HÔPITAL CENTRAL DE L’ARMÉE SERVICE D’ORL ET DE CCF DU Pr K. SALHI ANATOMIE ORL Présenté par Dr DJIBO Alger, le 03 mars 2015 1 INTRODUCTION ORL = Oto-rhino-laryngologie ◦ Oto = Oreilles et Mastoïdes ◦ Rhino = Nez et Sinus paranasaux ◦ Laryngologie = Larynx et Pharynx 2 Anatomie du nez et des sinus paranasaux 3 • • Les fosses nasales sont 2 cavités situées au milieu du massif facial sup et séparées par une cloison sagittale; Elles ont 2 fonctions : respiration et olfaction. 4 • Les fosses nasales sont protégées en avant par la pyramide nasale. 1. Os nasaux (Os propres du nez) 2. Processus frontal du maxillaire 3. Cartilage latéral du nez (cartilage triangulaire) 4. Cartilage alaire 5. Branche latérale du (grand) cartilage alaire 6. Branche médiale du (grand) cartilage alaire 7. Cartilages accessoires 1 2 3 7 7 5 6 4 5 • Chaque fosse nasale communique en arrière avec le cavum par la choane et en avant avec le milieu extérieur par l’orifices narinaire. 6 On décrit à chaque fosse nasale 4 parois: 1. Paroi supérieure : plafond. 2. Paroi inférieure : plancher. 3. Paroi médiale : cloison nasale. 3. Paroi latérale: paroi des cornets. 7 Paroi supérieure Peut être décomposée en 3 zones. D’avant en arrière: Zone fronto-nasale la + épaisse: Face postérieure de l’os nasal + l’épine nasale de l’os frontal. Zone ethmoïdale la + fragile: La lame criblée de l’ethmoïde + le processus ethmoïdal du sphénoïde. Zone sphénoïdale Face antérieure du corps sphénoïde (présente l’orifice d’ouverture du sinus sphénoïdal) + face inferieure du corps du sphénoïde. Paroi inférieure Elle forme une gouttière horizontale peu profonde, plus large à sa partie moyenne qu’aux extrémités. 2/3 antérieur : processus palatin du maxillaire (présente l’orifice supérieur du canal incisif ). 1/3 postérieur : lame horizontale des palatins. Se continue en arrière par le voile du palais. Paroi médiale Son squelette est composé de 3 pièces, dont 2 osseuses et 1 cartilagineuse: Le vomer en bas et en arrière; La lame perpendiculaire de l’ethmoïde en haut et en arrière; Et le cartilage septal en avant. 10 Paroi latérale C’est la paroi des cornets; Elle est très accidentée par la présence des cornets et des méats. Squelette osseux 11 Paroi latérale Une fois recouverte de muqueuse. 12 Tous les sinus paranasaux, ainsi que les canaux lacrymaux, se drainent dans les fosses nasales par des ostia, principalement au niveau de la paroi latérale. 13 14 Vascularisation des fosses nasales Elle est très riche, assurée: À la fois par le système carotidien externe: • Artère sphénopalatine branche de la maxillaire interne, • Et l’artère de la sous cloison branche la faciale; Et par interne: • le système carotidien Artères ethmoïdales antérieure, et postérieure, toutes Branches de l’artère ophtalmique. Les sinus paranasaux Les sinus sont des cavités pneumatiques annexées aux FN et creusées dans l’épaisseur de l’os qui les entoure. En relation étroite avec les orbites et la fosse crânienne antérieure, ils sont tapissés par un épithélium cilié. Le nom du sinus concerné provient de l’os dans lequel il se situe. 16 • Sinus maxillaire: creusé dans le corps du maxillaire. A la naissance il est sous forme d’une fente aplatie d’un volume d’une fève, visible à 2-3ans prend une forme définitive à 15 ans. • Sinus frontal: creusé dans la partie antero-interne de l’os frontal. Ce sont 2 cavités asymétriques séparées par une cloison, chacune d’elles est en rapport avec la FN correspondante par un canal naso-frontal. Ils s’individualisent à 2 ans; visible à la Rx à 5-6 ans et terminent leur développement a15 ans. • Sinus ethmoïdal: creusant les masses latérales de l’ethmoïde, apparaissent au 6e mois de vie fœtale, faisant 2-5mm de diamètre à la naissance, prennent une forme définitive à l’âge de 15 ans. • Sinus sphénoïdal: creusé dans le corps du sphénoïde; ce sont 2 cavités asymétriques qui s’ouvrent dans la paroi postérosupérieure des FN. A 5 ans il a le volume d’un pois son développement se termine à 15ans. Le labyrinthe ethmoïdal est le seul sinus bien pneumatisé à la naissance, c’est donc lui qui risque de s’infecter chez l’enfant. 17 Physiologie des fosses nasales et des sinus ◦ La muqueuse des FN, de types respiratoire, est riche en vaisseaux sanguins d’où sa couleur rose; ◦ Renfermant des glandes à mucus, cette muqueuse réchauffe, humidifie et filtre partiellement l’air inspiré. ◦ La muqueuse du toit des FN, pauvre en Vx et en glandes, contient les terminaisons nerveuses du nerf olfactif. ◦ L’odorat joue un rôle important dans la gustation!!! ◦ Les sinus sont des cavités aériennes qui rendent la tête plus légère et protègent les structures nobles en amortissant les chocs lors des accidents. Ils constituent également des caisses de résonnance qui modulent la voix. ◦ Les sinus sont également tapissés d’une muqueuse de type respiratoire et se drainent dans les fosses nasales par les ostia. 18 Exploration des fosses nasales et des sinus L’endoscopie: 19 Exploration des fosses nasales et des sinus La rhinomanométrie: • Mesure les résistances nasales en inspiration et en expiration; • Permet une appréciation objective de l’obstruction nasale et du retentissement fonctionnel. Exploration des fosses nasales et des sinus Radiographies standards: De moins en moins utilisées depuis l’avènement du scanner. 21 Exploration des fosses nasales et des sinus Scanner (TDM): 22 Exploration des fosses nasales et des sinus IRM: 23 24 Anatomie du larynx 25 Le larynx, est un tube fibromusculo cartilagineux situé à la partie ant du cou, entre le carrefour aéro-digestif en haut et la trachée en bas ; C’est l’organe de la phonation, jouant un rôle important dans la vie sociale ; Il joue également un rôle essentiel dans la respiration et la déglutition ; 26 Le larynx est formé par un squelette fait de pièces cartilagineuses unies entre elles par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles ; 27 Aussi bien sur le plan embryologique, anatomique que chirurgical, il importe de toujours bien distinguer 2 parties dans le larynx: Le tube laryngé: fibrocartilagineux qui prolonge la trachée dans le pharynx et joue le rôle de sphincter grâce aux aryténoïdes et à leur appareil musculaire ; Il est soutenu par le cricoïde ; L’appareil thyro-hyoidien: constitué par l’os hyoïde, la membrane thyro-hyoïdienne et le cartilage thyroïde ; Soutient et protège le tube laryngé. 28 On le décompose en trois étages selon le plan des cordes vocales : • Glottique: entre les bords libres des 2 cordes vocales ; • Sous-glottique: dessous des CV; en • Sus-glottique: dessus des CV ; au 29 La charpente cartilagineuse du laryngée est composée de 4 pièces principales: Le cricoïde situé à la partie inf du larynx; Le cartilage thyroïde « pomme d’Adam »; L’épiglotte ayant une position centrale; Les aryténoïdes posés sur le cricoïde. 30 Cartilage cricoïde: élément essentiel de la charpente laryngée , situe a la partie inf du larynx il a la forme d’une bague chevalière. 31 Cartilage thyroïde: il a la forme d’un dièdre ouvert en arrière , il comprend 2 lames lat, quadrilatères. 32 Cartilages aryténoïdes: ce sont 2 pyramides triangulaires, hautes de 15mm disposées verticalement au dessus des parties lat du chaton cricoidien. 33 L’épiglotte : c’est une lamelle de cartilage, cribriforme, mince, souple, de forme ovalaire comparée a une pétale a sommet inferieur. 34 2 articulations principales: • Articulation crico aryténoïdienne : unit la base de l’aryténoïde au bord sup du cricoïde , • Articulation crico thyroïdienne : siège des mouvements de bascule autour d’un axe transversal passant par les 02 articulations. 35 Muscles extrinsèques: Amarrent le larynx au pharynx, à la langue et au squelette, ils interviennent surtout lors de la déglutition et accessoirement lors de la phonation; Élévateurs : prennent appui sur la base du crâne (ventre post du digastrique, stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien et palato-pharyngien) ou sur la mandibule (ventre antérieur du digastrique et le génio-hyoïdien). Abaisseurs : prennent appui sur la ceinture scapulaire (sterno-thyroïdien, sterno-cleido-hyoïdien et omo-hyoïdien) 36 Muscles intrinsèques: Ont toute leurs insertions sur le larynx, assurent l’ouverture et la fermeture de la glotte, on a 3 groupes : A-Constricteurs de la glotte: rôle=phonation Muscles thyro aryténoïdiens: constituent le sphincter laryngé . Muscles crico aryténoïdien latéraux : Muscle inter aryténoïdien: sa contraction ferme la glotte en rapprochant les cartilages aryténoïdes. B-Dilatateur de la glotte : Le crico aryténoïdien post : c’est le plus volumineux et le plus puissant des muscles du larynx , C-Muscle tenseur de la corde vocale: Muscle crico thyroïdien lors de la 37 phonation Vascularisation et innervation du larynx Vascularisation et innervation du larynx Vascularisation et innervation du larynx Innervation : Elle est assurée par 2 branches du X: Nerf laryngé sup : nerf mixte: essentiellement sensitif , moteur pour le crico thyroidien. Nerf récurrent :naît du X en avant de l’aorte a gauche , et en avant de la sous Clavière a droite, moteur pour tous les muscles intrinsèques sauf le crico thyroidien. Vascularisation et innervation du larynx Exploration du larynx L’endoscopie: 42 Exploration du larynx LDS: (Laryngoscopie Directe en Suspension) 43 Exploration du larynx Scanner (TDM): 44 Exploration du larynx IRM: 45 46 Pharynx • Le pharynx fait à la fois partie des voies respiratoires supérieures et des voies digestives supérieures. • Le pharynx s’étire depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde où il se prolonge par l’œsophage. • À l’avant du pharynx se trouvent les orifices des fosses nasales, les choanes, l’ouverture vers la cavité buccale, l’isthme oro-pharyngien, et le lien avec le larynx par l’aditus laryngis. • Le pharynx est divisé en rhinopharynx, oropharynx et hypopharynx. 47 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 48 Le rhinopharynx Le rhinopharynx ou naso-pharynx ou cavum : • C’est la partie du pharynx qui se trouve derrière le nez et au-dessus du voile du palais (palais mou). • Les choanes en constituent l’ouverture vers les fosses nasales. Le toit de la cavité rhino-pharyngienne est formé par la base du crâne ; la paroi postérieure se trouve contre l'arc antérieur de l'atlas et l’os occipital. • Sur le toit et sur la paroi postérieure de la cavité rhino-pharyngienne se trouvent les végétations adénoïdes ou l’amygdale pharyngienne. • Les trompes d’Eustache s’ouvrent au niveau des parois latérales du rhinopharynx. Ces orifices sont entourés d’un anneau cartilagineux. Derrière cet anneau, bilatéralement, se trouve un repli pharyngien, la fossette de Rosenmüller. La muqueuse du rhinopharynx est recouverte d’un épithélium cilié. La fonction de la trompe d’Eustache est complexe ; elle forme une barrière mécanique et immunologique entre le rhinopharynx et l’oreille moyenne, assure la ventilation de l’oreille moyenne et draine les sécrétions de l’oreille moyenne. 49 50 L’oropharynx L’oropharynx est la partie du pharynx localisée entre le niveau du voile du palais (palais mou) en haut et le niveau de l’os hyoïde en bas; • La paroi antérieure de l’oropharynx s’ouvre vers la cavité buccale (l’isthme oro-pharyngien), la base de langue et les vallécules, entre la base de langue et la face antérieure de l’épiglotte; • Dans les parois latérales de l’oropharynx, se trouvent les amygdales palatines entre les deux arcs palataux : l’arc antérieur palato-glosse et l’arc postérieurpalato-pharyngien. • 51 Oropharynx 52 L’hypopharynx • • L’hypopharynx est la partie la plus caudale du pharynx, qui se prolonge par l’œsophage à hauteur de la paroi inférieure du cartilage cricoïde; Lors de la déglutition, une coordination optimale est essentielle entre les mouvements musculaires du pharynx, et ceux de la cavité buccale, du palais, du larynx et de l’œsophage : ceci à cause du carrefour oro-pharyngien entre le système respiratoire (le nez, le pharynx, le larynx) et le système digestif (la bouche, le pharynx, l’œsophage). 53 54 ANATOMIE DE L’OREILLE Oreille externe: pavillon, conduit auditif externe et le tympan; Oreille moyenne (OM): comprenant les osselets (marteau, enclume et étrier) reliant le tympan à la fenêtre ovale(FO).elle communique en arrière avec les cellules mastoïdiennes creusées dans l’os temporal; Oreille interne(OI) : communicant avec l ’OM par la FO: ◦ Le vestibule : l’équilibre; ◦ La cochlée : l’audition. 55 LE PAVILLON DE L’OREILLE Le pavillon est composé d’un squelette cartilagineux couvert de peau et de périchondre. CONDUIT AUDITIF EXTERNE Le conduit auditif externe est long d’environ 3 cm, latéralement composé d’une partie cartilagineuse et du côté médian d’une partie osseuse légèrement plus courte; Le conduit auditif transporte le son de manière presque inchangée. Conduit Fibro-cartilagineux Conduit osseux L’OREILLE MOYENNE Comprend: ◦ La caisse du tympan; ◦ Les cavités mastoïdiennes; ◦ Et la trompe auditive. La caisse du tympan Avec les trois osselets et les deux muscles de l’oreille moyenne. •La caisse du tympan est divisée en épitympanum, mésotympanum et hypotympanum; •Le mésotympanum contient une partie de la chaîne ossiculaire (le marteau, l’enclume et l’étrier); •La caisse du tympan est couverte d’une très fine muqueuse avec un aspect fin et monostratfié. •Deux muscles sont fixés aux osselets de l’oreille : Le muscle stapédien qui s’étend de la paroi postérieure de l’oreille moyenne à la tête de l’étrier; Le muscle tenseur du tympan, qui s’étend de la paroi médiane de la caisse du tympan au col du marteau. 6 parois: •Interne: OI •Externe: Tympan •Antérieure: TE •Postérieure: mastoïde •Inferieure: golfe jug •Supérieure: méninges Membrane tympanique : C’est une membrane fine, brillante, gris perle à lueur légèrement bleu clair à cause de la ventilation de la caisse du tympan. Il est divisé en pars tensa, la plus importante et en pars flaccida, plus fine et plus petite. Pars tensa : ◦ Une membrane fibreuse, élastique, épaisse, peu mobile entre le CAE et la caisse; ◦ C’est la membrane tympanique proprement dite. Pars flaccida : ◦ Membrane flaccide de Schrapnel; ◦ C’est la portion tympanique située au dessus des ligaments tympanomalleaires. Les quadrants otoscopiques Les osselets Articulation des osselets entre eux: • Articulation incudo-malleaire: • Articulation incudo-stapedienne corps Courte apophyse Tête du marteau Longue apophyse col Tête de l’étrier manche Branche anterieure platine Branche posterieure 66 La trompe auditive La trompe d’Eustache est un tube d’environ 2,5 cm de long, qui forme la liaison entre le nez et le pharynx; La trompe aère l’oreille moyenne et évacue les sécrétions produites dans la cavité; Elle est composée de deux parties : Une partie cartilagineuse liée à la base du crâne; Une partie osseuse plus petite qui se trouve dans le rocher. L’orifice médian de la trompe s’ouvre dans la paroi latérale du rhinopharynx (le bourrelet tubaire ou orifice pharyngé), tandis que l’orifice latéral se retrouve au niveau de la paroi antérieure de la cavité de l’oreille moyenne. La trompe est couverte d’épithélium cilié; Au repos elle est fermée; Lors de la contraction du muscle tenseur du voile du palais lors de la déglutition ou du bâillement, la partie cartilagineuse de la trompe s’ouvre. 67 L’OREILLE INTERNE L'oreille interne, appelée également labyrinthe vu la complexité de sa forme, contient deux organes sensoriels aux fonctions différentes. Le labyrinthe membraneux logé dans le labyrinthe osseux (qui le protège) est constitué de l'agencement complexe d’un long tube à parois conjonctivo-épithéliales il comporte: Le labyrinthe antérieur destiné a l'audition comprenant le canal cochléaire; Le labyrinthe postérieur destiné a l’équilibration se compose de : Les canaux semi-circulaires; L’utricule; Le saccule; .On y rattache aussi le système endolymphatique. Le labyrinthe membraneux contient l 'endolymphe et est séparé de l' endoste du labyrinthe osseux par les espaces périlymphatiques qui contiennent la perilymphe. 68 Nerfs vestibulaires Labyrinthe osseux Labyrinthe membraneux VIII Nerf facial Nerf cochléaire C.S.C supérieur C.S.C postérieur C.S.C latéral Vestibule Cochlée Caisse du tympan Conduit auditif interne 71 La cochlée ou labyrinthe antérieur • C’est une cavité à paroi cojonctivo-épithéliale qui supporte les éléments sensoriels de l’oreille interne • Elle est logée dans le labyrinthe osseux qui assure à la fois support et protection. • • • • • • Se présente comme un tube enroulé sur lui même (2 spires et demie) contenant l’organe de corti; Deux membranes divisent sa cavité en trois parties : 1- la rampe vestibulaire aboutissant à la FO 2-la rampe tympanique aboutissant à la FR Ces deux rampes communiquent au sommet , elles contiennent la périlymphe; 3-le canal cochléaire situé entre les 2rampes renferme l’endolymphe. 72 La cochlée 73 Cochlée Rampe vestibulaire Canal cochléaire Lame spirale Rampe tympanique Membrane de Reissner Organe de corti Membrane basale Organe de corti C’est l’élément neuro-sensoriel de l’audition repose sur la membrane basilaire, partie hautement différenciée de l’épithélium cochléaire, formé d’un assemblage complexe de cellules sensorielles et de soutien; Cellules ciliées : ◦ Internes captant l’information en palpant la mb tectoriale ◦ Externes (3 fois plus nombreuses) attachées à la mb tectoriale pour la contrôler en sélectionnant, en amplifiant ou en atténuant la vibration. 75 Le vestibule ou labyrinthe postérieur Le vestibule membraneux comprend: • Deux cavités: utricule et saccule renfermant les macules otolithiques qui renseignent sur les accélérations linéaires; • Trois canaux semi-circulaire situés dans 3 plans perpendiculaires; • Ces CSC renferment les crêtes ampullaires qui renseignent sur les mvt et les accélérations angulaires de la tête dans l’espace. 77 Le labyrinthe postérieur 79 Exploration : 1- Clinique : Signes fonctionnels: hypoacousie, vertige, otorrhée,otalgies,pfp Signes otoscopiques : Spéculum, ex sous micro, Manœuvre de valsalva Acoumétrie Paraclinique : Audiométrie Impédancemétrie Imagerie standard: schuller, chaussée III , transorbitaire, hirtz: ne sont plus pratiqués avec lavenement du sacanner TDM IRM ECB de l’otorrhée Biopsie d’une tumeur Oto-endoscopie (L’otologie s’est enrichie ces dernières années des bénéfices apportés par l’introduction d’endoscopes courts dans les cavités de l’oreille moyenne.) En pratique de consultation, les endoscopes présentent de nombreux intérêts : – examen magnifié de la surface tympanique ; – contrôle et surveillance des poches de rétractions ; – diagnostic et surveillance des cholestéatomes opérés 84 85
