QUIZ SUR LES CANCERS DE L`OROPHARYNX :
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QUIZ SUR LES CANCERS DE L’OROPHARYNX : ANATOMIE RADIOLOGIQUE ET RÉPONSES À L'ORL K Zaag, A Laifi, M Bacha, F Bouhafs, R Lescure, M Cymbalista Centre hospitalier Le RaincyRaincy-Montfermeil 93370 MONTFERMEIL Introduction • Le but de ce poster est de vous faire réviser de façon interactive : – L’anatomie radiologique indispensable à la description des extensions des cancers de l’oropharynx. – Comment répondre aux questions de l'ORL, du cancérologue du radiothérapeute devant un cancer de l’oropharynx. • Des questions et quiz vous seront posées tout au long de ce poster. Plan • Anatomie radiologique – Atlas IRM • • • • • Techniques d’imagerie Types histologiques Classification TNM Principes thérapeutiques Extension ganglionnaire – Atlas scannographique des ganglions cervicaux • Extension péri nerveuse • Check-list par localisation • Cas cliniques Anatomie radiologique Plan Comment sépare t’on l’oropharynx de la cavité orale ? • • oropharynx * Palais mou M. Palatoglosse (pilier antérieur) L’oropharynx est séparé de la cavité orale par l’isthme du gosier. L’isthme du gosier contient les structures suivantes appartenant à l’oropharynx : – En haut : le palais mou – Latéralement : les piliers antérieurs des tonsilles palatines (muscles palatoglosses)) palatoglosses – En bas : les papilles circumvallées Papilles circumvallées Comment l’oropharynx estest-il limité ? • L’oropharynx est limité : – en haut : par la jonction de la voûte palatinepalatine-voile du palais, – en bas : par les vallécules vallécules,, – en avant : par le V lingual, et la zone de jonction pilier antérieurantérieur-langue, – en avant et latéralement par le pilier M. Palatoglosse antérieur du voile. (pilier antérieur) oropharynx Papilles circumvallées * Palais mo Quelles régions distingue t’on en cancérologie au sein de l’oropharynx? • L’oropharynx est constitué par 4 parois : – une paroi latérale qui comprend : • La tonsille (amygdale) palatine • la fosse tonsillaire et les piliers du voile (antérieur formé par le muscle palatoglosse et postérieur formé par le muscle palato-pharyngien) • Le sillon glosso-tonsillaire – une paroi supérieure qui comprend : • la face inférieure du voile du palais • la luette – une paroi antérieure qui comprend : • la base de la langue ou tiers postérieur de la langue (portion située en arrière du V lingual) • les vallécules – une paroi postérieure comprise entre la projection du bord libre du voile en haut, la projection de l’os hyoïde en bas et les piliers postérieurs latéralement. Base de langue pilier antérieur (palatoglosse palatoglosse)) tonsille pilier postérieur (palatopharyngien palatopharyngien)) voile Définir la base de la langue • • • • • • La base de langue correspond au 1/3 postérieur de la langue. Elle appartient à l’oropharynx. Elle est limitée : • En avant par les papilles circumvallées qui correspondent cliniquement au V lingual • En DH par les sillons glosso-tonsillaires Presque parallèle à la paroi pharyngée postérieure, sa musculature est continue avec celle de la langue mobile et du plancher buccal . Elle est recouverte par les tonsilles linguales. Le bord libre de l’épiglotte limite en arrière la partie inférieure de la base de langue. Les 2 vallécules constituent des franges graisseuses qui servent de transition entre la base de langue et l’épiglotte. Papilles circumvallées Langue mobile Base de langue Comment est constitué le voile du palais ? • Le voile du palais (ou palais mou) est constitué de 5 muscles qui s’insèrent sur l’aponévrose palatine : – le muscle uvulaire : axe musculaire médian (= la luette) – les muscles tenseur et élévateur du voile qui se dirigent en arrière vers le nasopharynx et la base du crane – les muscles palatoglosse et palatopharyngien Cartilage de la trompe auditive Muscle élévateur du voile Muscle tenseur du voile M. palatoglosse Fx tubaire M. palatoPharyngien Fx ptérygoïdien Muscle palatopharyngien Tonsille palatine Muscle palatoglosse M. constricteur moyen Faisceau thyroïdien Oesophage D’après Précis d’anatomie clinique, Kamina Maloine Vue postérieure d’après Kamina Muscles du voile (palais mou) Origine Terminaison Commentaires Elévateur du voile du palais - Face inférieure de l’os pétreux en avant du canal carotidien) - Et cartilage de la trompe auditive Face postérieure de l’aponévrose palatine en s’entrecroisant avec son homologue - En dedans du tenseur et en rapport avec cartilage de la trompe auditive. - Ce muscle appartient à l’espace pharyngé muqueux - Son passage avec la trompe auditive au travers du fascia pharyngobasilaire via le foramen de Morgagni qui constitue une voie de propagation du tumeurs du cavum. -Elévateur du voile et constricteur de la trompe Tenseur du voile du palais Couche superficielle : berge antérieure de la gouttière tubaire couche profonde: face latérale de la trompe auditive Couche superficielle : Face antérieure de l’aponévrose palatine Couche profonde : hamulus ptérygoïdien -Tenseur du voile et dilatateur de la trompe - Ce muscle est situé en dehors de l’espace pharyngé muqueux Palato-glosse (pilier antérieur) Surface inférieure du palais mou Latéral et dorsal de la langue (se confond avec le stylo-glosse et la langue) - Pilier antérieur de l’amygdale PalatoPharyngien (Pilier postérieur) Face postérieure de l’aponévrose palatine, hamulus ptérygoïdien, cartilage de la trompe auditive Oblique descendant, s’irradie dans les parois latérale et postérieure du pharynx, cartilage thyroïde -Pilier postérieur de l’amygdale Repérer les muscles du voile (coupes axiales pondérées en T2 successives centrée sur le cavum et l’oropharynx) 1 2 3 Fascia FB 4 5 6 uvule uvule Élévateur du voile Tenseur du voile Noter que le tenseur tourne autour de l’hamulus ptérygoïdien--> Palatopharyngien (pilier postérieur) Avez-vous vu la zone patholoqique ? Quelles sont les structures anatomiques clés permettant l’extension des tumeurs de de l’oropharynx ? • Le plan des muscles constricteurs : L’extension antérolatérale est la plus commune dans les tumeurs de la tonsille palatine : La tumeur longe et infiltre d’arrière en avant le plan latéral des muscles constricteurs supérieurs du pharynx jusqu’au RPM • Les attaches du raphé ptérygo-mandibulaire (RPM) – Au niveau de l’ogive tonsillaire – Au niveau de la tonsille palatine – Au niveau du sillon glosso-tonsillaire • Les attaches des muscles palatoglosse (formant le pilier antérieur de la tonsille palatine) et palatopharyngien (formant le pilier postérieur) • Les lymphatiques • Les nerfs Définir le raphé ptérygomandibulaire (RPM) Raphe ptérygomandibulaire : Bande fibreuse tendue entre l'hamulus (crochet de l'aile médiale) du processus ptérygoïde et la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne mandibulaire (au niveau de la corticale interne de la mandibule, en arrière de la 3éme molaire). Fascia pharyngo-basilaire hamulus du processus ptérygoïde Muscle constricteur supérieur du pharynx Muscle buccinateur Raphé ptérygo-mandibulaire Muscle mylo-hyoïdien Muscle hyoglosse Vue latérale Raphé ptérygo ptérygo--mandibulaire Vue postérieure Raphé ptérygo ptérygo--mandibulaire Modifié d’après Netter Quelles sont les rapports anatomiques du raphé PM ? • • Le RPM est un épaississement fibreux de la couche moyenne du fascia cervical profond qui recouvre latéralement le muscle buccinateur en avant et le muscle constricteur supérieur du pharynx en arrière. Il correspond à une ligne d’attache fibreuse entre ces 2 muscles. Le RPM permet ainsi la jonction entre la cavité orale en avant et l’oropharynx en arrière par la constitution d’un anneau musculo-aponévrotique complet . Le RPM soulève un relief muqueux : la commissure intermaxillaire qui appartient à la cavité orale. Le RPM est ainsi situé entre en avant le trigone rétromolaire appartenant à la cavité orale et en arrière le pilier antérieur de l’amygdale (muscle palatoglosse) qui appartient à l’oropharynx. m. buccinateur RPM RPM m. constricteur supérieur du pharynx Définir les rapports entre oropharynx et commissure intermaxillaire (CIM), trigone rétromolaire, rétromolaire, région rétromolaire Commissure intermaxillaire soulevé par le RPM trigone rétromolaire : dépression limité en dehors par le ramus ramus,, en dedans par la CIM oropharynx Région rétromolaire M. Palatoglosse (pilier antérieur) Le RPM soulève un relief muqueux : la commissure intermaxillaire qui appartient à la cavité orale. Le RPM est ainsi situé entre en avant le trigone rétromolaire appartenant à la cavité orale et en arrière le pilier antérieur de l’amygdale (muscle palatoglosse) qui appartient à l’oropharynx. Point clé : la proximité de ces structures explique que l’extension et le traitement des tumeurs de ces régions puissent être similaires D’après Sobotta Quelles sont les rapports anatomiques du RPM au niveau de l’ogive tonsillaire ? • Les rapports supérieurs du RPM explique les possibles extensions des tumeurs de l’ogive tonsillaire : – – – L’attache du RPM sur l’hamulus l’hamulus ptérygoïdien explique la possibilité d’extension des tumeurs de l’ogive amygdalienne vers la fosse ptérygopalatine et la base du crane. En arrière le RPM est uniquement en rapport avec le muscle ptérygoïdien médial. Le RPM est séparé du ramus par la partie postérieure de l’espace buccal et l’espace graisseux ptérygo-mandibulaire (contient le nerf lingual et le nerf alvéolaire inférieur, branches du V3). En avant avec la tubérosité du maxillaire et l’os alvéolaire. ESPACE BUCCAL Palais dur Voile du palais Anneau buccinateur -RPM- constricteur M. buccinateur M.Masseter Insertion inférieure du m. temporal Tubérosité maxillaire Raphé PM M.ptérygoïdien médial Ramus mandibulaire M. Constricteur sup. ESPACE ptérygo--mandibulaire ptérygo Légender la figure Quelles sont les rapports anatomiques du RPM au niveau de la tonsille palatine ? • Le RPM entre en contact avec la corticale antérieure du ramus et le m. ptérygoïdien médial. Légender la figure M.buccinateur uvule Raphé PM Ramus mandibulaire M.Masseter M. Ptérygoïdien médial Tonsille palatine M.styloglosse m. constricteur sup Ventre post. Du digastrique Pilier postérieur (m.palatopharyngien) Quelles sont les rapports anatomiques du RPM au niveau du sillon glosso glosso--tonsillaire? tonsillaire? • Le RPM a un rapport direct avec le muscle mylohyoïdien permettant une extension des tumeurs du sillon glossoglosso-tonsillaire vers la cavité orale orale.. Partie horysontale de la mandibule Espace sublingual M. Génioglosse RPM M.mylo-hyoïdien M. hyoglosse M.constricteur sup Sillon glosso tonsillaire Base de langue Glande submandibulaire Légender la figure Décrire les modes d’extension via les muscles palatoglosse et palatopharyngiens Zone de jonction linguale : zone de pénétration du muscle palatoglosse au niveau du bord libre de la langue à l’union des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur. Son envahissement explique l’extension possible vers la langue mobile. Pour certaines équipes, l’atteinte tumorale de la zone de jonction constitue une contre indication à la radiothérapie Le muscle palato-pharyngien (pilier postérieur) descend vers la face latérale du sinus piriforme expliquant les extensions hypopharyngées . Quelle sont les extensions fréquentes des tumeurs de l’ogive amygdalienne ? Extension supérieure vers le voile via le palatoglosse • • • M. palatoglosse M. palatoPharyngien Tonsille palatine • • • Extension préférentielle au voile via le muscle palatoglosse (Si l'extension dépasse la ligne médiane, elles sont inopérables) Si atteinte du cavum : inopérable Extension dans la fosse ptérygo-palatine via l’insertion haute du RPM sur l'hamulus ptérygoïdien. Extension vers le muscle ptérygoïdien médial via la partie haute du RPM. Extension vers la tubérosité maxillaire et l’os alvéolaire adjacent. Fréquence des récidives après chirurgie radicale dans la fosse infra-temporale et la base du crâne. Fascia pharyngobasilaire d’après Kamina m.buccinateur m. constricteur sup. RPM tubérosité maxillaire RPM Espace Ptérygomandibulaire m. ptérygoïdien médial Quelle sont les extensions fréquentes des tumeurs de la tonsille palatine ? • • • • • Extensions vers les espaces profonds de la face, la commissure intermaxillaire et la mandibule. Le Ramus mandibulaire et le muscle ptérygoïdien médial sont souvent envahis (attache du RPM avec les deux structures). Extension profonde dans l'espace ptérygo-mandibulaire et pénétration dans la mandibule par le canal alvéolaire inférieur (canal dentaire). Extension latérale pour le muscle masséter. Extension dans la partie toute antérieure de l'espace para-pharyngé d'avant en arrière. Tubérosité maxillaire Ramus mandibulaire Espace Ptérygomandibulaire Canal dentaire m. ptérygoïdien médial RPM Quelle sont les extensions fréquentes des tumeurs du sillon amygdalo amygdalo--glosse ? • • • • Extension préférentielle à la base de langue. Extension vers la cavité orale via le muscle mylo-hyoïdien (rapport direct du RPM). Extension vers la partie horizontale de la mandibule. Fréquence des récidives après chirurgie radicale dans la cavité orale (langue mobile, plancher buccal latéral). muscle mylo-hyoïdien RPM Base de langue Sillon glosso tonsillaire Quelles sont les autres voies d’extension d’une tumeur de la région amygdalienne ? • • • atteinte de l'espace parapharyngé par transfixion du plan latéral des muscles constricteurs (classique mais rare) Extension antérieure pure au travers du pilier antérieur vers la base de langue et la zone de jonction linguale : rare. Extension inférieure vers la face latérale du sinus piriforme via le palatopharyngien. M. palatoglosse M. palatoPharyngien Tonsille palatine Extension antérieure vers la zone de jonction RPM m. constricteur sup. Espace parapharyngé M. constricteur moyen Extension inférieure vers la face latérale du sinus piriforme d’après Kamina Pilier postérieur ATLAS IRM : Réviser l’anatomie radiologique • Légendez les coupes suivantes : – Sagittale médiane pondérée en T1 (patient (patient sain) sain) – axiales pondérées en T2, réalisées de la base du crane à l’os hyoïde parallèles au palais osseux (patient (patient sain) sain) • Cf. le poster sur la cavité orale pour l’atlas sur les coupes coronales perpendiculaires au plan osseux : QUIZ SUR LES CANCERS DE LA CAVITÉ ORALE : ANATOMIE RADIOLOGIQUE ET RÉPONSES À L'ORL JF Groscarret, K Dhahbi, I Mahjoubi, R Allani, H Caugant, M Cymbalista Montfermeil - France Plan Coupe sagittale T1 Nasopharynx Palais mou Palais dur M. génioglosse Oropharynx M. Génio hyoïdien Corps de lamandibule M. Mylo hyoïdien Base de langue Vallécule Coupes axiales T2 Fosse Ptérygopalatine Foramen ovale et V3 Canal du nerf hypoglosse Corps adipeux de la joue M temporal Processus ptérygoïde Facia PharyngoBasilaire M ptérygoïdien lat Récessus latéral Fosse ptérygo palatine M.tenseur du Voile du palais Corps adipeux de la joue Lame médiale du proc. Pt. M temporal Lame latérale du proc. Pt. M.Ptérygoïdien latéral M.ptérygoïdien médial M.Masseter M.tenseur du Voile du palais Trompe auditive M.élévateur du palais torus tubaire Ramus mandibulaire CI Récessus latéral M.prévertébraux Glande parotide mastoïde Ventre post. du digastrique Condyle occipital (naissant dans l’incisure mastoïdienne) Processus ptérygoïde M temporal M.Ptérygoïdien latéral M.ptérygoïdien médial M.Masseter Ramus mandibulaire M.tenseur du Voile du palais M.élévateur du palais V. rétromandibulaire Glande parotide M. prévertébraux Masse latérale de C1 Ventre post. Du digastrique Palais dur Raphé PM M.Masseter m. tenseur du voile tournant autour de l’hamulus ptérygoïdien m. élévateur du voile M. Constricteur sup. Espace Para pharyngé Glande parotide Masse latérale de C1 Tubérosité maxillaire Hamulus ptérygoidien Espace graisseux ptérygomandibulaire Ramus mandibulaire M.ptérygoïdien médial Ventre post. Du digastrique M. prévertébraux M. buccinateur M.Masseter Voile (palais mou) M.ptérygoïdien médial Espace graisseux ptérygomandibulaire Canal alvéolaire inférieur m. constricteur supérieur EPP Glande parotide Ramus mandibulaire Nerf alvéolaire inférieur m. élévateur du voile Uvule Ventre post. du digastrique M.buccinateur Raphé PM (Région rétromolaire) M. Masseter M.ptérygoïdien médial Veine rétromandibulaire Ramus mandibulaire Tonsille palatine Pilier post Glande parotide Ventre post. Du digastrique M.buccinateur Uvule palatine palatoglosse M.masséter Ramus mandibulaire M. Ptérygoïdien médial Tonsille palatine Pilier postérieur m. constricteur sup M.styloglosse Glande parotide M. sternocléidomastoïdien Ventre post. Du digastrique M.prévertébraux M.buccinateur Rebord alvéolaire de la mandibule Septum lingual Sillon glosso tonsillaire M. Génio glosse M. masséter Base de langue M. Ptérygoïdien médial M. constricteur sup Tonsille palatine M.styloglosse Pilier postérieur Glande parotide Ventre post. Du digastrique M.prévertébraux SCM Rebord alvéolaire de la mandibule Espace sublingual Septum lingual M. Génio glosse M. hyoglosse Tonsille palatine M.constricteur sup Pilier postérieur Glande parotide SCM M.mylo-hyoïdien Glande submandibulaire M.styloglosse Ventre post. Du digastrique Espace sublingual Base de langue Sillon glosso tonsillaire Tonsille palatine M. Génio glosse M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Pilier postérieur Ventre post. Du digastrique ADP IIa SCM ADP IIa Espace sublingual Base de langue Sillon glosso tonsillaire M. Génio glosse M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Pilier postérieur Ventre post. Du digastrique ADP IIa SCM ADP IIa Espace sublingual Base de langue M. Génio glosse Sillon glosso tonsillaire M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Ventre post. Du digastrique ADP IIa ADP IIa Pilier postérieur SCM M.prévertébraux Tonsilles linguales Base de langue M. Génio glosse Sillon glosso tonsillaire M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Ventre post. du digastrique ADP IIa Pilier postérieur SCM M.prévertébraux Tonsilles linguales Ventre ant du digastrique Base de langue M. GénioGlosse + Géniohyoïdien M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Pilier postérieur SCM M.prévertébraux Tonsilles linguales Ventre ant du digastrique M. Géniohyoïdien M. hyoglosse Vallécule M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire pli glossoépiglottique médian Bord libre de l’épiglotte SCM M.prévertébraux Techniques d’imagerie (1) 1. L’IRM est plus performante que le scanner qui sous estime l’extension de ces tumeurs qui sont peu vascularisées : – – – – – – – – Antenne « tête et cou » permettant l’étude ganglionnaire « de la base du crâne (recherche d’adénopathies rétro pharyngées), à la base du cou (recherche d’adénopathies sus claviculaires).. claviculaires) Séquence axiale pondérée T2 pour l’étude ganglionnaire Séquences Spin écho T1 avant injection de gadolinium et T2 (avec ou sans saturation de graisse selon les équipes) en coupes axiales dans le plan du palais osseux de 3 mm (si possible) à 4 mm Séquence axiale T1 après injection de gadolinium et saturation de graisse * (*sauf si artéfacts dentaires importants) L’étude dans un deuxième plan orthogonal est systématique L’étude tri tri--planaire peut être nécessaire (cf (cf.. tableau) Elle doit être réalisée avant toute biopsie et toute extraction dentaire +++ Plan complémentaire indispensable Plan complémentaire parfois utile Voile , palais mou Coronal Sagittal Loge amygdalienne Coronal Paroi pharyngée postérieure Sagittal Base de langue Sagittal Plan Techniques d’imagerie (2) Séméiologie IRM en ORL Muscle sains Muqueuse Sous - muqueuse Formations lymphoïdes Glandes salivaires Tumeur Signal T2 Hyposignal Hyper +++ Hyper++ Hyper + Hyper + Signal T1 avant gadolinium - Hyposignal constant pour * mylo-hyoïdien, * génio-hyoïdien *ventre ant. du digastrique Iso à hyper ISOSIGNAL Iso à hyper HYPOSIGNAL Hyper +++ Hyper++ Hyper ++ Hyper ++ -Hypo ou isosignal pour les autres muscles selon transformation graisseuse Signal T1 après gadolinium Hypo faiblement rehaussé Intérêt de comparer les séquences T2 et T1 pour différencier les formations lymphoïdes normales d’une tumeur Modifié d’après C. Aleaddinne et al. al. JFR 2004, FMC N°29. Quels sont les signes IRM d’extension osseuses en IRM ? • • • • Hyposignal sur la séquence en pondération T1 sans saturation de graisse Hypersignal en pondération T2 avec saturation de graisse Rehaussement de la graisse sur la séquence T1 avec saturation de graisse après injection de gadolinium Lyse corticale osseuse (perte de l’ l’hyposignal hyposignal cortical en IRM nécessitant un complément par scanner) • L’hyposignal en pondération T1 sans saturation de graisse, à une sensibilité 80 à 100 % • La spécificité de l’hyposignal en pondération T1 est variable : – Spécificité de 50 à 80 % au niveau de la branche horizontale, compte tenu d’une éventuelle inflammation d'origine dentaire qui peut durer jusqu’à 6 mois après une extraction dentaire. – Spécificité proche de 100% au niveau du ramus (pas d’inflammation d'origine dentaire à ce niveau contrairement à la branche horizontale) Point clé : l’atteinte de la spongieuse osseuse se fait volontiers sans lyse corticale associée, par extension sous muqueuse via le rebord alvéolaire chez ces patients au mauvais état dentaire dentaire.. Quels sont les types histologiques rencontrés dans les cancers de l’oropharynx ? • La grande majorité des cancers de l’oropharynx correspond à des carcinomes épidermoïdes développés sur la muqueuse. Ils se rencontrent chez l’alcoolo-tabagique. • Des lymphomes non hodgkinien peuvent se developper à partir des structures lymphatiques de l’anneau de Waldeyer. • Les tumeurs des glandes salivaires sont rares et se développent à partir des glandes salivaires accessoires situées dans la sous muqueuse de l’oropharynx. • D’exceptionnels rhabdomyosarcomes peuvent se developer à partir des muscles constricteurs et élévateur du voile Plan CLASSIFICATION TNM • T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension • T2 : tumeur > 2 cm mais ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension • T3 : tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension • T4 : – T4a : tumeur envahissant le larynx, les muscles extrinsèques de langue, le muscle ptérygoïdien médial, le palais dur ou la mandibule – T4b : tumeur envahissant le muscle ptérygoïdien latéral, les processus ptérygoïdes, le nasopharynx latéral, la base du crâne ou englobant l'artère carotide Cette classification de l’AJCC va être modifiée fin 2009, en particulier pour le staging de l’atteinte des muscles extrinsèques. Remarque : Une tumeur T3 atteint plusieurs parois de l’oropharynx mais respecte la cavité orale, le cavum et l’hypopharynx. Plan AJCC 6ème édition 2002 CLASSIFICATION « N » • • • • Nx : évaluation ganglionnaire régionale impossible N0 : pas d’adénopathie N1 : adénopathie unique homolatérale ≤ 3 cm de grand axe N2 : – N2a : adénopathie unique homolatérale > 3 cm et ≤ 6 cm – N2b : multiples adénopathies homolatérales ≤ 6 cm – N2c : adénopathies bilatérales ou controlatérale ≤ 6 cm • N3 : adénopathie > 6 cm L’atteinte ganglionnaire constitue un élément majeur du pronostic de ces patients AJCC 6ème édition 2002 Principes thérapeutiques • Pour une même tumeur, la place de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie varie d'une institution à l'autre et évolue au cours du temps. temps. • Le radiologue doit connaître les recommandations thérapeutiques utilisées par ses correspondants ORL et radiothérapeutes afin de pouvoir répondre précisément aux questions qu’ils se posent posent.. • En fonction du siège et du stade de la tumeur, les oropharyngectomies peuvent se pratiquer par voie endobuccale, endobuccale, cervicotransorale ou transmandibulaire conservatrice ou interruptrice selon l’extension osseuse. osseuse. • Le curage ganglionnaire dépend du siège et du stade de la lésion et des adénopathies et des recommandations institutionnelles institutionnelles.. Quand il est pratiqué, il sera bilatéral, non seulement en cas d’atteinte ganglionnaire bilatérale (N (N2 2c) mais également si la tumeur dépasse la ligne médiane et/ou si les adénopathies sont : unique et > à 3 cm (N (N2 2a) et/ou sont homolatérales multiples (N (N2 2b) . Il sera suivi de radiothérapie en cas d’effraction capsulaire et /ou si les adénopathies sont multiples multiples.. Plan Quels sont les types de curage ganglionnaire ? • Evidement complet radical : deux types – Evidement complet radical classique Enlève l'ensemble du tissu cellulo-ganglionnaire de toutes les aires du cou ainsi que le sternocléïdo-mastoïdien (SCM), la jugulaire interne (JI), le nerf spinal (XI)(I + IIA + IIB + III + IV + V). – Evidement complet radical modifié = évidement complet conservateur Enlève le tissu cellulo-ganglionnaire de toutes les aires du cou en conservant le SCM, JI et le XI. • Evidement sélectif : évidement partiel. – On distingue l'évidement sélectif sous maxillaire (I) + sous digastrique (IIA) + sus omohyoïdien (III) – Evidement sélectif sous digastrique (IIA) + sus omohyoïdien (III) Check list extension ganglionnaire 1. 2. Utiliser la numérotation internationale AJCC AJCC--UICC pour décrire les adénopathies Décrire les critères en faveur de la malignité des ganglions * 1. 2. 3. 4. 5. 3. 4. 5. 6. 7. TAILLE classiquement : Petit axe > 12 12mm mm (jugulaire haute), ≥ 9 mm (rétropharyngé), rétropharyngé), > 10mm 10mm (autre siège) FORME : arrondie = grand axe / petit axe <2 NECROSE CENTRALE : indépendamment de la taille (centre hypodense au scanner, hypersignal T2 en IRM) NOMBRE : 3 ganglions dans un même site de drainage SUSPICION DE RUPTURE CAPSULAIRE : Contours irréguliers, Infiltration de la graisse péri péri--ganglionnaire Préciser le contact de l’ADP avec la carotide interne en % Préciser le rapport avec la veine jugulaire interne : importance moindre car elle peut être réséquée. réséquée. Signaler impérativement si il existe un drainage veineux jugulaire interne exclusif pouvant contre indiquer un curage radical sous peine d’ischémie cérébrale veineuse +++ Préciser si les adénopathies sont situées sous le cricoïde (moins bon pronostic car cela témoigne d’une extension au delà du premier relais GG) Donner la classification TNM ganglionnaire suspectée par l’imagerie Plan Sigal et al European radiology 2002 Classification ganglionnaire internationale No I Définition • Au dessus de l‘os hyoïde • Sous le mylohyoidien • En avant de la partie postérieure de la glande sous mandibulaire • Anciennement dénommées chaînes sous-mentale et sous-maxillaire Ia • Entre les berges internes des ventres antérieurs des digastriques • Anciennement dénommée chaîne sous mentale Ib • De chaque coté, en DH de Ia et en avant de la partie postérieure de la glande sous mandibulaire • Anciennement dénommées chaîne sous-mandibulaire II De la base du crâne jusqu’au niveau de la partie inférieure de l’os hyoïde • En arrière de la partie postérieure de la glande sous-mandibulaire • En avant de la partie postérieure du SCM IIA • En avant, en DD, en DH ou postérieur à la veine jugulaire interne • Au contact de la VJI (si postérieure à la veine) • Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire jugulaire interne supérieure (sous-digastrique) IIB: •Postérieur à la veine jugulaire interne dont il est séparé par un plan graisseux • Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire spinale accessoire supérieure (rétro-spinale) III •Entre partie basse du corps de l’os hyoïde et partie basse du cartilage cricoïde •En avant de la partie postérieure du SCM •Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire jugulaire moyenne (sus-omohyoidiennne). (NB jonction III et IV à hauteur du cricoïde = gg jugulo-omohyoïdien : lymphatiques de la langue +++) Classification ganglionnaire internationale No Définition IV •Entre la partie basse du cartilage cricoïde et au dessus des clavicules • antérieurs à une ligne reliant la partie postérieure du SCM et le bord postéro-latéral du scalène antérieur • En DH de la carotide • Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire jugulaire inférieure sous-omo-hyoidiennne. V • En arrière de la partie postérieure du SCM, depuis la base du crâne jusqu’au niveau de la partie inférieure du cartilage cricoïde • Depuis le niveau de la partie inférieure du cartilage cricoïde jusqu’au niveau des clavicules • D’une ligne reliant la partie postérieure du SCM et le bord postérolatéral du scalène antérieur • En avant du bord antérieur du trapèze. VA •Base du crâne jusqu’ à partie inf. du cartilage cricoïde • En arrière de la partie postérieure du SCM • Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire V supérieure VB • Partie basse du cartilage cricoïde jusqu’au niveau des clavicules • Postérieure à une ligne reliant la partie postérieure du SCM et le bord postéro-latéral du scalène antérieur • Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire V inférieure VI • Compartiment ganglionnaire antérieur central depuis la partie inférieure du corps de l’os hyoïde jusqu’à la fourchette sternale • Limité en DH par le bord interne de chaque carotide • Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire viscérale VII Entre les artères carotides, en dessous de la fourchette sternale • Au dessus du niveau de la veine innominée. • Anciennement classé chaîne ganglionnaire médiastinale supérieure Classification ganglionnaire internationale Sus claviculaire • Depuis la partie supérieure de la clavicule • En dehors de la carotide • Au dessus et à la face interne des côtes Autres groupes Ganglions rétro-pharyngés : dans la zone des 2 cm en dessous de la base du crâne, en dedans des carotides internes. GG sous-occipital, parapharyngé, buccinateur (facial), préauriculaire, périparotidien et intraparotidien Adp rétropharyngé Adénopathie rétropharyngé gauche (T1 du cavum) Numérotation ganglionnaire internationale : Atlas scannographique Plan DIGASTRIQUE (ventres ant.) IA IA IB IB IA et IB Liseré graisseux Sous maxillaire Sous maxillaire IIA IIA IIA SCM IIB IIB IIB IIB IIB SCM IIB IIB IIB IIB VA La chaîne ganglionnaire VA est en arrière de IIB III III III III III SCM SCM III III III III III III VA La chaîne ganglionnaire VA est en arrière de III IB IB IB Sous maxillaire IIA IIA IIB IIB Sous maxillaire IIA IIB IIB IIB VA III SCM SCM III III III III III VA III SCM SCM III III III III VA VA La chaîne ganglionnaire VA est en arrière de III VA SCM IV SCM IV Scal. ant. IV Scal. ant. VB VB VB VB VB La chaîne ganglionnaire VB est en arrière de IV SCM IV SCM IV IV Scalène ant. SC IV Scalène ant. IV IV SC SC SC SC SC SCM SCM IV IV SC SC SC IV Scal. ant. Scal. ant. SC SC SC SC SC VI VI VI CI CI L’extension tumorale péri nerveuse : ce qu’il ne faut pas oublier • L’extension tumorale péri-nerveuse est fréquente dans les cylindromes (carcinome adénoïde kystique) mais est également non rare dans les carcinomes épidermoïdes* • L’extension péri-nerveuse des tumeurs ORL se fait le plus souvent le long du nerf trijumeau et du nerf facial. Elle peut se faire de façon antégrade ou rétrograde ou les deux. • Elle peut se faire de façon discontinue avec des intervalles de nerf sain (« skip metastatis ») • L’atteinte du sinus caverneux peut être isolée. • Les anastomoses nerveuses ne doivent pas être oubliées afin de ne pas méconnaitre une diffusion tumorale sur un autre nerf (cf. tableau diapo suivante). • La symptomatologie clinique est souvent aspécifique ou absente. L’extension périnerveuse doit donc être systématiquement recherchée car elle modifie la stratégie thérapeutique et le pronostic. • L’atteinte perinerveuse habituelle dépend du site tumoral initial : – Tumeurs voisines de la base du crâne ou infiltrant les espaces profonds de la face : extension rétrograde le long du nerf mandibulaire (V3), du nerf maxillaire (V2) ou de la carotide vers le sinus caverneux et les autres régions endocrâniennes. – Pour les tumeurs oro-bucco-pharyngées : extension le long du pédicule lingual et du nerf alvéolaire inférieur (branche du V3) et du nerf hypoglosse. * Caldemeyer et al, Radiographics 1998 : 97-110). Plan Anastomoses nerveuses Nerfs Branches du : Anastomose avec Siège de l’anastomose Lingual V3 Corde du tympan (VII sensoriel) Fosse infratemporale Auriculo-temporal V3 VII sécrétoire Parotide V2 V2 Nerf vidien Ganglion Ptérygo-palatin (à la face interne et légèrement inférieure du V2, situé dans la partie haute de la fosse ptérygopalatine,, en regard du foramen sphéno-palatin, juste en avant de l’orifice antérieur du canal ptérygoïdien ) (constitué du : - nerf grand pétreux, branche du VII - et du rameau communicant du IX (collatéral du nerf tympanique, branche du IX)) Ganglion Otique (situé à la face médiale du nerf mandibulaire immédiatement au dessous du foramen ovale) V3 Nerf pétreux profond (collatéral du nerf tympanique, branche du IX ) Nerf petit pétreux (collatéral du VII né au niveau du ganglion géniculé) Fosse infratemporale (ancienne fosse ptérygo-maxillaire) D. Doyon et al, Nerfs crâniens, Masson 2002 Nb : grand nerf pétreux superficiel = grand nerf pétreux Nb :nerf petit pétreux superficiel = nerf petit pétreux Quels sont les signes d’infiltration péri neurale et le rôle respectif du scanner et de l’IRM dans leur identification ? • • • • • • Élargissement d’un foramen (TDM, IRM) Destruction de la paroi du foramen (TDM>IRM) Comblement de la graisse péri-neurale (IRM>TDM) Augmentation de la taille d’un segment nerveux (IRM>TDM) Rehaussement d’un nerf (IRM>>TDM) Atrophie neurogène (IRM>>TDM) : 3 phases – Atteinte aiguë : muscles épaissis en hyper signal T2 – Atteinte subaigu : muscles épaissis rehaussés par le gadolinium – Atteinte chronique avec atrophie musculaire et infiltration graisseuse des muscles (hyper signal T1) • Atteinte intracrânienne (augmentation de la taille du sinus caverneux rehaussement du VII intracisternal (IRM>>TDM) Marsot Dupuch Savoir faire en imagerie ORL 2005 Quelles sont les voies de communication de la fosse ptérygo ptérygo--palatine ? Canal vidien FPP F. lacérum La Fosse ptérygoptérygo-palatine communique : En latéral : * à la FIT par la fissure ptérygo--maxillaire ptérygo En médial : *à la FN par le foramen sphénosphéno-palatin En Inf. : * au palais par les canaux grand et petit palatins En post. : *au foramen lacérum par le canal vidien *au toit du cavum par les canaux vomero--vaginal et palatovomero palato-vaginal En ant. : *à la région sous orbitaire par le canal sous orbitaire *à l’orbite par la fissure orbitaire inf. En sup. : *à la loge caverneuse par le foramen rond FPP Canal vidien Check--list par localisation Check Plan Check--list : tumeurs de la région amygdalienne Check • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Localisation précise de la lésion (ogive amygdalienne, tonsille*, piliers*, sillon glosso-tonsillaire) Taille de la lésion (classification de T1 à T3). Extension vers le voile : la lésion dépasse t'elle la ligne médiane (Contre-indication chirurgicale) ? Extension vers le palais dur et sinus maxillaire = T4b Extension le nasopharynx (Contre-indication chirurgicale) Extension vers la base du crâne , vers la fosse ptérygo-palatine, processus ptérygoïdes (T4a) Extension vers la fosse infra-temporale muscle temporal, ptérygoïdien latéral, médial, masséter Extension dans le ramus mandibulaire Extension vers l'espace ptérygo-mandibulaire. Extension para-pharyngée via le plan des constricteurs (rare). Extension la base de langue (ligne médiane ?). Extension dans la cavité orale (Zone de jonction, langue mobile, plancher latéral). Extension vers le corps de la mandibule (partie horizontale). Extension inférieure vers région sous amygdalienne, vallécules, l’hypopharynx (via l'attache inférieure du muscle palato-pharyngien). Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies Extension sur la paroi pharyngée postérieure ( ligne médiane ?) Envahissement de l’espace prévertébral et des muscles prévertébraux Extension péri-nerveuse associée. Noter que cette check-list est similaire à Extension ganglionnaire (cf. check-list extension ganglionnaire) celle utilisée dans le CR d’une tumeur de la région rétro-molaire ¾ ¾ Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie. * Pour certains le traitement chirurgical d’une tumeur T1 du pilier postérieur est identique à celui d’un T2 du pilier antérieur ou de l’amygdale, compte tenu du trajet du muscle palato-pharyngien depuis la base du crane jusqu’à la partie postéro-latérale de l’hypopharynx. * Certains traitent les tumeurs amygdaliennes « pures » par radiothérapie seule. * Certains considèrent l’extension à la zone de jonction linguale, ou l’extension osseuse comme une contre indication à la radiothérapie. Check--list : tumeurs de la base de langue Check • • • • • • • • • • • • Siège de la lésion : médian ou latérale latérale.. Taille de la lésion. lésion. Rapport avec le pédicule lingual homo homo--latéral Franchissement de la ligne médiane, rapport avec le pédicule contro--latéral (Contre indication chirurgicale) contro Extension dans le plancher de bouche et les structures avoisinantes. avoisinantes. Extension vers la zone de jonction, langue mobile mobile.. En bas, extension vers les vallécules et au au--delà l’épiglotte, la loge HTE HTE.. Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies Extension sur la paroi pharyngée postérieure ( ligne médiane ?) Envahissement de l’espace prévertébral et des muscles prévertébraux Extension péri péri--nerveuse associée. associée. Extension ganglionnaire (cf. checkcheck-list extension ganglionnaire) ¾ Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie l'imagerie.. ¾ Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie l'imagerie.. lingual Check--list : tumeurs des tumeurs du voile Check • Siège de la lésion : Franchissement de la ligne médiane (Contre indication chirurgicale) • Extension au cavum cavum.. (Contre indication chirurgicale) • Extension à l'ogive amygdalienne. amygdalienne. • Extension au sinus maxillaire, maxillaire, palais dur avec possible atteinte des canaux palatins et extension vers FPP le long du V • Extension vers les espaces cervicaux profonds (CI chirurgicale) • Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies • Extension péri péri--nerveuse associée le long du V ou du VII. • Extension ganglionnaire (cf (cf check check--list extension ganglionnaire. Attention aux adénopathies rétropharyngées qui contre indiquent la chirurgie) ¾ Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. ¾ Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie. L’extension osseuse CI la radiothérapie Check--list : tumeurs de la paroi pharyngée postérieure Check • • • • • • Siège de la lésion et hauteur hauteur.. Extension crâniale vers le cavum Extension caudale vers l' l'hypopharynx hypopharynx.. Extension latérale vers la paroi pharyngée latérale (tonsilles palatines,sinus piriformes. Extension auau-delà de la ligne médiane ? En arrière : muscles constricteurs du pharynx, pharynx, espace prévertébral prévertébral,, muscles prévertébraux,, vertèbres. prévertébraux (Contre--indication chirurgicale si envahissement de l'espace pré (Contre pré--vertébral et des muscles long du cou). • • • Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies Extension péripéri-nerveuse associée. Extension ganglionnaire (cf (cf check check--list extension ganglionnaire) (ne pas oublier de rechercher des adénopathies rétro rétro--pharyngées) ¾ Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. ¾ Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie. CAS CLINIQUES Plan CAS 1 : Patiente de 53 ans, alcoolo alcoolo--tabagique, difficultés à la déglutition évoluant depuis 4 mois 2 1 Coupes 1 à 10 axiales de haut en bas Ou se situe la lésion ? T1 T2 FS Extension ? 3a T2 FS 3b T1 FS gado 4 5a T1 T2 FS 5b T1 FS gado 6 Coupes 1 à 10 axiales de haut en bas • Ou se situe la lésion ? • Extension ? T1 FS gado 7 8a T1 9 T2 FS 10 8b T1 FS gado Coupes 1 à 10 axiales de haut en bas • Ou se situe la lésion ? • Extension ? T1 FS gado T1 FS gado CAS 1 : Réponse Carcinome épidermoïde de l’ensemble de la région tonsillaire palatine 2 1 Extension Respect de la partie supérieure du voile m. Tenseur du voile normal m. élévateur du voile normal Atteinte de l’ogive amygdalienne T1 T2 FS 3a T2 FS 3b T1 FS gado 10 T1 FS gado 4 5a T1 T2 FS 7 8a 6 T1 FS gado Atteinte de la tonsille palatine G Atteinte du m. palatoglosse Atteinte de la zone de jonction linguale Atteinte du pilier postérieur pilier postérieur dt normal Discrète infiltration du sillon glosso glosso--tonsillaire T1 T2 FS Base de langue respectée Espace graisseux parapharyngé respecté Cas 2 : Tuméfaction cervicale sous digastrique et douleurs pharyngées depuis 1 mois. Alcoolo Alcoolo--tabagique Coupe axiale T1 Coupe axiale T2 Coupe axiale T2 fat sat •Ou se situe la lésion ? Carcinome épidermoïde de la région amygdalienne droite Extension Respect du pilier antérieur Atteinte du pilier postérieur (muscle palato-pharyngien). Comparer au coté opposé. Cas 2 : suite Coupe axiale T1 fat sat gadolinium Coupe axiale T1 Coupe axiale T2 fat sat •Quelle est l’extension basse ? Atteinte de la paroi latérale droite de l’ oropharynx. Atteinte hypopharyngée avec extension à la paroi latérale du sinus piriforme et à la paroi postérieure de l’hypopharynx dépassant la ligne médiane. (extension inférieure du muscle palatopharyngien) Adp II a Coupe scanner Cas 3 : Douleur pharyngé et otalgies gauches, alcoolo--tabagique alcoolo 2 1 3 T2 T2 T1 FS gado T2 T1 FS gado T1 FS gado Cas 3 : réponse 2 1 3 Carcinome épidermoïde du repli glosso tonsillaire G Envahissant le pole inférieur de la tonsille Envahissant l’hémi base de langue gauche Jouxtant la ligne médiane T2 T1 FS gado T2 T2 T1 FS gado T1 FS gado Envahissement partiel du muscle hyoglosse gauche. Respect de la sangle mylohyoïdienne Prise de contraste du repli glosso-épiglottique latéral et pharyngoépiglottique, mais pas d’envahissement significatif des vallécules, épiglotte normale; Extension vers le plancher postérieur Adp IIa bilatérales Cas 4 : femme 75 ans, gêne à la déglutition •Ou se situe la lésion? toute la loge amygdalienne •Quelle est votre orientation diagnostique On peut évoquer un lymphome devant : -l’aspect homogène de la lésion et un signal identique aux adénopathies. -La présence d’adénopathies multiples (taille de 1 à 3 cm) surtout non nécrotiques rendent le diagnostic fortement probable. -L’absence de nécrose au sein d’adénopathies supérieures à 3 cm (inhabituelle en cas de carcinome épidermoïde avec des adénopathies de cette taille) Bibliographie •AJCC Cancer staging manual. Springer 6th ed. 2002 •Ala Eddine C. , Piekarski JD, Imagerie des tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale JFR 2007 •Ala Eddine C, Williams M, Piekarski JD. L’IRM des tumeurs pharyngo-laryngées et de la cavité buccale : pourquoi, quand, comment ? JFR 2004. Formation médicale continue n°29. •Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Médecine-Sciences 2ème ed. 2005 •Caldemeyer KS, Mathews VP, Righi PD, Smith RR. Imaging features and clinical significance of perineural spread or extension of head and neck tumors. Radiographics 1998; 18: 97-110 •Castillo M. Imaging of the upper cranial nerves I, III-VIII, and the cavernous sinuses. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2002 ;10 :415-31 •Chevrel JP. Anatomie clinique. Tête et cou tome 3. Springer ed. 1996 •Doyon D, Marsot-Dupuch K, Francke JP. Nerfs crâniens. Anatomie, clinique, imagerie. Masson ed. 2002 •Ginsberg LE. MR imaging of perineural tumor spread.Magn Reson Imaging Clin N Am. 2002 ; 10 :511-25 •Guerrier Y. Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. Masson ed 1987 •Halimi P, Bely N, Chevallier JM, Bernier P, Frija G. Radioanatomie de l’oropharynx. 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