Les coques Condyliennes du genou
publicité
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Les coques Condyliennes du genou Par Edmond Blériot LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Les coques Condyliennes du genou Par Edmond Blériot LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Sommaire : A) Etude Anatomique 1) Les insertions capsulaires 2) Constitution des coques condyliennes postérieures 3) Vascularisation des coques condyliennes postérieures 4) Innervation des coques condyliennes postérieures 5) Rapports Anatomiques : 6) Mécanique articulaire du genou : B) Etude clinico-chirurgicale 1) Examen clinique du genu recurvatum 2) Bilan radio-clinique 3) Etiologies, mécanismes physiopathologiques et complications 4) Méthodes thérapeutiques Introduction Le genou est une articulation portante, en charge, qui comprend une cavité articulaire complexe mais avec trois articulations • • une articulation fémoro-tibiale ( bicondylienne divisée en articulations fémoro-ménisco-tibiale interne et externe) une articulation fémoro-patellaire (en tenant compte de l’appareil extenseur du genou et de la trochlée fémorale) La cavité articulaire est délimitée par la synoviale (tout ce qui est extra-synoviale est extra articulaire).La synoviale tapisse la face interne de la capsule. Cette capsule : • • • • joue un rôle de stabilité du genou (et cela seulement en extension) ne joue donc aucun rôle de stabilité en flexion empêche le genu recurvatum (qui peut être physiologique dans le cadre d’une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle) possède un renfort postérieur en arrière de chaque condyle fémoral : les Coques Condyliennes Postérieures. Nous aborderons notre travail de mémoire selon deux grands axes .D’abord une partie anatomique afin de bien mettre en place les Coques Condyliennes Postérieures (insertions, constitution ,vascularisation ,innervation ,rapports anatomiques) à laquelle succèdera une partie clinico-chirurgicale centrée sur les atteintes des Coques Condyliennes Postérieures (déformations osseuses, distension avec genu recurvatum retrouvé notamment chez les individus poliomyélitiques ) A. Etude Anatomique 1) Les insertions capsulaires Les Coques Condyliennes Postérieures constituent un renfort postérieur de la capsule .La capsule est un manchon fibreux qui comprend des insertions • Fémorale : à environ un centimètre au dessus du cartilage de la fossette sustrochléenne, la ligne d’insertion descend progressivement vers l’arrière sur la face latérale (cutanée) de chaque condyle fémorale en parcourant les rampes capsulaires (décrites par Chevrier), puis remonte ensuite sur la face postérieure des condyles (ou elle se confond alors avec l’insertion des muscles Gastroçnémiens médial et latéral) pour redescendre et s’insérer sur les ligaments croisés. Les Coques Condyliennes Postérieures s’étendent de la partie supérieure des condyles fémoraux à la partie postérieure des condyles tibiaux, en adoptant une structure en rideau ,constituées de fibres très solides. Coque condylienne postéro-médiale Surface articulaire condylienne Haut Rampe capsulaire Dedans vue postéro-médiale d’un genou gauche Haut Dedans vue postéro-latérale d’un genou gauche Rampe capsulaire Surface articulaire condylienne Coque condylienne postéro-latérale • • Tibiale : en avant des épines, la ligne d’insertion passe latéralement, en dessous des cartilages avant de se rejoindre à la face postérieure Patellaire : sur le pourtour cartilagineux rotulien • Méniscale : sur le mur méniscal du ménisque médial (donc à la face médiale),et à la partie antéro-latérale de la corne antérieure du ménisque latéral.(car le tendon poplité «détache» la capsule sur le reste de la longueur du mur méniscal) • Ligamentaire : sur les ligaments croisés ( postéro-interne et antéro-externe) , le faisceau profond du ligament collatéral médial , le ligament poplité arqué,le ligament poplité oblique (qui est en fait le tendon récurrent du muscle semimembraneux) Coque Condylienne latérale Tendon gastroçnémien médial Ligament croisé postérieur Haut Coque condylienne Rampe capsulaire médiale Dedans vue postérieure d’un genou gauche Remarque : la capsule fait défaut entre la base de la patella et la fossette sus-trochléenne .En effet il existe à ce niveau un hiatus par lequel s’engage un diverticule de la synoviale formant ainsi le cul de sac sous quadricipital. 2) Constitution des coques condyliennes postérieures Deux types de fibres constituent la capsule .Il y a des fibres circulaires, peu nombreuses, et des fibres longitudinales réparties en deux couches : une couche fémoro-tibiale ( superficielle) et une couche profonde ( avec des fibres fémoro-méniscales et des fibres ménisco-tibiales). On distingue au sein de la capsule deux étages séparés par un plan méniscal .L’étage susméniscal est caractérisé par un épaississement en arrière de chaque condyle : les coques condyliennes postérieures, constituées surtout de fibres verticales. Les coques condyliennes postérieures sont intimement recouvertes par les insertions tendineuses des muscles gastroçnémiens. La coque condylienne postérieure interne est assez mince, et présente fréquemment un hiatus dans lequel s’engage la bourse séreuse des muscles semi-membraneux et gastroçnémien interne, cette bourse communiquant avec la synoviale. La coque condylienne postérieure externe ,plus épaisse comporte parfois un sésamoïde appelé fabella (petite fève).La fabella est aplatie sur la face antérieure qui est sa face de glissement .Cette fabella n’a été retrouvée qu’une seule fois sur les quatre pièces disséquées .La fabella est indiquée par les deux flèches ci dessous. Haut Dedans Coque Condylienne latérale vue postérieure d’un genou gauche 3) Vascularisation des coques condyliennes postérieures Artérielle : Elle dépend de l’artère fémorale superficielle .En effet, cette artère ne donne au niveau de la cuisse qu’une seule branche (l’artère descendante du genou , à la face médiale,qui semble vasculariser très partiellement la coque condylienne postérieure interne) avant de franchir l’arcade du grand adducteur pour devenir artère poplitée .C’est elle qui vascularise les coques condyliennes postérieures .L’artère poplitée est l’élément le plus profond du creux poplité ,juste en arrière des coques condyliennes postérieures , elle baigne dans une atmosphère graisseuse .De cette artère poplitée émergent : • • • Les artères des muscles gastroçnémiens Les artères articulaires moyennes (émergeant et s’insérant entre les deux condyles ;une dissection avait présenté une artère moyenne unique) les quatres piliers du cercle peri-patellaire (les artères articulaires supérieures , externe et interne, et leurs homologues inférieures) .Lors d’un travail de dissection sur pièce injectée (de 40 cm3 de latex et 6 cm3 d’acide acétique ,ce dernier jouant le rôle de catalyseur) on a pu remarquer que chaque coque condylienne était vascularisée par un réseau anastomotique issue de la réunion de deux arborisations vasculaires : l’une naissant de l’artère articulaire supérieure,l’autre de l’homologue inférieure. Arrière Bas Artère articulaire supéroexterne Arborisation inférieure Arborisation supérieure vue postéro-latérale d’un genou gauche Remarques : L’artère articulaire supérieure interne passe dans l’orifice du muscle grand adducteur qui lui est dévoué ,canal qui est inférieur et médial par rapport à l’anneau du troisième adducteur dans lequel passent les vaisseaux fémoraux superficiels avant de devenir poplités. L’artère poplitée adopte une conformation hélicoïdale (visible sur la photographie de la page précédente) ,ce qui lui permet de s’adapter aux mouvements du genou qu’elle accompagne ,comme un ressort.,tout en maintenant le flux vasculaire. Emergence des vaisseaux poplités Haut Arrière Muscle semitendineux Artère articulaire supéromédiale Muscle semimembraneux Veineuse : La veine poplitée résulte de la fusion des veines tibiales antérieure et postérieure .La veine poplitée qui se retrouve en arrière de l’artère au niveau du creux poplité et en avant du nerf sciatique, reçoit à ce niveau la veine petite saphène ,latéralement , en formant par sa crosse le confluent veineux saphéno-poplité .De même que pour l’artère ,on relève l’émergence de veines articulaires supérieures externes et internes et leurs homologues inférieures ainsi que les veines articulaires moyennes. Remarque : l’artère et la veine poplitée sont réunies dans une gaine conjonctivo-vasculaire, appelée gaine des vaisseaux poplités. Arrière Haut Confluent sapheno-poplité Veines tibiales Veines tibiales postérieure et antérieure Tronc veineux issue de la réunion des veines articulaires moyenne et supérieure externe Veine articulaire postéroinférieure vue postéro-latérale d’un genou droit 4) Innervation des coques condyliennes postérieures • Le nerf fémoral donne deux filets à l’articulation : le premier provient du nerf du muscle Vaste médial, alors que l’autre est issue du nerf saphène (rameau articulaire).Il se détache à la partie inférieure du canal de Hunter, puis se distribue à la face médiale de l’articulation. La disposition des nerfs articulaires du genou suit celle des artères articulaires issues de l’artère poplitée .A chaque artère articulaire correspond un nerf propre .Seules les artères articulaires moyennes, ramifiées, sont entourées de plusieurs rameaux nerveux. ( d’après Lazorthes). • Le nerf sciatique fournit par l’intermédiaire du nerf de la courte portion du biceps un filet grêle destiné à la face postéro-externe de l’articulation .Ce nerf suit l’artère poplitée et partage sa distribution. • Le nerf tibial postérieur donne trois rameaux articulaires : un rameau chemine avec les artères articulaires moyennes (ou l’ artère si elle est unique) et se distribue à la face postérieure de l’articulation ,notamment aux ligaments croisés et au ligament poplité oblique. les deux autres accompagnent les artères articulaires internes supérieures et inférieures, et se distribuent à la portion antéro-interne de la capsule ainsi qu’au ligament collatéral médial. • Le nerf fibulaire commun donne un rameau important à l’articulation : il suit l’artère articulaire supérieure externe puis se ramifie à la partie postéro-latérale de la capsule. • La branche profonde du nerf obturateur fournit un petit filet qui, une fois franchit l’anneau du troisième adducteur, se distribue à la partie postérieure de l’articulation. Remarque :Cette innervation ,décrite dans peu d’ouvrages a été très peu retrouvée. Nerf sciatique Nerf fibulaire commun Nerf tibial postérieur Branche surrale Haut Dehors 5) Rapports Anatomiques : a)Pour la coque condylienne postérieure interne, on a comme rapports • Antérieur : la synoviale (qui est accolée à la coque ,en arrière du condyle fémoral) • Latéral : ligament collatéral médial (dont le faisceau profond adhère au mur méniscal médial ;on considère comme médial ce qui se rapproche du pivot central du genou) • Postérieurs (de dehors en dedans) :les muscles Sartorius ,Gracile et Semi-tendineux (constituant la patte d’oie), le muscle Semi-membraneux puis,juste en arrière de la coque,on retrouve l’insertion du muscle gastroçnémien médial (au cours des dissections,on aura remarqué la consistance particulière de ce tendon,d’aspect presque « cartilagineux »,il présente un caractère induré à la palpation) et ensuite ,en dedans, d’avant en arrière, le paquet vasculo-nerveux du creux poplité : artère poplitée (au plus profond ,en dedans), surcroisée par la veine homonyme, elle-même surcroisée par le nerf tibial postérieur,le tout baignant dans une atmosphère largement adipeuse. • Médial : les ligaments croisés (qui sont extra-synoviaux donc extra articulaire), le « troisième croisé », et le paquet adipeux. • Supérieur : tendon du muscle grand adducteur Haut Veine grande saphène Arrière Muscle semimembraneux Corde du muscle grand adducteur Tendon gracile Muscle Sartorius Insertion capsulaire muscle gastroçnémien médial Avant Dedans Tendon patellaire Ligament croisé postéro-interne Coque condylienne postéro-latérale Muscles de la patte d’oie (Sartorius ,Gracile et Semitendineux vue supérieure d’un genou gauche (pièce congelée) b).Pour la coque condylienne postérieure externe ,on retrouve comme rapports Antérieur : la synoviale et le tendon du muscle poplité qui repousse véritablement la capsule à ce niveau et dessine à ce niveau le hiatus poplité. Latéral : de dehors en dedans, on retrouve le biceps fémoral, le ligament collatéral latéral Postérieur : de dehors en dedans, on retrouve le biceps fémoral, le nerf fibulaire commun, le muscle gastroçnémien prenant son insertion sur la coque ,et le muscle plantaris quand il existe Médial : les rapports sont identiques à ceux de la coque interne puisque médiaux. Haut Dehors Ligament croisé antéroexterne Hiatus poplité vue antéro-supérieure d’un genou gauche (pièce congelée) Dedans Haut Muscle plantaris Biceps fémoral Muscle soléaire vue postéro-latérale d’un genou droit 6) Mécanique articulaire du genou : L’articulation du genou permet des mouvements de Flexion/Extension ainsi que des mouvements de rotations interne et externe ,associés aux précédents ou isolés .Il n’existe normalement pas de mouvements de latéralité ,ces derniers n’apparaissant qu’à l’état pathologique (distension articulaire) Les mouvements de Flexion/Extension se passent presque exclusivement à l’étage susméniscal de l’articulation .Le déplacement des surfaces articulaires l’une par rapport à l’ autre s’ exécute grâce à un double mouvement de roulement et de glissement ;mais au cours du mouvement ,l’axe de rotation bicondylien n’est pas fixe ,il se déplace en même temps que ce produit le glissement .C’est ce glissement qui permet « d’adapter » les disproportions de surfaces articulaires ,la surface articulaire condylienne étant environ deux fois plus grande que le plateau articulaire tibial. Au cours des mouvements de Flexion/Extension ,il se produit une légère rotation du tibia par rapport au fémur appelée rotation combinée .Elle est interne lors de la flexion ,externe en extension si on considère le tibia comme partie mobile.(c’est le contraire si le fémur est mobile ,le tibia étant fixé).Ces mouvements de rotation s’expliquent par l’asymétrie entre les deux condyles ,et s’exécutent autour d’un axe vertical passant entre les épines tibiales .Ces mouvements de rotation sont impossibles une fois le genou verrouillé en extension. Les coques condyliennes postérieures constituent un renfort postérieur ,formant en quelque sorte une gouttière pour chaque condyle ,dans lesquelles les condyles fémoraux coulissent sans faire saillie en arrière .En considérant le fémur partie mobile, lors d’un mouvement d’extension du genou, on a un mouvement de roulement d’arrière en avant permis par l’action de l’appareil extenseur du genou .Parallèlement, on a un mouvement de glissement d’avant en arrière :le condyle fémorale latéral est retenu en arrière par le ligament collatéral latéral alors que le condyle fémoral médial est retenu par le ligament croisé postéro-interne .En fin d’extension ,les coques condyliennes sont tendues ,et les condyles viennent s’y insérer pour se caler alors que le genou s’est verrouillé. Le genou n’est stable qu’en extension. B. Etude clinico-chirurgicale 1. Examen clinique du genu recurvatum Le genu recurvatum est une déformation du genou dans laquelle cuisse et jambe forment un angle obtus ouvert en avant .L’origine en est une déformation osseuse ou bien une laxité ligamentaire . L’examen clinique doît être bilatéral et symétrique L’inspection recherche un genu recurvatum spontané ,une inégalité de longueur (vraie en cas de séquelles d’épiphysiodèse ,fausse en cas de genu recurvatum),un avalement de la tubérosité tibiale antérieure. Un genu recurvatum asymétrique est considéré comme pathologique d’où l’importance de l’examen compararatif .La recherche du genu recurvatum se fait sur un patient en decubitus dorsal ,jambes tendues ,ses pieds reposant sur le ventre de l’examinateur .On recherche ensuite une laxité ligamentaire ,des signes d’atteintes méniscales. Etude de la marche : la question importante à se poser est : le patient utilise t-il son recurvatum pendant la phase d’appui monopodal ? Cette notion est fondamentale dans la prise en charge du genu recurvatum d’origine poliomyélitique .En effet , il faut savoir respecter cette attitude seule garante du verrouillage du genou dans ce type d’atteinte .Lorsque le recurvatum s’aggrave lors du passage du pas en appui monopodal ,on parle de « bascule en recurvatum » L’examen recherche une déformation frontale associée , éventuellement exagérée lors du passage d’extension en hyperextension . 2. Bilan radio-clinique Il comprend : une goniométrie des deux membres inférieurs en appui bipodal un grand cliché de profil, membre inférieur en hyperextension un cliché de face en appui monopodal pour retrouver éventuellement une décoaption fémorotibiale externe. Un cliché à 30° de flexion pour calculer la hauteur patellaire Ce bilan permet de quantifier le genu recurvatum (fig.A) et de calculer la part osseuse (tibiale ou fémorale) et la part ligamentaire. Le genu recurvatum tibial est analysé par la mesure de la pente tibiale, normalement orientée en bas et en arrière (fig.B ;la droite perpendiculaire à l’axe anatomique tibial est tangente au plateau tibial interne) Le genu recurvatum fémoral est apprécié par la mesure de l’angle épiphysaire fémoral (fig. C ;mesuré par l’angle formé par les droites perpendiculaires à la corticale fémorale antérieure et à la tangente à la ligne de Blumenssat) A B C d’après EMC ,le genu recurvatum ,C.Bussière ,T Aït Si Selmi et P Neyet 2001 3. Etiologies, mécanismes physiopathologiques et complications Le genu recurvatum peut être d’origine ligamentaire, osseuse, constitutionnelle ou congénitale • Le genu recurvatum ligamentaire : Il en existe deux types : la distension progressive et la rupture traumatique dans le cadre d’une entorse grave. a)Distension capsuloligamentaire postérieure : Elle peut survenir en cas d’hyperlaxité constitutionnelle ou s’associer à une attitude osseuse tendant vers le recurvatum. L’atteinte : des coques condyliennes postérieures du point d’angle postéro-interne (PAPI constitué du muscle semimembraneux qui en est l’élément le plus important, de la coque condylienne postéro-médiale, de la corne postérieure du ménisque interne, du ligament collatéral médial et du gastroçnémien médial ;le PAPI contrôle le valgus surtout en position proche de l’extension.) du point d’angle postéro-externe (PAPE constitué du tendon poplité qui en est la structure dominante, de la coque condylienne postéroexterne ,du ligament poplité arqué ,du ligament fabellofibulaire,renfort du précédent ,du gastroçnémien latéral et de la corne postérieure du ménisque externe) peut entraîner un genu recurvatum ligamentaire de près de 25°.Au-delà, le ligament croisé postérieur se rompt .On décrit alors deux cas de figures : Le genu recurvatum direct qui correspond à l’atteinte bilatérale des compartiments postérieurs (interne et externe) : atteinte majeure avec baillement postérieur. Atteinte d’un seul compartiment imposant un mécanisme tibial rotationnel. b) genu recurvatum ligamentaire traumatique L’examen clinique permet de distinguer :1) une rupture isolée du ligament croisé postérieur ou associée à des lésions 2) postéro-externe ou 3) postéro-interne. Dans le premier cas, on retrouve : un tiroir postérieur (subluxation du tibia sous le fémur) à 90° de flexion, exagéré par rapport au côté sain ;ce tiroir n’est pas exagéré en rotation externe et est diminué en rotation interne ,un avalement de la tubérosité tibiale antérieure à 90° de flexion ,un test de Trillat-Lachman de type arrêt dur retardé (un arrêt mou signant une distension). Dans le second cas, on retrouve un tiroir postérieur exagéré en rotation externe et parfois le ligament collatéral latéral n’est pas palpable. Dans le troisième cas, un tiroir postérieur est exagéré en rotation interne. Il peut être intéressant de citer ici : La pentade postérieure :association d’une rupture bicroisée et de lésions capsulaires postérieures (PAPI et PAPE) lors de traumatismes appuyés en hyperextension où sont associées des lésions ligamentaires et une fracture tassement tibiale à l’origine d’un recurvatum mixte. La pentade externe : une rupture bicroisée , avec lésion du PAPE (notamment du muscle poplité) constituent cette pentade • genu recurvatum d’origine osseuse : Il faut différencier les recurvatum fémoraux et tibiaux, leur part extra-articulaire et articulaire Part extra-articulaire : il s’agit souvent d’atteinte du cartilage de croissance ou métaphyse de l’enfant ,créant une épiphysiodèse antérieure à l’origine d’un défaut de la pente tibiale ;le diagnostic doit être évoqué lorsque l’on retrouve une atrophie de la tubérosité tibiale antérieure ,une saillie anormale asymétrique du condyle fémoral ,ou une translation tibiale postérieure .Plusieurs étiologies peuvent être alors évoquées : décollement épiphysaire fracture (stade 3 et 4 de la classification de Salter et Harris .Il y a alors épiphysiodèse ,c'est-à-dire arrêt de la croissance ,à l’origine d’une inégalité de longueur des membres .En effet ,la croissance du membre inférieur dépend pour une très grande part des plaques conjugales à proximité du genou). Atteinte iatrogène (chirurgicale ou radique) Infectieuse Séquelles d’Osgood-Schlatter (apophysite tibiale antérieure caractérisée par une ostéochondrose de la tubérosité tibiale antérieure, souvent bilatérale se traduisant par une tuméfaction douloureuse et sur les radiographies par une fragmentation du noyau d’ossification .Elle touche les garçons de 10 à 15ans) Maladie d’Ehlers-Danlos Leur part articulaire : fémorale ou tibiale (fracture articulaire avec tassement des plateaux tibiaux) • Le genu recurvatum constitutionnel : Retrouvé chez 40% des individus ,il est inférieur à 15°.Il s’explique par une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle .Physiologiquement ,le compartiment fémorotibial externe est plus mobile que l’interne .Le baîllement externe existant en flexion chez l’individu normal apparaît aussi en extension chez le sujet hyperlaxe .Par ailleurs , la distension des formations postérieures ne permet plus le verrouillage du genou en extension (0°), mais en recurvatum .Au final, on obtient une hyper-rotation tibiale externe avec translation postérieure du plateau tibial latéral. • Le genu recurvatum congénital Souvent bilatéral et symétrique, il n’est parfois que le témoin d’une hyperlaxité à la naissance, régressant au fil des années avec des appareils correcteurs maintenant une légère flexion .Il faut avant tout éliminer toute atteinte grave du système neuromusculaire, les chondrodystrophies. • Le genu recurvatum mixte Il s’agit d’une déformation associant une distension capsuloligamentaire postérieure et un recurvatum osseux. L’atteinte poliomyélitique en est la cause la plus classique .La paralysie initiale du quadriceps est à l’origine d’une attitude en recurvatum à la marche, indispensable au verrouillage du genou, ce qui tend à accroître les pressions appliquées à la partie antérieure des plateaux tibiaux par l’excès de déroulement des condyles fémoraux .Il s’ensuit une atteinte du cartilage métaphysaire tibiale, donc une diminution de la pente tibiale, et donc un recurvatum osseux .Parallèlement, la distension capsulo-ligamentaire postérieure s’aggrave ,d’où l’augmentation de genu recurvatum .On remarquera sur le document suivant l’atrophie majeure et bilatérale de la musculature des deux membres pelviens ,alors que les membres pectoraux ont l’air à priori normaux .On remarquera également d’après EMC ,le membre inférieur paralytique ,P Lebarbier ,1998 • Complications Quelques cas peuvent évoluer vers une pathologie rotulienne source de douleurs, de subluxation ,d’instabilité patellaire. 4. Méthodes thérapeutiques • Méthode conservatrice : en cas de genu recurvatum constitutionnel ,la réeducation visera au renforcement des muscles fléchisseurs du genou sans renforcement quadricipital .Le port de talonnettes ou de talons hauts présente un intérêt non négligeable. • Gestes ligamentaires : ces gestes tendent à lutter contre la distension capsuloligamentaire postérieure ou à retendre le plan ligamentaire afin d’éviter le recurvatum Réfection du point d’angle postéro-externe. Deux techniques sont proposées. Plastie externe : il est possible de retendre le complexe ligament collatéral latéral / tendon poplité en détachant une pastille osseuse condylienne (siège de leur insertion conjointe) et de la réinsérer en haut et en avant. (fig 5) Plastie en Y, à l’aide d’un greffon os- tendon quadricipital –os .La branche commune du greffon est fixée dans le condyle fémoral latéral .Une branche du Y passe dans le tunnel tibial (et reconstituer le tendon poplité), l’autre passant dans la fibula (renforcement du ligament collatéral latéral ; fig.6) Capsulorraphie postérieure interne et externe Indications : genu recurvatum ligamentaire à l’exclusion des genu recurvatum osseux. Cette chirurgie est réalisée par double voie rétroligamentaire .Il s’agit de retendre les coques condyliennes à leurs insertions fémorales .Il existe plusieurs techniques .Les deux principales sont les suivantes : La première vise à désinsérer la capsule à l’os pour la réinsérer une fois retendue à un niveau plus proximal ; le moyen de fixation peut être un tunnel transosseux ou un agrafage.(Fig A et C) La seconde est une retension par suture de la capsule sur elle-même par la technique dite « de la boîte de sardines ». (Fig B) Cette seconde technique consiste en une remise en tension des coques condyliennes postérieures sans toucher à leur continuité, et en modifiant le moins possible leur point d’insertion osseuse .Il fait appel aux processus de consolidation osseuse et non à ceux de cicatrisation ligamentaire. Technique : elle comporte un double abord postérolatéral médial et latéral de 5 à 6 cm de long, centré sur la partie haute des condyles fémoraux .Une dissection capsulaire isole la partie haute des coques .Une baguette d’insertion osseuse de chacune des coques est découpée à la scie oscillante fine ou à l’ostéotome ,et ce sur toute la longueur d’insertion de la coque au-dessus des condyles .Ces deux baguettes sont de forme parallélépipédique, de section carrée dont la longueur (9 à 14mm) dépend de l’importance du genu recurvatum .Les deux baguettes sont mobilisées et totalement séparées de leur logette de prélèvement .Elles restent solidaires des coques (dont elles portent l’insertion haute).Il est alors facile de les faire pivoter de 90° autour de leur grand axe (« ouverture en boîte de sardines ») , ce qui provoque un raccourcissement des coques équivalent à la taille du carré de résection de la baguette .Chaque baguette est réenclavée dans sa logette :la stabilité spontanée est complétée par une agrafe ou une vis. Suites : pendant les cinq premières semaines suivant la chirurgie, une genouillère interdisant l’extension au-delà de -20° sera portée par le patient Remarque : La capsulorraphie de même que la réfection du PAPE doivent être absolument associées à un geste osseux afin de protéger les gestes ligamentaires. • Méthodes chirurgicales osseuses. Ostéotomie fémorale correctrice basse de soustraction (postérieure) Ostéotomie tibiale haute : Technique : elle répond au besoin de correction d’une pente tibiale inversée .L’incision cutanée est antéro-interne ,le long du bord médial du tendon patellaire .Après décollement sous-cutané et repérage du tendon ,on prélève une baguette tibiale verticale de 6 à 8 cm de long en emportant de l’os cortico-spongieux afin de relever la tubérosité tibiale antérieure (et soulager ainsi la tension postérieure).Les broches-guides sont positionnées sous contrôle ampli ,et orientées en haut et en arrière ,à 4 cm de l’interligne antérieure et 6mm de l’interligne postérieure ce qui permet de conserver la charnière postérieure .L’ostéotomie est réalisée au dessus de l’articulation tibio-fibulaire supérieure .L’ouverture de cette ostéotomie est réalisé à l’aide de l’empilement de lames (de Lambotte) introduites successivement dans l’os ,l’une sur l’autre jusqu’à obtention du degré de correction souhaité(1mm d’ostéotomie d’ouverture entraîne une correction de 2°) .Le foyer d’ostéotomie est ensuite greffé à l’aide de greffon osseux iliaques cortico-spongieux .Deux agrafes de Blount sont ensuite disposées à cheval sur la ligne d’ostéotomie .Il faut ensuite remonter la baguette osseuse de la hauteur de l’ouverture tibiale (pour ne pas entraîner de variation de la hauteur patellaire) ,et la fixer par deux vis Suites : Attelle de posture à 5° de flessum et appui contre-indiqué pendant deux mois .Réeducation progressive Désépiphysiodèse : résection du pont d’épiphysiodèse (remplacé par un corps inerte), à condition que le pont soit de taille modeste.(0 à 30%) Conclusions: La prise en charge d’un patient présentant un Genu Recurvatum nécessite une analyse radioclinique complète afin d’en déterminer la part osseuse ,ligamentaire ou mixte ,son étiologie ,son évolutivité ,l’utilité lors de la marche et le retentissement sur le membre inférieur .L’attitude thérapeutique devra tenir compte de l’âge du patient ,et ,chez l’enfant ,ne pas altérer le potentiel de croissance .La part capsulo-ligamentaire reste très difficile à traiter isolément ,il faut véritablement y associer des gestes osseux BIBLIOGRAPHIE : G.PATURET ,Traité d’anatomie humaine ,Tome II :membres supérieur et inférieur Encyclopédie Médico-Chirurgicale ,membre inférieur paralytique ,P.Lebarbier ,1998 Encyclopédie Médico Chirurgicale ,Genu recurvatum par C.BUSSIERE ,T AÏT SI SELMI ,P.NEYET.2001 Encyclopédie Médico Chirurgicale ,le genou ligamentaire par C.BUSSIERE ,T AÏT SI SELMI ,P.NEYET.2003 Remerciements : Je tiens à remercier : -Les professeurs pour nous avoir enseignés l’anatomie -Nos chers laborantins pour leur assistance technique et pratique. Le Pr Letenneur -Enfin ,le Pr Rogez pour ses conseils et sa disponibilité.
