Présenté par Dr Z.SWANI 1 PLAN: INTRODUCTION I- CAUSES D’ERREURS EN BIOLOGIE II- CADRE REGLEMENTAIRE III- NOTIONS DE BASE IV- CONTRÔLE INTERNE DE LA QUALITE V- CONTRÔLE EXTERNE DE LA QUALITE CONCLUSION 2 INTRODUCTION Dans le domaine de la biologie médicale: • Le contrôle de qualité est l'étude des erreurs dont le laboratoire est responsable et les procédures mises en œuvre pour les reconnaître et les minimiser. Ceci inclus toutes les erreurs arrivant au laboratoire entre la réception du spécimen et le départ du rapport 3 INTRODUCTION INTÉRÊT DE LA QUESTION : Les causes d’erreur et de variations sont nombreuses → le CQ est venu répondre à un besoin. CQ = Ensemble des moyens utilisés par le biologiste pour: Détecter et corriger les erreurs pouvant entacher les résultats des examens de laboratoire Fournir des informations concernant la qualité d'un processus analytique Connaître l'incertitude affectant un résultat. 4 EN PRATIQUE: On utilise des systèmes de contrôle à « double détente » , associant : => Contrôle interne de qualité CIQ => contrôle permanent avec des préparations dont les taux sont connus des utilisateurs . => Contrôle externe de qualité CEQ ou évaluation externe de la qualité (EEQ)=> enquêtes de périodicité variable en aveugle Bien entendu, les contrôles ponctuels et permanents sont complémentaires. 5 I- CAUSES D’ERREURS EN BIOLOGIE 1/Les erreurs grossières: erreurs de manipulation+++ Elles entraînent une erreur importante. Elles peuvent être dues à : Contrôle : - reconstitution: problème de pipetage (erreur de volume, pipette déréglée, non controlée, erreur de liquide de reconstitution) - positionnement -changement de lot - mauvaise conservation du spécimen de contrôle (chute des concentrations de glucose et de bilirubine, augmentation pour les autres analytes) Etalon - reconstitution - positionnement - changement de lot d’un de travail Réactif: - préparation - positionnement 6 le paramétrage de l’analyse. Les erreurs analytiques Deux types d’erreur 2/Erreurs Systématiques déviation du résultat toujours dans le même sens par rapport à la moyenne 3/Erreurs Aléatoires Répartition des résultats de part et d'autre de la moyenne avec une grande dispersion •incertitude de justesse •évitables si décelées à temps •incertitude de fidélité (relatives à la précision) •Elles sont inévitables • Réactif: lot, date de péremption, conditions •Réactifs : changement de lot ou détérioration. de préparation, de stockage ou de stabilité . • Les spécimens de Contrôle: conditions de • Calibration: calibration trop ancienne. préparation, de stockage, de stabilité du réactif • Appareil:Usure d'une pièce: lampe, filtre, • Opérateur : exécution incorrecte du processus de tuyaux, joints,... mesure ou maintenances de l’instrument non • Mauvaises conditions opératoires: respectées température, Dégradation de la qualité de • Instruments : dérèglement du système de l'eau. prélèvement, du processus de mélange du milieu réactionnel ou problème de pièces (lampe, filtre, trajet optique, cuves sales) II- CONTEXTE REGLEMENTAIRE • Loi 12-01 relative aux laboratoires d’analyses de biologie médicale. • GBEA : Guide de Bonne Exécution des Analyses. • NM ISO 15189: Norme Marocaine relative à l’assurance qualité concernant les laboratoires de biologie médicale 8 III- NOTIONS DE BASE 1/ Justesse (de mesure) : « étroitesse de l’accord entre la moyenne d’un nombre infini de valeurs mesurées répétées et une valeur de référence » 2/ Exactitude (de mesure) : « étroitesse de l’accord entre une valeur mesurée et la valeur vraie du mesurande » mesurande: grandeur que l’on veut mesurer. (par exemple la concentration en mmol/L de glucose dans le plasma). 9 NOTIONS DE BASE 3/ Fidélité intermédiaire / reproductibilité intralaboratoire: L’étroitesse de l’accord entre les valeurs mesurées obtenues par des analyses répétées du même spécimen ou de spécimens similaires avec la même procédure opératoire, dans le même lieu, pendant une période de temps étendue, mais avec des conditions susceptibles de changer. Elle peut s’exprimer à l’aide d’un écart-type (s) ou d’un Coefficient de Variation (CV) 10 NOTIONS DE BASE 4/ Erreur totale (ET): ET = ES + EA Somme de l’erreur de justesse (erreur systématique ES) et du défaut de fidélité (erreur aléatoire EA) 11 NOTIONS DE BASE Fidélité intermédiaire des Et instrument, 12 et une méthode doivent être à la fois justes et fidèles méthodes systèmes analytiques, puis de leur suivi Justesse un éléments essentiels de la validation Résultats exacts IV- CONTRÔLE DE QUALITE INTERNE (CIQ) 1/OBJECTIFS: Validation analytique des résultats/ Contrôle de la calibration • La calibration ne peut être validée que par le passage des contrôles. • Les analyses ne peuvent être réalisées qu'après cette validation. Maitrise et suivi de l’ensemble du système analytique quant à la fidélité intermédiaire et à la justesse Expression de l’incertitude de mesure associée aux résultats analytiques 13 CIQ: 2/ ECHANTILLONS DE CONTRÔLE doivent avoir un comportement le plus proche possible de celui des spécimens de patients Le sérum de contrôle peut être: Pool de sérum: mélange des restes d’ échantillons analysés chaque jour. Conservé en petites fractions et congelé. Simple, économique mais risque infectieux Contrôles commerciaux : Forme liquide : se conserve mal et certains conservateurs peuvent fausser le dosage. Forme lyophilisée: stockable sur des années, mais expose à des erreurs lors de la reconstitution. 14 CIQ : ECHANTILLONS DE CONTRÔLE Ces préparations font l'objet d'essais systématiques : Généraux: S'assurer de leur inocuité (recherche d'antigènes : HBV, HCV, HIV, etc.) De vérifier leurs caractéristiques générales (pH, turbidité, spectre d'absorption UV- Visible, homogénéité) Tester leur stabilité avant et après reconstitution. Particuliers: afin de vérifier leur comportement vis-à-vis des systèmes analytiques du marché. 15 CIQ : ECHANTILLONS DE CONTRÔLE Doivent répondre à certaines caractéristiques: 1- Matrice aussi proche que possible de celle des spécimens de patients (Sérum, urine, sang total) 2- Lots assez importants et assez stables pour pouvoir être utilisés pendant au moins une année 3- Homogénéité à l’intérieur du même lot 4- Concentrations choisies en fonction des intervalles de référence, proches des seuils de décision clinique ou éventuellement tenant compte des limites de détection ou de linéarité des méthodes utilisées. Utiliser Une marque différente de système d’analyse . On utilise celui de la même marque de l’automate utilisé lorsqu’il y a un problème à vérifier. RQ: -Les concentrations en triglycérides (turbidité) et bilirubine ne doivent pas être trop élevées - doit jamais être l’étalon ou le calibrateur (GBEA spécifie que les matériaux de contrôle ne peuvent en 16 aucun cas se substituer aux étalons de travail et inversement). CIQ : 3/ FREQUENCE DE CONTRÔLE Doit être précisée dans les modes opératoires (procédures analytiques) (GBEA) Par définition, le contrôle permanent est l'introduction dans chaque série d'analyse d’un ou plusieurs échantillons de concentration connue. Contrôle systématique et concerne chaque série d'analyses. Série: L’intervalle de temps ou le nombre d’analyses pendant lequel on peut escompter que la justesse et la fidélité du système analytique demeureront stables. Série: durée pendant laquelle le couple Réactif-Automate est stable, sans 17 excéder 24 heures. CIQ : FREQUENCE DE CONTRÔLE Cette définition permet de rapporter la série analytique à un lot de spécimens de patients, un nombre précis d’analyses effectuées ou une durée spécifique qui, le plus souvent, ne devrait point excéder 24 h. 18 CIQ : FREQUENCE DE CONTRÔLE => Les biologistes du laboratoire doivent ajuster cette durée en tenant compte : • De la nécessité d’analyser les résultats des contrôles avant que les résultats des patients ne soient validés • De la nécessite de réexaminer les résultats des patients obtenus depuis le contrôle précédent si un contrôle ne respecte pas les règles édictées • De la stabilité des spécimens biologiques • Des flux de travail et des coûts. • La fréquence de calibration, de la maintenance, de la longueur des séries. • De la durée d'utilisation de l'équipement • Des recommandations des fournisseurs. • D’éventuelles mesures correctives. => Ainsi il peut être nécessaire d’augmenter la fréquence préconisée par le fabricant pour les contrôles ( ex: Electrolytes ). 19 CIQ : 4/ POSITIONNEMENT DES CONTRÔLES L’analyse des matériaux de contrôle doit être effectuée dans les mêmes conditions que celles appliquées aux spécimens biologiques . Préférer un positionnement aléatoire des contrôles à l’intérieur de chaque série analytique: meilleure estimation de l’incertitude de mesure qu’un positionnement fixe. Pour certains systèmes analytiques, il peut être souhaitable d’encadrer les spécimens de patients par des spécimens de contrôles placés en début et fin de série pour s’assurer de l’absence de dérive du système analytique. 20 CIQ : 5/ NIVEAUX DE CONTRÔLE Il faut choisir des contrôles efficaces c'est à dire aptes à déceler le plus précocement possible une anomalie et, par conséquent : Ne pas utiliser un niveau unique proche du niveau de calibration Il est recommandé d’utiliser simultanément deux matériaux de contrôle à des concentrations différentes . la différence entre les concentrations permet de préciser le type de l’erreur de mesure, aléatoire ou systématique. Pour certains analytes dont l’intervalle de mesure est trop important (hCG, estradiol…) il est souhaitable de couvrir celui-ci à l’aide d’un troisième matériau de contrôle. 21 CIQ : NIVEAUX DE CONTRÔLE => Préférer 3 niveaux : Un contrôle bas Un contrôle normal ou subnormal (niveau de décision) Un contrôle haut 22 CIQ : INTERPRETATION 2-Interprétation à moyen et long terme Le suivi des résultats cumulés permet de contrôler à moyen ou long terme les variations d’exactitude (par jour, par mois, par an…) et de corriger d’éventuelles dérives avant que celles-ci n’entraînent des erreurs. Les outils nécessaires à l’interprétation immédiate et à l’interprétation à long terme sont de plus en plus souvent disponibles (automates ou systèmes informatique). 23 CIQ : INTERPRETATION RÈGLES DE WESTGARD Plusieurs règles de contrôle peuvent être utilisées simultanément, pour améliorer l'interprétation exemple : 13s/22s Quand un rejet est signalé, selon le type de règle, on peut avoir une idée de la nature de l’erreur. La décision d’accepter un essai (par exemple une série de dosages) nécessite qu’aucune règle n’ait été « violée » 24 CQI: INTÉRÊT DU CQI EN INTER-LABORATOIRES Associations de contrôle de qualité: Etablissent, lorsqu’elles s’approvisionnent auprès des fabricants, des cahiers des charges fixant les concentrations souhaitables pour les différents analytes, les triglycérides et la bilirubine Vérifient l’homogenéite des spécimens à l’intérieur d’un même lot Procèdent à des essais de vieillissement accéléré afin de s’assurer de la stabilité, à des vérifications de comportement LES VALEURS SONT CONNUES ( c’est la différence avec le CEQ) Ces CQI exploités en inter-laboratoires apportent ainsi un complément indispensable aux programmes d’ EEQ 25 CONTRÔLE QUALITE EXTERNE (CEQ) Il s'agit donc de contrôles ponctuels qui permettent aux biologistes, régulièrement et en aveugle (différence avec le CIQ externalisé) De confronter leurs résultats Savoir si la réponse fournie est "bonne" ou "mauvaise" en appréciant la différence constatée entre cette réponse et la valeur théorique, ou du moins la "valeur cible". 26 CEQ : OBJECTIFS Déterminer la performance des laboratoires /Surveiller sa continuité Faire ressortir la technique la + performante : pr le choix d’un automate le + performant: CV : le plus petit possible Ecart type justesse Révéler des défauts, alerter les participants, les engager et motiver à des actions correctives. Encourager à la mise en place d’un CIQ. Harmoniser les résultats d’un laboratoire à l’autre. Démontrer la transférabilite des procédures analytiques entre laboratoires Mettre en évidence les difficultés et déficiences dans leur fonctionnement Assurer l’ éducation des fournisseurs et utilisateurs quant aux avantages et limites des différentes méthodes, instruments et automates. 27 CONCLUSION Le CIQ permet : la validation analytique des résultats de s’assurer d’une bonne maîtrise métrologique (fidélité intermédiaire et justesse) des instruments et méthodes d’analyses (si les valeurs cibles et les limites d’acceptabilité sont judicieusement choisies) MAIS Ceci nécessite notamment une bonne maitrise des règles de contrôle, la recherche des causes de rejet et la mise en œuvre des actions correctives nécessaires. Le CEQ fournit le maximum de sécurité et permet une comparaison des performances des divers instruments et méthodes d’analyses. 28 MERCI DE VOTRE ATTENTION 29