1.1. Les reins 1.2. Les uretères 1.3. La vessie 1.4. L`urètre 1.5. L`urine
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Première Partie Synthèse bibliographique 1. Présentation de l’arbre urinaire Le système urinaire est composé des reins, des uretères, de la vessie et de l’urètre (figure 1). L’arbre urinaire est normalement stérile, excepté la partie distale de l’urètre qui peut être colonisé par la flore d’origine digestive et cutanéomuqueuse (Collignon et Poilane, 2013). 1.1. Les reins Organes paires en forme de haricot, ils sont situés dans la partie supérieure des fosses lombaires, en arrière du péritoine (position rétropéritonéale). Ils mesurent en moyenne 12 cm de longueur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur et pèsent chacun environ 150 g chez l’adulte. Le bassinet ou pelvis rénal communique avec l’uretère (Collignon et al., 2007; Kamina, 2007) (Figure 1). 1.2. Les uretères Organes tubulaires, ils conduisent l’urine des reins à la vessie. Ils ont un rôle actif dans le transport de l’urine par péristaltisme (Hoehn et Marieb, 2010). 1.3. La vessie La vessie se situe dans la cavité pelvienne derrière la symphyse pubienne. C’est un organe musculaire lisse et rétractile. Elle a un rôle de réservoir de capacité d’environ 500 mL, mais pouvant atteindre 800 à 1000 mL. Aucune modification n’est apportée à l’urine dans la vessie (Hoehn et Marieb, 2010). 1.4. L’urètre C’est l’organe tubulaire excréteur des urines. A la jonction de l’urètre et de la vessie se situe le sphincter lisse de l’urètre qui empêche l’écoulement de l’urine entre les mictions. Un deuxième sphincter, le muscle sphincter de l’urètre, entoure l’urètre au niveau du diaphragme urogénital. Il se termine par le méat urétral (Hoehn et Marieb, 2010). 1.5. L’urine L’urine qui sort de la vessie est normalement stérile. L’urine fraîchement émise est physiologiquement claire, transparente et sa couleur jaune va du clair à l’intense. Elle est n’odore ou légèrement odorante. Elle est composée d’eau, d’urée, d’électrolytes (sodium, potassium, bicarbonates, sulfates), de créatinine, d’acide urique, d’ammoniaque et de toxines. Son pH varie entre 4,5 et 8,0. L’urine est contaminée par les bactéries à sa sortie de l’organisme (Hoehn et Marieb, 2010). 4 Première Partie Synthèse bibliographique Figure 1 : Localisation du système urinaire (Hoehn et Marieb, 2010). 2. Infection urinaire (IU) L'infection urinaire est définie par la présence d'un nombre significatif de germes dans les urines (bactériurie) associée à des signes fonctionnels urinaires avec éventuellement leucocyteurie tels que des brûlures mictionnelles, une pollakiurie (mictions anormalement fréquentes et peu abondantes), une impériosité des besoins mictionnels, etc. Elle regroupe un ensemble hétérogène d’infections de l’un des constituants du tractus urinaire ou de ses annexes : rein, vessie, urètre ou prostate chez l’homme (Murray et Gimenez, 2008). 2.1. Types d’infections urinaires Selon une nouvelle nosographie l’Infection urinaire (IU) est divisée en deux groupes. • Infection urinaire simple (IUS) : lorsque le sujet atteint n’a aucun facteur de risque. • Infection urinaire compliquée (IUC) : lorsque le sujet atteint avec un facteur d’infection urinaire (Champetier, 1998). Or, l’infection de l’appareil urinaire regroupe plusieurs entités en fonction de la zone de l’arbre urinaire infectée. Ainsi, selon la localisation, les principaux types d’infection sont : • La cystite : Inflammation de la vessie. 5 Première Partie Synthèse bibliographique • L’urétrite : Infection de l’urètre. • La pyélonéphrite : Inflammation du bassinet et du rein (Delamare et Delamare et al., 2006). 2.3. Symptômes de l’infection urinaire Suivant les patients et le type d’infection urinaire, les symptômes peuvent être d’intensité variable, aussi bien généraux que locaux. Ils se manifesteront au niveau des voies urinaires et/ ou au niveau de l’abdomen. Les différents signes cliniques d’une IU sont : pollakiurie, brûlure, mictions impérieuses, énurésie, incontinence, hématurie avec ou sans pyurie, algies lombaires et pelviennes. A ces signes peuvent alors être associés des frissons, des sueurs et une altération de l'état général (Bruyère et Cariou, 2008). 3. Origine de l’infection 3.1. Infection endogène Les infections endogènes ou auto-infections sont celles où le malade fait une infection à ses propres germes qui sont souvent d’origine digestive et dont le risque est d’autant plus important lorsqu’il existe une incontinence anale ou une diarrhée, ou au décours d'une procédure invasive de soins (sondage vésical, cathétérisme…), ou en raison d'une fragilité particulière (Bruyère et al., 2011). Ces cas ne peuvent qu’être majorés au cours de l’alitement à l’hôpital du fait de l’immobilisation et de la situation de dépendance du patient (Nour, 2004). 3.2. Infection exogène Les infections d’origine exogène sont celles où le malade fait une infection à partir d’un germe qui lui a été transmis soit par manuportage (via le personnel de soins ou plus rarement, directement d’un patient à un autre), soit par du matériel ou des instruments mal désinfectés, ou bien par l’environnement hospitalier (eau, air, surface, alimentation…). En réalité, la majorité de ces infections sont évitables (Aninch et Tanagho, 1991). 4. Voies de contamination L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception de la flore des derniers centimètres de l’urètre distal qui est diverse et reflète à la fois la flore digestive, la flore cutanée et la flore génitale (Chartier, 2001). Les micro-organismes atteignent l’appareil urinaire par différentes voies : Ascendante essentiellement, mais aussi hématogène ou lymphatique, ou encore par extension à partir d’un autre organe. 6 Première Partie Synthèse bibliographique 4.1. Voie ascendante L’infection par voie ascendante à point de départ urétral est la cause la plus fréquente de l’infection urogénitale de l’homme et de l’IU de la femme (Caron, 2003). Il s’agit d’une contamination spontanée. La flore fécale étant la source habituelle des germes, les bactéries d’origine intestinale colonisent la région périnéale, la cavité vaginale et la partie distale de l’urètre. On incrimine comme facteurs de risque, la distance entre l’anus et le méat, une hygiène défectueuse, ou au contraire excessive, le type de protection menstruelle, de contraception, un déséquilibre hormonal après la ménopause ou un défaut de production cutanée d’anticorps antibactériens (Lecomte, 1999). Cependant, cette voie d’ascension est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (Johnson, 1991). 4.2. Voie hématogène La contamination de l’arbre urinaire fait suite à une septicémie ou à une bactériémie. Cette voie reste rare (3% des cas). Les germes retrouvés peuvent être Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis (Bessede et Drai, 2012; Michel et Watfa, 2005). Cette voie est moins fréquente, les exceptions les plus notables étant constituées par la tuberculose, les abcès du rein et les abcès périnéaux. Par contre, il arrive souvent que les bactéries pénètrent dans la circulation sanguine au cours des infections aiguës du rein et de la prostate. Une bactériémie est davantage susceptible de venir compliquer une IU quand il existe des anomalies structurales et fonctionnelles que quand l’arbre urinaire est normal (Bruyere et Cariou et al., 2008). 4.3. Voie lymphatique Elle est rare, mais les germes infectieux peuvent gagner la vessie et la prostate par les lymphatiques du rectum et du colon chez l’homme et les voies urogénitales féminines par les lymphatiques utérins (Spilf et Afu, 2002). 4.4. Extension à partir d’un autre organe Les abcès intra péritonéaux, spécialement ceux qui sont associés à une maladie inflammatoire de l’intestin, une suppuration pelvienne aiguë chez la femme peuvent permettre une extension directe des germes vers l’appareil urinaire (Spilf et Afu, 2002). 5. Etiologie Les bactéries responsables de l'IU sont presque toujours d'origine digestive. Les microorganismes retrouvés le plus fréquemment chez les patients présentant une infection urinaire sont décrits comme uropathogènes (Johnson, 1991). Ceci inclut : 7 Première Partie Synthèse bibliographique 5.1. Bacille à Gram négatif La plupart des infections urinaire sont dues à la propagation par voie ascendante des bactéries d’origine intestinale, d’où la prédominance des Entérobactéries au sein desquels on trouve : Escherichia coli (le plus souvent mis en cause 60 à 80 %) suivi de Proteus (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus rettgeri) et Klebsiella (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca). Plus rarement d’autres Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, Enterobacter (Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes,...), Providencia stuartii et Morganella morganii (Audenet et Bruyere, 2013). 5.2. Cocci à Gram positif Les infections urinaires à Cocci Gram Positif sont rares. Les plus répondu sont : · Staphylocoques : S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. epidermidis et S. aureus. · Streptocoques des groupes D sont rares · Streptocoques des groupes B (Collignon et Poilane, 2013 ; CMIT, 2015). Tableau I : Répartition des germes responsables d’infection urinaire en milieu hospitalier d’après 3 études européennes (Spilf et Afu, 2002). 1er Auteur Bouza Grude Mathai Nombre de patients 607 5352 1559 E. coli 35.6% 56.7% 46.9% Enterococcus sp. 15,8% 7,9% 12,8% Klebsiella sp. 8,3% 7,2% 11,0% P. aeruginosa 6,9% 1,3% 7,5% Proteus sp. 7,9% 7,9% 5,0% Enterobacter sp. 3,5% 0,9% 3,0% S. aureus 2,3% 2,2% 2,7% 2,1% 0,4% 3,4% Citrobacter sp. 2,0% 0,2% 2,7% Morganella sp. 0,0% 0,0% 0,0% Acinetobacter sp. 1,8% 0,0% 0,0% Bactéries Staphylocoques coagulase négative à 8 Première Partie Synthèse bibliographique 6. Antibiothérapie Les infections urinaires dont l’incidence est élevée en milieu hospitalier et pour lesquelles l’antibiothérapie fait l’objet de recommandations figurant dans les référentiels nationaux et locaux, représentent une pathologie traceuse afin d’évaluer la qualité de la prescription des antibiotiques en milieu hospitalier (Dupeyron, 1999). La grande fréquence de l’infection urinaire chez certains patients, ont conduit les spécialistes et les médecins hospitaliers à prescrire des antibiotiques. 6.1. Définition des antibiotiques Un antibiotique est une substance qui a une action spécifique de blocage ou même de destruction des bactéries. Cette substance peut avoir une action toxique directe, c'est-à-dire bactéricide ; son efficacité peut être également limitée à empêcher le développement des microorganismes (action bactériostatique) (Rioux et Papy, 2013). Selon leur mode d’action les antibiotiques sont divisés en plusieurs Familles : - Bêta-lactamines • Les pénicillines : Ils inhibent la formation de la membrane bactérienne et sont donc bactéricides (Carjon , 2008). • Les céphalosporines : Ils ont une structure qui interfère avec la synthèse de la paroi bactérienne (Desmots et Demore, 2011). - Les aminosides : Ils ont un spectre d’action étroit, et inhibent la synthèse des protéines des staphylocoques et des Bacilles Gram négatif (Mechkour et Vinat , 2011). - Les tétracyclines : Antibiotiques bactériostatiques synthétiques à spectre large, et inhibent la fixation de l’aminoacyl-tARN sur son site ribosomal (Mechkour et Vinat , 2011). - Les quinolones et fluoro-quinolones : Antibiotiques de synthèse chimique, qui inhibent la synthèse de l’ADN (Politis et Pagonon, 2010). - Les phénicoles : Antibiotiques bactéricides. (Desmots et Demore, 2011). - Les polypeptides : ils ont une action sur la paroi cellulaire de la bactérie en inhibant sa formation (Lafaurie et Jaureguy, 2011). 6.2. Résistance aux antibiotiques Les antibiotiques ont permis de faire considérablement reculer la mortalité associée aux maladies infectieuses au cours du 20ème siècle. Hélas, leur utilisation massive et répétée a conduit à l’apparition de bactéries résistantes à ces médicaments. Ainsi, trois mécanismes de résistance d’importance variable sont décrits : • Diminution de la perméabilité des bacilles Gram négatif. • Modification du site de l’action et l’augmentation de l’efflux actif. 9 Première Partie • Synthèse bibliographique Inactivation enzymatique. 6.3. Types de résistance La résistance bactérienne aux antibiotiques se caractérise par son caractère naturel ou acquis, son mécanisme et son support génétique (Yala et al., 2007). 6.3.1. Résistance naturelle La résistance naturelle ou intrinsèque correspond à la l’insensibilité aux antibiotiques, existant naturellement chez tous les membres d’un genre ou d’une espèce bactérienne. Elle est généralement due soit à une absence de cible pour l’antibiotique soit une imperméabilité de la paroi à l’antibiotique. La résistance naturelle fait partie du patrimoine génétique habituel de l’espèce (Lavigne, 2007). 6.3.2. Résistance acquise La résistance acquise correspond à l’acquisition de nouveaux gènes capables de rendre la bactérie insensible à un antibiotique où à un groupe d’antibiotique. Ce nouveau gène peut être obtenu soit par mutation au niveau du chromosome qui est un phénomène rare soit par transfert d’ADN de plasmide conjugatif (transfert de l’information génétique à d’autres bactéries par conjugaison, transduction ou transformation) ou transposons (intégration de fragments d’ADN « sauteurs» soit dans le chromosome soit dans les plasmides d’autres bactéries) (Lavigne, 2007). 10
