MODIFICATIONS DANS LES RAPPORTS DE L`ESPACE

ARTICLE ORIGINAL
MODIFICATIONS DANS LES RAPPORTS DE L’ESPACE
PARARENAL GAUCHE SELON L’AGE
(Age changes in the relationships of the left pararenal space)
Manyacka Ma Nyemb P1, Ndoye JM1,2, Ass Ndiaye2, Diakhaté IC3, Dia A2
1. Laboratoire d’Anatomie, UFR des Sciences de la Santé, Université Gaston Berger, Saint-Louis.
2. Laboratoire d’Anatomie et d’organogenèse, Faculté de Médecine, UCAD, Dakar.
3. Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale, Hôpital Principal de Dakar.
RESUME :
But : La chirurgie percutanée du rein gauche est à l’origine de complications iatrogènes sur le
colon descendant, notamment chez le sujet jeune. Nous avons recherché la corrélation entre la
présence d’une localisation à risque du colon descendant dans l’espace pararénal gauche et
l’âge.des
sujets.
Sujets et méthodes : Nous avons étudié les coupes de tomodensitométrie abdominale de 1084
sujets répartis en 2 tranches d’âge : de 15 à 50 ans et supérieur à 50 ans. La localisation du
colon descendant a été étudiée par rapport à un plan frontal passant par le calice rénal. La
situation du colon descendant était antérieure ou postérieure au plan caliciel.
Résultats : Dans 76,39% des cas nous retrouvions un colon descendant en situation antérieure
au plan du calice rénal avec une nette prédominance pour les sujets âgés de plus de 50 ans. Le
colon descendant était retrouvé dans 39,38% des cas en arrière du plan caliciel chez les sujets
âgés de 15 à 50 ans, contre 7,32% des cas chez les sujets âgés de plus de 50 ans.
Conclusion:Le risque colique existe et il est plus important chez les sujets les plus jeunes. Lors
des manœuvres percutanées du rein gauche, la prévention des plaies iatrogènes du colon
descendant doit également tenir compte de l’âge des patients.
Mots-clés : espace pararénal gauche, sujet jeune, colon descendant, risque colique.
Correspondance et tirés à part :
Philippe Manyacka Ma Nyemb, Laboratoire d’Anatomie et d’Organogenèse, Unité de Formation
et de Recherche des Sciences de la Santé (UFR 2S) ; Université Gaston Berger, Saint-Louis,
Sénégal. BP 234, Tel : (+221) 77 445 43 13, E-mail : [email protected]
J AfrImagMéd 2013; (5),2: 96-103
P Manyacka Ma Nyemb et al
SUMMARY:
Purpose: Percutaneous surgery of the left kidney leads to iatrogenic complications of the
descending colon, especially among young people. We studied the correlation between the
presence of a location at risk of the descending colon in the left pararenal space and the age of
subjects.
Subjects and methods: We studied abdominal CT scans of 1084 subjects divided into two age
groups: 15 to 50 years and above 50 years. The location of the descending colon was studied
according to a frontal plane passing through the renal calyx. The situation of the descending
colon was anterior or posterior to the caliceal plan.
Results: In 76.39% of cases we found an anterior situation of the descending colon to the plane
of the renal calyx with predominance in subjects older than 50 years. The descending colon was
found in 39.38% of cases posterior to the caliceal plan in patients aged of 15 to 50 years, against
7.32% in patients older than 50 years.
Conclusion: The colic risk exists and it is more important in younger subjects. During
percutaneous procedures of the left kidney, preventing iatrogenic wounds of the descending
colon must also take into account the patient's age.
Key-words: Left pararenal space, Young subject, Descending colon, Colic risk
INTRODUCTION :
La
chirurgie percutanée du rein connait un essor
considérable depuis quelques années. Dans ce
type de chirurgie la voie d’abord postérieure
extrapéritonéale est la plus utilisée. Elle autorise
un accès direct aux calices rénaux. De
nombreux travaux rendent compte des
complications iatrogènes que rencontre la
réalisation de cette chirurgie. Ces complications
incluent les plaies pleurales, péritonéales et
coliques dont la gravité est redoutée[1,2]. Elles
résultent
d’une
part
de
paramètres
techniques[3,4]et de la l’anatomie de l’espace
para-rénal gauche [5].D’autre part, elles tiennent
compte de paramètres individuels tels que le
sexe et surtout l’âge des sujets. Le présent
travail a pour but de ressortir le lien entre la
présence d’une localisation à risque du colon
descendant dans l’espace pararénal gauche et
l’âge des sujets, en vue d’identifier les tranches
d’âge les plus exposées à une plaie iatrogène du
colon survenant au décours d’une chirurgie
percutanée du rein gauche.
SUJETS ET METHODES :
Sujets
s’agissait d’une étude rétrospective exploitant
les coupes de tomodensitométrie abdominale de
1084 sujets adultes. Les sujets ne soufraient
d’aucune pathologie intra ou rétro péritonéale.
L’étude s’est déroulée sur une période de 3 ans
allant de juillet 2005 à septembre 2008 au
service de Radiologie et d’Imagerie Médicale de
l’Hôpital Principal de Dakar. Les sujets
présentant une pathologie intra-abdominale
préexistante étaient exclus de l’étude. Autant
d’hommes que de femmes (542 sujets de chaque
sexe) ont été inclus dans l’étude. Les patients
ont été repartis en deux groupes en fonction de
leur âge : ceux âgés de 15 à 50 ans d’une part, et
ceux âgés de plus de 50 ans d’autre part.
J AfrImagMéd 2013; (5),2: 96-103
P Manyacka Ma Nyemb et al
Méthodes Toutes
les
coupes
tomodensitométriques étaient réalisées en
position de décubitus dorsal. Dans notre travail
les coupes tomodensitométriques mettant en
évidence le calice majeur inférieur ou les calices
mineurs inférieurs (ventral ou dorsal) en regard
du pole inférieur du rein gauche, ont été
utilisées. Sur une coupe tomodensitométrique, la
position du colon descendant était déterminée
en région pararénale gauche en fonction d’un
plan de coupe frontal passant par le calice du
rein gauche (plan caliciel). Ceci nous a permis
de distinguer 2 situations possibles du colon
descendant : une situation antérieure(figure 1)
ou à l’inverse postérieure (figure2) au plan
passant par le calice rénal gauche.
RESULTATS :Notre travail permet d’étudier
les coupes tomodensitométriques de 1084
sujets. Il s’agit de 551 sujets âgés de 15 à 50 ans
et 533 sujets âgés de plus de 50 ans. L’âge
moyen est de 48 ans avec des extrêmes de 15 et
89 ans pour un sex-ratio de 1(soit 542 hommes
et 542 femmes).
Tableau I :Situation du côlon descendant chez tous des sujets
SITUATION
DU COLON
DESCENDANT
15 - 50 ans
> 50 ans
TOTAL
(%)
(%)
Antérieure au plan
caliciel
334 (60,62)
494(92,28)
828
Postérieure au plan
caliciel
217 (39,38)
39 (7,32)
256
TOTAL
551 (100)
533 (100)
1084
Tableau II: Situation du colon descendant chez les sujets de sexe masculin
SITUATION DU
COLON
DESCENDANT
15 - 50 ans
> 50 ans
TOTAL
(%)
(%)
Antérieure au plan
caliciel
190 (41,76)
265(58,24)
455 (100)
Postérieure au plan
caliciel
74 (85,06)
13 (14,94)
87 (100)
TOTAL
264
278
542
J AfrImagMéd 2013; (5),2: 96-103
P Manyacka Ma Nyemb et al
Tableau III: Situation du colon descendant chez les sujets de sexe féminin
SITUATION DU
COLON
DESCENDANT
15 - 50 ans
> 50 ans
TOTAL
(%)
(%)
Antérieure au plan
caliciel
144 (38,61)
229(61,39)
373 (100)
Postérieure au plan
caliciel
143 (84,61)
26 (15,39)
169 (100)
TOTAL
287
255
542
Le tableau I illustre nos résultats selon les 2 tranches d’âge que nous avons étudié. Les tableaux II
et III représentent les résultats retrouvés respectivement chez les hommes et chez les femmes.
LEGENDE DES FIGURES 1 ET 2
1. Veine cave inférieure
2. Rein droit
3. Origine de l'artère rénale droite
4. Aorte
5. Rein gauche
6. Côlon descendant
7. Artère mésentérique supérieure
8. Veine mésentérique supérieure
9. Vésicule biliaire
10. Foie.
_ _ _ _ _ _ : Plan frontal passant par le calice
rénalgauche
Avant
Gauche
Fig1 :Coupe tomodensitométrique horizontale de l’abdomen passant par les calices rénaux
(situation du colon descendant antérieure au plan frontal passant par le calice rénal gauche)
J AfrImagMéd 2013; (5),2: 96-103
P Manyacka Ma Nyemb et al
Avant
Gauche
Fig2 : coupe tomodensitométrique horizontale de l’abdomen passant par les calices rénaux (situation du colon
descendant postérieure au plan horizontal passant par le calice rénal gauche)
DISCUSSION :
76,39% des cas nous retrouvons un colon
descendant en situation antérieure au calice rénal
avec une nette prédominance pour les sujets âgés
de plus de 50 ans. Cette situation est associée à un
faible risque de perforation colique [3,4,5]. Notre
travail permet de retrouver des localisations
coliques postérieures au plan caliciel dans 23,61%
des cas avec une prédominance chez les sujets âgés
de 15 à 50 ans. Chez ces derniers, les situations
postérieures du colon descendant sont retrouvées
chez 39,38% des sujets. Ce pourcentage montre
que dans cette tranche d’âge le risque de provoquer
une plaie du colon est élevé. A l’inverse, ce chiffre
diminue jusqu’à 7,32% chez les sujets de plus de
50 ans (tableau I).Chez les sujets de sexe masculin,
le colon descendant est retrouvé en arrière du plan
passant par le calice rénal gauche dans 16,05%
(87) des cas. Pour les 87 cas illustrant cette
situation 85,06% (74) sont représentés par les
sujets de 15 à 50 ans.
Pour les sujets de sexe féminin, le colon
descendant est retrouvé en arrière du plan passant
par le calice rénal gauche dans 31,18% (169) des
cas. Pour les 169 cas illustrant cette situation
84,61% (143) sont représentés par les sujets de 15
à 50 ans.
Il apparait donc que le risque de perforation du
colon descendant est plus important dans les
tranches d’âges les plus jeunes. Par ailleurs pour
les sujets âgés de 15 à 50 ans, ce risque est plus
important chez les femmes.
La vulgarisation de la chirurgie percutanée du rein
s’accompagne ces dernières années d’un nombre
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P Manyacka Ma Nyemb et al
lui aussi croissant des complications qui en
découlent. Ces complications sont abondamment
documentées dans la littérature[5,6,7]. Selon
Zagoria [8]le colon serait même l’organe de
voisinage le plus atteint dans les néphrostomies
percutanées. Hooper et Sherman [3, 9,
10]retrouvent quand à eux la présence d’un colon
rétro-rénal pouvant intéresser jusqu'à 10% des
patients. Parallèlement Prassopoulos [11] retrouve
dans une très large série (1708 patients) un risque
colique variant de 0,9 à 14,2%. Pour Boon [12],
dans 16% des cas le colon descendant peut être
retrouvé sur le trajet d’un trocart de néphrostomie
contre 9% pour le colon ascendant. Les travaux
comparés de Noor[2], de LeRoy [13]et de
Vallancien [14]montrent que ce risque colique
existe même dans de faibles séries, et qu’il doit
toujours être pris en considération[5,12].
Les facteurs à l’origine des variations anatomiques
des rapports du colon descendant et du rein gauche
sont nombreux et beaucoup d’entre eux demeurent
controversés [6,15]. Les causes les plus
fréquemment évoquées sont d’ordre technique
[12,16],embryologique [16,17] et mécanique
[18,19].
Hadar et Gadoth [18] retrouvent des résultats
similaires aux nôtres. A savoir qu’il existe une
prédominance du colon descendant en situation
postérieure chez la femme jeune, et antérieure chez
l’homme. Ils retrouvent un colon descendant de
façon prédominante en situation antérieure chez les
sujets âgés de plus de 50 ans.Leur étude montre
également que cette tendance est conservée en
regard des pôles rénaux supérieurs, même si elle
s’inverse chez le sujet de moins de 19 ans. En effet,
la graduation de la couche graisseuse
périnéphrique fait état d’une accumulation
progressive de la graisse avec l’âge, et ce de façon
plus importante chez le sujet de sexe masculin
[18].
Unal B. [19] va dans le même sens en citant
l’absence de graisse rétropéritonéale comme étant
un facteur majeur de risque colique. D’ailleurs il
n’est pas superflu de penser que le sérum
physiologique utilisé par Langen [20] dans son
étude agisse en fait comme une couche graisseuse
rétropéritonéale. L’espace ménagé autour du rein
permettrait de limiter ainsi le risque de perforation
accidentelle du colon. Pinto A. [21] retrouve quand
à lui une diminution ou une absence de graisse
périnéphrique chez la moitié de ses 428 patients.
Pour lui ce facteur explique pourquoi les
perforations iatrogènes du colon sont liées au sexe
et à l’âge : les femmes jeunes seraient donc les plus
exposées à une perforation iatrogène du colon
descendant, en raison de la raréfaction de la graisse
périnéphrique. Les personnes âgées présenteraient
un risque faible. Ces résultats rejoignent ceux que
nous retrouvons dans notre travail.
Dans 2 autres séries relatant les travaux de Hooper
et Sherman [9,10], le colon descendant est retrouvé
en situation retro-rénalechez l’homme et chez la
femme dans les mêmes proportions. Mais ici, une
explication purement embryologique est évoquée
sans tenir compte de l’âge. Les phénomènes
évoqués sont la fusion entre les fascias rénaux
antérieur et postérieur d’une part, et la formation
du fascia latéroconal d’autre part. Tout dépendrait
donc du point de naissance du fascia latéroconal.
Plus récemment, Raptopoulos[22] dans 8
dissections cadavériques a retrouvé lui aussi
d’importantes variations quand à la naissance du
fascia latéroconal : dans 74% des cas le point de
division est postérieur en regard du pole inférieur
du rein.
Le facteur embryologique expliquant les variations
anatomiques du colon descendant fait appel à la
« théorie de l’adhésion péritonéale ». Cette théorie
énonce le développent des organes abdominaux et
leur couverture péritonéale par une croissance
parallèle et simultanée de l’intestin et de son
mésothélium[16,23,17]. Raptopoulos [22]dans son
travail a conclut que le fascia rétro-rénal est
constitué en fait de 2 feuillets accolés : l’un en
position antérieure et qui se continue latéralement
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P Manyacka Ma Nyemb et al
au contact du rein avec le fascia rénal antérieur, et
l’autre en position postérieure se continuant par le
fascia latéroconal. Il explique par ailleurs que le
fascia rénal antérieur est relié au fascia latéroconal
de façon lâche, donnant lieu à un espace virtuel
dans lequel une boucle colique rétro-rénale peut
s’insinuer. Marks [24] arrive aux mêmes
conclusions que Raptopoulos[22]. Il précise que le
point
de
séparation
du
fascia
rétrorénallatéralement en fascia latéroconal et
médialement en fascia rénal antérieur varie
considérablement d’un sujet à l’autre. Mindell [25],
et Langen [20]ont eux aussi étayé cette assertion en
montrant qu’il existe une communication directe
entre les principaux espaces rétropéritonéaux et le
pelvis. Ces espaces sont notamment mis en
évidence dans les travaux de Langen [20] par
l’injection de CO2 et de sérum physiologique.
Il apparait que la position rétrocalicielle du colon
descendant peut être dans une certaine mesure
expliquée par l’origine variable du fascia
latéroconal. Cependant l’âge du patient joue un
rôle primordial. En situation pararénale, le
vieillissementdes tissus est associé à une
accumulation de graisse périnéphrique. Cette
couche graisseuse agit en limitant le déplacement
postérieur du colon descendant chez les sujets les
plus âgés. A plus de 50 ans, le risque de plaie
iatrogène du colon est donc moindre. La réalisation
d’une fluoroscopie avant tout acte invasif présente
un intérêt principalement chez les sujets les plus
jeunes.
CONCLUSION :
Lo
rs des manœuvres percutanées du rein gauche, le
risque de plaie iatrogène du colon existe. Pour des
raisons anatomiques, ce risque est majoré chez les
sujets les plus jeunes. Afin de minimiser le risque
colique, toute procédure invasive réalisée sur le
rein gauche doit tenir compte de cette variabilité
anatomique.
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