Le cancer du pancréas localement avancé

 LE CANCER DU PANCRÉAS
LOCALEMENT AVANCÉ
Michel Ducreux
Insitut Gustave Roussy
Villejuif,FRANCE
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Le cancer du pancréas….
y Histoire naturelle: Survie à 3 ans < 5%
y Maladie métastasée d‘emblée: 40%
y Formes localement avancées: 30-40%
y Résécabilité < 20%
y Survie à 5 ans après chirurgie: 15-20%
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Trois situations cliniques
Locally Advanced
RESECTABLE
BORDERLINE
Lesions
•
No distant metastasis
•
No vessel encasement or
abutment
•
Clear fat plans
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UNRESECTABLE
Lesions
Lesions
•
No distant metastasis
•
Distant metastasis
•
Resectable SMV/Portal vein
•
Unresectable SMV/Portal
involvement
vein involvement
•
Abutment of Hepatic Artery
•
SMA Encasement >180°
•
Abutment of SMA <180°
•
Celiac abutment
Callery et al. Expert consensus statement Ann Surg Oncol 2009
National Comprehensive Cancer Network 2012 www.nccn.org
Progrès majeurs de la chirurgie
Reconstruction portale (n=111)
Survie en fonction type de reconstruction
Pas de difference !
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Müller et al., J Gastrointest Surg 2009
La chirurgie peut faire des
exérèses étendues
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La radiothérapie a aussi fait des progrès
Radiothérapie :
Cobalt 60
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Progrès de la chimiothérapie
y En phase métastasée
y
y
y
y
5FU
Gemcitabine
Gemcitabine + erlotinib
Folfirinox
y Echec de nombreuses combinaisons
y
y
y
y
+ cytotoxiques
+ antiangiogéniques
+ anti-EGFR
+ autres thérapies ciblées
y Quid avec la RT-CT??
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Utilisations cliniques de la RT-CT
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La RT-CT est supérieure à…
y Aucun traitement
y Une seule étude dans la littérature
y Schinchi 2002
y 31 patients
Contrôle
SG: 6,4 mois
50,8 Gy-5FU 200 mg/m²/j x 5 sem
puis 5 FU bolus
500 mois
mg/m²/sem
SG: 13,2
jusqu’à P
progression
< 0,01
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La RT-CT est supérieure à…
La radiothérapie seule
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La RT-CT supérieure à…
y La chimiothérapie???
y Les anciens temps…..
Ref essai
n
pts
RT
GITSG
1988
43
A: B: 54 Gy
5FU
5FU STZ MMC
5FU seul
7,4
9,7
Hazel
1981
30
A: B: 46 Gy
5FU b
5FU Methyl CCNU
5FU Methyl CCNU
7,8
7,3
Klaasen
1985
91
A: B: 40 Gy
5FU
5FU
5FU
8,2
8,3
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CT
CT entretien
SG
conco
La RT-CT supérieure à…
y La chimiothérapie???
y Les temps modernes….
Ref essai
n
pts
RT
Chauffert
2008
119
A: B: 60 Gy
5FU + CDDP
Gemcitabine
Gemcitabine
13
8,6
Loehrer
2008
74
A: B: 50,4 Gy Gemcitabine
Gemcitabine
Gemcitabine
9,2
11
Ioka
2010
80
A: B: 50 Gy
Gemcitabine
Gemcitabine
12,2
12,8
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CT
CT entretien
SG
conco
Gemcitabine
Vers une super-gemcitabine??
y CO1-101, nouvelle molécule avec une chaine grasse liée
y Pas de besoin de transporteur hENT1 spécifique
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Effet symptomatique de la RT-CT
y Etude de Schinchi
y RT-CT versus BSC
y Allongement médiane de survie
y Meilleur performance status moyen (P<
0.0001), augmentation de la durée de
contrôle de la douleur
y Moins de journées d’hospitalisation
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Un problème de stratégie????
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Yang CA et al. CA Cancer J Clin 2005
Li G et al; Lancet 2004
Shapiro TM et al. Ann Surg 1975
Induction CT, RT-CT
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Un exemple plus récent
y Leone 2012
y Gemox suivi de Gem radiothérapie
y 39 patients dont 15 borderline
y 2 progressions
y Médiane PFS: 10,2 mois
y Survie globale 16,7 mois
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Schéma essai LAP07
Bras B2 :
R1
EVALUATION
Bras B1 :
CRT
EVALUATION
Bras A2 :
until
Progression
EVALUATION
EVALUATION : non progressive
Bras A1 :
EVALUATION : non progressive
902 patients required
600 to R2, 20/month
until
progression
CRT
R2
3 infusions of gemcitabine (1000 mg/m2)
Erlotinib
100 mg/d when combined with Gem
150 mg/d as maintenance therapy
capecitabine
irradiation
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Secondary surgery allowed in each arm at any time
Améliorer la radiothérapie??
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Le pancréas: un
organe profond
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Le colimateur
Pour l’IMRT
(merci à F
Mornex)
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Volume en conformationel
Le même en IMRT
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IMRT
y Les études en IMRT ont montré des résultats
favorables en termes de toxicité. «une bonne
technique pour irradier le pancréas »
y Un moyen prometteur pour intensifier le
traitement sans augmenter la toxicité
y Pas de besoin spécifique d’irradiation d’un
volume supplémentaire de « drainage
ganglionnaire »
y GEM+IMRT prometteur,Survie médiane 23
mois
y IMRT et Stéréo peuvent être combinées
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Ben Josef, JCO 2009
Accélérateur
linéaire
X Rays
pour traitement
X Rays
pour position
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Stéréo-radiothérapie,
puissant et efficace
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Seminars in Radiation Oncology 2005; 15(3)
Conclusion
y Le traitement du cancer du pancréas localement
avancé reste difficile
y Cas de résections secondes exceptionnels
y Guérison encore plus exceptionnelle
y Impossible de savoir si la RT-CT apporte quelque
chose à la CT seule
y Place du Folfirinox: essai NEOPAN PHRC 2012
y Gem suivi de cape + RT
y Folfirinox suivi de cape + RT
y Et puis:
y La chirurgie s’améliore, La RT s’améliore, la CT
s’améliore……
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