Approche clinique des lombalgies AFS SFTG 14 Juin 2018 Janic Guillaudeux et Aline Savage J’ai mal au dos … J’ai mal au dos … PLAN Cas clinique 1 Syndrome rachidien Syndrome radiculaire Drapeaux rouges : lombalgie symptomatique Syndrome radiculaire : 3 urgences Syndrome de la charnière dorso-lombaire (CDL) ou de Maigne : Branche postérieure : lombalgie basse d'origine dorso-lombaire Branche antérieure : douleurs pseudo-viscérales, fausses douleurs antérieures de hanche Rameau perforant latéral cutané Cas clinique 1 • • • • Mr D, 52 ans, électromécanicien, consulte pour une lombalgie aigue apparue il y a 5 jours en jardinant. Il n’a pas d’atcd médical particulier, pas de ttt, fume 10 cig/ jour, a une surcharge pondérale, pratique le vélo. Il a déjà consulté à plusieurs reprises pour des lombalgies aigues ou subaigues, pour lesquelles il a déjà fait des séances de kiné et vu l’ostéopathe. Il se plaint d’une douleur lombaire à prédominance D, irradiant dans la fesse et la cuisse , notamment en station debout, pour sortir du lit, monter et descendre de voiture; la douleur s’intensifie au fil de la journée au travail ; le repos allongé le soulage. Que rechercher? Syndrome rachidien Syndrome radiculaire Syndrome de la charnière dorso-lombaire Syndrome rachidien • • • • Douleur lombaire souvent en barre, de type mécanique, de survenue brutale lors d’un mouvement ou effort, ou progressive; irradiation possible fesses et face post des cuisses (ne dépassant pas le genou). La douleur peut être impulsive, orientant vers une origine discale. Attitude scoliotique antalgique, ou effacement de la lordose lombaire Mobilisation: Raideur rachidienne: limitation amplitudes actives dans les 3 plans: flexion-extension; inclinaison latérale; rotation.(étoile de Maigne) Schéma en étoile de Maigne • Une fois l'étude des mobilités effectuées le résultat peut être reporté sur le schéma en étoile de Maigne , où l'on fait figurer les anomalies de l'examen clinique par les symboles suivants, situés d'autant plus près de l'axe que la limitation d'amplitude est importante Examen dynamique Indice de Schöber modifié • Debout: point 0: EIPS, repères 10 cms au dessus, 5 cms au dessous • Flexion rachis en avant: l’indice doit passer de 15 à 21 cms • Si <21 cms: atteinte mobilité rachidienne lombo -sacrée Syndrome rachidien • Examen palpatoire segmentaire vertébral: précise le niveau douloureux et son siège: - épineuses, - ligament interépineux - articulaires postérieures • Examen des tissus mous: recherche cordons musculaires régions paravertébrale, fessière, carré des lombes Retour plan Syndrome radiculaire • Signes de conflit disco radiculaire: -impulsivité de la douleur (toux, éternuement, défécation) -signe de la sonnette: la palpation paravertébrale au niveau en cause déclenche la douleur radiculaire. • Topographie de la radiculalgie: douleur, paresthésies ou dysesthésies -Cruralgie L3ou L4 -Sciatique L5 ou S1 Topographie radiculaire Manœuvres de sensibilisation mise en tension de la racine nerveuse • Signe de Lasègue =N sciatique • S de Léri ou S de Thomas =N fémoral (crural) Examen neurologique • Réflexes ostéotendineux: -rotulien (L3, L4) -achilléen (S1) • Testing sensitif • Testing moteur: -L3: psoas=flexion cuisse sur bassin -L4 : quadriceps=extension genou -L5: loge antéro externe=impossibilité de marcher sur le talon -S1: loge postérieure= impossibilité de marcher sur la pointe des Racine L3 L4 Tracé douloureux (et déficit sensitif) Déficit moteur (inconstant) Réflexe diminué ou aboli Fesse Face antérieure de la cuisse Face interne du genou Quadriceps fémoral (extension du genou) et Fesse tibial antérieur (flexion Face extérieure de la cuisse dorsale du pied) Face antérieure du genou Face antéro-interne de la jambe L5 Fesse Face postérieure de la cuisse Face externe de la jambe, Dos du pied et gros orteils Extenseurs des orteils, Péroniers latéraux et partiellement tibial antérieur S1 Fesse Face postérieure de la cuisse Face postérieure de la jambe Talon, Plante du pied et 5ème orteil Triceps sural (flexion plantaire du pied, marche sur la pointe des pieds difficile ou impossible) Rotulien Achilléen Retour plan Drapeaux rouges devant faire éliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie non spécifique (commune). • âge < 20 ans ou >55 ans ; • traumatisme important récent ; • douleur de type non mécanique: aggravation progressive, présente au repos notamment la nuit • douleur thoracique ; • antécédent de tumeur maligne ; • prise de corticoïdes au long cours ; • prise de drogue, immunosuppression, VIH ; • perte de poids inexpliquée; • fièvre ; • signes neurologiques étendus (troubles sphinctériens, anesthésie en selle, déficit moteur des MI: syndrome de la queue de cheval) • déformation structurale importante de la colonne vertébrale • douleurs constantes. Retour plan Syndrome radiculaire: 3 urgences • Sciatique hyperalgique: résistante à la morphine • Sciatique paralysante: disparition de la douleur, déficit moteur ≤ 3 (contre pesanteur non contre résistance) • Syndrome de la queue de cheval -troubles sphinctériens: incontinence, rétention (précoces),insensibilité passage des selles -anesthésie périnéale en selle -parésie flasque des MI Retour plan Syndrome de la charnière dorsolombaire (CDL) ou de Maigne Les patients ne présentent pratiquement jamais de douleur au niveau de la charnière dorso-lombaire. • • • Lombalgie basse simulant en tous points une lombalgie d’origine lombo-sacrée ou sacro-iliaque. Mais il peut s’agir aussi de douleurs abdominales basses pseudoviscérales, ou de douleurs simulant une bursite trochantérienne ou même plus rarement une douleur pubienne. Ces manifestations peuvent être isolées ou associées. Syndrome de Maigne Douleurs projetées coïncidant avec la distribution des nerfs rachidiens correspondants (T12, L1). Elles sont liées à des perturbations tissulaires réflexes, conséquences d’un “Syndrome cellulopériostomyalgique d’origine vertébrale” (R. Maigne) Syndrome de Maigne A) • A) Distribution schématique des nerfs rachidiens T12 et L1 1. Branche antérieure 2. Branche postérieure 3. Rameau perforant latéral cutané B) Les douleurs projetées à partir de la charnière dorso-lombaire occupent le territoire cutané de ces nerfs qui est le siège d’une cellulalgie réflexe. Mais ces douleurs sont ressenties comme des douleurs profondes. 1. Lombalgie (branche postérieure) 2. douleur pseudo-viscérale et de l’aine (branche antérieure) 3. douleur pseudo-trochanterienne (rameau perforant) La cause habituelle est un dérangement intervertébral mineur d’un segment de la charnière dorso-lombaire. Examen des manifestations cellulopériosto-myalgiques réflexes • • • • - la “Cellulalgie” : le pli cutané est plus ou moins épaissi mais toujours douloureux à la manoeuvre du pincé-roulé dans tout ou partie du territoire cutané du nerf rachidien correspondant. - les “Cordons myalgiques” : la palpation révèle des cordons indurés et douloureux à la palpation dans certains muscles innervés par le même nerf. Ces cordons peuvent présenter des “Trigger-points” (points gâchettes) responsable de douleurs à distance. La pression du doigt sur eux reproduit ces irradiations. - l’hypersensibilité à la palpation des insertions ténopériostées Retour plan Branche postérieure: lombalgie basse d’origine dorso-lombaire Douleur, généralement unilatérale, perçue dans la région sacro-iliaque, lombaire basse avec parfois des irradiations postérieures, parfois latérales vers la cuisse. Elle est semblable en tous points à celle de la lombalgie d’origine lombo-sacrée ou sacro-iliaque, le patient ne se plaint jamais au niveau de la charnière dorsolombaire. Lombalgie dorso-lombaire • • • Forme chronique, douleur de type mécanique, augmentée par les efforts et par certaines positions. Forme aiguë, aspect de lumbago aigu survenant après effort ou faux-mouvement le plus souvent en rotation. Le rachis est raide et douloureux, très bloqué, mais il n’y a généralement pas d’attitude antalgique comme dans les lumbagos d’origine L4-L5 ou L5-S1. 30% des lombalgies, plus fréquente après 50 ans; possibles formes mixtes (origine dorso lombaire d’autant plus méconnue si signes radio de discopathie basse L4L5S1) Signes d’examen 1. Examen segmentaire palpatoire • pression axiale postéro-antérieure sur l’épineuse • pression latérale sur l’épineuse de droite à gauche, puis de gauche à droite • pression-friction sur les articulations postérieures • pression sur le ligament interépineux. Þ DIM le plus souvent T12-L1, parfois T11-T12 ou L1-L2 2. Recherche du point de crête iliaque postérieur 3. Cellulalgie fessière (« pincé-roulé ») Examen palpatoire segmentaire: pression latérale sur les épineuses Recherche de l’étage dorso-lombaire en cause : pression latérale sur les épineuses faite lentement de D10 à L2 à droite puis à gauche. Cette manoeuvre va provoquer une douleur sur la vertèbre responsable et généralement dans un seul sens (droite-gauche ou gauche-droite). Noter la position du patient pour l’examen. Pression-friction sur les articulations postérieures • La recherche du point articulaire postérieur. Le doigt du médecin glisse à un centimètre de la ligne médiane en appuyant sur les régions paraépineuses de haut en bas de D10 à L2, avec des petits mouvements de friction profonde. Il va ainsi mettre en évidence la sensibilité du massif articulaire postérieur responsable, toujours situé du même côté que le “point de crête”. Recherche du “point de crête”. • • L’index du médecin parcourt la crête iliaque en la frottant avec des petits mouvements de va et vient verticaux et horizontaux. Lorsqu’il comprimera contre l’os le rameau nerveux sensible provenant de D11, D12 ouL1., il réveillera une vive douleur en un point précis, le “point de crête” dont la pression reproduit fréquemment la douleur habituelle du patient Le “point de crête” est le plus souvent situé à 7 ou 8 centimètres de la ligne médiane, il peut être plus externe parfois légèrement plus interne. La “cellulalgie fessière”: Le “pincé-roulé” : • cette manoeuvre met en évidence une zone plus ou moins étendue, adjacente au “point de crête” où le pli cutané est infiltré, épaissi et douloureux au “pincé-roulé” (à comparer avec les zones voisines et le côté opposé où cette même manoeuvre est indolore). Il faut pincer un pli de peau, le tirer et tout en le maintenant tiré, le rouler entre pouce et index. Retour plan Syndrome charnière dorso -lombaire: branche antérieure Par leur branche antérieure (anterior ramus), Les N rachidiens T12 L1 innervent : • les plans cutanés de la région abdominale inférieure, la face interne des cuisses à leur partie supérieure, les grandes lèvres ou le scrotum. • la partie inférieure des muscles “grand droit de l’abdomen” (rectus abdominis), et “transverse” (transversus abdominis). • le pubis Br ant: Douleurs pseudo-viscérales, fausses douleurs antérieures de hanche La douleur siège dans la région abdominale inférieure, inguinale ou testiculaire. Elle est ressentie comme une douleur profonde, tensive, simulant parfaitement une douleur viscérale, urologique, testiculaire ou gynécologique. Il existe assez fréquemment un météorisme abdominal. • • Soit douleurs modérées ou épisodiques qui peuvent survenir en même temps que la lombalgie. (Mais le lien n’est pas fait) Soit douleurs isolées, légères, sévères, parfois très aiguës, quotidiennes ou épisodiques. Le déclenchement mécanique de la douleur (efforts, positions) rarement noté. Signes d’examen • • Le signe essentiel de l’examen local est là encore une cellulalgie localisée que révèlera la manoeuvre du pincé-roulé dans une zone précise de la partie inférieure de l’abdomen et de la partie supéro-interne de la cuisse. Cette cellulalgie est méconnue du patient. La douleur est unilatérale. S’accompagne de douleur de l’hémipubis à la palpation -friction dans 1/3 des cas. Retour plan Syndrome charnière dorso-lombaire: rameau perforant latéral cutané « fausses douleurs externes de hanches » ou douleurs pseudo trochantériennes Tableau clinique • • Douleur de la région trochantérienne augmentée par la marche, parfois douleur de l’aine. A l’examen, les mouvements de flexion-adduction de la hanche et parfois d’abduction peuvent être douloureux. Le plus souvent seule la palpation du trochanter est douloureuse . Le diagnostic de ténobursite trochantérienne est généralement posé. Mais les infiltrations locales sont sans effet. En fait, ce n’est pas le tendon ou le trochanter qui sont douloureux dans ce cas, mais les plans cutanés cellulalgiques qui le recouvrent. Leur compression contre l’os, lors de l’examen, simule parfaitement la douleur trochantérienne. • • Il s’agit parfois d’une douleur irradiant à la face externe de la cuisse et même à la face externe de la jambe, simulant une douleur sciatique. Exceptionnellement, il s’agit de sensations dysesthésiques, simulant une méralgie paresthésique, mais à topographie plus haute sur la cuisse. Signes d’examen 1. 2. 3. “Point de crête iliaque latéral” : sur la crête iliaque à la verticale du trochanter. Il correspond au point de croisement du ramus cutaneus lateralis. Il existe fréquemment une petite encoche, palpable à ce niveau sur la crête iliaque . “Zone cellulalgique” douloureuse au “pincéroulé” s’étendant sur une bande verticale audessous de ce point. Elle correspond au territoire d’une des deux branches perforantes cutanées (ramus cutaneus lateralis) issues de la branche antérieure de T12 ou de L1, une bande verticale étroite. L’infiltration anesthésique du rameau nerveux cutané au “point de crête latéral” fait disparaître la douleur au “pincé-roulé” et la douleur à la pression du trochanter. Traitement avant tout vertébral • l’infiltration avec un dérivé cortisoné de l’articulation articulaire postérieure douloureuse peut compléter l’action de la manipulation L’ostéopathie à l’époque d’Ambroise Paré… Retour plan
