24-09-18 L’homme peut-il être un cobaye ? Petit mammifère rongeur Séminaire de Bioéthique et Médecine Sociétale 22/09/2018 Régis Radermecker Professeur de Pharmacologie clinique Il est élevé surtout comme animal de laboratoire et il sert à la recherche médicale. L’expression “Servir de cobaye” est devenue synonyme du “sujet d’expérience”. Membre du comité d’éthique Hospitalo-facultaire Liège Université Personne sur qui on tente une expérience Service de Diabétologie, Nutrition & Maladies métaboliques CHU Liège, Belgique Le patient au centre de nos préoccupations Le Serment de Genève de l'Association médicale mondiale lie le médecin dans les termes suivants : « La santé de mon patient sera mon premier souci » Le Code international d'éthique médicale stipule : « le médecin devra agir uniquement dans l'intérêt de son patient lorsqu'il lui procure des soins qui peuvent avoir pour conséquence un affaiblissement de sa condition physique ou mentale ». 1 24-09-18 Le patient au centre de nos préoccupations Le patient au centre de nos préoccupations Essais cliniques Essais cliniques Pratique clinique Scandale de Tuskegee L'étude de Tuskegee sur la syphilis (1932 – 1972) est une étude clinique menée à Tuskegee, Alabama par des médecins américains pour mieux connaître l'évolution de la syphilis lorsqu'elle n'est pas traitée. Les participants à cette étude sont des métayers afroaméricains pauvres qui se sont vu refuser le traitement de cette maladie, pourtant disponible dès 1943 grâce à la pénicilline. Après une trentaine d'années pendant lesquelles les institutions sanitaires ont laissé faire, le scandale éclate dans les années 1970 lorsqu'un médecin en santé publique, nommé Peter Buxtun, révéla à la presse l'existence de celle-ci après avoir vainement tenté d'alerter ses autorités de tutelle. Ce scandale est à l'origine du rapport Belmont de 1979, rédigé par le Département de la Santé, qui établit les principes fondamentaux de la bioéthique en ce qui concerne l'expérimentation humaine. À cette occasion fut créé l'Office for Human Research Protections chargé de l'examen des protocoles expérimentaux et du respect des principes éthiques. • • • • • • • Expériences sur la reconstitution de l'os sans périoste Expériences sur la gangrène gazeuse (75 victimes) (essai de sulfamidé). Expériences sur la régénération de muscles, de nerfs et d'os (nombre inconnu de victimes) Expériences de stérilisation de femmes Expériences de greffes de peau Expériences mystérieuses avec une poudre blanche non identifiée Expériences de stérilisation de femmes, mars 1941 - janvier 1945 : à Ravensbrück, les déportées soumises à ces expériences étaient appelées les « lapines » ( A cette époque, dans le reste du monde, les lapines étaient utilisées comme animal de laboratoire pour l'étude des hormones féminines). 2 24-09-18 HISTORICAL EVENTS IN THE DEVELOPMENT OF CLINICAL TRIALS Code de Nuremberg • Procès des médecins • Texte fondateur de la bioéthique Le patient au centre de nos préoccupations Year Event 1747 Experiment with untreated control group (Lind) 1799 Use of sham procedure (Haygarth) 1863 Use of placebo treatment 1923 Application of randomization to experimentation (Fisher) 1931 Random allocation of treatment to groups of patients (Amberson) 1937 Start of NIH grant support with creation of the National Cancer Institute 1946 Nuremberg Code for Human Experimentation 1948 British Medical Research Council Streptomycin for pulmonary tuberculosis 1962 Publication of book on clinical trials (Hill ) 1962 Amendments to Food, Drug and Cosmetic Act of 1938 (United States Congress (Kefauver, Harris) 1966 Publications of U.S. Public Health Services regulations leading to creation of Institutional Review Boards for research involving humans 1967 Structure for separating the treatment monitoring and treatment administration process (Coronary Drug Project Research Group) 1979 Establishment of Society for Clinical Trials ESSAIS CLINIQUES MEDICAMENTEUX • PHASES PRE- CLINIQUES Essais cliniques – Cobayes animaux • PHASES CLINIQUES • Déclaration d’Helsinki 1964 • International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use 1990 • Good Clinical Practice (GCP) • Directive Européenne 2001/20/CE • Loi relative aux expérimentations sur la personne humaine 2004 – Cobayes humains - Phase I : volontaire sain (rémunération) - Phase II : malade - Phase III : malade Dossier d’enregistrement Les comités d’éthique Commercialisation - Phase IV : malade 3 24-09-18 ETHIQUE Le terme morale signifie l'ensemble des règles d'action et des valeurs qui fonctionnent comme normes dans une société L'éthique elle, procède plutôt de manière dialectique, c’est-à-dire qu’elle met en œuvre des moyens rigoureux d’analyse qui mettent en évidence les failles de la logique et les contradictions du discours et cherche à les dépasser. CE (composition) • un expert en matière de pharmacologie pharmacothérapie et pharmacocinétique ; • un membre ayant une expertise en méthodologie de la recherche clinique • un médecin généraliste • un médecin porteur du titre professionnel particulier de médecin spécialiste en pédiatrie • un psychologue • deux infirmiers • un pharmacien hospitalier • un philosophe ou représentant des sciences humaines, initié ou formé à l'éthique médicale • un juriste • un représentant des patients 4 24-09-18 CE (CHU de Liège) CE (incompatibilités) Incompatible avec les fonctions suivantes : • • • • • directeur d'hôpital médecin-chef président du Conseil médical d'un hôpital chef du département infirmier d'un hôpital gérant, membre de la direction, administrateur délégué ou membre du conseil d'administration d'un titulaire d'une autorisation de mise sur le marché d'un médicament, Le Comité d'éthique répond aux normes d'agrément fixées par le Roi. 24 centres en Belgique Le Comité d’éthique a trois missions: une fonction d’avis sur tout protocole d’expérimentation sur l’homme; une fonction d’accompagnement et de conseil concernant les aspects éthiques de la pratique des soins hospitaliers; une fonction d’assistance à la décision concernant les cas individuels (bien que cette dernière fonction ne soit plus inscrite dans la loi). 5 24-09-18 Nouvelle loi: harmonisation européenne « Avant »…. Promoteur CE Central CE Local OUI/NON CE Local OUI/NON CE Local OUI/NON Soit le CE Central refuse catégoriquement le protocole, soit l'accepte directement soit dit oui mais faut le modifier sur le protocole. « Maintenant »…. Le patient au centre de nos préoccupations Promoteur Collège national • Ethique personnelle • Evidence Based Médicine (EBM) Pratique clinique CE Unique Ne participant pas! Le promoteur soumet le dossier à l'état qui le soumet à un collège national (fait d'expert désintéressé) qui peut le bloquer ou non. Et si jamais c'est ok, il le soumet à un CE unique NE PARTICIPANT PAS A L'ESSAIE CLINIQUE). Ca permet de diminuer les tentations d'accepter les essais dans son propre centre (moins de conflit d'intérêt) mais bloque pas mal aussi la mise au point d'un début d'essai clinique. 6 24-09-18 Le thalidomide: Softenon® Vendu durant années 1950-1960 comme hypnogène et antiémétique chez femmeenceinte Commercialisé en Belgique, en Allemagne et en Grande Bretagne 1960 : découverte tératogène 15.000 fœtus affectés Ce type d'incident nous impose un nouveau regard sur l'éthique et sur les responsabilités des compagnie pharmaceutique vis à vis des patients. EVIDENCE-BASED MEDICINE *Littérature Méta-analyses de synthèse - La rapidité d’introduction de nouvelles technologies Essais contrôlés « randomisés » - La variabilité des pratiques médicales Etudes de cohortes - La non-qualité Etudes de cas-témoins Etudes transversales Séries de cas - La croissance exponentielle des informations - La démocratisation de la statistique Revues systématiques Études Pourquoi le besoin d’une EBM ? individuelles - La demande du public - La pression financière 7 24-09-18 AVANTAGES DE L'EBM LIMITES DE L'EBM - Synthèse des connaissances - les "faits" sont établis dans des essais cliniques (GCP) - Eviter le « charlatanisme » - conditions d'études # routine clinique (suivi intensif) - Obligation de formation continue - patients sélectionnés # population tout venant (Critères - Aspects médico-légaux - Aspects éthiques d’inclusion/exclusion) - difficulté d'extrapoler les résultats d'essais cliniques (obtenus sur une population) à un patient individuel PIEGES A EVITER - Majorité des études financées par l’industrie - Durée des études « courtes » (>< « real life ») - Guidelines vs consensus - Médecine doit rester centrée sur le patient (« on ne soigne pas une HbA1c »): notion d’endpoint - Littérature « noire » Evidence Based Medicine? 8 24-09-18 • -L’homme peut-il être un cobaye? NON sur le plan biologique. OUI sur le plan médical mais…. avec des règles médicales évoquées • Le sujet humain doit rester au centre de nos préoccupations • Respect des lois et des procédures (essais cliniques) • EBM • Ethique personnelle Merci pour votre participation http://www.diabete-abd.be/ 9
