Les empreintes en prothèse conjointe OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : Connaitre les matériaux d’empreinte ainsi que leurs propriétés Distinguer les différentes techniques d’empreintes Pouvoir différencier les indications et les contre-indications de chaque technique d’empreinte Être capable de repérer les sources d’échecs et les prévenir PLAN : 1. Introduction 2. Matériaux d’empreintes 3. Préalables à la prise d’empreinte 4. Accès aux limites cervicales 5. Techniques d’empreintes physiques 5.1. Empreintes directes 5.2. Empreintes indirectes 5.2.1. Empreintes unitaires 5.2.2. Empreintes globales avec guidage 5.2.3. Empreintes globales sans guidage 5.2.3.1. Empreinte en un seul temps 5.2.3.1.1. Empreinte monophase 5.2.3.1.2. Empreinte double mélange 5.2.3.2. Empreinte en deux temps :Wash technique 5.2.4. Empreintes sectorielle (partielle) 5.2.5. Échecs des empreintes et moyens de les prévenir 6. Empreinte numérique (optique) 7. Particularité de l’empreinte en prothèse implanto-portee 8. Traitement de l’empreinte 9. Conclusion 1. Introduction L’empreinte est un enregistrement de la morphologie des éléments de l’arcade dentaire par un matériau capable d’en mouler le volume et l’état de surface, il permet la construction d’un modèle de travail (réplique de tout ou une partie de l’arcade sur lequel la prothèse est réalisée au laboratoire) Différents types de porte-empreintes, de matériaux et de techniques sont utilisés. L’empreinte est une étape incontournable de la chaine prothétique, de sa fidélité́ dépend en partie l’adaptation finale et la réussite du traitement. Depuis l’apparitions des matériaux 2. Rappel sur les matériaux d’empreintes 3. Préalables à la prise d’empreinte Assainir le parodonte, adapter la provisoire …. Prémédication si reflexe nauséeux sévère Vérifier et valider les préparations Contrôler la morphologie convexe, naturelle ou reconstituée des faces proximales des dents adjacentes (futur point de contact) Combler les contre-dépouilles (dents en malposition, embrasures trop ouvertes, intermédiaire de bridges…) Choisir la technique d’empreinte Choisir le porte-empreinte (adapte, rigide, et rétentif) Préparer tout le matériel et les matériaux nécessaires Techniques d’accès aux limites cervicales 4. Accès aux limites cervicales Cette séquence a pour but de permettre au matériau d’empreinte d’enregistrer avec une épaisseur suffisante : L’intégralité de la ligne de finition Une portion de la surface radiculaire non préparée Afin de réaliser un joint dento-prothetique précis et étanche et de réussir le profil d’émergence de la reconstruction. Cette opération est indispensable chaque fois la limite cervicale est juxtagingivale ou intrasulculaire , mais devient injustifiée si la limite cervicale est supragingivale. Le choix de la technique dépend du type de parodonte, du secteur concerne et de la profondeur du sulcus. 4.1. Techniques par déflexion : 4.1.1. Les cordonnets ( fils) rétracteurs Simple cordonnet ; Le cordonnet progressivement inséré́ sans compression en maintenant la partie déjà̀ insérée avec une spatule, sans léser l’attache épithéliale. Le diamètre du cordonnet doit être suffisant pour maintenir le rebord de la gencive libre. Double cordonnet ; Insertion d’un premier cordonnet de faible diamètre provoque un déplacement apical de la gencive Un second cordonnet imprègné de diamètre plus important assurer la déflexion horizontale de la gencive libre Avant la prise d’empreinte, le 2ème cordonnet est enlevé́ en laissant le 1er (qui ne sera enlevé́ qu’après prise d’empreinte) et servira de barrière aux fluides sulculaires. NB Le rinçage du sulcus évasé doit se faire après le retrait du premier fil (elimination du produit astringeant) , sans quoi la polymérisation du silicone risque d’être perturbée et celui-ci se déchirera. 4.1.2. Pates de rétraction gingivale : Le concept Expasyl fait appel à l’utilisation d’une pâte à base de kaolin et de chlorure d’aluminium à 15%. Le kaolin contient de l’argile blanche qui assure une consistance de la pâte et une action mécanique. Quant au chlorure d’aluminium à 15%, il possède des propriétés astringentes bien connues et utilisées pour l’imprégnation des cordonnets. La pâte Expasyl peut être introduite au moyen d’un applicateur muni d’une canule entre les dents et la gencive libre, rapidement et de façon indolore pour le patient. Elle repousse de façon mécanique la gencive libre tout en restant en place sans léser l’attache épithéliale. De plus, La présence de chlorure d’aluminium lui confère des propriétés hémostatiques après 3 s à 2 mn de contact et après une élimination au spray air/eau, on obtient un sulcus sec et largement ouvert et cette rétraction dure environ 2mn : c’est un phénomène réversible. Le même concept est adopté pour le système magic foam sauf que ce dernier est composé uniquement de silicone donc il a une action exclusivement mécanique. 4.1.3. Prothèse provisoire : Elle consiste à̀ légèrement surdimensionner la zone cervicale des provisoires pour provoquer une déflexion horizontale de la gencive libre permettant un bon enregistrement L’inconvénient majeur de cette méthode est le manque de contrôle de la part du praticien sur la déflexion finale ; en effet la réponse tissulaire est extrêmement variable d’une situation clinique à l’autre, pouvant aller de la parfaite tolérance à l’installation de phénomènes inflammatoires réactionnels susceptibles de provoquer des rétractions irréversibles. Elle est obsolète de nos jours. 4.2. Techniques par éviction : Elles consistent à̀ éliminer les premières couches cellulaires épithéliales sur le versant interne de la gencive libre ; cette élimination, lorsqu’elle est bien conduite, ménage la place nécessaire et suffisante au matériau à empreinte 4.2.1. Curetage rotatif Élimination chirurgicale de l’épithélium sulculaire a l’aide d’une fraise fine inclinée a 30° pendant la préparation ou la finition de la limite cervicale Mise en place d’un cordonnet rétracteur imprégné́ de petit ø pour protéger l’attache et diminuer le saignement. Avantage: simple, rapide ,efficace, cicatrisation rapide Inconvénients: anesthésie obligatoire, risque hémorragique, récession si parodonte fin 4.2.2. Électrochirurgie L’électrochirurgie fait appel à̀ l’utilisation d’un bistouri électrique avec des courants à haute fréquence redressés et filtrés, L’angulation de l’instrument varie de 10° à 30° en fonction de l’épaisseur et de la texture de la gencive marginale. L’électrode fine élimine l’épithélium séculaire par un mouvement horizontal, en vue directe, sans contact avec les surfaces métalliques environnantes. Contre-indication formelle chez les porteurs de pacemaker, contre-indication au secteur antérieur et sur un parodonte fin (risque de récession) Avantages : Technique rapide Ouverture large et instantanée du sillon maintenue tout au long de l’empreinte. Peu ou pas de saignement (facilement stoppé par une solution de sulfate ferrique à 15%) Pratique pour l’empreinte de préparations multiples. Inconvénients : Investissement pour l’acquisition du matériel. Apprentissage obligatoire. Anesthésie impérative 4.2.3. Laser • Principe Application d’un rayon laser avec un point d’impact très réduit L’élévation de température entraine une vaporisation du tissu gingival sur une couche de 0,5 mm de profondeur+ hémostase assurée simultanément • Intérêt et limites Simple, rapide, fiable, précise mais nécessite un équipement onéreux, une anesthésie et une habileté dans la manipulation NB : Parodonte épais : toutes les techniques sont possibles (pate de rétraction sont insuffisante et inefficace) Parodonte faible : double cordonnet, pate de rétraction 5. Techniques d’empreintes physiques 5.1. Empreintes directes Elles consistent à réaliser directement sur la préparation après isolation, la maquette de la future construction, à l’aide de résine autopolymérisable calcinable (ex : duralay ou pattern). Ces techniques s’adressent à des préparations unitaires généralement cavitaire (inlays) ou coronoradiculaire (inlay core) ; et elles peuvent dans la majorité des cas, être remplacées par les technique indirectes, lesquelles se proposent de transporter au laboratoire plus de details de toute l’arcade concernée. Elles sont chronophages sur fauteuil mais font gagner en temps et en précision (morphologie exacte d’emblée) dans les étapes de laboratoire vu que le prothésiste passera directement à la mise en revêtement de la maquette puis la coulée (ou pressée pour la vitrocéramique). 5.2. Empreintes indirectes 5.2.1. Empreintes unitaires Elles permettent l’enregistrement des préparations unitaires isolées: préparation coronaire ou corono-radiculaire. Elles sont effectuées à l’aide une bague de cuivre. Qui après adaptation peut être chargée soit d’une pate thermoplastique ou d’un élastomère. L’empreinte unitaire peut être considérée isolement ou dans le contexte d’une empreinte globale. Cette technique est obsolète. 5.2.2. Empreintes globales avec guidage L’empreinte unitaire intéresse a la fois l’enregistrement de préparations et la totalite de l’arcade Elle s’effectue nécessairement à l’aide d’un tube de cuivre (ou chape porte-empreinte), Pour situer l’empreinte unitaire par rapport au contexte général des arcades, elle doit être suivie d’une empreinte de situation (empreinte de report), le succès de cette empreinte repose sur la mise en condition préalable du tube de cuivre. Elles avaient l’indication dans le passé dans les situations de limites cervicales sous-gingivales mais depuis le développement des techniques d’accès aux limites cervicales, exemple : le triple mélange, le coffrage metallo-resineux, ou la technique des chapes porte-empreinte de LEPERS, elles ne sont plus d’actualité. 5.2.3. Empreintes globales sans guidage 5.2.3.1. Empreinte en un seul temps 5.2.3.1.1. Empreinte monophase Une seule viscosité est utilisée permettant leur injection en bouche et le remplissage du porteempreinte, deux matériaux sont utilisables les hydrocolloïdes et les élastomères Avantages : Un seul matériau à malaxer. Gain de temps. Aide opératoire non indispensable (mais protocole rigoureux à établir). Inconvénients : Peu compressive Technique réservée à l’empreinte de préparations peu nombreuses, à limite cervicale supra ou juxta gingivale, Matériaux utilisables : - Alginate de classe A La précision de l’empreinte dépend de: - rapport eau-poudre. - la température de l’eau (froide : environ 8°). - la qualité du mélange (homogénéité-densité : malaxage mécanisé sous vide), - la rapidité du mélange. Les alginates sont utilisés avec des P.E perforés du commerce. Remarque : les empreintes de précision aux alginates ne connaissent pas un grand essor, ceci est dû à leur mauvaise réputation, certainement injustifiée, quant à leurs performances, (leur problème est relatif au délais de coulée qui doit être rapide) - Élastomères « monophase » polyéthers Leur stabilité dimensionnelle autorise un traitement différé des empreintes. La prise rapide des polyéthers limite leur emploi à l’empreinte d’une voire deux préparations contiguës. Bien qu’il soit possible de les utiliser avec un P.E du commerce, la précision de l’empreinte est sensiblement améliorée par l’emploi d’un P.E individuel espacé non perforé qui augmente également la compression. Protocole clinique : Disposition du matériel et des matériaux d’empreinte Essayage du P.E Enduction du P.E avec l’adhésif Dosage des matériaux Malaxage et remplissage du P.E Injection à la seringue dans le sulcus autour de la préparation Insertion du P.E et maintien jusqu’à prise complète Nettoyage et contrôle Mise sous sachet étanche. Traitement dans la demi-heure. Indication : empreinte en prothèse implanto-portee+++ , empreinte pour facettes, empreinte pour inlay core. Contreindication : presence de contre dépouille 5.2.3.1.2. Empreinte double mélange L’empreinte est effectuée avec deux viscosités différentes d’un même matériau, polymérisant ensemble et en même temps. Un matériau fluide (light) est injecté sur les préparations et recouvert par le PE chargé d’un matériau de viscosité plus élevée. Pour que le matériau contenu par le PE ne chasse pas le matériau fluide, il doit être d’une viscosité moyenne : « régular » ou « putty soft ». Avantages: Technique rapide. Inconvénients: Faible Compressivité. Risque de tirage élevé. Nécessitant l’aide d’une assistante opératoire obligatoire. Indications: Préparations périphériques supra et juxtagingivales. Préparations périphériques intrasulculaires si l'accès aux limites est optimal. Préparations cavitaires. Présence d'une prothèse amovible sur l'arcade. Piliers unitaires multiples et divergents. Fortes contre-dépouilles sur l'arcade. Parodonte faible 5.2.3.1.3. Empreinte aux hydrocolloides réversibles Matériel nécessaire Un conditionneur à hydrocolloïdes (à 3 enceintes thermostatées). Hydrocolloïdes en tube (H.V.), en carpule (B.V) Une seringue à carpule. Des aiguilles à injection pour carpule Des P.E Rim-Lock spécifique à circuit d’eau, et a butées d’enfoncement Le matériel nécessaire à l’ouverture sulculaire. Protocole clinique : Disposition du matériel nécessaire (Le conditionneur a été mis en service à l’avance) Choix et essayage du P.E Mise en place des butées d’enfoncement Remplissage du P.E avec le produit en tube (H.V) « Tempérage » du P.E chargé dans le bac à 45° (7 à 8 mn) Chargement de la seringue, munie d’une aiguille d’injection Injection à la seringue Le P.E chargé du H.V est sorti du bac Branchement des tuyaux de refroidissement Insertion du P.E Ouverture du circuit d’eau Maintien du P.E (5 à 6 mn) Arrêt de la circulation d’eau Désinsertion (mouvement rapide sans torsion) Contrôle après nettoyage, et Découpe des excès de matériau. Traitement de l’empreinte au plâtre pierre avant 30 minutes. Indication : empreinte des préparations corono-périphériques à limites cervicales supra – et juxta- gingivales. N.B : empreinte aux hydroalginate même technique sauf que la basse viscosite est un hydrocolloïde réversible ramolli et injecte a la seringue mais le porte empreinte et garni uniquement d’alginate (poudre+eau refroidie) 5.2.3.2. Empreinte en deux temps : Wash technique Matériaux : silicones C ou silicones A, très haute et basse viscosité (putty et light). Adhésif spécifique. Seringue à élastomères Bloc à spatuler, spatule à élastomères. Instruments pour la préparation de l’empreinte primaire : bistouris 15 et 11 P.E. du commerce perforé. Appelée également technique du lavis, Le principe consiste à prendre dans un premier temps une empreinte à l’aide d’un porte- empreinte de série chargé d’un élastomère de haute viscosité après prise complète, cette empreinte sera aménagée : par suppression de tous ce qui risque d’entraver le repositionnement correct : o élimination du matériau non soutenu par le PE o Elimination des contre-depouilles, dents versées,… o Elimination des laguettes inter-dentaires o création des évents en nombre suffisant pour l’échappement du matériau fluide en excès. o Creation d’un repere pour une reinsertion facile et correcte : frein ou point inter-incisif Ensuite elle sera rebasee par du silicone light (basse viscosite) et reportee en bouche , pour encore ameliorer la precision on peut injecter le reste de la basse viscosite autour des préparations Traitement de l’empreinte : -dans l’heure pour les silicones C. -dans la journée pour les silicones A Avantages : précise et compressive, réalisable sans aide de l’assistante Inconvénients: Séance plus longue que l'empreinte en un seul temps. Risque de mauvais repositionnement à la réinsertion. Risque de décollement du light si l'empreinte est mal séchée Indiquée pour les préparations corono-périphériques sur un parodonte épais Contre-indiquée en préparations cavitaires et corono-radiculaires (impossibilité de repositionnement) et sur un parodonte faible. 5.2.4. Empreintes sectorielle (partielle) ESsimple: intéresse un seul quadrant, hémi-PE en métal ou en plastique, perforé ou non double mélange ou Wash technique ne diffère en rien d’une empreinte classique. ES en occlusion : Enregistrement simultané des préparations , des dents antagonistes ainsi que les rapports d’occlusion. Indication : preparation unitaire ou bridge trois elements secteur posterieur Avantages : Insertion et désinsertion de l’empreinte plus aisées : -facilité pour le praticien et confort pour le patient Contraintes de désinsertion réduites : -moins de déformation permanente -moins de risque de décollement du P.E Quantité de matériau réduite : -économie -contraction plus faible Réalisation du modèle de travail rapide Statistiquement moins de risque d’erreur : Nombre d’éléments à enregistrer faible. Inconvenients ; Impossibilité de simuler l’occlusion dynamique a réaliser obligatoirement lors de l’essai clinique. (seul le F.G.P. permet de tenir compte de l’enveloppe des trajectoires cuspidiennes antagonistes) Reproduction des contacts occlusaux par le mordu souvent imparfaite. Risque d’erreurs de mise en place du mordu ou du modèle antagoniste (clé vestibulaire). Contre –indication en présence de dents cuspidées abrasées : les surfaces de contact antagonistes trop larges déchirent le mordu. Impossibilité de tenir compte de la forme et de l’état de surface des dents controlaletrales. 5.2.5. Échecs des empreintes et moyens de les prévenir Bulles d’air Causes: Malaxage trop rapide ou inadéquat Matériau peu mouillant sur des préparations complexes , en particulier cavitaires Compression insuffisante Utilisation d’un lentulo très fin Présence d’humidité, de résidus de fraisage ou de ciment provisoire Moyens de prévention: Utilisation de systèmes auto-mélangeurs Nettoyage et séchage soigneux des surfaces dentaires Utilisation de seringues à embout très fins pour les empreintes des logements radiculaires Garder l’embout de la seringue enfoui dans le matériau sortant Souffler à l’aide de la seringue à air sur la première couche de matériau « light »pour les empreintes biphasées Tirage Incapacité d’envelopper les zones de contre- dépouille par un matériau de viscosité élevée Moyens de prévention: * d’appliquer le porte-empreinte avec une certaine pression *de respecter rigoureusement le temps de travail (viscosité ↑ avec le temps ⇒ ↓ écoulement et reproduction des détails) * mettre rapidement en place le porte- empreinte, une fois chargé * assurer la stabilité du porte-empreinte pour éviter les déplacements causes de tensions internes au sein du matériau Décollement du matériau Causes: Effet de freinage et de trainage Moyens de prévention: Assurer la rétention du matériau sur son support Combler les zones de contre-dépouille non concernées Désinsérer l’empreinte d’un mouvement rapide, selon l’axe des préparations Ne pas exercer de traction directement sur le porte- empreinte mais agir sur les bords du matériau pour le désolidariser des tissus mous. Déformation de l’empreinte Pendant la prise du matériau: nécessité de stabiliser le PE, de permettre la prise complète sans pression( minuteur) Au moment de la désinsertion Après la désinsertion: traitement de l’empreinte dans les plus brefs délais (cabinet dentaire) Liées au traitement: en rapport avec les comportements dimensionnels des matériaux de réplique 6. Empreinte numérique (optique) Principe: Projection d’un rayonnement lumineux de référence ou incident sur un objet qui va renvoyer une partie du rayonnement reçu, mesurée avec une caméra photosensible et aussitôt convertie en informations numériques. L'ordinateur met en œuvre un système de traitement d'image, permettant la création de données qu'un opérateur peut modifier (CAO) et qui commande la machine-outil pour la FAO. 7. Particularité de l’empreinte en prothèse implanto-portee L’empreinte en prothèse fixée implanto-portee fait appel aux deux techniques en un seul temps c a d empreinte monophase aux polyethers ou bien la double mélange au silicones A , et elle peux être réalisée de trois méthodes : Empreinte implantaire ouverte : empreinte implantaire faisant appel à des transferts transvissés «pick-up» et un porte-empreinte fenestré permettant le dévissage des transferts. Syn : empreinte à ciel ouvert. Ang : pick up impression. Empreinte implantaire fermée : empreinte implantaire faisant appel à des trans- ferts restant vissés sur les implants lors du retrait de l'empreinte et positionnés secondairement dans l'empreinte. Ang : twist lock impression. Empreinte avec transfert clipé : empreinte implantaire fermée faisant appel à des transferts clipés sur les piliers entraî nés dans l'empreinte. Ang : snap on impression, coping impression. 8. Tableau recapitulatif des techniques d’empreintes selon la situation clinique Situations clinique Empreinte indiquee Inlay core Empreinte directe ou Empreinte double melange Empreinte double melange ou empreinte monophase en polyether Wash technique Facettes Préparations peripheriques et limites sous gingivale (parodonde epais) Chaque fois que le parodonde est faible, mobilite dentaire etc Bridge colle, inlay, onlay Prothèse plurale parodonte epais Double melange ou monophase Double melange Wash technique Nb empreinte optique peut être utilisée dans toutes les situations clinique , sauf qu’en implantologie ou bien pour les inlay cores il faut utiliser des scan body adaptes qu’il faut scanner séparément et en bouche 9. Traitement de l’empreinte Rinçage a l’eau courante 20 seconde (élimination des sérosités , plaque, débris salivaire, sang…) vérification de l’empreinte (absence de bulle, de tirage, de butée contre le PE…) Décontamination : compromis entre conservation physicochimique du matériaux d’empreinte et efficacité de l’inactivation des germes -par immersion naclo 0,5% ou glutaraldehyde 2% silicones -par pulverisation naclo 0,5% ou glutaraldehyde 2% hydrocolloides ou polyether Puis rincage a l’eau et sechage sommaire élimination des parties non soutenues de l’empreinte Protection par emballage adequat Delais de coulee : Alginate 30 min, silicone C 1h-3h, Polyether 12h, Silicone A plusieurs heures ( 12h -24h) Materiaux de replique : -platre+++ -resines epoxy -poly urethanes -metaux electrodeposes -revetement pour modele refractaire NB :Hydrocolloides sont compatible uniquement avec le platre La confection du modèle de travail peut se faire de différentes manières (modele fractionne ou modele integral…ex : pindex, système zeizer, système monobloc…..) 10. Conclusion La prise d’empreinte est un maillon qui s’intègre à la longue chaine clinique et technique d’élaboration des prothèses fixées. Elle atteint ses objectifs lorsque la technique et le matériau utilisés permettent une reproduction fidèle des tissus dentaires et muqueux. La technique choisie doit s’adapter à la situation clinique pour coï ncider au mieux avec les contraintes engendrées et supportées, dans le cadre d’une analyse coûts, bénéfice, sécurité. L’évolution des matériaux et des matériels utilisés pour les empreintes de prothèse fixée permet, tout en normalisant les procédures, de s’adapter aux conditions cliniques propres à chaque patient.
