Les dépôts extracellulaires I/ Définition Les dépôts extracellulaires correspondent à un excès d’une substance normale ou anormale, organique ou minérale dans les espaces intercellulaires. Leur classification se fait en fonction de la nature biochimique de la substance en excès. Peut-être un dépôt de cholestérol / calcium / acide urique / protéine II/ Dépôts de cholestérol Les dépôts extracellulaires de cholestérol sont souvent secondaires à une surcharge intracellulaire en cholestérol la plus fréquente Dans les espaces extracellulaires le cholestérol libre se cristallise sous forme d’aiguilles optiquement vide qui seront phagocytés par des cellules géantes multi nucléées de type Muller►►Granulome cholestérolique. Fig.1. Granulome cholestérolique III/ Dépôts de calcium 1. Mécanismes : Les dépôts intra-tissulaires anormaux de calcium s'observent dans deux circonstances: a. Les calcifications dystrophiques : Les calcifications dystrophiques surviennent sur des anomalies cellulaires et tissulaires, à type de nécrose ou de tumeurs sans hypercalcémie associée. *Nécrose tissulaire: -tel que la cytostéatonécrose (nécrose du tissu adipeux) -la nécrose caséeuse tuberculeuse -la médiacalcinose artérielle secondaire à la nécrose des myocytes de la média. * Tumeurs : - tel que le méningiome -le carcinome papillaire de la thyroïde *sans cause connue - tel que la calcinose pseudo-tumorale du coude et du scrotum. b. Les calcifications métastatiques : surviennent dans les tissus sains (non lésés antérieurement). en rapport avec une anomalie du métabolisme calcique et une élévation anormale de la calcémie. -Les principales causes d’'hypercalcémie sont : *L’hyperparathyroïdie primaire ou secondaire *La destruction osseuse en rapport avec une métastase ou un myélome -structures les plus souvent atteints sont : * Les petits vaisseaux de la peau, du cerveau, du pancréas, du rein, du corps thyroïde sont. - néphrocalcinose : dépôts calcaires dans les membranes basales sous épithéliaux et dans le tissu interstitiel du rein . 2. Aspects macroscopiques -L’existence de calcifications se traduit macroscopiquement par : * une induration et une coloration blanc-opaque, pierreuse * Divers aspects peuvent être observésés, selon l’abondance et la distribution des précipités : “ os de sèche ” pachypleurites calcifiées “ coquille d’oeuf ” l’athérosclérose calcifiée des gros vaisseaux “ craie ” calcification d’une nécrose caséeuse -Ces calcifications sont souvent bien mises en évidence par les radiographie. Les dépôts calciques abondants nécessitent une décalcification préalable du tissu (chélateurs de calcium, acide) avant les techniques standards, ou bien l'utilisation de microtomes spéciaux pour objets durs. 3. Aspects histologiques Sur une coloration standard (HE) les dépôts calciques apparaissent amorphes, violacés. -Rq : Ils peuvent être entourés par des macrophages et par des cellules géantes de type à corps étranger(MULLER); ils peuvent subir une ossification. La coloration spéciale utile dans la mise en évidence de dépôts calciques est la coloration de Von-Kossa : le dépôt calcique se colore en noir. IV/ Dépôts d’acide urique C'est l'accumulation dans le tissu interstitiel de cristaux d'urate de sodium. L’altération du métabolisme des purines aboutit à une production excessive d’acide urique qui se dépose dans les tissus : c’est la goutte. 1. Présentation clinique : Goutte Aigue : Il s’agit d’une crise aigüe douloureuse habituellement du gros orteil, provoquée par le dépôt de cristaux d’urate en intra et péri-articulaire. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de microcristaux dans le liquide de ponction articulaire reçu à l’état frais, étalé sur lame et examiné directement au microscope en lumière polarisé. Les cristaux d’urate de sodium sont de petite taille en forme d’aiguilles fines et sont réfringents en lumière polarisé. Goutte Chronique : Arthropathie chronique par dépôts d’urate dans le cartilage articulaire, la synoviale, les ligaments et les tendons. -RQ : Ces dépôts peuvent également siéger dans le tissu rénal et moelle osseuse… . Ils se manifestent sur le plan macroscopique par une tuméfaction dure en regard des articulations prenant parfois un aspect pseudotumoral. -La lésion histologique caractéristique est Le Tophus Goutteux : Dépôts extracellulaires, faiblement éosinophiles, d'aspect peigné (filamenteux), entourés d'une réaction inflammatoire : macrophages et cellules géantes de type à corps étranger (Muller). V/ Dépôts des protéines 1. Substance hyaline = Hyalinose ou hyalinisation Il s’agit d’un dépôt extracellulaire d’une substance anhiste (acellulaire), éosinophile PAS positive et sans réaction inflammatoire. Ce type de dépôt extracellulaire s’observe : • Dans des circonstances pathologiques : par extravasation de protéines plasmatiques dans le tissu interstitiel, survenant dans l’hypertension artérielle chronique et dans certaines maladies allergiques et métaboliques (diabète). • Dans des circonstances physiologiques : Hyalinose de la paroi des vaisseaux ovariens et utérin après la ménopause. Le dépôt de substance hyaline se localise : • Au niveau du tissu conjonctif ►►Hyalinose conjonctive • Au niveau des parois des vaisseaux►►Hyalinose vasculaire 2. Substance fibrinoide Il s’agit d’un dépôt fortement éosinophile, fibrillaire, mêlé à des débris des polynucléaires et souvent associé à une réaction inflammatoire. Le dépôt peut être péri vasculaire ou au niveau de tissu conjonctif sous forme de plage ou de nodule. Il est observé dans plusieurs circonstances pathologiques : • HTA maligne • Rejet de greffe : Réaction immunitaire • Nodule Rhumatoïde : Nécrose fibrinoide entourée par une palissade d’histiocytes. • Les vascularites : Nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire. 3. Substance Amyloïde : Amylose 3.1. Définition – Généralités Le terme d'«amylose» regroupe un ensemble de maladies caractérisées par un dépôt extracellulaire de matériel protéique insoluble. Les dépôts amyloïdes peuvent être localisés, limités à certains tissus, ou diffus, touchant de nombreux organes. la symptomatologie dépend du siège et de l'importance des dépôts. L'analyse biochimique a montré l'existence de nombreuses protéines amyloïdes permettant d'élaborer une classification des amyloses : La protéine amyloïde : est constituée par * 90% d'un composant fibrillaire, de nature protéique, caractéristique de chaque variété d'amylose (Le composant fibrillaire ou fibrille amyloïde est rectiligne, mesurant de 7 à 10 nm de diamètre et constitué de chînes polypeptidiques arrangées en feuillets beta plissés -> anti-parallèles, responsable de leur résistance aux processus de catabolisme protidique.) *10%, d'un composant non fibrillaire ou composant P, glycoprotéique commun à toutes les amyloses. On connaît actuellement plus d'une quinzaine de protéines amyloïdes selon le type de la fibrille amyloide. Les protéines les plus importantes responsables d'une amylose systémique sont les protéines AL (dérivées des chaînes légères lambda ou kappa des immunoglobulines) et la protéine AA (dérivée de la protéine sérique SAA : serum amyloid association, synthétisé par le foie et circule dans le sang sous une forme associée aux lipoprotéines). La B2microglobuline est la protéine amyloïde de l'amylose ostéo-articulaire, des patients dialysés chroniques. Plusieurs hormones sont également à l'origine d'amylose tel que la calcitonine qui est la protéine amyloïde du cancer médullaire de la thyroïde 3-2. Etude anatomopathologique a. Macroscopie Les organes infiltrés par l'amylose ont souvent une taille et un volume augmentés, aspect cireux, une consistance ferme et sont de coloration plus pâle que les organes normaux : *foie et rein "vieil ivoire" *rate "jambon cuit". Les dépôts amyloïdes de la langue entraînent une macroglossie. Les dépôts sous-cutanés entraînent la formation de nodules jaunâtres très caractéristiques. b. Histologie Les dépôts amyloïdes sont extracellulaires. Ils colonisent la paroi des vaisseaux (artérioles), les membranes basales sous épithéliales et le tissu conjonctif interstitiel des organes. L'architecture des tissus atteints est généralement préservée. Les dépôts amyloïdes sont amorphes, ne contiennent pas de noyaux (acellulaires) et n'entraînent pas de réaction inflammatoire à leur contact. Ils étouffent progressivement les structures normales. Ils sont chromophiles (rose à l'hématoxyline-éosine, vert au trichrome), Ils sont positifs à la coloration PAS. la coloration spécifique de l'amylose, nécessaire pour affirmer le diagnostic est le Rouge Congo. Les dépôts amyloïdes sont alors colorés en rougebrique ; L'observation de la lame du rouge congo en lumière polarisée montre une biréfringence dichroïque verte-jaune, spécifique des dépôts amyloïdes et expliquée par la configuration béta plissée de la fibrille amyloide. Fig.5. dépôts amyloïdes amorphes, acellulaires sans réaction inflammatoire c. Comment déterminer la nature de la protéine amyloïde ? L'étude immunohistochimique permet de caractériser, à l'aide d'anticorps spécifiques, la protéine amyloïde. * Amylose AL : La fibrille amyloïde est constituée de chaîne légère d'immunoglobuline (lambda plus fréquemment que kappa). L'amylose AL touche principalement le rein, le foie, le coeur et le tissu sous-cutané. Elle se rencontre au cours des dysprotéinémies (myélome multiple, maladie de Waldenström, …). * Amylose AA : La fibrille amyloïde est constituée de la protéine AA. Les dépôts amyloides s'observent principalement dans le rein, le tube digestif, les glandes endocrines. L'amylose AA caractérise l'amylose "réactionnelle", compliquant les maladies inflammatoires chroniques (maladies rhumatismales, maladies intestinales), les maladies infectieuses chroniques (tuberculose, escarres infectés des paraplégiques) et certains cancers. L'amylose AA complique aussi une maladie hérédo-familiale : la maladiepériodique ou fièvre méditerranéenne familiale, qui touche certaines populations du bassin méditerranéen. *Les autres variétés d'amylose : sont plus rares et, en fonction des circonstances cliniques, le pathologiste utilisera tel ou tel anticorps pour déterminer la nature de l'amylose : -anticorps anti-transthyrétine -> dans le cas d'une amylose nerveuse familiale ; -anticorps anti-beta 2 microglobuline -> dans le cas d'une amylose du canal carpien chez un hémodialysé etc... d. Quel organe biopsier pour faire le diagnostic d'amylose ? Dans les formes systémiques la biopsie rectale et/ou gingivale peut être réalisée. Il est nécessaire que le prélèvement soit assez profond puisque les artérioles de la sous muqueuse qui sont atteintes de façon préférentielle. La biopsie rénale peut être indiquée s'il existe une protéinurie. La biopsie hépatique par voie transpariétale est contre-indiquée en raison du risque hémorragique. Si on suspecte une amylose AL la ponction-aspiration de la graisse souscutanée abdominale peut être réalisée. Dans les amyloses localisées, ou touchant préférentiellement un organe ou un tissu, on fera un prélèvement de celui-ci (synoviale ou canal carpien dans l'amylose des dialysés chroniques, nerf périphérique dans l'amylose des neuropathies familiales) e. Classification des amyloses Les classifications cliniques de l’amylose (primitive, secondaire et héréditaire) ont été écartées au profil de la classification biochimique de Husby 1992 qui est basée sur trois critères : • Nature protéique de l’amylose : A. • Le non du précurseur de cette protéïne • Le tableau clinique qui l’accompagne. Cette classification comporte une vingtaine de substance A, dont les plus Fréquentes sont: Protéine Précurseur Formes cliniques Amylose Réactionnelle: infection, tumeur, maladie SAA AA périodique, inflammation chronique Primitive idiopathique Chaîne légère Ig (lambda, Myélome, Maladie de AL kappa) Waldenstrom Héréditaire (mutée) Sénile (non mutée) Transthyrétine ATTR cœur (Dg: biopsie du myocarde) Insuffisance rénale ß2 microglobuline A ß2 m chronique Amylose articulaire isolée Facteur atrial natriurique (Sd canal AANF carpien) Amylose associée au Procalcitonine carcinome médullaire A cal de la thyroïde Protéine ßA4 Maladie d’Alzeimer Aß f. Principales atteintes viscérales Amylose rénale: c’est la localisation la plus fréquente et la plus grave *Macroscopie: Rein de taille normale ou augmentée, de couleur gris pale ou blanc jaunâtre *Histologie: dépôt dans les glomérules le long des basales des capillaires, réalisant progressivement une atteinte de tout le glomérule (insuffisance rénale et parfois HTA), secondairement sur les artérioles et la vitrée des tubules. Circonstances cliniques: inflammation chronique (AA), amylose AL primitive ou secondaire (myélome). Amylose splénique: deux formes: Forme localisée : Dépôts dans les follicules lymphoïdes, transformés en boule translucides ; pas de splénomégalie Forme diffuse: « rate jambon cuit» les dépôts se localisent à la pulpes rouge, la paroi des sinus et les petits artères, il existe une SMG avec aspect en carte de géographie Amylose hépatique: *Macroscopie: le foie est gros, pâle, ferme et élastique de couleur jaunâtre Histologie: dépôt de substance amyloïde le long des parois des capillaires sinusoïdes, dans l'espace de Disse, refoulant et écrasant les travées hépatocytaires, plus rarement dans les espaces portes sur les parois des veines et des artères, l’insuffisance hépatique est exceptionnelle Amylose cardiaque peut se voir au cours d’une amylose généralisée ou apparaître comme primitive chez un sujet âgé (amylose sénile) de diagnostic difficile.
