussite repose sur la
multidisciplinarité des intervenants et le
caractère récurrent des messages informatifs
délivrés. L’éducation peut se faire au mieux
en petits groupes, sous forme de véritables
ateliers animés par plusieurs intervenants,
un médecin, une diététicienne, un
ergothérapeute, un psychologue. Au cours
de ces ateliers, sont exposés tout d’abord
quelques notions sur le processus
athéromateux et l’importance de
l’alimentation et de l’hygiène de vie dans sa
prévention, puis sont proposés un choix
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Kinésithérapie
d’aliments et des menus types. L’objectif
pratique est de faire préparer des plats
cuisinés à partir de recettes intégrant les
notions diététiques expliquées, soit par un
membre de la famille, soit par le patient luimême quand son état le permet, et surtout
s’il doit vivre seul. Les thérapeutes prennent
leur repas avec les patients et les membres
de leur famille, ce qui a l’avantage de créer
un climat convivial propice à l’acceptation
des restrictions alimentaires inévitables et de
vérifier la capacité du patient à prendre son
repas seul, avec ou sans aide technique.
Bien qu’il n’ait pas été démontré que le
contrôle strict de la glycémie chez le
diabétique ou que la diminution du taux de
cholestérol réduisent le risque d’AVC, ce
traitement est essentiel à la prévention des
autres complications. L’arrêt du tabagisme
doit être encouragé et l’aide de la
consultation antitabac doit toujours être
proposée. L’activité physique régulière est
recommandée en raison de son impact
favorable sur la tension artérielle, la
glycémie, la cholestérolémie [11], la surcharge
pondérale.
La pression artérielle doit être maintenue à
une valeur inférieure à 140/85 mmHg par
une modification du mode de vie et/ou un
traitement pharmacologique. L’inhibiteur de
l’enzyme de conversion devrait être le
traitement de choix en l’absence de
contre-indication.
Afin de réduire le risque de récidive d’AVC
d ’ o r i g i n e a t h é ro m a t e u s e , l ’ a s p i r i n e ,
considérée comme étant le meilleur
antiagrégant plaquettaire au terme de
plusieurs essais cliniques, doit être prescrite
en première intention et dès que possible, en
l’absence des contre-indications, à une
posologie comprise entre 160 et 300 mg/j.
En général, cette prescription a déjà été faite
en service aigu, avant le transfert du patient
en médecine physique et de réadaptation.
Certains auteurs préconisent l’association
aspirine (50 mg/j) et dipyridamole à
l i b é r a t i o n p ro l o n g é e ( 4 0 0 m g / j ) . L e
clopidogrel devrait être réservé aux cas
d’intolérance à l’aspirine ou de survenue
d’événements ischémiques sous aspirine. Le
traitement anticoagulant est indiqué après
un AVC ischémique associé à une fibrillation
auriculaire (INR entre 2 et 3), chez un
malade porteur d’une valve mécanique (INR
entre 3 et 4) ou si une cause cardioembolique
a été prouvée (INR 2-3) [11].
Récemment, plusieurs travaux, qui
demandent à être confirmés, ont souligné le
rôle de la détresse psychologique comme
facteur de risque des AVC à évolution
fatale [18].
L’aboutissement de cette prise en charge
complexe et prolongée, dont nous venons
d’envisager les multiples aspects, est la
récupération par le malade de la meilleure
indépendance fonctionnelle possible afin de
le rendre capable de regagner son domicile,
entouré de sa famille, et acteur d’un
nouveau projet de vie.
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
PRÉPARATION DU RETOUR
AU DOMICILE : INDÉPENDANCE
FONCTIONNELLE, COMPENSATION
DU HANDICAP, QUALITÉ DE VIE
Le retour au domicile est le but final de la
rééducation et de la réadaptation. Il est
obtenu pour plus de 80 % des hémiplégiques
hospitalisés en médecine physique et de
réadaptation.
Il n’est possible qu’à certaines conditions :
récupération d’une indépendance
fonctionnelle suffisante ; obtention de
prestations, matérielles, humaines et
financières afin de compenser les incapacités
persistantes, d’atténuer ou de supprimer les
barrières socioarchitecturales et finalement
de réduire le désavantage social ou handicap
de l’hémiplégique et de lui assurer la
meilleure qualité de vie possible.
Sa réalisation et sa réussite sont
l’aboutissement d’un long et patient travail
de préparation, entrepris dès le début du
séjour, voire même si possible avant le
transfert à partir du service de court séjour,
conduit par l’équipe de soignants et de
thérapeutes chargés de la mise en œuvre du
projet thérapeutique personnel du malade,
en concertation étroite et confiante avec lui
et sa famille et sous la direction et la
coordination du médecin. Ce retour va
dépendre certes du niveau d’indépendance
fonctionnelle du patient, mais aussi de la
capacité de cette équipe à en assurer, chaque
fois que possible, les conditions matérielles
et psychologiques les plus favorables. Les
actions à mener sont multiples : choix
judicieux des aides techniques pour
améliorer les capacités fonctionnelles du
patient ; accessibilité et adaptation du
logement ; prescription et organisation de
soins et d’interventions de professionnels de
la santé et de l’action sociale ; aide
psychologique au conjoint ou aux parents ;
tentative de réinsertion professionnelle pour
les hémiplégiques jeunes.
¶ Indépendance fonctionnelle
Comme nous l’avons déjà souligné, la
récupération d’une indépendance
fonctionnelle dans les activités de la vie
quotidienne est un des objectifs essentiels de
la rééducation des hémiplégiques. C’est à la
fois le meilleur prédicteur de retour au
domicile et le meilleur critère d’évaluation
de l’efficacité de la prise en charge. Pour
tendre vers cet objectif, les capacités
fonctionnelles acquises au plateau technique,
telles que les transferts, la marche, l’activité
gestuelle, doivent être utilisées dans les
activités d’habillage, de toilette, de
déambulation...
Le travail de l’infirmière et de l’aidesoignante est primordial dans ce transfert
des acquis. Elles peuvent être aidées dans
cette réadaptation, si besoin par
l’ergothérapeute dont l’une des missions est
de développer l’autonomie du malade en
chambre ainsi que la maîtrise de son
environnement. Un indice de Barthel à
60/100 correspond à une autonomie
compatible avec le retour au domicile au
prix d’aides techniques simples, alors qu’un
Barthel à 85/100 correspond à une
possibilité de vivre pratiquement seul avec
des aides minimes [ 2 4 , 7 7 ] . On connaît
cependant les limites de cet indice dans
l’évaluation de l’activité gestuelle et des
fonctions psycho-intellectuelles dont
l’intégrité est indispensable à la vie sociale.
¶ Aides techniques
La prescription des aides techniques
s’intègre dans la démarche de réadaptation
en permettant d’améliorer l’indépendance
fonctionnelle, la sécurité et le confort du
patient. Elle découle certes d’une analyse
précise et détaillée des incapacités, mais
aussi de la motivation du patient. La
classification internationale ISO distingue
différents types d’aides en fonction des
activités. Les aides pour les soins personnels
comprennent, en fonction des besoins, un lit
médicalisé avec potence qui facilite les soins
et les transferts, un matelas adapté aux
capacités de mobilisation et au risque
d’escarres. Les aides à la déambulation sont
parfois nécessaires : canne simple, canne
tripode, plus rarement cadre de marche
(déambulateur) ou fauteuil roulant.
L’indication et le choix d’un fauteuil roulant
doivent faire l’objet d’une réflexion pendant
l’hospitalisation, en prenant en compte les
possibilités fonctionnelles réelles du patient
et l’usage qu’il peut en faire. S’il sagit d’une
utilisation transitoire, il est préférable de le
louer ; sinon, il faut envisager un achat. Ces
aides sont en général prises en charge
intégralement par les caisses primaires
d ’ a s s u r a n c e m a l a d i e ( C PA M ) e t l e s
mutuelles. Pour le fauteuil, le modèle choisi
étant en général mieux équipé que le modèle
de base, son prix est supérieur au tarif de
responsabilité de la caisse, et le dépassement
est à la charge du patient. L’assistante
sociale peut solliciter différents organismes,
notamment le service d’action sociale des
C PA M , p o u r e s s a y e r d ’ o b t e n i r d e s
prestations supplémentaires.
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dans les WC que l’on équipe également d’un
rehausseur. La salle de bains doit être
aménagée ; si le sanitaire comporte un
ensemble baignoire-douche, il faut conseiller
l’installation d’une planche ou mieux d’un
siège pivotant afin de faciliter les transferts.
En cas d’atteinte sévère ayant insuffisamment récupéré et ne permettant qu’une
déambulation en fauteuil roulant, il faut
aménager, dans la mesure du possible, des
espaces de circulation, des espaces sous les
plans de travail pour les membres inférieurs
et prévoir l’accessibilité des placards haut
situés. Quand la chambre est à l’étage dans
une maison individuelle et lorsque les
escaliers ne peuvent pas être utilisés en
sécurité, il faut proposer l’installation d’un
monte-personne ou l’adaptation du rez-dechaussée. L’assistante sociale doit s’acharner
à obtenir des aides de financement afin de
réaliser les travaux. En cas d’impossibilité
ou si le patient vit à l’étage dans un
immeuble sans ascenseur, on peut être
amené à proposer un changement de
domicile, démarche longue et difficile et
souvent mal acceptée par l’hémiplégique.
Nombreux sont ceux qui préfèrent vivre
dans un logement non adapté plutôt que de
déménager [77].
¶ Aides humaines
Dans les formes de gravité intermédiaire, le
niveau de récupération permet assez
rarement de recouvrer une autonomie
complète. Le plus souvent, des aides
humaines sont encore nécessaires, au moins
partiellement : soins à domicile sur
prescription médicale, portage des repas si
besoin avec parfois difficulté à observer les
mesures diététiques enseignées, intervention
d’une aide ménagère, soit par l’intermédiaire
d’associations d’aide au maintien à domicile,
soit par l’embauche d’une employée de
maison. Pour essentielles qu’elles soient, ces
différentes aides sont ponctuelles, et seul un
membre de la famille, véritable soignant
informel, peut assurer la continuité d’une
présence et d’une aide.
¶ Adaptation du domicile
¶ Prestations financières
Les aménagements sont envisagés le plut tôt
possible, de préférence après une visite de
l’ergothérapeute au domicile de
l’hémiplégique, avec son assentiment et celui
de sa famille, ou mieux en sa présence
chaque fois que possible. Les sorties de fin
de semaine facilitent en général la prise de
conscience des changements nécessaires.
L’utilisation d’un simulateur d’appartement
permet de tester les différentes possibilités
proposées et de réadapter l’hémiplégique en
fonction de la solution retenue.
D’une façon générale, il faut éviter les sols
glissants, les obstacles (tapis, marches). La
hauteur des chaises et des lits doit être
adaptée pour faciliter les transferts. Des
barres d’appui, voire des mains courantes,
peuvent être installées pour faciliter les
déplacements et les transferts, en particulier
L’hémiplégie vasculaire est une des
30 affections de longue durée (ALD)
donnant droit à l’exonération du ticket
modérateur pour tous les soins de santé.
Sur le plan des aides financières, les
hémiplégiques d’au moins 60 ans peuvent
prétendre depuis le 1er janvier 2002 à une
n o u v e l l e p re s t a t i o n s o c i a l e a p p e l é e
allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Son but est de répondre au problème social
posé par la prise en charge « des personnes
qui, pour des raisons liées au manque ou à
la perte d’autonomie physique, psychique
ou intellectuelle, ont besoin d’une assistance
et/ou d’aides importantes afin d’accomplir
les actes courants de la vie » (loi du 24 juillet
2001 et décret d’application du 20 novembre
2001). Son utilisation doit être prédéfinie
dans le cadre d’un plan d’aide établi par
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
l’équipe médicosociale à partir des besoins
constatés. Le plan d’aide peut prévoir le
fi n a n c e m e n t d ’ u n o u d e p l u s i e u r s
intervenants, la location de matériel,
l’aménagement du logement.
Les patients de moins de 60 ans qui ne
peuvent pas reprendre leur activité
professionnelle ont des prestations qui
varient selon les régimes d’assurance. S’ils
sont assujettis au régime général de
l’assurance maladie, ils peuvent bénéficier,
avec l’accord du médecin conseil, d’un
congé maladie qui ne doit pas excéder 3 ans
et prétendre à l’obtention d’une pension
d’invalidité, avec éventuellement une
majoration pour tierce personne en fonction
du niveau de dépendance. Dans d’autres
situations, notamment en l’absence de droits
ouverts à un régime d’assurance maladie,
les patients dont le taux d’invalidité, évalué
par la Commission technique d’orientation
et de reclassement professionnel
(COTOREP), est d’au moins 80 %, peuvent
solliciter l’aide sociale afin d’obtenir
l’allocation adulte handicapé, complétée
éventuellement par l’allocation
compensatrice pour tierce personne.
¶ Réinsertion professionnelle
Il faut donner à l’hémiplégique jeune toutes
les chances d’une reprise de travail. Celle-ci
ne peut guère s’envisager que dans les
formes frustes ou celles à récupération
rapide laissant un minimum de séquelles.
Que la profession exercée par le patient soit
manuelle ou intellectuelle, les difficultés vont
être considérables. Dans cette démarche,
l’assistance sociale, le médecin et les autres
membres de l’équipe vont accompagner le
patient et l’aider à prendre contact avec le
médecin du travail, l’employeur, notamment
dans les petites entreprises, afin que le poste
et les conditions de travail soient adaptés à
son handicap. Cette réinsertion est souvent
plus facile quand l’hémiplégique travaille
dans une administration ou une grande
entreprise ; elle peut être très difficile en cas
de troubles du langage ou d’héminégligence
persistante. De même, une fatigabilité, la
perte de rapidité sur le plan intellectuel, un
l é g e r t ro u b l e m n é s i q u e p e u v e n t l a
compromettre. Même dans les formes frustes
à évolution favorable, tout travail de force
est habituellement exclu. La reprise de
travail ne peut se faire qu’à mi-temps
thérapeutique, en entourant plus
particulièrement le patient pendant cette
période.
Pour les sujets jeunes n’ayant pas encore
d’emploi, surtout s’il persiste des troubles
du langage et des fonctions cognitives, une
insertion en milieu protégé, par exemple en
Centre d’aide par le travail, couplée à un
logement en foyer d’hébergement, peut être
envisagée comme alternative au maintien
dans le milieu familial, mais les possibilités
réelles sont en général limitées.
¶ Qualité de vie
L’hémiplégie survient de façon brutale et
modifie la relation et parfois l’équilibre du
couple, surtout s’il s’agit d’un couple jeune.
Les rapports affectifs sont modifiés par la
relation soignant-soigné qui s’installe entre
l’hémiplégique et son conjoint ou
compagnon [41]. D’autre part, un tiers des
hémiplégiques auraient des difficultés
sexuelles dont l’origine est presque
exclusivement psychologique [97].
L’hémiplégique est également exposé au
risque d’isolement social qui peut être évité
par le dévouement de la famille, des proches
et par la participation à une vie
associative [42] . La conduite automobile,
quand elle est possible, lui permet de
retrouver une grande liberté de
déplacement. Il ne faut pas omettre de la
proposer et d’apporter l’aide nécessaire à
l’accomplissement des démarches.
La qualité de vie est plus dépendante de
l’environnement sociofamilial et des troubles
de l’humeur que du niveau d’indépendance
fonctionnelle [64]. Son évaluation peut se faire
avec des échelles génériques validées chez
l’hémiplégique (EuroQol, MOS 36 Item Short
Form Health - SF 36-, Sickness Index Profile)
ou avec des échelles spécifiques comme le
Frenchay activities index (FAI) [16] . Selon
certains, le FAI est un des instruments les
plus pertinents [16] . La passation de ces
échelles se heurte, en cas d’aphasie, aux
troubles de compréhension et d’expression.
O n p e u t p a l l i e r c e t t e d i ffi c u l t é e n
interrogeant un proche du patient sachant
qu’il a été prouvé que son évaluation est
fiable, même si elle a tendance à sousestimer la qualité de vie. Certaines échelles
ont été validées dans ces conditions chez
l’hémiplégique (FAI, Sickness Index Profile,
Nottingham Health Profile, EuroQol) [16] ; 52
à 82 % des patients qui survivent après un
AVC sont satisfaits de leur qualité de vie [64],
mais ces résultats peuvent être surestimés
par le fait que les items portant sur la famille
sont toujours surévalués par l’hémiplégique.
SUIVI
La poursuite des soins est assurée par les
professionnels de santé du secteur libéral
auxquels on transmet une information
précise et complète. Le médecin traitant est
le référent naturel pour le suivi médical et
doit donc être associé précocement au projet
thérapeutique. Son rôle est essentiel dans
l’observance des mesures de prévention
secondaire, dans l’adaptation des traitements
en fonction de leur efficacité et de leur
tolérance. Sur le plan rééducatif, le suivi est
également indispensable. Une évaluation
périodique tous les 6 mois est conseillée
dans les 2 premières années. Elle comporte
un bilan neuro-orthopédique et
neuropsychologique complet réalisé au
mieux au cours d’une hospitalisation de jour.
Ce suivi régulier permet au médecin
rééducateur de détecter une éventuelle
dégradation des possibilités fonctionnelles
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Kinésithérapie
du patient, de rechercher une complication
telle qu’une recrudescence des douleurs du
membre supérieur, une aggravation de la
spasticité, un trouble de la marche par pied
varus équin..., d’apprécier l’intérêt d’une
kinésithérapie d’entretien qui doit permettre
de prévenir ces décompensations, de suivre
les progrès de la communication et d’évaluer
le bien-fondé d’une prise en charge
prolongée en orthophonie. Un nouveau
séjour en médecine physique et de
réadaptation peut être envisagé en fonction
de ce bilan afin de mettre en œuvre des
traitements adaptés [74].
ASPECTS PARTICULIERS
¶ Formes en fonction de la gravité
Deux autres tableaux cliniques peuvent être
réalisés en fonction de la gravité lésionnelle :
l’hémiplégie fruste, l’hémiplégie sévère.
Hémiplégie fruste
Elle se caractérise par des déficiences
modérées ou discrètes et par une
récupération de bonne qualité facilitée par
une prise en charge en tout point semblable
à celle qui a été exposée. Des travaux
récents [38] ont cependant montré que ces
patients avaient une diminution des
capacités d’adaptation à l’effort et ont
souligné l’intérêt d’un programme de
réentraînement à l’effort, le plus souvent à
distance de l’ictus (6 mois à 1 an). Celui-ci
permet d’améliorer la condition physique, la
vitesse de marche et de réduire les dépenses
énergétiques. L’autonomie fonctionnelle et la
qualité de vie pourraient également être
améliorées. Cette activité physique ne
semble pas renforcer la spasticité, ce qui
demande à être confirmé. En pratique, une
épreuve d’effort maximal permet de dépister
les contre-indications cardiaques à l’effort et
de déterminer les fréquences cardiaques
cibles qui sont souvent fixées vers 70 % de
la fréquence maximale ou entre les deux
seuils ventilatoires. Pour les patients ayant
peu de séquelles, le plus souvent, ce
réentraînement se fait sur cycloergomètre, de
façon progressive, à raison de trois séances
de 20 minutes par semaine pendant au
moins 6 semaines [38]. On peut associer un
renforcement musculaire, en particulier
isocinétique [105]. Ces activités de laboratoire,
non écologiques, peuvent être associées à ou
remplacées par des exercices plus
fonctionnels mais exigeants sur le plan de la
consommation d’oxygène : exercices de
retournement, de transferts, de marche, de
montée et descente des escaliers, en sachant
que ce sont les exercices en position debout
qui sollicitent le plus.
Rappelons que la récupération d’un membre
supérieur fonctionnel apte à réaliser des
activités gestuelles et manuelles n’est
envisageable que dans les formes frustes.
Hémiplégie sévère
À l’opposé, dans les formes sévères avec
déficiences multiples et massives, sans
aucune tendance à la récupération, tout
Kinésithérapie
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
espoir de reprise d’une déambulation, même
avec une aide technique, est souvent
compromis. L’équilibre debout reste précaire
et l’avancée du bassin du côté hémiplégique
impossible, de sorte que se produit un
mouvement de rotation vers l’arrière et une
chute en « vrille ». Il faut souvent limiter
l’objectif de la prise en charge à la
prévention des complications, à l’acquisition
d’une autonomie en fauteuil roulant en
intérieur, et à la préparation très attentive
du retour au domicile chaque fois que
celui-ci est possible. Sinon, le patient est
orienté en structure de long séjour.
¶ Formes en fonction du siège
de la lésion
Accidents vasculaires cérébraux
ischémiques
Les infarctus dans le territoire sylvien
superficiel sont de loin les plus fréquents et
entraînent la classique hémiplégie à
prédominance brachiofaciale qui correspond
à la forme prise pour type de description.
L’infarctus dans le territoire sylvien profond
est nettement plus rare et se traduit par une
hémiplégie capsulaire, motrice pure,
proportionnelle, dont les possibilités
fonctionnelles sont en général meilleures.
Enfin, l’hémiplégie massive correspond à
l’infarctus sylvien total dont le pronostic
vital et fonctionnel est extrêmement réservé,
comme nous l’avons signalé ci-dessus.
Les infarctus cérébraux dans le territoire de la
cérébrale antérieure se traduisent par une
hémiplégie bien différente, à prédominance
crurale, à laquelle peuvent s’associer des
r é fl e x e s d e p r é h e n s i o n f o r c é e o u
d’aimentation, une altération des fonctions
cognitives telle qu’une apraxie de la marche,
une apraxie idéomotrice. La difficulté pour
le rééducateur est d’obtenir l’équilibre
debout et la reprise de la marche avec un
bon contrôle du genou et de la hanche. En
revanche, le membre supérieur n’est
déficitaire qu’en proximal et, en l’absence de
troubles praxiques, les activités manuelles et
gestuelles sont conservées, à l’opposé de ce
que l’on observe au cours des hémiplégies
sylviennes. Ce n’est guère que dans les
formes bilatérales que l’on peut observer des
troubles psychiques avec apragmatisme, des
troubles du comportement concernant
l’urination et les conduites instinctives, voire
un mutisme akinétique, tous troubles qui
compliquent singulièrement la rééducation.
Les infarctus constitués dans le territoire de
l’artère cérébrale postérieure entraînent des
déficiences multiples qui rendent difficile la
rééducation : troubles moteurs complexes
avec une hémiparésie croisée par rapport à
la lésion, en général modérée et rapidement
régressive, une paralysie directe du III, des
signes cérébelleux, directs ou croisés, et des
mouvements choréoathétosiques ; troubles
sensitifs réalisant le classique et pénible
syndrome thalamique ; hémianopsie latérale
homonyme ; déficit des fonctions cognitives
avec aphasie de Wernicke (prédominance
des troubles de la lecture), agnosie visuelle
en cas de lésion gauche, prosopagnosie en
cas de lésion droite.
Les infarctus dans le territoire vertébrobasilaire
réalisent des syndromes alternes associant
une hémiplégie controlatérale à la lésion
avec une paralysie faciale centrale si la lésion
siège à la partie haute de la protubérance et
des signes cérébelleux, des déficits des nerfs
crâniens toujours homolatéraux à la lésion.
Les efforts de la rééducation portent surtout
sur les troubles de l’équilibre (syndrome de
Wallenberg), de la déglutition, sur la
dysphonie et la dysarthrie. Outre les
techniques déjà décrites, la rééducation de
la déglutition fait appel à la pratique de
séances de stimulations pharyngées
vibratoires, à l’apprentissage par le malade
des blocages laryngés (manœuvre de
Mendelsohn) couplés à une déglutition
(déglutition supraglottique).
Hémorragies intracérébrales
L’hématome capsulolenticulaire par rupture
des artères lenticulostriées dont la paroi est
altérée par la lipohyalinose est la plus
fréquente. Le pronostic vital et fonctionnel
dépend du volume de l’hématome. S’il est
volumineux, il entraîne un coma et le
pronostic vital est engagé malgré
l’intervention des moyens de réanimation.
En cas de survie, le pronostic fonctionnel
rejoint celui des hémiplégies massives. S’il
est de volume réduit, on peut espérer une
bonne régression et une récupération
fonctionnelle de qualité satisfaisante.
Les hémorragies du cervelet et du tronc cérébral
sont souvent consécutives à des
malformations artérioveineuses, notamment
pour la localisation au tronc cérébral, et leur
évolution est parfois rapidement fatale en
raison d’une hypertension intracrânienne
souvent précoce. Dans les formes à
évolution favorable, la rééducation est
confrontée à des problèmes similaires à ceux
observés au cours des syndromes alternes
ischémiques [43].
ORGANISATION GÉNÉRALE
DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC
ET CONCLUSION
Comme nous l’avons vu, la médecine
physique et de réadaptation intervient à tous
les stades de l’évolution de l’AVC constitué.
L’amélioration de ses conditions
d’intervention conduit à réorganiser toute la
p r i s e e n c h a r g e d e s AV C , d e p u i s
l’acheminement à la structure de soins
jusqu’au retour au domicile.
De nombreux travaux montrent qu’une prise
en charge rapide permet une réduction
significative de la durée d’hospitalisation, de
la morbidité et de la mortalité liées à la
survenue d’un AVC, alors qu’actuellement,
45 % des patients en milieu rural arrivent
encore en milieu hospitalier après un délai
de 6 heures [85].
Parallèlement à ce constat, il semble se
produire une évolution conceptuelle, selon
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laquelle une prise en charge doit s’inscrire,
dès l’admission en court séjour, dans une
perspective évolutive à moyen et à long
termes en essayant de prévoir, au-delà du
pronostic vital, le devenir fonctionnel, voire
social et éventuellement professionnel, du
malade. Il ne doit plus y avoir de
discontinuité entre une phase aiguë qui
serait attentive exclusivement à l’enquête
étiopathogénique, en vue d’une
thérapeutique spécifique, et à la préservation
des grandes fonctions vitales, et une phase
dite secondaire de rééducation et de
réadaptation dont l’objectif, certes essentiel,
se limiterait à recouvrer l’indépendance
fonctionnelle du malade en vue de son
retour au domicile et négligerait de
prolonger l’enquête étiopathogénique
chaque fois que nécessaire et de mettre en
œuvre ou de compléter les mesures de
prévention secondaire.
Comme nous l’avons indiqué en
introduction, un tel changement dans la
prise en charge nécessite l’organisation à la
phase aiguë d’une véritable unité neurovasculaire intégrant dès ce stade les soins de
rééducation [58, 61, 111].
Concernant la place au sein de cette unité
du médecin de rééducation, praticien du
service de médecine physique et de
réadaptation, nous proposons le
fonctionnement suivant : visite un jour sur
deux dans l’unité afin d’examiner les
patients récemment hospitalisés, à la
demande du médecin référent, et d’effectuer
un bilan de suivi des malades déjà connus ;
contribution par ce suivi au dépistage des
complications spécifiques à l’AVC et
évaluation du résultat des actes de
kinésithérapie et d’orthophonie, des soins de
rééducation des troubles mictionnels et des
troubles de la déglutition, réalisés le plus
souvent par les infirmières et les aidessoignantes ; participation aux réunions
d’équipe de l’unité ; entretiens avec les
familles dès les premiers jours ; enfin,
décision d’orientation des malades, en totale
concertation avec le responsable de l’unité
neurovasculaire.
La décision d’orientation vers la filière de
soins la mieux adaptée est une démarche
essentielle car, d’une part sa pertinence
conditionne la bonne adéquation de l’état
du malade aux possibilités de prise en
charge du service (ou du centre) receveur, et
d’autre part, sa précocité détermine une
m e i l l e u re r é g u l a t i o n e n a m o n t d e s
admissions dans les services de soins de
courte durée, notamment de neurologie.
Les principaux critères d’orientation sont :
l’âge physiologique et les polypathologies,
n o t a m m e n t c a rd i o re s p i r a t o i re s ; l e s
déficiences, leur multiplicité, sévérité et
évolutivité initiale ; les fonctions
intellectuelles et leur dégradation ; la
capacité à assumer les efforts physiques,
même modestes, imposés par la
rééducation ; la nécessité d’une surveillance
médicale quotidienne ; le souhait exprimé
par le patient et sa famille.
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Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge
À partir de ces critères, on peut faire des
propositions schématiques et orienter :
– en structure de médecine physique et de
réadaptation, dans le cadre d’une
hospitalisation complète, les malades
présentant des déficiences franches, voire
initialement sévères, nécessitant des soins
complexes avec, au minimum mais souvent
plus, deux techniques de rééducation,
capables de participer intellectuellement et
physiquement à cette rééducation,
présentant un potentiel de récupération
évalué sur l’évolution des premiers jours ;
– en milieu de médecine physique et de
réadaptation, dans le cadre d’une
hospitalisation de jour avant un retour au
domicile, les patients présentant des
déficiences modérées nécessitant des soins
de rééducation moins lourds, associant
cependant au moins deux techniques
(kinésithérapie et ergothérapie et/ou
orthophonie et/ou neuropsychologie) et
plusieurs séances par jour pour certains
d’entre eux, et à condition que
l’environnement humain permette de
privilégier cette formule. Certains de ces
patients pourront bénéficier ultérieurement
d’un réentraînement à l’effort dans le cadre
de la prévention secondaire (cf supra) ;
– en long séjour les patients très âgés
porteurs de polypathologies ;
– en service de soins de suite médicalisés les
patients nécessitant une surveillance
médicale étroite car présentant des
déficiences sévères, ne manifestant aucune
tendance à l’amélioration et surtout si
l’environnement humain et matériel ne
permet pas d’envisager, à moyen terme, un
retour à domicile. Le médecin de
rééducation chargé d’établir le lien entre
l’unité neurovasculaire et le service de
médecine physique et de réadaptation doit
également continuer à suivre ces patients
afin d’assurer, en collaboration avec les
médecins de ces services, la prévention et le
traitement des complications spécifiques à
l’AVC, telles que l’AND du membre
supérieur et rechercher des signes de
récupération qui devraient conduire à
orienter secondairement ces patients vers
l’unité de rééducation spécialisée. Une
exception doit être faite : s’il s’agit de
malades jeunes ou d’âge moyen,
l’orientation initiale doit se faire d’emblée
en médecine physique et de réadaptation ;
– au domicile directement les malades ayant
récupéré complètement ou presque.
L’admission en médecine physique et de
réadaptation doit être aussi précoce que
possible et se faire dès que l’enquête
étiopathogénique est réalisée, le traitement
mis en œuvre, les fonctions vitales
équilibrées, l’évolutivité cérébrale stabilisée.
En pratique, elle peut être facilitée par
l’organisation d’un système de préadmission
géré par le médecin de rééducation dédié
aux AVC et responsable de la continuité de
la prise en charge depuis l’amont, en soins
aigus, jusqu’à l’aval, le retour à domicile.
Une telle stratégie de prise en charge des
AVC fondée, à la phase aiguë, sur une unité
d’urgence neurovasculaire, intégrant très
précocement les soins de rééducation,
relayée au terme d’un séjour de 1 à
2 semaines par une unité de rééducation
spécialisée, est celle qui s’adapte le mieux
aux structures de soins existant en France et
à leurs possibilités d’évolution vers ce
schéma d’organisation.
Bien que l’efficacité des unités d’urgence
neurovasculaire soit connue depuis bientôt
Kinésithérapie
10 ans, notamment en Scandinavie et aux
États-Unis, 5 % seulement des patients
hospitalisés en France pour AVC sont admis
dans une telle structure. Pour Hommel et al,
leur développement se heurterait aux
réticences du corps médical et des
tutelles [58]. L’organisation de ces unités, dont
l’efficacité est fondée sur l’intervention d’une
équipe multidisciplinaire et non plus sur
celle du seul médecin prescripteur de
médicaments, remet en question le rôle
traditionnel de ce dernier ce qui le
conduirait à freiner l’évolution actuelle du
modèle biomédical. En outre, pendant
longtemps, la population âgée et les AVC
qui les frappent préférentiellement n’ont pas
fait partie des priorités de santé publique, ni
du champ d’intérêt des médias.
Une évolution des mentalités est en cours
avec l’allongement de la durée moyenne de
vie de la population générale et la prise de
conscience des données de la littérature
médicale selon lesquelles l’organisation
d’une meilleure stratégie de prise en charge
des AVC en améliore à la fois le pronostic
vital et fonctionnel. Un gros effort doit être
accompli également concernant la formation
des étudiants en médecine dans ce domaine.
En effet, leur comportement est trop souvent
le reflet des attitudes d’une partie du corps
médical à l’égard de cette pathologie, et
oscille entre la résignation en présence d’un
AVC constitué sous prétexte que le
traitement ne peut plus être curateur mais
seulement palliatif, et la sous-évaluation de
la valeur d’alarme d’un accident ischémique
transitoire dont la prise en compte
permettrait dans de nombreux cas d’éviter
une récidive sur un mode beaucoup plus
sévère et irréversible.
Références
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