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équipement de pointe
Le CHRU de Tours
se dote d’un
robot
chirurgical
Vinci
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Le CHRU de Tours, premier hôpital
du Grand ouest équipé
Pour une meilleure prise en charge
chirurgicale des patients
>
Un robot chirurgical,
qu’est ce que c’est ?
Le CHU de Tours a effectué un lourd investissement pour l’amélioration de la prise en charge chirurgicale des malades. Le robot Da Vinci S va révolutionner la prise en charge chirurgicale des malades au sein du CHRU de Tours.
L’amélioration des techniques chirurgicales a permis la prise en charge de pathologies lourdes au
travers de petits trous effectués au travers de l’abdomen. La coelioscopie est une voie d’abord
chirurgicale qui permet au chirurgien d’enlever des masses, de réparer des malformations par l’intermédiaire d’instruments mis en place au travers de la peau. De plus le contrôle visuel est effectué
au moyen d’une caméra, mise en place elle aussi au travers de la peau, permet de rapprocher de
l’œil du chirurgien la zone à opérer.
Depuis l’avènement de la coelioscopie les instruments utilisés ont assez peu évolué, ils sont rigides,
ne permettent pas de reproduire exactement l’agilité de la main à l’intérieur de l’abdomen.
Dès à présent il est possible de voir la zone à opérer en 3 dimensions (3D) au moyen d’une caméra
binoculaire, de manier des instruments qui reproduisent exactement les mouvements de la main à
l’intérieur de l’abdomen, d’améliorer la précision des instruments qui sont miniaturisés en leur extrémité, de faire disparaître les mouvements parasites donnant parfois une sensation de tremblements
de l’instrument de coelioscopie.
Tout ceci permettant l’amélioration potentielle des résultats opératoires, une diminution des complications liées à la chirurgie, une diminution de la durée de séjour en hospitalisation.
Cette chirurgie est maintenant possible au travers d’un robot appelé Da Vinci que le CHU vient
d’acquérir et qui est mis à la disposition de toutes les spécialités chirurgicales. Le CHU a acquis la
nouvelle génération appelée Da Vinci S qui permet au chirurgien par l’intermédiaire de 4 bras motorisés, de réaliser des actes très précis dans des endroits difficilement accessibles.
Les spécialités chirurgicales qui utilisent régulièrement cette technologie sont l’urologie, la chirurgie
cardiaque et la chirurgie digestive. D’autres spécialités l’utilisent de plus en plus: la chirurgie pédiatrique, la gynécologie. Bien sûr les autres spécialités chirurgicales adopteront progressivement le
robot pour des indications particulières. La majorité des chirurgiens, en dehors d’un déjà formé dans
un service spécialisé pendant un an à l’étranger, va recevoir une formation spécifique pour l’utilisation de cette nouvelle technologie. Les interventions seront toujours réalisées selon la technique
habituelle mais l’utilisation de ces instruments fins et précis permettra sans aucun doute d’améliorer
les résultats de la chirurgie. Les équipes para médicales notamment infirmières de bloc opératoire
aussi seront formées spécifiquement car l’entretien et la maintenance du robot sont spécifiques et
fragiles.
Commercialisé depuis 1999 par Intuitive Surgical le robot Davinci comporte 4 bras télécommandé
(photo). Un bras central porte l’optique qui permet de voir la zone à opérer relié à un systéme en
3D de haute qualité vidéo (photo). Les 3 bras latéraux porte les instruments qui sont différents entre
les interventions. Ces instruments très fins sont commandés par le chirurgien qui est assis à une
console à distance, en général à quelques pas de la table d’intervention. Au coté du malade l’aide
du chirurgien et l’instrumentiste permettent le remplacement des instruments, le passage de fils…
Aux mains et pieds du chirurgien un ensemble de commande permettent de prendre le contrôle de
la camera, actionner la coagulation, régler la netteté, repositionner des instruments statiques et se
repositionner dans une situation plus confortable.
Le CHU de Tours est le premier établissement du Grand Ouest, universitaire ou non, à acquérir une telle technologie. Il s’agit d’une chance pour les malades de la région de pouvoir
en bénéficier.
Précision augmentée par informatique
5 cm
{
- démultiplication du geste
- effacement des tremblements de fatigue
}
1 cm
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Robot pluridisciplinaire
Au service des spécialités chirurgicales
Urologie
Docteur Franck Bruyère
Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme. 40 000 cas
ont été nouvellement diagnostiqués en 2000 en France et beaucoup de
ces hommes avaient entre 45 et 75 ans. Il s’agit donc d’un problème majeur de santé public d’autant que le nombre d’hommes de plus de 65 ans
devrait être multiplié par 4 entre 2000 et 2050. Le diagnostic du cancer de
prostate à cet âge nécessite un examen par un urologue spécialisé, une
interprétation de son taux de PSA et un interrogatoire fin sur ses antécédents et symptômes. Le diagnostic est porté par la réalisation de biopsies
de la prostate réalisées sous contrôle échographique. En cas de cancer
de la prostate, la prise en charge à cet âge d’une maladie localisée peut
être faite selon 4 modalités :
- l’ablation de la tumeur ou prostatectomie radicale, la radiothérapie externe, la curiethérapie , la surveillance active et dans de rares cas des
ultrasons focalisés ou ablatherm.
La prostatectomie radicale jusqu’à présent était réalisée soit en réalisant
une incision sous l’ombilic, soit par voie coelioscopique, technique difficile
du fait de la rigidité des instruments utilisés.
Compte tenu de la précision apportée par le robot Da Vinci, nous pouvons espérer une amélioration des résultats notamment fonctionnels de
cette chirurgie habituellement très mutilante. Des efforts considérables
sont faits pour conserver des éléments indispensables aux érections post
opératoires et à la continence malgré une meilleure connaissance de
l’anatomie responsables de ces troubles fonctionnels. L’amélioration des
résultats ne passe que par une précision accrue de la gestuelle et le robot
Da Vinci nous permet tout cela.
Le CHRU de Tours est le premier établissement Français à disposer de
toutes les modalités de traitement et de diagnostic du cancer de la prostate.
Gynécologie
Docteur Olivier Acker
En ce qui concerne la gynécologie,
de très nombreuses pathologies
pelviennes peuvent justifier d’un
traitement chirurgical per-colioscopique. L’utilisation du robot colio-chirurgical permet d’accroître
la dextérité des opérateurs dans
des conditions de chirurgie laparoscopique difficile. Ainsi il devient
possible d’éviter, dans ces cas, la
chirurgie à ciel ouvert.
L’avènement du robot Da Vinci au
CHU de Tours, va permettre en
gynécologie, pour des cas très
sélectionnés, d’augmenter les
taux de prise en charge coelioscopique exclusive, notamment en
cancérologie (cancer du col ou de
l’ovaire) mais aussi dans le cadre
de pathologies endométriosiques
avancées.
La prise en charge coelioscopique
dans ces pathologies lourdes, permet de réunir toutes les conditions
d’une récupération plus simple et
plus rapide comparé aux suites
d’une laparotomie. Il en résultera
un plus grand confort pour les patientes et surtout des délais raccourcis pour l’administration d’un
traitement adjuvant (chimiothérapie, radiothérapie, ..) lorsqu’il est
nécessaire. Il va également permettre d’envisager la réalisation
en standard, par coelioscopie,
d’interventions jusque là réalisées
à Tours par laparotomie.
Il s’agit pour nous, d’une formidable opportunité de développer et
de repousser les possibilités permises par la chirurgie coelioscopique.
Chirurgie cardiaque,
thoracique et vasculaire
Docteur Paul Neville
Docteur Alain Mirza
Le Service de Chirurgie Thoracique,
Cardiaque et vasculaire propose un
arsenal de thérapeutiques complet,
avec des techniques classiques, coronariennes, valvulaires, thoraciques
et vasculaires et des techniques hyperspécialisées telle que, la transplantation cardiaque, les assistances
circulatoires par cœur mécanique et
les cardiopathies congénitales dés les
premières heures de vie.
L’acquisition de ce robot maintient le
CHRU de TOURS et en particulier le
Pôle Cœur Thorax Vaisseaux Hémostase, à la pointe de l’avancée technique.
L’utilisation de ce robot a des indications d’une part en chirurgie cardiaque
sur : les revascularisations coronaires
à cœur battant, les valves cardiaques
et en particulier la valve mitrale, les
cardiopathies congénitales, comme
les communications interauriculaires,
les malformations des arches aortiques, la chirurgie de troubles du rythme telle que la fibrillation auriculaire.
D’autre part en chirurgie thoracique
pour l’ensemble des pathologies, enfin en chirurgie vasculaire dans la prise en charge de la pathologie aortique
qui ne peut être traitée par les techniques endovasculaires classiques.
La technologie permet maintenant
d’avoir des voies d’abord très petites,
donc moins traumatisantes, avec des
gestes d’une grande précision et des
résultats équivalents à la chirurgie
conventionnelle, ce qui amène des
durées d’hospitalisation et des temps
de réadaptation plus courts, associés
des récupérations plus rapides.
La chirurgie infantile
Docteur Hubert Lardy
Docteur Karim Braïk
En chirurgie infantile : « Depuis les premières interventions en chirurgie
coelioscopique chez l’enfant, la chirurgie mini-invasive n’a cessé d’étendre ses indications, pour devenir, dans certaines situations la technique
de référence, supplantant pour beaucoup d’indications les interventions
à « ciel ouvert » en limitant les délabrements pariétaux et les douleurs
post-opératoires et en limitant la durée des séjours hospitaliers.
Les chirurgiens pédiatres et les patients ont très rapidement compris
l’intérêt de telles techniques qui par de petits orifices permet de traiter
des pathologies, là ou naguère de grandes incisions étaient nécessaires
avec un préjudice esthétique et fonctionnel évident.
Cette évolution ne s’est pas faite sans embûche. Le travail sur écran
vidéo avec une vision en deux dimensions et des reliefs plus difficiles à
déterminer a imposé un apprentissage avec l’acquisition de nouvelles
habitudes par rapport à la chirurgie conventionnelle.
La chirurgie robo-assistée est un prolongement de la chirurgie coelioscopique associant les avantages d’une chirurgie mini-invasive en effaçant en partie les difficultés techniques inhérentes à la coelioscopie. En
effet, le robot chirurgical apporte une vision binoculaire tridimensionnelle
avec un agrandissement du champ de vision permettant une estimation
fiable de la profondeur de champ et donc par la même une plus grande
précision du geste.
Cet avantage associé à une gestuelle identique à la chirurgie ouverte
avec des amplitudes de mouvements similaires à la gestuelle naturelle
permet d’augurer l’ère d’une chirurgie mini-invasive novatrice. Dans la
mesure où la gestuelle est améliorée par l’existence de sept degrés
de liberté, son apprentissage devient intuitif et permet d’envisager des
gestes chirurgicaux très précis donc techniquement difficiles dans des
espaces confinés. C’est exactement pour cette raison que la chirurgie
pédiatrique trouve avantage en cette chirurgie assistée par robot et les
indications rapportées dans les colloques internationaux ne cessent de
croître. Nous ne sommes qu’au début d’une nouvelle ère et l’expérience
mondiale de ces techniques reste limitée et nécessite une évaluation
permanente, mais tout laisse à penser que le champ actuel des indications opératoires en pédiatrie est au moins équivalent à celui de la
coeliochirurgie et que très vite l’arsenal thérapeutique de la chirurgie
pédiatrique va bénéficier de cette révolution chirurgicale.
En chirurgie digestive
Dr C. Bourbao-Tournois / Pr Huten
Actuellement, de nombreuses interventions réalisées en chirurgie digestive et endocrinienne il y a 20 ans par laparotomie, le sont par coelioscopie avec une amélioration des suites opératoires démontrée dans
de nombreuses indications par des études scientifiques. Les difficultés
techniques rencontrées lors de l’abord coelioscopique et qui constituent
le facteur limitant essentiel de son application à toutes les interventions
de chirurgie abdominale, sont liées à différents facteurs qui constituent
indéniablement un retour en arrière par rapport à la chirurgie ouverte
en termes de dextérité : le chirurgien utilise des instruments longs, non
articulés à leur extrémité, offrant quatre degrés de liberté ce qui limite
considérablement l’adresse opératoire. Enfin, il est exceptionnel que l’on
puisse obtenir un alignement du champ de vision avec l’extrémité des
instruments ce qui est un facteur de fatigue important nuisant à la longue
à la précision du geste opératoire. Tous ces facteurs concourent donc
à rendre difficiles voire « très difficiles » certaines interventions et c’est
ce qui a conduit certains chercheurs à mettre au point des systèmes
facilitant la gestuelle. L’utilisation du robot Da Vinci pourrait permettre
d’améliorer la sécurité et la qualité du geste chirurgical sous coelioscopie
en chirurgie digestive en palliant les aspects limitant décrits ci-dessus.
Les principales indications pour l’utilisation du robot Da Vinci seraient
les procédures complexes de chirurgie de l’obésité avec réalisation de
multiples anastomoses (gastric by-pass , sleeve gastrectomy…) et en
chirurgie colorectale en raison
d’un espace de travail très limité
dans le pelvis du patient ( chirurgie
du cancer rectal , promontofixation
pour prolapsus rectal). Les premières interventions réalisées à l’aide
du robot sont en général des procédures simples ou réalisées de
façon routinière sous coelioscopie
telles que la cholécystectomie et
le traitement de la hernie hiatale
afin de se familiariser avec cet
instrument révolutionnaire. L’installation du robot Da Vinci au CHU
de Tours nous permet de s’initier
à l’utilisation de cette technologie
très novatrice encore peu utilisée
en chirurgie digestive et de devenir
promoteurs de l’utilisation de cette
technologie.
www.chu-tours.fr