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étude
Prise en charge laparoscopique
des prolapsus génitaux par suspension
latérale au moyen d’une prothèse :
une série de 377 cas
Les prolapsus génitaux sont fréquents et touchent 50% des
femmes qui ont accouché. Leur étiologie est complexe et mul­
tifactorielle. On retrouve des facteurs de risque congénitaux
(anomalies du tissu conjonctif, antécédents familiaux, origine
ethnique…), généraux (âge, parité, poids, tabac, bronchopa­
thies chroniques…), traumatiques (port de charge, exercice phy­
sique intense…) ou iatrogènes (antécédent d’hystérectomie…).
Le traitement dépend de la sévérité des symptômes et peut être
conservateur ou chirurgical. Les progrès réalisés en chirurgie
ces vingt dernières années ont permis des approches mini­in­
vasives améliorant les suites opératoires et ont développé l’uti­
lisation de matériaux synthétiques diminuant ainsi le risque
de récidive.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2084-8
I. Eperon C. Luyet M. Yaron J. Dubuisson J.-B. Dubuisson
Drs Isabelle Eperon, Carine Luyet, Michal Yaron et Jean Dubuisson Pr Jean-Bernard Dubuisson Département de gynécologie et obstétrique HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
Laparoscopic management of genital pro­
lapse by lateral suspension using mesh :
a serie of 377 patients
Genital prolapse is frequent and can be found
in about 50% of parous women. Its etiology is
complex and multifactorial. Predisposing fac­
tors include : genetics (connective tissue disor­
ders, family history) ; general state (age, parity,
weight, smoking, obstructive pulmonary di­
sease) ; trauma (carrying heavy loads, intense
physical exercise) ; or iatrogenic (post hyste­
rectomy). Treatment can be conservative or
surgical and depends mainly on the severity
of symptoms.
Developments in surgical techniques and syn­
thetic material in the last 20 years enabled us
to use minimally invasive procedures with im­
proved post operative course and decreased
recurrence rates.
introduction
Les prolapsus génitaux concernent environ la moitié des fem­
mes qui ont accouché mais ne sont symptomatiques que dans
10 à 20% des cas.1 Dans une population de femmes ménopau­
sées, la prévalence s’élève à plus de 41% chez les femmes avec
un utérus en place et plus de 38% après hystérectomie, cer­
taines patientes ayant été opérées d’une hystérectomie dans
le cadre d’un prolapsus.2 Leur traitement dépend de la sévé­
rité des symptômes et peut être conservateur ou chirurgical.
L’objectif de la chirurgie vise à corriger les symptômes liés au
défaut du plancher pelvien et à reconstituer l’anatomie vagi­
nale et des tissus de soutien, afin de restaurer ou maintenir
les fonctions vésicales, vaginales, sexuelles et intestinales. De
nombreuses techniques ont été décrites depuis maintenant plus de quarante
ans. La voie d’abord laparoscopique a été adoptée pour nombreuses de ces
techniques qui étaient autrefois réalisées par voie vaginale ou par laparotomie.3
La laparoscopie présente les avantages d’une meilleure vision peropératoire,
d’une diminution de la formation d’adhérences, de la diminution de la douleur
postopératoire et d’un rétablissement plus rapide par rapport à la laparotomie.
La voie d’abord laparoscopique, réalisée par des chirurgiens expérimentés, est
comparable aux autres voies d’abord et peut être considérée comme une forme
d’abord abdominal et non comme une nouvelle technique opératoire.
La technique laparoscopique de suspension latérale par prothèse a été publiée
par notre groupe en 1998. Elle a été modifiée plusieurs fois et standardisée.4,5
Les derniers résultats ont été publiés en novembre 2010.6
patientes et méthode
Technique opératoire
Les patientes ont été opérées par des chirurgiens seniors, entraînés à la techni­
que, sous anesthésie générale. L’intervention chirurgicale comprend deux étapes :
l’étape antérieure de suspension vésicovaginale par prothèse et l’étape postérieure
de renforcement de la cloison rectovaginale par prothèse aussi, sans suspension.
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Cette étape postérieure est parfois réalisée par voie vagi­
nale selon la technique habituelle de colpopérinéorraphie.
En cas de pathologie utérine bénigne associée, on réalise
une hystérectomie subtotale en début d’intervention. On
préfère conserver l’utérus ou le col et l’isthme en cas d’hys­
térectomie car ils forment un bon support d’amarrage de la
prothèse, limitant ainsi les risques d’érosions.
Certaines patientes ont de plus bénéficié d’une cure
d’incontinence urinaire, soit par le procédé de Burch, réalisé
avant la mise en place de la prothèse, soit par la mise en
place d’une bandelette trans­obturator­tape (TOT).
Etape antérieure
Dans un premier temps, on réalise un clivage vésico­va­
ginal. La vessie est libérée de la paroi vaginale qui reste
recouverte du fascia endopelvien (ou pubocervical). La pa­
roi antérieure du vagin est ainsi mise en évidence et libérée
sur la surface correspondant à la cystocèle.
Par la suite, on réalise la suspension par prothèse. On
découpe au préalable une prothèse comprenant un corps
rectangulaire de la taille de la cystocèle et deux bras de
chaque côté (figure 1). Nous utilisons des plaques de po­
lypropylène (Gynemesh, 25 cm x 25 cm, Ethicon, Etats­Unis)
depuis avril 2007. La prothèse est enroulée et introduite
par un trocart de 10 mm. Elle est ensuite déroulée, appli­
quée précisément, puis fixée à la face antérieure de l’isthme
utérin et au fascia endopelvien par quelques points de po­
lyester 0. On réalise par la suite deux incisions cutanées de
5 mm à 2 cm au­dessus des crêtes iliaques et à 4 cm en ar­
rière des épines iliaques antérieures. On introduit une pince
cœlioscopique en perforant l’aponévrose du muscle obli­
que externe jusqu’au péritoine pariétal et on tunnelise ce­
lui­ci en direction du ligament rond sous lequel on passe la
pince. On récupère l’extrémité du bras de la prothèse qui
est retirée délicatement en sens inverse jusqu’à la peau.
La suspension est maintenue en «tension free», sans fixa­
tion (figure 2). On termine l’étape antérieure par la ferme­
ture du péritoine pariétal de manière à enfouir la prothèse
au moyen d’un surjet de fil résorbable.
Figure 2. Aspect de la suspension latérale avant la fermeture du péritoine
Etape postérieure
Le deuxième temps de l’intervention concerne le com­
partiment postérieur. Si la voie laparoscopique est choisie,
on dissèque la paroi postérieure vaginale et le septum rec­
tovaginal. On renforce ensuite celui­ci en y appliquant une
prothèse rectangulaire préalablement découpée en fonction
de la taille de la rectocèle à traiter. La prothèse est fixée
par quelques points de polyester 0 puis on referme le pé­
ritoine par quelques sutures qui rapprochent les ligaments
utéro­sacrés et qui comblent le cul­de­sac de Douglas.
Si la voie vaginale est choisie en raison d’un délabrement
des muscles périnéaux et d’une béance vaginale et vulvai­
re, on réalise une colpopérinéorraphie postérieure selon la
technique habituelle, sans utilisation de prothèse.
patientes
De janvier 2004 à août 2010, 377 femmes ont été incluses
dans une série continue incluant toutes les patientes pré­
sentant un prolapsus génital et opérées par suspension la­
térale laparoscopique avec mise en place d’une prothèse.
La technique opératoire utilisée est reconnue et validée
et les patientes ont signé un consentement opératoire éclai­
ré selon les recommandations de la Société suisse de gyné­
cologie.
Les données concernant les caractéristiques des patien­
tes (âge, parité, ménopause, indice de masse corporelle,
antécédents chirurgicaux), ont été recensées, ainsi que les
symptômes fonctionnels. Le degré de prolapsus a été clas­
sé selon la classification de Baden­Walker avant et après
l’intervention par chaque opérateur. Un examen urodynami­
que n’a été réalisé dans le bilan préopératoire qu’en cas de
nécessité. Le status postopératoire anatomique et fonction­
nel a été évalué par chaque opérateur de manière régulière.
résultats
Figure 1. Application de la bandelette prédécoupée après dissection vésico-vaginale
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Généralités
En tout, 377 patientes ont été opérées selon les techni­
ques décrites précédemment. Les caractéristiques de la
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Tableau 1. Caractéristiques cliniques de la population étudiée
Tableau 3. Status clinique préopératoire et résultats anatomiques postopératoires
Nombre de patientes
377
Age (médiane w DS)
57,78 w 11,65
Parité (médiane w DS)
2,14 w 1,09
Indice de masse corporelle (médiane w DS)
Préopératoires Postopératoires
Compartiment antérieur, n (%)
Stade
0
17 (4,5)
346 (91,8)
26,26 w 4,10
1
9 (2,4)
22 (58,4)
Ménopause (%)
263 (69,8)
2
157 (41,6)
8 (2,1)
Traitement hormonal substitutif (%)
57 (15,1)
3
190 (50,4)
Vie sexuelle active (%)
176 (46,7)
4
4 (1,1)
1 (l 1)
0 (0)
Compartiment moyen, n (%)
Tableau 2. Symptômes fonctionnels de la population étudiée
Préopératoires Postopératoires
Pesanteur/douleur (%)
335 (88,9)
20 (5,3)
Pollakiurie (%)
106 (28,1)
8 (2,1)
Impériosité (%)
85 (22,6)
16 (4,2)
Dysurie (%)
59 (15,6)
2 (l 1)
169 (44,8)
31 (8,2)
Incontinence urinaire (%)
Constipation (%)
95 (25,2)
Stade
Données opératoires
La durée opératoire moyenne était de 203,74 minutes
(DS w 51,76, 90­360 minutes) et le séjour postopératoire
moyen de 4,48 jours (DS w 1,66, 2­16 jours).
Dans 201 interventions, nous avons effectué des gestes
chirurgicaux associés à la cure de prolapsus. On note un cas
d’hystérectomie totale, 86 cas d’hystérectomies subtotales,
et 95 cas d’autres gestes comme une amputation du col, une
adhésiolyse digestive, une annexectomie, une myomecto­
mie ou un curetage biopsique.
Une cure d’incontinence urinaire a été réalisée dans 140
cas. La voie vaginale pour le temps postérieur a été préfé­
rée chez 69 patientes.
33 (8,8)
351 (93,1)
1
78 (20,7)
13 (3,4)
2
180 (47,8)
10 (2,7)
3
76 (20,2)
2 (l 1)
4
11 (2,9)
0 (0)
Compartiment postérieur, n (%)
Stade
30 (8)
population sont résumées dans le tableau 1. L’indice de
masse corporelle moyen est élevé avec 53% des patientes
en surcharge pondérale ou obésité.
Sur les 66 patientes qui avaient un antécédent de chirur­
gie de prolapsus, douze avaient déjà bénéficié de plusieurs
interventions. Trente­quatre patientes avaient déjà été opé­
rées pour une incontinence urinaire et 71 patientes avaient
eu une hystérectomie au préalable.
Sur les 176 patientes avec une vie sexuelle active, 39 pré­
sentaient une dyspareunie.
Le suivi moyen était de 15,67 mois (DS w 16,38).
Les symptômes fonctionnels sont résumés dans le ta­
bleau 2 et les résultats anatomiques sont reportés dans le
tableau 3.
0
0
39 (10,3)
332 (88,1)
1
99 (26,3)
25 (6,6)
2
181 (48)
3
57 (15,1)
4
1 (l 1)
18 (4,8)
1 (l 1)
0 (0)
Quatre patientes ont nécessité des transfusions (un mae­
lena massif dans le cadre d’un traitement d’anticoagula­
tion, un hématome de paroi, deux hématomes de l’espace
de Retzius). Une patiente a dû être prise au bloc opératoire
au sixième jour pour un iléus sur hernie crurale. Une suture
de l’aponévrose au niveau du trocart ombilical a lâché au
septième jour, nécessitant une reprise chirurgicale et une
patiente a été reprise au quatrième jour postopératoire en
raison d’une douleur de l’orifice de trocart en FIG. Une pa­
tiente a présenté un hématome au niveau de la colporra­
phie postérieure qui a dû être drainé chirurgicalement. On
note également une thrombose veineuse profonde du mem­
bre inférieur gauche.
Tableau 4. Complications peropératoires et postopératoires immédiates
Brèches vésicales
3
Fistule urétéro-vaginale
1
Thrombose veineuse profonde d’un membre inférieur
1
Hématome du Retzius
2
Hématome périnéal
1
Hématome de paroi
1
Maelena
1
Complications
Occlusion sur hernie incarcérée
1
Les complications sont illustrées dans le tableau 4. Aucun
cas de conversion en laparotomie n’a été rencontré. On note
trois plaies vésicales et un cas de fistule urétéro­vaginale
découverte au seizième jour postopératoire.
Lâchage de suture aponévrotique
1
Douleur cicatrice FIG
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Total n (%)
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Les complications tardives concernent les érosions (ou
exposition vaginale) de prothèse et les granulomes vaginaux.
Nous avons constaté un taux de 3,4% d’érosions de prothèse
(treize cas) dont neuf ont nécessité une ablation chirurgi­
cale (excision partielle suivie de suture vaginale sous anes­
thésie générale). Les autres cas d’érosions ont été traités
conservativement. Dix­huit patientes ont présenté des gra­
nulomes vaginaux qui ont parfois nécessité l’ablation d’un
fil ou un traitement local.
Récidives
Les cas de récidives sont considérés à partir d’un stade 2
selon la classification de Baden­Walker et les réinterventions
ont été indiquées en fonction de la symptomatologie. On
note 41 cas (10,9%) de récidives cliniques dont dix­huit ont
nécessité une intervention par voie vaginale (neuf cas) ou
laparoscopique (neuf cas).
discussion
Notre série continue sur les cures de prolapsus par la­
paroscopie au moyen d’une prothèse comprend un grand
nombre de cas. Les récidives cliniques sont un problème
courant de la prise en charge chirurgicale des prolapsus
génitaux. On relève dans la littérature des taux de récidives
allant de 17 à 32% dans les cas de chirurgie reconstructive
traditionnelle, sans mise en place de prothèse.7,8 Les réci­
dives sont plus rares en cas d’utilisation de greffes, notam­
ment au niveau du compartiment antérieur.9 Seules 41 pa­
tientes de notre série ont présenté une récidive clinique, ce
qui correspond à un taux de 11% mais 66 patientes avaient
déjà eu une prise en charge chirurgicale auparavant.
La mise en place de matériel prothétique expose les pa­
tientes au risque d’érosion vaginale qui est corrélé d’une
part à la qualité des tissus et, d’autre part, à la probable in­
fection/contamination de la prothèse lors de sa mise en
place. Ce taux est décrit de 5 à 26% et est lié au type d’abord
chirurgical et à la voie d’introduction de la prothèse.9,10
Notre série montre un faible taux d’érosions à 3,4%, expli­
qué par l’abord laparoscopique exclusif et par le fait que
nous laissons de préférence le col et l’isthme utérin pour la
fixation de la prothèse.
Le taux de complications opératoires est faible dans la
littérature, aux alentours de 5%.7 Dans notre série, le taux
de complications peropératoires et postopératoires immé­
diates est de 3,5% et regroupe les plaies opératoires aux
organes adjacents, les pertes sanguines ayant nécessité une
transfusion et les suites opératoires ayant nécessité une
reprise chirurgicale rapide (tableau 4).
conclusion
Notre expérience de prise en charge des prolapsus gé­
nitaux par laparoscopie avec mise en place d’une prothèse
de suspension latérale donne des résultats satisfaisants.
Nous rapportons un faible taux de complications et de ré­
cidives et des résultats anatomiques et fonctionnels com­
parables aux autres techniques.
Des études complémentaires sont souhaitables afin d’éva­
luer notamment la satisfaction des patientes par des ques­
tionnaires standardisés par exemple ainsi que l’impact du
traitement sur la qualité de vie.
Implications pratiques
> Les prolapsus génitaux sont fréquents et leur traitement dépend de la sévérité de la symptomatologie
> Le traitement peut être conservateur par physiothérapie ou
pessaire par exemple mais le traitement constitué demeure
essentiellement chirurgical
> La laparoscopie est une approche reconnue dans la prise en
charge chirurgicale des prolapsus génitaux
> Notre technique de cure de prolapsus par laparoscopie avec
suspension latérale par prothèse donne des résultats anatomiques et fonctionnels comparables aux autres techniques
avec des taux de complications et récidives superposables ou
meilleurs
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* à lire
** à lire absolument
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