TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX du SUJET AGE DEMENT Dr. V. LEFEBVRE des NOETTES PSYCHIATRE des HOPITAUX C.H.E.R. AP-HP INTRODUCTION LES TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX TRES FREQUENT DANS L A M.A. et la D.T.A.( 3O%) CONDITIONNENT LE MAINTIEN à DOMICILE Intérêt M.A. =850 000 CAS en France PREVALENCE = 1,5% à 65 ans 30% à 8O ans 45%>90 ans Première CAUSE de DEMENCE ( 70%) devant les démences vasculaires , mixtes et à corps de LEWY COÛT SOCIAL = 30 à 40 MILLIARDS de francs en l ’an 2OOO Evolution du concept Troubles du comportement Signes comportementaux et psychologiques de la démence ( consensus International Psychiatric Association) – troubles de la perception, du contenu des pensées, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients déments (IPA, 2002 ) – En décalage avec le fonctionnement antérieur – Composante à part entière de la maladie – Hétérogénéité, physiopathologie complexe Apparition précoce des SCPD dans la M.A. Apparition progressive au cours de la maladie Signal d’alerte pour le diagnostic Variations selon les individus: 1/3 ont SCPD sévères Conditionnent l’évolution de la maladie Source de souffrance et de baisse de qualité de vie pour le patient Première cause de détresse pour les proches et par conséquent d’hospitalisation et de placement Source d’épuisement pour le soignant Augmentent le coût de prise en soin 1 Classification des troubles Affectifs et émotionnels – – – – – – Dépression Anxiété Perturbations émotionnelles Exaltation de l’humeur Apathie Conduites régressives Psychotiques – Hallucinations – Troubles perceptifs – Idées délirantes Comportementaux – Agitation, agressivité – Instabilité psychomotrice – Compulsions Troubles des conduites élémentaires – Sommeil – Conduites alimentaires – Sexualité L ’ échelle de COHEN-MANSFIELD évalue en intensité et en sévérité , l ’agitation verbale ou gestuelle avec ou sans agressivité l ’échelle d ’APATHIE en 18 items de MARIN (1991) UN OUTIL D’ÉVALUATION : LE NPI-ES Neuro Psychiatric Inventory Équipe Soignante Idées délirantes Hallucinations Agitation / Agressivité • Version développée pour évaluer les patients vivant en institution Dépression / Dysphorie • Évaluation de 12 signes psychologiques et comportementaux Exaltation de l’humeur / Euphorie • Repose sur l’interrogatoire d’un membre de l’équipe soignante en l’absence du patient Anxiété Apathie / Indifférence Impulsivité / Désinhibition Irritabilité / Instabilité de l’humeur Comportement moteur aberrant Troubles du sommeil Troubles de l’appétit et de l’alimentation PRÉVALENCE Sous score composite moyen 12 10 50 n=510 44,3 40 20 13,3 24,3 20,5 13,5 12,9 ap at hi e si nh ib iti on irr ita bi lit c m om é ot p .a . be rr . so m m ei l ap pé tit dé si on ns ita tio n ag lir e dé 14,7 4,5 0 ci na tio 10,2 9,8 7,8 é 5,7 ph or ie 10,5 eu 10 29,8 25,0 24,7 ha llu D él ire lu s ci na tio n Ag s ita tio ns D ys ph or ie An xi ét é Eu ph or ie Ap D és athi e in In hi st bi ab tio ilit n I e r ps rita b yc ho ilité m ot ric e H al 47,9 46,3 28,3 30 (s c o re c o m po s ite = fré que nc e x s é vé rite ; m a xim um = 12). (d'a prè s M e ga M .e t a l.,1996 44,3 32,8 0 F igure . S o us s c o re c o m po s ite m o ye n de s dix c o m po rte m e nts é va lué s pa r l'é c he lle NP I 42,7 36,9 xi ét 2 MMSE 11-20 an 4 63,5 MMSE 21-30 60 re s 6 70 Léger Modéré Sévère dé p 8 D’après M. Benoît et al. Rev Med Int. 2003 2 Fréquence/retentissement Évaluer la gravité de l’état d’agitation/agressivité Selon son retentissement – Déshydratation voire dénutrition – Chutes avec traumatismes – Réactions de rejet voire maltraitance de la part de la famille Groupe I (les plus fréquents/ les plus éprouvants) Groupe II (relativement fréquents/ relativement éprouvants) Psychologiques Délires (10-73%) Hallucinations (12-49%) Humeur dépressive (40-50%) Insomnie Anxiété (15%) Psychologiques Troubles de l'identification Comportementaux Agression physique Errance Impatience Apathie (25-70%) Groupe III (moins fréquents/ prise en charge possible) Comportementaux Pleurs Jurons Questions répétitives Comportementaux Poursuite incessante d'un Agitation (10-45%) Comportement contraire aux proche convenances et désinhibition Manque d'entrain (8-12%) Cris Allées et venues (9-20%) 19 Etiologies ETIOLOGIES ENVIRONNEMENTALES FONCTIONNELLES SOCIALES ET OU FAMILIALES SOMATIQUES IATROGENES PSYCHIATRIQUES Facteurs Psychologiques et environnementaux Soutien patients, soutien et guidance aidants Formation soignants Adaptation du lieu de vie Lésions cérébrales Troubles du comportement Psychotropes Causes somatiques et iatrogènes Traitement étiologique SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A: Problème médical •température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urine souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès dentaire, mycose buccale). • trouble transit • déshydratation . • Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de boisson. Problème médicamenteux •Arrêt brutal. • Modification récente de dose. • Introduction d’un nouveau produit. • Confusion dans les prises. Problème physique •confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa position est inconfortable, débute des escarres. • Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté. • A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) : “ Je n’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?! ” Problème relationnel ou affectif Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en particulier en raison d’idées délirantes. • conflits relationnels Modification récente de l’environnement Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ • Un changement de lieu de vie Inadéquation de l’environnement Stimulation insuffisante ou excessive, mal adaptée Environnement sensoriel inadapté: bruit excessif, éclairage défectueux, promiscuité Espace insuffisant pour la déambulation ou ergonomie non adaptée aux handicaps 3 Inadéquation de l’environnement Stimulation insuffisante ou excessive, mal adaptée Environnement sensoriel inadapté: bruit excessif, éclairage défectueux, promiscuité Espace insuffisant pour la déambulation ou ergonomie non adaptée aux handicaps Attitudes inadaptées entourage Soignants et / ou famille non formés Contre attitudes négatives Mauvaises gestion des émotions Sur stimulation avec mise en échec Manque de respect ou au contraire infantilisation Analyse de situation problème Réactions psychologiques du patient à ses difficultés cognitives ou neurologiques Troubles mnésiques Où? – =>perplexité, irritabilité, idées délirantes( « on me vole ») Désorientation Troubles de compréhension du langage , des gnosies – => angoisse, délire Quand? – => erreurs d’interprétation, incompréhension,délire, angoisse, agitation Trouble d’expression Troubles praxiques ou exécutifs Incontinence Dans quelles circonstances? Quelle situation? Facteurs déclenchant? Changement récent? A quel moment de la journée? – => irritabilité, repli sur soi, tristesse Comment? – => sentiment d’incompétence Quel est ce trouble? Depuis combien de temps? – => sentiment de perte de dignité Pourquoi? Quel sens donner? 14 La DEPRESSION 30 à 70% L ’ EXALTATION de L ’HUMEUR 8% L ’ANXIETE 48% LABILITE EMOTIONNELLE 30% APATHIE 72% CONDUITES REGRESSIVES 15% DELIRES 22% PARANOIDE SIMPLES :vols préjudices persécutions,jalousie sd d ’EKBOM sd CHARLES BONNET sd de CAPGRAS illusion de sosie sd de FREGOLI fausse reconnaissance de plusieurs personnes comme étant la même personne 4 INSTABILITE PSYCHOMOTRICE 50%: DEAMBULATION AKATHISIE,SYNDROME de GODOT AGITATION 60%: VERBALE OU PHYSIQUE , avec ou sans AGRESSIVITE CRIS 10 à 30% compulsions et stéréotypies 20 à 50% Les hallucinations surtout visuelles 10% DANS La MALADIE D ’ALZHEIMER 80% dans La DEMENCE à CORPS de LEWY Troubles du SOMMEIL , dus à l ’augmentation de l ’apathie,inversion nycthémérale, sun dowing troubles des conduites alimentaires dus aux troubles de l ’odorat du goût et de la satiété = anorexie ,plus rarement, pica et hyperphagie troubles des conduites sexuelles plutôt dans le sens d ’une baisse de la libido ELIMINER UNE CAUSE SOMATIQUE UN SYNDROME CONFUSIONNEL UNE IATROGENIE UN PROBLEME ENVIRONNEMENTAL UN PROBLEME FAMILIAL OU D ’EQUIPE Repères Axes du traitement ) stade léger à modéré Soutien aidant Stimulation Orientation Dans réalité pharmacologie ) stade modérément sévère à sévère Support social ) stade sévère 39 Hôpital de jour USA Accueil de jour AJ Thérapeutique USA AJ Institution temps plein Unité vie Alzheimer 5 Évaluer la tolérance de l’entourage Évaluer le réseau relationnel Identifier l’aidant principal Évaluer le rôle des aidants indirects Prévenir les facteurs de détresse et de burn-out Évaluer les risques de maltraitance A domicile Stratégie de coping prévenir et traiter une dépression d ’épuisement savoir proposer des séjours de répit accompagner et orienter l ’aidant naturel dans ses démarches sociales ( APA, Sauvegarde de justice, curatelle , tutelle, aides au domicile , portage de repas, prescription de séances d ’orthophonie et de kinésithérapie…) A éviter Sur stimulation Carence de stimulation Éclairage défectueux Bruits intempestifs Modifications brutales de l’environnement Déménagements, déplacements répétés Infantilisation etc. Un milieu inadapté ou des attitudes inadaptées des proches peut contribuer à l'apparition de SPCD ou les aggraver. Faire alliance avec la famille Intérêt des réunions de familles pour réduire les conflits et le stress des proches – – – – Expliquer et dédramatiser les troubles, Guider pour mieux adapter attitudes Apprendre à mieux communiquer Informer sur le traitement et les soins A favoriser Approches comportementales pour interrompre ou réduire activités ou situations qui favorisent SPCD ( renforcement positif) Augmenter l’ orientation: – – – – Respecter rythmes de vie patient Renforcer rythme veille/sommeil normal Renforcer indicateurs de temps Signalétique dans la maison Stimuler le patient , lutter contre l’ apathie : – Stimulation externe sensorielle , motrice ou cognitive – Activités manuelles seul ou en groupe, gymnastique, « ateliers mémoire »,écoute de musique , présence d’animaux domestiques, éclairage intense . Préserver l’identité – Techniques d’évocation du passé – Garder un rôle dans la famille, le groupe 6 Éviter les sources de déséquilibre et d’angoisse en particulier vespérales et nocturnes éclairage suffisant le soir, Action psychologique simplification et sécurisation du lieu de vie, lutte contre le bruit, lutte contre la carence de stimulation dans la journée, prévention de l’inversion du rythme veille– sommeil Si verbalisation possible: Psychothérapie brève – apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et favoriser l’aménagement par le patient de ses idées délirantes – augmenter la compliance aux soin. – voire veilleuse dans la chambre, thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole – favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une vie relationnelle. Adapter celui-ci au domicile ou en institution au niveau des : bruits lumières repères spatiaux-temporaux pictogrammes espaces de déambulation sécurisé internes ou externes portes à code En institution Approches multidisciplinaires avec des cibles multiples Aménagement de l’environnement spatial Aménagement de l’environnement temporel Approches comportementales Approches relationnelles Approches sociothérapiques Approches familiales …/… Aménager l’espace pour la stimulation ¾ Élargir le périmètre de déambulation ¾ Tenir compte des itinéraire de déambulation par rapport à un sujet normal ¾ Permettre une activité physique sans danger ¾ Lutter contre la carence de stimulation ¾ Patio ou jardin aménagé ¾ Lieu d’animation spécifique, au calme 7 Créer un environnement apaisant en tenant compte des déficits perceptifs des patients ¾ Travail sur la couleur ¾ Couleur non saturées pastel dans les petites pièces , les chambres => sensation de quiétude ¾ Couleur franches Signalisations , repères qui pallient à la désorientation Effet stimulant dans les lieux d’animation ¾ Uniformité des couleurs des lieux « à risque » Mesures comportementales Rétablir rythme veille sommeil – Sorties, Promenades – Activités alternatives Apaiser – Musiques douces – Bains chauds – Intérêt de l’ animal familier Valoriser – Impliquer dans les actes du quotidien Formation et supervision des soignants en institution Recours à – l’orthophoniste – L’animation Une attitude calme, tolérante et bienveillante, sans pour autant être complaisante, apporte une empathie et une réassurance aptes à favoriser un étayage dans la réalité. Démarche comportementale Identifier les SCPD à traiter Recueillir les informations : ABC Identifier le déclencheur, prendre en compte la souffrance des uns et des autres Se fixer des objectifs Motiver les aidants Évaluer les progrès et adapter les plans de soin Approche relationnelle POUR LE PATIENT groupes de stimulations cognitives ou individuels psychothérapie individuelle ou à médiation artistique ou corporelle psychothérapie institutionnelle sorties culturelles ou de loisirs adaptés Tenir le malade à l'écart des situations et des individus susceptibles de provoquer des comportements perturbateurs Lui parler d'une voix douce et rassurante Une personne agitée est abordée de face, lentement et calmement Se mettre au niveau du malade …/… 8 Apprendre à mieux communiquer avec le patient A favoriser Parler en se mettant en face Capter son regard Sourire, Adopter un ton de voix normal (apaisant) Faire des phrases simples Etre tolérant et positif Établir un contact physique Si besoin rappeler qui on est Nommer la personne A éviter le "on" dépersonnalisant les longs raisonnements les interdits, le "non" les situations d'échec les mots complexes la dévalorisation les questions (comment je m'appelle ?) les contentions Ex d’ ateliers thérapeutiques Sociothérapie Méthode pour maintenir ou reconstruire l ’identité sociale en potentialisant la vie relationnelle mode de soutien psychologique basé sur l’activité de la vie quotidienne, la qualité des relations en tenant compte des règles utilisés dans les psychothérapies Nécessité d’espaces adaptés Exemple art thérapie: musicothérapie... Atelier esthétique (schéma corporel) Atelier promenade (marche en extérieur, resocialisation) Groupe de parole ( phasie, réminiscence) Gymnastique douce ( équilibre, mobilité) Musique ( gnosie, réminiscence) Culinaire ( inscription dans le réél, praxies, gnosies, attention) Artisanal ( praxies, gnosies, attention, expression) Mémoire ( réminiscence, fonctions exécutives) Atelier équilibre (prévention des chutes…) Résultat de la méta-analyse de Brodaty (2003) A porté sur 30 études rassemblant 34 interventions sur 17 années La Lux thérapie a un effet sur les troubles du sommeil mais pas sur l’agitation La pet thérapie agit sur l’agitation La musicothérapie agit sur l’agitation Corrélations clinico anatomo biologiques Traitement pharmacologique symptômes Localisation des lésions Récepteurs impliqués apathie Frontale et cingulaire ACH, NA Dépression Locus coeruleus NA 5HT Exaltation humeur Pharmacological treatment of neuropsychiatric Symptoms of dementia A review of evidence JAMA Feb 2, 2005;5:596-608 Balance dopamino cholinergique Hallucinations Cortex temporal Balance dopamino cholinergique Délire Cortex frontal Ach Anxiété 5HT Agressivité Cortex temporal ant G Cortex frontal dorsolatéral D et G déambulation Orbito frontale 5HT 9 Rispéridone dans la démence N=625 patients Moyenne âge : 83+/- 8ans Moyenne MMS : 6,6/30 Étude multicentrique, randomisée cas contrôle Durée 12 semaines Randomisation: DEPRESSION ET ANXIETE = IRS,IRSNA,RIMA DELIRES ET HALLUCINATIONS = IACh puis neuroleptique nouvelle génération agitation et agressivité IACh Aricept Reminil Exelon et/ouglutamatergique et NL antipsychotiques ATTENTION , AFFASSPS 2004 ZYPREXA RISPERDAL PREFERER TIAPRIDAL Rispéridone dans la démence total à la BEHAVE AD 7 Moyenne d’amélioration 6 par rapport 5 à la baseline 4 moyenne de significativité *p=0,002 vs placebo **p=0,01vs placebo 3 2 1 0 – Rispéridone: 0, 5mg/j, 1mg/j, 2mg/j – placebo placebo n=163 1mg/j n=148 Dose de Rispéridone Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115 Rispéridone dans la démence :incidence des effets extrapyramidaux incidence 25 * Interactions médicamenteuses dans le traitement de la MA Anti psychotiques 20 *p<0,5 vs.placebo 15 Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115 10 Effet anticholinergique central Tricycliques Benzodiazépines 1mg/j n=148 2mg/j n=162 ISRS Donepezil _ Fluoxétine placebo 0,5mg/j n=163 n=149 Anticholinestérasiques Anticonvulsivants 5 0 Nl classiques Antidépresseurs _ Fluoxétine Galantamine _ Paroxétine Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115 10 Stratégie pharmacologique 1ére intention: 2éme intention: En cas de crise avec agitation et agressivité: – IACE : anxiété, dépression, délire, apathie, agitation – Ou Memantine : délire, agitation, apathie (démence sévère) – ISRS: anxiété,dépression, impulsivité, irritabilité – Benzodiazépines si crise anxieuse – Neuroleptiques atypiques si délire et agitation corrélée au délire – recourir aux benzodiazépines per os selon la compliance du patient – antiépileptiques: si agitation ou agressivité rebelle attention Démence à corps de Lewy :intolérance aux neuroleptiques Recommandations générales Ne recourir à une approche pharmacologique que – si les causes secondaires, environnementales ou somatiques associées des SPCD ont été traitées – Et si des interventions non pharmacologiques ont échouées. Recommandations 2 Choisir un produit en fonction – des symptômes ciblés, – du risque d’effets latéraux les moins nocifs possibles – et des pathologies concomitantes. Privilégier la monothérapie Les SCPD ont une incidence notable sur le pronostic de la MA Leur prévention est essentielle Les mesures non pharmacologiques sont toujours à proposer en premier lieu dans la prise en charge des troubles du comportement du sujet âgé Le but premier est de prévenir pour réduire les troubles En synergie avec les médicaments si les conséquences comportementales sont notables Démarrer à petites doses, augmenter par paliers et maintenir la dose efficace , la mieux tolérée. Si un bénéfice est obtenu, poursuivre le traitement quelques semaines. Si le patient est stable durant cette période débuter la diminution progressive du traitement ou sa prise discontinue. Réévaluer fréquemment les signes car les fluctuations sont caractéristiques des SCPD. Si possible, ne modifier qu’un seul traitement à la fois, Apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du traitement PSYCHOTROPES et DEMENCES En résumé De nature psychotique : – si l’intensité est modérée on privilégiera le tiapride per os (en gouttes notamment), – si l’intensité est forte on aura recours aux antipsychotiques atypiques (gouttes ou forme velotab) 3éme intention: De nature anxieuse : 1996 Rapport E. ZARIFIAN : les Français consomment trop de psychotropes 2003 Rapport de la cour des comptes : les personnes âgées consomment trop de médicaments aux premier rang desquels on trouve les psychotropes les médicaments du système cardio-vasculaire, du diabète, antidouleur … 11 QUI PRESCRIT ? ET POURQUOI ? à 80% en ville, puis les Gériatres, les Neurologues et les Psychiatres. Pour soulager la famille,car l’entourage est défaillant, à la demande de l’institution,ou par manque de personnel… PRESCRIPTIONS EXCESSIVES et INADEQUATES ? LES ETUDES PEU portant sur les plus de 80 ans Définition floue du sujet âgé (60 ou 65 ans) Difficultés d’inclure des patients très âgés dans les études,car : POLYPATHOLOGIES POLYPRESCRIPTIONS DEMENCES VALIDATION des ECHELLES compliance N .I.H. Consensus 1992 70% des patients âgés ne prennent pas de 25 à 50% de leur prescription DIFFICILE de savoir ce que les patients prennent vraiment (habitudes,croyances,médias, internet, auto-médication,oublis…) A quelles doses? Modifications de l’absorption, du transport, de la bio disponibilité, du métabolisme et de l’élimination des médicaments. La demi-vie tend à augmenter avec l’âge ainsi que les concentrations sanguines pour une dose donnée par rapport au sujet jeune. Mais, PRUDENCE NE VEUX PAS DIRE MINI DOSE; IL FAUT SAVOIR ATTEINDRE PROGRESSIVEMENT LA DOSE NORMALE D’UN ADULTE JEUNE. Arguments de TOLERANCE et de IATROGENIE Or , sauf pour la Dépression très peu d’études portent sur les possibles effets positifs des psychotropes: Baisse de la souffrance morale et physique Diminution des troubles Maintien d’une insertion sociale. REGLES de PRESCRIPTIONS TOUS les PSYCHOTROPES PEUVENT ETRE CONFUSIOGENE NE PAS RAJOUTER un produit ( soupes ) PREFERER la MONO THERAPIE ATTENTION AUX BZD…LE SEVRAGE est parfois impossible (TEMESTA) Penser aux FENETRES THERAPEUTIQUES (long 5 fois la demie vie ) 12 LES CLASSES THERAPEUTIQUES LES LES LES LES LES ANTIDEPRESSEURS NEUROLEPTIQUES ANXIOLYTHIQUES THYMOREGULATEURS ANTICHOLINESTERASIQUES LES ANTIDEPRESSEURS LES I. S. R. S. Bon rapport efficacité tolérance Bon index thérapeutique=diminution du risque toxique en cas de T.S. Cibles symptomatiques visées: Troubles cognitifs, irritabilité,anxiété, t.o.c. Dépression caractérisée. DEROXAT,PROZAC, FLOXIFRAL,SEROPRAM, ZOLOFT LES NON IMAO,NON TRICYCLIQUES,NON ISRS IXEL, NORSET, EFFEXOR VIVALAN STABLON ATHYMIL MOCLAMINE DUREE du TRAITEMENT TRAITEMENT D’ATTAQUE: 3mois (rémission des symptômes dépressifs) TRAITEMENT de CONSOLIDATION:6 à 9 mois (prévention des rechutes) TRAITEMENT PREVENTIF : 1 à 5 ans voire à vie si 3ème rechute La plus sous et la plus mal utilisée: (SKOOG 1993) 43% des plus de 85 ans en ville prennent au moins un psychotrope et 20% des sujets déprimés ont un traitement antidépresseur adapté. LES TRICYCLIQUES: Anafranil, laroxyl, prothiaden,tofranil, surmontil, pertofran, quitaxon, kinupril,defanil. CONTRE-INDICATIONS: Glaucome , Adénome de la prostate, trouble du rythme,IDM récent,I. rénale sévère Et LES DEMENCES DEGENERATIVES. Les neuroleptiques Les plus prescrit dans les démences d’après une étude américaine (1998-1999)chez les plus de 65 ans Days of therapy in % Dementias 30% Depression 21% Schizophrenia 18% Bipolar 9% Other 22% 13 LES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES PHENOTHIAZINES: Largactil,Melleril, Nozinan, Tercian, Théralène…. BUTYROPHENONES : Haldol BENZAMIDES : Tiapridal ,Dogmatil, Solian Utilisation des neuroleptiques classiques NLP CLASSIQUES :REGLES de PRESCRIPTION PRESENTER UNE PATHOLOGIE PSYCHOTIQUE : DELIRE ENVAHISSANT, HALLUCINATIONS ANGOISSANTES ou GENANTES, DISSOCIATION de la PENSEE et des ACTES etc… L’AGITATION n’est pas un symptôme psychotique EFFETS SECONDAIRES: sd Parkinsionien, dyskinésies tardives ,rétention d’urine, troubles de la mémoire, apathie, sd confusionnel C.I. ABSOLUE : Démence à Corps de LEWY LES NOUVEAUX ANTIPSYCHOTIQUES LEPONEX ( clozapine) le plus intéressant mais le plus dangereux (agranulocytose) RISPERDAL (risperidone) 1à 5 mg max. ZYPREXA (olanzapine) 5 à 15 mg max. LOXAPAC très utilisé en injectable en cas d’urgence une ampoule en I.M. Dans une étude de DEVANAND (1998) 1 mg d’Haldol donne tous les effets secondaires(chutes, rétention d’urine mouvement extrapyramidaux…) et aucun bénéfice pour le patient. Une fois un traitement NLP instauré 71% des patients sont encore traités au bout d’un mois, 42% après 6 mois, et 34% à un an ! Dans une étude récente 9% des patients âgés institutionnalisés recevaient des NLP sans présenter de trouble psychotique ni agitation! LES NOUVEAUX ANTIPSYCHOTIQUES Peu d’études chez le sujet âgé,bonne tolérance, donc meilleure observance Commencer par des demi-doses et augmenter progressivement selon tolérance et effets thérapeutiques , réévaluer la prescription régulièrement en vue de l’arrêter Ne prescrire que si les autres thérapeutiques ont échoué (antich., IRS, Anxiol. Non BZD aménagement de l’environnement…) ATTENTION!!!zyprexa et risperdal x 3,5 AVC X 2 D.C. dans une étude récente de l’AFFAS si prescit dans le cadre d’une démence avec ACH LES ANXIOLYTIQUES LES B. Z. D. CONSENSUS:importance des effets secondaires, sédation, ataxie, amnésie confusion, désinhibition : si nécessaire prescription limitée dans le temps et à demivie courte (seresta 1Oh., xanax 12 h. , lexomil 20 H ) Préférer les non bzd EQUANIL, SPASMINE,EUPHYTOSE,STRESSAM ATARAX antihistaminique +anticholinergique BUSPAR nlp déguisé 14 Les hypnotiques Privilégier une molécule non bzd Imovane, stilnox,mepronizine,phytothérapie Les thymorégulateurs Bénéficient à l’heure actuelle d’un intérêt dans les troubles du comportement du sujet âgé dément Mais pas d’études contrôlées dans cette indication Tegretol 200 à 400 mg surveiller nfs alat Depamide 300 à 9OO mg CONCLUSION LES ANTICHOLINESTERASIQUES ( Cummings 2000) Intérêt dans les troubles du comportement du patient dément dans l’apathie , les hallucinations, l’agitation, l’agressivité qu’il s’agisse de la M. A , de la DCL , de la D.V. ARICEPT 5 à 10 mg EXELON 1,5 à 6 mg REMINYL 4 à 24 mg PSYCHOTROPES ET DEMENCES ? OUI pour les BZD, les TRICYCLIQUES,les HYPNOTIQUES et les NEUROLEPTIQUES NON pour les ANTICHOLYNESTHERASIQUES ,les IRS PRUDENCE pour les nouveaux ANTIPSYCHOTIQUES. 15