Le suivi systématique de clientèle au CSSS La Pommeraie

Le suivi systématique de clientèle au CSSS La Pommeraie:
des résultats quantifiables.
30
30
28
25
20
23
15
10
12
10
9
5
8
6
0
1998-1999
1999-2000
2000-2001
2001-2002
2002-2003
2003-2004
2004-2005
Années
Alain Bernier inf.B.Sc.MBA Infirmier clinicien
suivi systématique de clientèles MPOC AVC et insuffisance
cardiaque
2005-2006
Historique (rapidement…)
•
•
•
•
•
•
1997 Première tentative Suivi MPOC.
1999 Préparation des documents AVC.
2000 Affichage poste infirmier(e) bachelier(e).
2001 Implantation du suivi systématique MPOC.
2002 Implantation du suivi systématique AVC.
2003 Implantation du suivi systématique Insuffisance
cardiaque.
• 2005 Début travaux des équipes sur le suivi systématique
SCA et PTG et PTH.
Nombre total de visites à l’urgence
avec diagnostic principal MPOC
Urgence
Implantation du suivi
systématique de clientèle
MPOC
350
300
305
290
250
243
200
220
197
150
100
Nombre de patients ayant visité
l’urgence avec les diagnostics
suivants:
MPOC décompensée exacerbée
MPOC surinfectée
MPOC pneumonie
50
0
2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Années
Urgence
Nombre total de visites à l’urgence/observation avec
diagnostic principal MPOC ayant demeuré plus de 48 heures
Implantation du suivi
systématique de
clientèle MPOC
90
80
70
90
78
74
72
60
50
50
40
30
20
10
0
2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Années
Soins
intensifs
Nombre admissions aux soins intensifs avec
diagnostics principal MPOC
30
30
20
Implantation du suivi
systématique de
clientèle MPOC
28
25
23
15
10
12
10
5
9
8
6
0
1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Années
Soins
intensifs
Total jours présence pour la clientèle atteinte de MPOC
aux soins intensifs
120
120
Implantation du suivi
systématique de
clientèle MPOC
100
80
78
60
70
67
40
20
46
27
23
23
0
1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Années
200
Médecine
180
Implantation du suivi
191
186
systématique MPOC
179
160
165
140
120
Nombre de
100
patients admis
107
105
80
Nombre d’admissions au
programme de médecine
avec diagnostic principal
MPOC
88
60
64
65
40
20
0
1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Années
Médecine
30
Implantation du
30
29
25
Nombre total de
réadmissions dans les 30
jours
suivi systématique
MPOC
26
26
20
15
10
Nombre total de réadmissions
des patients atteints de MPOC
dans les 30 jours au
programme de médecine
8
7
5
5
3
2
0
1997-1998
1998-1999
1999-2000
2000-2001
2001-2002
Années
2002-2003
2003-2004
2004-2005
2005-2006
N ombr e de r éf ér e nc e s a u C LS C
Total: 164
180
160
Total: 150
5
Total: 136
1
140
23
Total: 111
Total: 96
120
Nombr e de
pat i ent s r éf ér és
100
40
159
80
135
48
127
60
71
40
48
20
0
2001-2002
2002-2003
2003-2004
2004-2005
2005-2006
Années
Patients référés dans les cliniques
de soins infirmiers ambulatoires
Patients référés aux inhalothérapeutes des CLSC Soutien à domicile
Organisation des concentrateurs
d'oxygène à domicile
Total: 30
30
25
Total: 27
3
1
6
Total: 23
Total: 22
24
23
20
19
Nombre de
patients
15
0
Total: 16
20
4
12
10
5
1
2
1
2
M POC : 2 4
N éo :
3
2001-2002
M POC : 2 7
N éo :
3
2002-2003
M PO C : 17
F ib r o se: 3
N éo :
2
2003-2004
Années
M POC :
7
N éo :
7
F ib r o se: 2
2004-2005
M PO C :
15
Ins. C ar d : 5
N éo :
3
2005-2006
CLSC St-Jean ou Magog
CLSC Haute-Yamaska
CLSC CSSS La Pommeraie
En résumé
Urgence: diminution de 35 %
Soins Intensifs: diminution 66%
Médecine: diminution 53 %
Forces du programme
•
•
•
•
•
Volonté et appui de la direction
Rôle de chaque intervenant bien défini
Plan de soins infirmiers inf. (Médisolution)
Interdisciplinarité efficace
Professionnalisme et dévouement des membres de
l’équipe
• Résultats observables et quantifiables
• Guide de pratique à jour
• Cours de réadaptation pulmonaire
Grands principes de l’équipe
•Auto-prise en charge du patient
•Enseignement en CH et suivi en CLSC ou
CHSLD
•Efforts communs des intervenants pour procurer
des soins adéquats dans le meilleur
environnement pour le patient
•Cessation tabagique
Sentiments vécus par nos
intervenants?
« Je ne croyais pas voir des résultats si rapide.
On a vraiment remarqué une diminution du
nombre de patients atteints de MPOC. C’était
une clientèle très lourde qui venait souvent et
demeurait longtemps. »
Lucie Hannigan
Infirmière en médecine
Programme
interdisciplinaire de suivi
systématique chez la
clientèle atteinte
d’insuffisance cardiaque
Nombre d’hospitalisation – Insuffisance cardiaque
Médecine
86
Implantation du suivi systématique
Insuffisance cardiaque
84
(10 cas vus)
85
82
80
81
78
80
76
76
74
72
70
2002-2003
2003-2004
2004-2005
2005-2006
Durée moyenne – Séjour
Insuffisance cardiaque
APR DRG 127
Implantation du suivi
systématique
Insuffisance cardiaque
14
12
12,6
10
8
9,9
10,7
9,4
6
4
2
0
2002-2003
2003-2004
2004-2005
Années
2005-2006
Total jours présence pour la clientèle atteinte d’insuffisance
cardiaque en médecine
APR-DRG 127
Implantation du suivi
systématique Insuffisance
cardiaque
1200
1000
800
1071
802
856
714
600
400
200
0
2002-2003
2003-2004
2004-2005
2005-2006
Patients inscrits au suivi systématique insuffisance
cardiaque; nouveaux cas et récidives
40
35
37
37
30
35
25
27
29
Nouveaux cas
Récidives
20
15
18
10
5
0
2004-2005
2005-2006
2006-2007
Programme
interdisciplinaire de suivi
systématique chez la
clientèle présentant un
AVC
Durée moyenne de séjour APR DRG Accident vasculaire
cérébral (incluant hospitalisations en gériatrie active)
35
30
31,2
25
20
26
23,5
21,4
15
10
19,8
14,8
5
0
2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Durée moyenne de séjour en médecine de la
clientèle présentant un AVC
14
12
13,4
10
8
6
4
Implantation du suivi
systématique de clientèle
atteinte d’un AVC
9,6
8,6
7,4
5,9
6,3
2
0
2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
L’avenir des SSC dans notre
CSSS
- Guide de gestion Suivi conjoint GMF
MPOC, Diabète et insuffisance cardiaque
- Gestion des listes des patient à risque de
réhospitalisations