Développement anténatal
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Imagerie de la hanche normale de l’enfant Objectifs • Connaitre le développement normal de la hanche • Évaluer la maturation osseuse chez l’enfant • Comprendre les aspects normaux en imagerie • Identifier les variantes du normal Éviter de surestimer des variantes physiologiques Généralités • Exploration de la hanche de l’enfant obéit aux principes généraux des examens adultes • Particularités radioanatomiques – Nature cartilagineuse – Modifications adaptatives à la fonction • Techniques d’imagerie – – – – Radiologie conventionnelle Échographie Tomodensitométrie Imagerie par Résonance Magnétique Rappels Développement anténatal • Vie intrautérine – Évagination ventrolatérale du corps de l’embryon bourgeons des membres – Trois périodes • Période embryonnaire 5e semaine -fin 10e semaine • Période dite de mobilité et de croissance 10 e - 25e semaine • Période dite de relative immobilité 25 e semaine - Naissance Développement anténatal • Vie intrautérine – Première période • Différenciation des ébauches fémorales cartilagineuses • Apparition des fentes articulaires au sein d'un amas mésenchymateux. • Anatomie pratiquement achevée à la fin de la 10e semaine de vie: embryon = 50 mm • Survenue des exceptionnelles hypoplasies iliaques ou fémorales majeures Développement anténatal • Vie intrautérine – Deuxième période • Croissance importante – Influence du développement neuromusculaire – Ajustement morphologique des ≠ éléments – Ossification » Diaphyse fémorale jusqu'au petit trochanter » Noyaux primaires de l'ilion, de l'ischion et du pubis apparaissent vers 2, 3, 4 mois de VIU – Expression des facteurs génétiques de luxation congénitale de hanche Développement anténatal • Vie intrautérine – Dernière période • Grande sensibilité aux contraintes mécaniques externes • Action des facteurs exogènes de la luxation congénitale de hanche – – – – Présentation du siège Oligoamnios Gémellité Poids de naissance élevé [6]. Développement anténatal • Deux éléments à développement synergique – Cotyle – Extrémité supérieure du fémur • Tout phénomène pathologique retentissant sur l'un se manifestera de façon sensible sur l'autre – Retard de maturation du noyau céphalique fémoral en cas de dysplasie cotyloïdienne – Non développement de la cavité cotyloïdienne dans les grandes hypoplasies fémorales – Défaut de creusement du cotyle secondaire aux altérations céphaliques Développement anténatal • Développement du cotyle – Trois os: ilion, ischion, pubis – Trois zones • Cartilage articulaire en «croissant» présentant deux cornes séparées par le ligament rond. • Couronne "épiphysaire" épaisse en dehors et donnant un bourrelet • « Cartilage en Y » – Zone physaire de l'ilion, de l'ischion et du pubis – Croissance en hauteur des éléments constitutifs de l'os coxal Développement anténatal • Développement du cotyle – – – – Répartition homogène de la charge calcique Cintrage arrondi Angulation externe du rebord cotyloïdien osseux Prolongement de la partie externe du toit du cotyle par un tissu fibro-cartilagineux ou labrum, futur bourrelet cotyloïdien – Apparition possible d’un noyau d'ossification IIaire avec formation d'un ossicule ou os acétabulaire, parfois non incorporé chez adulte Développement anténatal • Développement du cotyle – La vascularisation des différentes structures cartilagineuses de croissance du cotyle est riche et dépend de nombreux territoires partiellement anastomosés entre eux – Cette configuration rend le cotyle moins fragile aux souffrances vasculaires comparativement à l'extrémité supérieure du fémur. Développement anténatal • Développement de l'extrémité > du fémur – Maquette cartilagineuse qui comprend trois zones qui vont se différencier • Deux noyaux de taille et de potentialité ≠ – Noyau épiphysaire céphalique – Noyau du grand trochanter • Cartilage de croissance avec trois composantes, trochantérienne, cervicale et céphalique • Un noyau plus petit, interne, le petit trochanter Développement anténatal • Développement de l'extrémité > du fémur – Front d'ossification physaire: potentiel ≠ • Croissance élevée dans la portion céphalique • Plus lente ailleurs – Conséquences • • • • Allongement du col fémoral Séparation région céphalique - massif trochantérien Cartilage céphalique: 30% croissance en longueur Toute atteinte partielle du cartilage cervicocéphalique retentira sur la morphologie Développement anténatal • Développement de l'extrémité > du fémur – Vascularisation • Grande fragilité • Disposition –Épiphyse: Prédominance de l'artère circonflexe postérieure –Métaphyse: Participation du réseau de l'artère circonflexe antérieure Développement postnatal • Naissance – Hanche construite, en place – Maturation: différents phénomènes • Transformation progressive chronologique – Éléments cartilagineux – Éléments osseux • Zone cartilagineuse discale ou physe – Interposée entre épiphyse et diaphyse – Cartilage articulaire = seul restant en fin de croissance Développement postnatal • Nourrisson – Noyau épiphysaire • Ossification durant les six premiers mois – 50 % des enfants à 4 mois – 90 % à 7 mois [11, 12] • Ossification asymétrique: 30% entre 3 et 6 mois. • Plus précocement chez la fille • Croissance excentrique – D'abord sphérique – Puis hémisphérique après un an • Fragmentation, irrégularité possibles Développement postnatal • Nourrisson – Col fémoral • Ossification en « maille » à la naissance • Configuration en « arche » de type adulte, vers 18 mois en relation avec la station debout et la marche – Noyaux trochantériens • 3,5 - 4 ans pour le grand trochanter • 8,5 - 9 ans pour le petit trochanter. Coupes frontales hanche gauche Liserés graisseux et parties molles musculaires Techniques d’exploration Radiographie standard • Incidence de Face • Technique – NRS en DD – Immobilisation • Nouveau-né: sacs sable • Nourrisson – Sangles – Gouttière de contention – Position • Fémurs rectilignes • Coussins sous genoux au zénith • Critères de réussite – Symétrie • Verticale: sacrumsymphyse • Ailes iliaques • Trous obturateurs – Contrôle de la lordose • Cartilages « Y » dégagés • Horizontale ligne des cartilages-sacrum – Position des fémurs • Diaphyses ┴ à ligne des cartilages Radiographie standard • Incidence de profil – Cliché fondamental – Nouveau-né et nourrisson • Incidence de la grenouille ou Lauenstein • Deux hanches en abduction – Enfant plus grand • Profil vrai ou profil urétral urétral • Incidences séparées Echographie • Sondes haute fréquence: 9-13 MHz • Voies d’abord – Antérieure: épanchement – Externe: luxation • Décubitus dorsal • Genoux et Hanches fléchis à 90° • Au repos puis manœuvre luxante – Postérieure • Modalités: morphologie, doppler Voie antérieure Voie externe Tomodensitométrie • • • • Sans et avec injection de produit de contraste Fenêtres osseuses et parenchymateuses Reconstructions tridimentionnelles Avantages – Analyse de l’os cortical – Mensurations • Inconvénients – Irradiation – Sédation Imagerie Résonance Magnétique • • • • Préalables: sédation des touts petits Antennes réseau phasé Acquisition volumique Séquences rapides – Spin Écho T1 • Sans injection: signal médullaire • Avec gadolinium – 3D Écho de Gradient – Suppression de graisse Anatomie normale Radioanatomie • Naissance – Pas de noyaux – Bords supérieurs des métaphyses convexes – Cotyles plats • 3-6 mois – Apparition noyaux fémoraux supérieurs – Caractère parfois asymétrique – Cotyles creusés Radioanatomie Face: Prématuré 1semaine Face: 3 mois Ossification asymétrique, Métaphyses angulaires Profil: 1 mois métaphyses convexes Radioanatomie • 2-4 ans – « U » radiologique – Aspect fragmenté du noyau fémoral supérieur • 4 ans – Noyau du grand trochanter – Noyau accessoire en « stalactite » • 9 ans: noyau du petit trochanter • 10-13 ans: noyaux secondaires du cotyle • 14 ans – Fusion ilion-ischion-pubis – Aspect proéminent du cartilage « Y » qui disparait à la puberté Radioanatomie • Noyaux complémentaires – 13-14 ans (fille) et 15 ans (garçon) • Noyaux des crêtes iliaques • Fusion: 3 ans après fin de la maturation osseuse • Test de Risser: 5 stades – 16 ans • Épines iliaques antéro-supérieure et inférieure • Noyaux bords postérieurs ischions Naissance 9 ans: noyaux PT 2-4 ans: U radiologique 13 ans: cotyle, ischions 4 ans: noyaux GT 16 ans: crêtes iliaques Variantes du normal: Épiphyse fémorale supérieure Granuleux Crénelé Fovéa Métaphyse irrégulière Fragmenté GT irrégulier Variantes du normal: Acétabulum Cotyle crénelé Noyau EIAI Protrusion acétabulaire Noyau postérieur Noyau latéral Clarté supracotyloïdienne Variantes du normal: Crêtes iliaques Irrégularités Fragmentation des noyaux Variantes du normal: Pubis Soufflure Irrégularités externes Noyaux secondaires Double centre d’ossification Irrégularités internes Ossicule accessoire Variantes du normal Hanche gauche de face: 2 ans Aspect classique Noyau fragmenté Variantes du normal Adolescent Variantes du normal: liées à la technique Échoanatomie Voie antérieure 1 3 5 2 1: épiphyse fémorale supérieure 2: col fémoral 3: capsule 4: récessus 5: épanchement 4 Échoanatomie Voie externe 1: aile iliaque 2: point iliaque inféroexterne 1 3: labrum 4: périchondre 3 Critères de réussite 2 cartilagineux 5: toit 6: métaphyse 7: noyau épiphysaire Rectitude du bord externe de l’aile iliaque Tête vue dans son plus grand diamètre Point iliaque inféroexterne Visibilité du labrum Visibilité métaphyse 8: grand trochanter 9: cartilage en « Y » 10: toit du cotyle Échoanatomie Voie externe Critères d’une coupe échographique réussie= impératif d’interprétation Échoanatomie Voie externe Évolution du cotyle Premier mois de vie : • • Toit osseux court, rectiligne ou un peu convexe Talus échographique arrondi. Échoanatomie Voie externe Évolution du cotyle Deuxième mois de vie : • Allongement du toit • Modelage • Talus arrondi ou émoussé Troisième mois de vie : • Modelage cotyloïdien • Maturation du talus Évolution vers un cotyle angulaire Échoanatomie Voie externe Évolution du noyau épiphysaire Point épiphysaire infra radiologique Anatomie TDM Anatomie IRM • Étapes – Moelle rouge, hématopoïétique ou active • Constitution: 40% eau, 40% graisse, 20% protéines • Naissance: quasi-totalité espaces médullaires – Hyposignal T1 – Signal intermédiaireT2 – Conversion progressive en moelle jaune • Du squelette périphérique vers le squelette axial • Des diaphyses vers les métaphyses distales puis proximales • Aspect en « ilôts », en « bandes », en « nappes » – Persistance de moelle active au niveau de la métaphyse proximale jusqu’à l’âge adulte Anatomie IRM • Diaphyse – – – – Conversion dès l’âge de 3 mois Bien visible à 12 mois Hypersignal T1 homogène à 5 ans Complète entre 11 et 15 ans • Métaphyse – Conversion d’abord distale – Persistance dans la métaphyse proximale • Physe – Hyposignal T1 – Diminution avec l’ossification Anatomie IRM • Épiphyses – Signal intermédiaire T1 – Hypersignal franc EG • Noyaux secondaires – Hyposignal transitoire – Franc hypersignal après ossification • Cotyle – Hyposignal global sauf le cartilage en « Y » – Signal intermédiaire dans la deuxième enfance 4 mois: Axiale T2 Sagittale: Début de conversion diaphyse 22 mois: Coronale T1 8 ans: Coronale T1 4 ans: Sagittal T1 15 ans: Coronale T1 Adulte: Corolale T1 Variantes IRM Axiale T1 et T2: Défaut de conversion localisé (patient asymptomatique= variante du normal ) Conclusion • Anatomie osseuse normale de l’enfant – Développement – Maturation osseuse • Surestimation des variantes physiologiques • Explorations inutiles – Clichés comparatifs – Imagerie complémentaire • Irradiation • Consultation d’atlas de référence conseillée
