:"Æaison du Médecin Généralités sur les Fractures Le cal osseux Pathologie du cal osseux MAISON DU MEDECIN — 2017/2018 DEFINITION : Solution de continuité d'un os, aussi appelé cassure qui peut intéresser le cartilage. Division brusque et violente des os et des cartilages. ETIOLOGIE DES FRACTURES 1. Les fractures traumatiques : : Différentes circonstances étiologiques sont retrouvées : Accident de la route. Accident de travail, chute d'un lieu élevé, écrasement. Accident sportif. Chute banale. Agression. lmportance du terrain : 0 Enfant pronostic bon, consolidation rapide mais possibilités de détaxation ou d’inégalité de longueur. 0 Vieillard risque vital, alitement prolonge mal toléré. 2. Les fractures pathologiques : Os fragilisés par des processus ostéolytiques la force susceptible de provoquer une fracture est diminuée et peut même être insignifiante. Une ostéoporose ou ostéomalacie. Certaines maladies héréditaires. Une tumeur ostéolytique. Le plus souvent il s'agit de métastases mais parfois, de simples kystes osseux. Maison du Médecin 1/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin 2017/2018 … Os normal Os Traumatisme direct - Sémiologie (Traumatologie) ostéoporotique MECANISMES DES FRACTURES TRAUMATIQUES 1. _ : : Choc direct qui peut être associe à une rupture au niveau du point d’impact avec atteinte des parties molles, se fait par : @ Contusion simple. @ Ecrasement d’un objet perçant ou par un objet tranchant. Chute sur le coude pouvant produire une fracture supracondylienne ou une fracture de l'olécrâne. 2. Traumatisme indirect - : L'impact et le siège de la fracture sont à distance l'un de l’autre. Le traumatisme peut se faire : o En torsion fracture de jambe pied bloque au sol alors que le membre inferieur se tord sur son axe. 0 En traction. @ En flexion : fracture du coude après chute sur le poignet. @ En compression : vertèbres, plateaux tibiaux, calcanéum. : Maison du Médecin 2/28 Généralités sur les Fractures {‘«laison du Médecin _ÿ 2017/2018 @ Par un mécanisme comblexe. @ Par arrachement. _ Sémiologie (Traumatologie) Fractures par mécanisme indirect 3. Les fractures de fatigue : - — Les fractures de fatigue se produisent à la suite d'une multitude d'efforts répétés sur un os. Siègent au niveau du col des métatarsiens moyens, tibia, péroné, col du fémur, bassin ou chez des sportifs à la suite d'un surentraînement. - Sont souvent partielles et difficiles à voir sur les radiographies (visibles àla scintigraphie osseuse). ANATOMO-PATHOLOGIE DES FRACTURES 1. LES TRAITS DES FRACTURES A- Les - - : : fissures osseuses : Traumatismes minimes, sans déplacement trait difficilement visible. On le voit mieux sur des radiographies faites 15 jours plus tard (ostéoporose qui se développe de part et d'autre de la fracture dans les suites immédiates de toute fracture) Maison du Médecin 3/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médeci_n - - Sémiologie (Traumatologiel Consolident habituellement spontanément. B- Les — 2017/2018 fractures en "bois vert" : Corticale incomplètement fracturée et elle tient surtout grâce au périoste qui joue le rôle de charnière. L'angulation est parfois importante. Fractures en bois vert. C- Les traits des fractures habituelles c.1- Trait de fracture transversal — Choc direct très violent. - Peau souvent contuse. - : : réduction permet de remettre les fragments l'un en face de l'autre, on pourra conserver la réduction par un plâtre, c'est le traitement orthopédique. Se prête très bien aussi au traitement chirurgical par enclouage centro—médullaire. La Fractures transversales de la jambe et du fémur Maison du Médecin 4/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin - 2017/2018 Sémiologie (Traumatologie) Une fracture est engrenée lorsqu'un des deux fragments est s’impacte dans l‘autre (1). L'os spongieux habituellement tasse et la consolidation est en règle rapide. La stabilité de telles fractures est variable. Elle est plus théorique que réelle. Un déplacement secondaire peut survenir si la fracture est soumise à des contraintes de déformation. Par exemple, sans ostéosynthèse, une fracture engrenée du col fémoral est susceptible de se décrocher (2). r ?” “\ \_ {. \ 3 : l c.6- Les fractures par compression : La partie antérieure du corps se tasse. La consolidation est rapide mais il y a un tassement résiduel. c. 7- Les fractures-arrachement des apophyses : Les insertions sur les os de certains tendons peuvent être arrachées lors de traumatismes (souvent liés au sport). Grand et petit trochanter, trochiter de l'humérus, épitrochlée, tubérosité tibiale, styloïde du 5ème métatarsien sont les tubérosités ou apophyses le plus souvent arrachées. - Seul le traitement chirurgical précoce peut permettre une fixation solide et en bonne position des fragments. L_\ ) & m… F ""»; ï Fractures par arrachement des apophyses. Maison du Médecin 6/28 Généralités sur les Fractures lyîaison_du Médecin Sémiologie (Traumatologie) 2017/2018 Un arrachement osseux peut être provoqué par une contraction musculaire brutale qui détache le fragment osseux sur lequel le muscle s’insère. Les exemples les plus fréquents sont: — 1. La base du cinquième métatarsien (court péronier latéral). 2. La tubérosité tibiale antérieure (quadriceps). 3. Le pôle supérieur de la rotule (quadriceps). 4. Le petit trochanter (psoaS—iliaque). ” 2. DEPLACEMENTS DES FRACTURES : — On doit disposer de deux clichés de face et de profil. - Un déplacement peut combiner plusieurs déplacements élémentaires. Angulation Translation (peut être en AR, AV, DH, DD) \ Ascension avec chevauchement A. - Rotation avec décalage A La translation Les fragments peuvent rester "accrochés" par une partie de la surface fracturaire. Au maximum la translation est telle qu'il n'y a plus aucun contact entre les fragments et qu'il se produit alors un chevauchement. Maison du Médecin 7/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin B. Le chevauchement _ " 2017/2018 Sémiologie(Traumatologie) : Recouvrement longitudinal des fragments. Il existe dans les fractures obliques ou spiroïdes, se combine à la translation.et dans les fractures transversales s il y a translation complète. C. _ » , _È. , ' ' ' L'angulation : L'angulation existe dans le plan frontal en abduction ou en valgus et en adduction ou en varus ou dans le plan sagittal angulation antérieure ou antécurvatum et angulation f“/ l“ : {"' '. postérieure recurvatum. l ". / l l l ., { C'est le type de déplacement le plus important à corriger. Le moindre défaut angulaire est susceptible d'avoir un retentissement sur la fonction des articulations sus et sous- '“3 “'“ {:” [ Exp Une consolidation en varus de la jambe entraînera une surcharge interne du genou et de la cheville. : “_ ‘__ 1 jacentes. D. Le @( Q,) r\'—;. (,…—f\{,(Η'“«. : « —_;’ ' {; l /" /// /'// f' ‘ /' . 2/'/ ‘\ )f ‘ * 'Γ. décalage ou rotation : Difficile à apprécier sur les radios. L'examen visuel comparatif avec l'autre côté montre les gros défauts de rotation. Les déplacements sont presque toujours combinés et ils doivent soigneusement être analysés dans les 3 plans. Les consolidations "vicieuses" en rotation sont très gênantes. Des clichés radiographiques qui ne montrent pas simultanément les deux épiphyses de l'os fracturé ne permettent pas d'analyser un éventuel décalage en rotation (1). Lorsque les deux épiphyses sont visibles sur le même cliché, la rotation devient évidente (2). Tout cliché doit donc visualiser systématiquement les articulations sus- et sous- jacentes à la fracture. Maison du Médecin 8/28 Généralités sur les Fractures "V'lËlÊQÏÎËMÉdGCÏÜ … 3. LES FRACTURES DE LENFANT 2017/201Ê3 Sémiologie (Traumatologie) : Des solutions de continuité dont un trait au moins sépare ou passe par le cartilage de croissance. SALTER et HARRIS décrivent en 1963 une classification en 5 stades - : Stade 1 : trait linéaire traversant transversalement le cartilage de croissance. Stade 2 au stade précédent s'associe un trait détachant un coin métaphysaire. : Stade 3 : au trait transversal s'ajoute un trait détachant un coin épiphysaire. Stade4 s'associe donc au trait épiphysaire un trait détachant un coin métaphysoépiphysaire. Stade 5 il s'agit d'un tasse ment partiel ou complet du cartilage de croissance. : ! : - & léâ@ vert: lncomplètes n'intéressant qu'une seule corticale. Les fractures en motte de beurre Se produisent en zone spongieuse ou il se produit Les fractures en bois : un tassement se traduisant radiologiquement par une boursouflure des 2 corticales. 4. LESIONS ASSOCIEES : - Lésions des organes voisins liées à la violence du choc et au déplacement des fragments. - Peuvent assombrir le pronostic d’une fracture en elle-même bénigne. A. — Lésions cutanées: Fractures ouvertes : 0 Communication entre l'extérieur et le foyer osseux. Selon CAUCHOIX et DUPARC, on distingue 3 types : ' Type . . . ' : Lésions cutanées linéaires, faciles à suturer. Lésions punctiformes, de dedans en dehors. Lésions très à distance du foyer de fracture. Type2: . . Maison du Médecin 1 Berges irrégulières mais saturables après parage avec risque de nécrose. Secondaire. 9/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin ' Sémi_olpgie ,ŒÏÆÊŒËÏÊË 201'_7_[3018 Type 3 : . Lésion importantes ou la suture directe est impossible 0 Certains auteurs ont décrit un véritable type 4 dans les grands délabrements balistiques avec perte de substance osseuse, musculaire et cutanée avec possibilité de lésions vasculo- nerveuses. - L'ouverture se fait soit: 0 De dedans en dehors ' ' @ B. De Choc indirect : fragment d'os. La moins grave en principe non souillée. dehors en dedans ' Choc direct, plaie souvent large, de la simple érosion cutanée a la plaie ' Risque infectieux, traitement rapides détersion, désinfection avant tout traitement réparateur; antibiothérapie et prévention du tétanos. ' ' Risque de retard àla consolidation osseuse. contuse avec perte de substance. : Importance des dégâts musculaires, des lésions vasculaires. Lésions vasculaires: - Hémorragie externe ou interne - Compression. - Section d'une artère C. lésion cutanée de l’intérieur vers l'extérieur, par un @ lschémie aiguë. @ Abolition des pouls (artériographie, traitement chirurgical). Lésions nerveuses : - Compression. — Elongation. - Section. -) Troubles de la sensibilité fourmillements, picotements. : 9 Troubles moteurs : paralysies. principe de la paralysie radiale (facture diaphyse humérale) Ex : Maison du Médecin 10/28 Généralités sur les Fractures Maison duËédecin D. 2917/2018 ”_ , _ WVSé1niologie (Traumatologiel Lésions tendineuses : Plaie. — Contusion. - Rupture. — Les tendons superficiels. - _end0ns bind musce E. Lésions articulaires: \ . ————— _ __ L _ Us Bourse séreuse. iaciiiiant le glissement des tendons au vaisinage de l'as \ \«x _ . musculaire _ _ _ sTçndon attachanl sur es t \— ————— Corticale osseuse. tarte d’os très dur. tres mineralisé Muscle spongieur _ _ûs plus tendre il Liquide synnviai : \\ \ Cartiiage articulaire très lisse _ _ _ __ synnvieï— —i \\ /' \- \ _____\\Ë\_\ ___. Capsule articulaire ÿaine iendineuse, don! ia face interne est !apissée de syncviaie . ‘ — — — — — — — E-1. Lésions ligamentaires : Elongation ligaments Ê'ÊîËiÏL… L - Contusmn - Rupture - Arrachement. - Traitements 0 . —— / ÊÊËÈÊÎ@ ° am°" . @ — _ Membrane synnviaie _ __ _ _ Moelle asseuse. iahriquant le sang — - - ts bone Sont plus exposés. - ‘ "”“” : Elongations ou contusions en position de fonction. : lmmobilisation Ruptures traitées Chirurgicalement. Maison du Médecin : 11/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin E-2. , / Sémiologie (Traumatologie) 2_Ç17/2018 Hémarthrose : Traitement ponction. : E-3. Lésions méniscales : - Désinsertion - Rupture. E-4. Lésions de la capsule — Fissure — Désinsertion articulaire: 5. LES FRACTURES EPIPHYSAIRES : existe une atteinte articulaire pouvant compromettre la mobilité - Il - La - mécanisme associe presque toujours un phénomène de compression ou de cisaillement, parfois il existe des fractures arrachement. Elles peuvent s'associer à des consolidation est habituellement plus facile. Le luxations. CLINIQUE 1. Douleur - : : Accentuée par des manipulations intempestives ou une mauvaise immobilisation : du membre fracturé. - Atténuée par Une immobilisation provisoire (attelle, coquille gonflable). : 2. Impotence fonctionnelle : - Impossibilité de mouvement volontaire du membre fracturé. - Membre supérieur, le patient se sert du bras valide pour soutenir le bras fracturé. - Membre inférieur, le patient ne peut plus se tenir debout. 3. Déformation : Plus ou moins, signe souvent le déplacement des fragments. Peut montrer un raccourcissement, une déviation ou une rotation du membre Signes locaux de réaction vasomotrice Œdème des tissus avoisinants : - Craauements perceptibles parle blessé ,] : . Maison du Médecin ‘ __ _ 12/28 “ \ ' Ü Généralités sur les Fractures ‘;»î‘aison du Médecin 2017/2018 fÏüÿ 4ÏÏÎ Retentissement sur le psvchisme : ,, Sémiologie (TIËÈ‘maÏÛËQËÏÈ), par perte du pouvoir d'agir. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE DES MEMBRES 1. L'interrogatoire : : Modalités précises de l'accident (sport, route, accident du travail. etc...). L'horaire, surtout dans les fractures ouvertes, où le risque d'infection est d'autant plus important que le délai estlong. Les tares, traitements particuliers subis, allergies. Signes cliniques. Mécanisme. 2. L'examen recherche d’emblée : Les signes de choc (qui n'est pas toujours liée à une hémorragie correspondante mais en rapport avec la douleur]. Certaines fractures, sont réputées très choquantes non seulement par l'hémorragie (une fracture diaphysaire du fémur]. Une cuisse qui présente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne position. L'examen cherche ensuite à faire le bilan local du membre fracturé après avoir examiné l'abdomen, le thorax et le crane a la recherche d'une lésion pouvant mettre le pronostic vital en jeu. Localiser la fracture par la douleur. déplacement. On peut très bien essayer de changer délicatement la position pour réduire un déplacement important et diminuer ainsi les conséquences du déplacement osseux sur les éléments vasculo-nerveux. Le peau peut être contuse ou un aspect œdématié. D'autres impacts peuvent permettre de reconstituer le mécanisme du traumatisme. La L'ouverture cutanée est notée ainsi que la taille de la plaie et l'aspect de ses bords. Noter immédiatement l'état vasculaire et nerveux. 3. Le bilan radiographique : Les radiographies viennent ensuite confirmer le diagnostic fait par l'examen clinique. doit comporter au moins un cliché de face et de profil de l'os comprenant aussi les articulations sus et sous-jacentes. Il Maison du Médecin 13/28 Généralités sur les Fractures Maison duMédecin — Sémioloÿgiÿeyfi(Îrat11natolo_gie1 2017/2018 Tous les déplacements seront ensuite notés et l'on sera alors en mesure de choisir le traitement le plus adéquat après avoir ainsi évalué toutes les caractéristiques de la fracture et les éléments du pronostic. EVOLUTION - - : Dans les cas favorables la consolidation est obtenue après un délai fonction du siège de la fracture. Ce délai est toujours plus long pour les diaphyses que pour les épiphyses. Au niveau des diaphyses plus los est long plus le délai est long. LE CAL OSSEUX 1. Les principales phases de la constitution d'un cal osseux : Phase de l'hématome péri-fracturaire et de l'inflammation (1201. - Constitution du cal conjonctif (120 à 30). - Ossification du cal (130 à 1601. - Phase de remodelage du cal qui s'adapte aux contraintes. Hématome et Cal reaction inflammatoire 1er stade - : Ossification du cal conjonctif et apport vasculaire L'hématome - La réaction inflammatoire : (] 1 à 1 201 Tout foyer de fracture est envahi par un hématome Cet hématome se transforme rapidement et s'organise avec l'apparition de néo—vaisseaux provenant des tissus sains environnants - Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l'hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense 24 heures après l'accident. Maison du Médecin 14/28 Généralités sur les Fractures i»fîarson 2017/2018 du Médecin 2ème stade : Le . Sémiologie (Traumatologiel cal conionctif: (] 20 à ] 30) foyer de fracture acquiert peu a peu une certaine stabilité grâce au développement de ce cal fibreux. Le - mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées par des sels minéraux qui se déposent La - — - — tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie cartilagineuse puis osseuse définissant alors un cal primaire. Le L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygène responsable de la transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes. De plus des ostéoclastes apparaissent qui commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. Dans le même temps, une activité identique a commencé dans la région médullaire. 3ème - - - - stade : L'ossification du cal : (] 30 à ] 60) Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence à apparaître sur la radio progressivement, à partir du 30ème jour, plus tôt chez l'enfant et plus tard chez le vieillard. y a un cal périosté qui se développe en périphérie et un cal endosté qui se forme dans la cavité médullaire. Il Les contraintes en compression et en traction sont très utiles au développement du cal. se modèle et s'organise en formant une jonction efficace entre les fragments, à condition que l'espace entre eux soit minime. Le cal 2 2. Evolution du cal : se remodèle et s'adapte dès qu'il est soumis aux contraintes de l'appui. - Le cal - Chez l'enfant, on peut même voir se corriger des petits défauts angulaires. Les défauts de rotation par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanément — Chez l'adulte on ne peut espérer aucune modification lorsqu'il existe des défauts d'axes Outre les facteurs mécaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, dans la bioélectriques, interviennent consolidationdans des proportions difficiles à quantifier. Consolidation osseuse le ca] : Maison du Médecin 15/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin Sémiologie (Traumatologiel VZflQfllfl7/2018 arrive à se développer même en cas déplacement, à condition qu’il soit faible Le cal Facteurs qui retardent la consolidation osseuse Le déplacement (écart entre les fragments) La localisation diaphysaire vs l’os spongieux : lmmobilisation insuffisante Vascularisationinsuffisante (tête fémorale) Tares associées (diabète, insuffisance vasculaire) L'infection. 3. Complications des fractures A. : Complications générales immédiates : 1. Etat de choc traumatique : —+ réa d'urgence Fractures bassin, cuisse, polytraumatisés : Détecter : @ Lésions des organes internes reins, vessie, rate, poumons, cerveau, abdomen. @ Lésions osseuses crâne, rachis, bassin, thorax. : : Signes cliniques de l'état de choc @ : Perte importante de sang —> insuffisance rénale aiguë (anurie). 2. Complications thromboemboIigues : Thrombophlébites des membres inférieurs Embolie pulmonaire Embolie graisseuse : migration de cellules de graisse de la moelle osseuse du foyer de fracture —> circulation générale. Obstruction des capillaires, destruction de leur paroi, capillaire rompu —> Maison du Médecin 16/28 —> microhémorragies autour du Généralités sur les Fractures l;‘—.""iison 2017/2018 dll…l\lëÈlecÏl —> lntervalle libre entre traumatisme et embolie [jusqu'à 8 jours) Signes cliniques de l'embolie graisseuse - Sé1niologieŒramnatoÿlggi_el : Forme cutanée pétéchies peau et conjonctives (région pectorale et axillaire) Forme cérébrale agitation, anxiété, confusion mentale, fièvre inexpliquée, déficit moteur, délire, convulsions, coma. Peut laisser des séquelles graves. : : ;: : 0 Forme pulmonaire polypnée, tachycardie, 0 Forme rénale lipurie, insuffisance rénale. @ : : Prévention remplissage vasculaire, immobilisation fracture, pas de transport sur une longue distance, chirurgie dans un délai de 24 -72h. : Pétéchies caractéristiques de l’embolie graisseuse 3. Décomgensati0n - Diabète, éthylisme chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale 4. Gangrène — d'une maladie gréaIabIe : gazeuse: Infection aiguë des parties molles—> nécrose tissulaire et production de gaz Germes anaérobies (clostridia) - Complication d’une fracture ouverte - Signes cliniques hyperthermie, délire, crépitation sous—cutanée - Evolution gravissime - : : 0 Décès (choc toxi-infectieux). @ Impotence fonctionnelle (amputation). Traitement : o Antibiothérapie o Excision des tissus contaminés —> l’amputation o Oxygénothérapie hyperbare. Maison du Médecin 17/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin B. — Sémiologie {Traumatologie} 72017/2018 Complications loco-régionales immédiates: Lésions cutanées: @ Fracture ouverte immédiate 0 Risque majeur d'infection et de retard de consolidation - Lésions des parties molles. - Lésions viscérales. — Lésions vasculaires @ Loge antérieure : Loge externe des loges la de pression augmentation intra tissulaire dans une loge Syndrome postérieure \\ Logeprofonde ostéo-membraneuse entraînant lésions des ischémiques, nerveuses et musculaires. - C. Loge postérieure superficielle Lésions nerveuses. Complications de décubitus : - Escarres - Phlébite peut apparaître malgré le traitement préventif - Infection broncho pulmonaire — Infection urinaire - Constipation D. : Complications secondaires locales tardives: 1. Déplacement secondaire : - Non consolidation des 2 extrémités - Prévention par une bonne contention - Dépistage RX Z. Retard de consolidation. 3. Pseudarthrose. 4. Cal vicieux. 5. In ection. - Des parties molles - De l'os ostéite : Maison du Médecin 18/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin @ Grave (fracture ouverte). 3 Retentissement sur la consolidation. O Signes : ' T + 0 6. Sémiologie (Traumatologie) 2017/2018 . douleur, inflammation, voire écoulements purulents au niveau local signes biologiques (TVS, T CRP, T GB). T°, Traitement antibiothérapie, chirurgie. : Atroghie musculaire : Toujours aggravée par l’immobilisation, Rééducation précoce. 7. Raideur articulaire Fractures articulaires : (+ arthrose secondaire). Articulation sus ou sous-jacente. Rééducation active lutte contre la raideur (ou limitation). 8. Ostéonécrose asegtigue : Mort des cellules osseuses liée à une mauvaise irrigation de l'os. Lésions des vaisseaux sanguins —> nécrose —> destruction de l'os. Traitement chirurgical. Pathologie du cal osseux : 1- Retard de consolidation : Les radiographies successives ne montrent pas de progrès du développement du cal. Le foyer de fracture garde de la mobilité douloureuse, un œdème et de la chaleur locale. faut savoir attendre encore avant de proposer une greffe car la consolidation est possible, mais il est parfois difficile de prolonger l'immobilisation en raison du retentissement social. Il diagnostic est difficile à ce stade entre retard de consolidation (consolidation encore possible) et pseudarthrose (la consolidation spontanée n'est plus possible). Le 2 — Pseudarthrose : C'est l'absence de consolidation bien après l'expiration du délai habituel, avec la constatation d'un aspect radiologique particulier. Les pseudarthroses hzgertroghigues : Elles sont très rares pour les fractures fermées traitées orthopédiquement. Maison du Médecin 19/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin - 2017/2018 Sémiologie {Traumatologie} Elles surviennent surtout après des fractures ouvertes ou des fractures ostéosynthésées directement. - Les extrémités osseuses sont scléreuses et condensées sur les radiographies et elles sont élargies comme des pattes d'éléphant. Pseudarthrose du péroné, tibia solide Pseudarthrose hypertrophique en patte d'éléphant du tibia - - trait de pseudarthrose est rempli de tissu fibreux et cartilagineux. Les fragments ne parviennent pas à se rejoindre et l'espace n'arrive pas à se combler d'os. Le foyer de pseudarthrose est mobile. Les mouvements peuvent être mis en évidence par des radiographies dynamiques, s'ils ne sont pas évidents au simple examen. Le Les pseudarthroses atrophiques : - - Plus rares, il n'y a aucune trace d'activité cellulaire au niveau des extrémités osseuses. Celles-ci sont effilées, arrondies et ostéoporotiques. On voit ce type de pseudarthrose dans les pseudarthroses congénitales, surtout visibles au niveau la jambe. On voit aussi des pseudarthroses atrophiques qui sont le résultat des échecs répétés enregistrés au cours du traitement de certaines fractures diaphysaires pseudarthroses atrophiques infectées. Les fragments sont dévitalisés et atomes. : 2 cas de pseudarthroses atrophiques de la jambe après plaques Maison du Médecin 20/28 Généralités sur les Fractures ê’yŒzæiSOii Le Pseudarthroses hypertrophiques : Une ostéosynthèse stable : Un clou centro-médullaire peut permettre à une pseudarthrose hypertrophique diaphysaire de consolider, par transformation du tissu cartilagineux et fibreux en tissu osseux (même sans aborder directement le foyer de pseudarthrose). La — SenifLogfi(Traeœflqgfil traitement des nseudarthroses : A- ) 2017/2018fl du Médecin consolidation est stimulée par la stabilité apportée par le clou et par la reprise de la marche. Dans le cas d'une pseudairthrose métaphysaire, une ostéosynthèse par plaque apporte la stabilité. On avive la pseudarthrose en enlevant le tissu fibreux et on le remplace par une greffe osseuse provenant de la crête iliaque. - Pseudarthrose métaphysaire distale du tibia guérie avec une greffe et une plaque “" Le traitement des pseudarthroses par la "décortication ostéo-musculaire" de ]UDET - - Consiste à détacher de l'os des coupeaux de corticale osseuse et en les gardant adhérents àla fois au périoste qui les entoure et aux muscles qui s'y insèrent. Ils sont détachés de proche en proche sur plusieurs centimètres, de part et d'autre de la pseudarthrose et tout autour de l'os. On crée ainsi, tout autour de la pseudarthrose, un manchon de petits fragments qui joueront le rôle de greffons ostéo—périostés pédiculés bien vivants. On associe le plus souvent, une ostéosynthèse. décortication de ]udet avec les multiples petits copeaux osseux pédiculés points de départ d’un gros La cal. - décortication ostéo-musculaire de ]UDET est une méthode très précieuse qui donne de bons résultats dans les pseudarthroses avec ou sans perte de substance. La Maison du Médecin 21/28 Généralités sur les Fractures Maisondu Médecin ' La 2017/2018 stimulation électromagnétique Sémiologie_(Traumatologie} : L'ostéogénèse augmente localement sous la stimulation électrique d'un courant continu délivré à l'aide d'une cathode implantée. L'utilisation de ces méthodes en pratique doit être réservée aux cas pour lesquelles les méthodes classiques de décortication et de greffes ont échoué à plusieurs reprises. B- Pseudarthroses atr0phiques : Une ostéosynthèse rigide, si possible par enclouage centro- médullaire, l'ablation du tissu fibreux. décortication des extrémités osseuses, une greffe osseuse doit être déposée à la place du tissu fibreux et entre les fragments. La 3- Le cal vicieux : vicieuse faite avec un ou plusieurs des déplacements initiaux élémentaires (angulation, décalage, chevauchement et translation) Consolidation Une angulation persistante au niveau du membre inférieur peut entraîner de graves conséquences. Exp : quelques degrés de varus ou de valgus au niveau du fémur ou du tibia suffisent pour provoquer une arthrose douloureuse du genou de la hanche ou de la cheville en quelques années. Cal vicieux en ‘/ varus du quart distal de la jambe Valgus et translation du tiers distal de la jambe Varus du genou par cal vicieux Maison du Médecin 22/28 Généralités sur les Fractures i‘fîaison du Médecin ÿ … 2017/2018 _Ï Sémiologie (Traumatologie) Mais des cals vicieux peuvent être particulièrement gênants au niveau des 2 os de l‘avant—bras où ils entraînent des défauts de prono-supination ainsi qu'au niveau des phalanges où ils vont gêner les mouvements fins de la main. Les défauts de rotation sont en particulier très gênants, sur le plan fonctionnel au niveau du membre supérieur. Les fractures articulaires, ne supportent aucun défaut de réduction, car les altérations des surfaces cartilagineuses retentissent toujours sur le fonctionnement articulaire. Lorsque des fragments revêtus de cartilage articulaire ont consolidé avec une différence de hauteur par rapport au reste de l'articulation, la forme de l'interligne articulaire est modifiée. Ces défauts provoquent des limitations dans les amplitudes des mouvements qui sont liés à des butoirs ou à des incongruences des surfaces l'arthrose se développe Sur les articulations articulaire. avec une usure cartilagineuse et àla radio un pincement portantes (hanches, genoux, chevilles), ces défauts provoquent des déviations angulaires qui ne peuvent que s'aggraver rapidement avec l'usure des surfaces. Les douleurs accompagnent ces altérations des mouvements, Exemple de fracture uni condylienne interne consolidée en position vicieuse. Une ostéotomie correctrice ”palliative" ne pourra pas donner un très bon résultat si les surfaces cartilagineuses sont très détériorées. Exemple d'une consolidation vicieuse d'une fracture tassement du plateau tibial interne avec modification irréparable de la surface articulaire qui gardera une déformation en cupule et entraînera une déformation en varus : Ostéotomie palliative avec relèvement du plateau tibial interne par une greffe, corrigeant le genu varum et diminuant les contraintes internes. Exemple de fracture uni condylienne du fémur consolidée avec une ascension du condyle interne et une déformation en varus du genou. La correction, par ostéotomie et ostéosynthèse en position correcte, rétablit un bon équilibre des pressions entre les condyles et les plateaux tibiaux. Elle rend possible une flexion normale. surfaces cartilagineuses sont relativement préservées. Les Ü@ Les cals vicieux au niveau des métaphyses entraînent des déviations qui retentissent sur les pressions articulaires en provoquant de l'arthrose, même si les surfaces cartilagineuses ne sont pas concernées par la fracture. Maison du Médecin 23/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin __ - - 2017/2018 _ Sémiologie (Traumatologie? niveau du genou par exemple, il faut corriger de tels défauts, surtout les déviations en varus qui provoquent des gonarthroses fémoro—tibiales internes rapidement. Au Les cals vicieux diaphysaires entraînent les mêmes évolutions arthrosiques que les cals vicieux métaphysaires. Ils peuvent être corrigés par des ostéotomies dans le cal osseux (fixées par des clous centro- médullaires ou des plaques). - Exemple de la correction d'un double cal vicieux avec angulation et chevauchement au niveau de la diaphyse fémorale et rotation au tiers inférieur. Ostéotomie à 2niveaux et ostéosynthèse réalisée par un clou centro-médullaire verrouillé. TRAITEMENT DES FRACTURES : 1. PRINCIPES GENERAUX: - Calmer la douleur et traiter le choc s'il existe. — lmmobiliser par une attelle. - Dès qu'un bilan clinique complet a pu être fait, le bilan radiologique est réalisé et il permet de juger - — - une simple immobilisation peut suffire ou s'il faut au contraire envisager une réduction. Si présence de lésions viscérales ou crâniennes associées fait toujours passer au deuxième plan le traitement des fractures des membres. La efficace. fermée Toute et plaie un parée sera drainage sur Une plaie ne sera pas fermée si elle est souillée, ce qui ferait courir le risque d'une surinfection à germes anaérobies. — - traitement antibiotique préventif sera systématique, de même que la prévention du tétanos. Le La méthode de traitement choisie devra assurer : o La consolidation de la fracture dans de bonnes conditions. 0 La récupération fonctionnelle du membre. @ L'évolution sera fonction de la qualité de la réduction et de la contention. La réduction : réduction sera réalisée sous anesthésie générale, ou sous anesthésie locorégionale - La - Les manœuvres seront dictées par l'analyse du déplacement sur les radiographies de face et de profil. La traction est l'élément constant à toute réduction. Maison du Médecin 24/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin _ Sémiologie (Traumatologiel 2017/2018 L'immobilisation plâtre ou ostéosynthèse ? : - - L'immobilisation plâtrée fractures non déplacées ou faciles à réduire. La confection d'un plâtre ainsi que la surveillance obéissent à des règles strictes. : réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse sont indiquées lorsque la réduction est impossible par les méthodes orthopédiques ou lorsque la tentative de réduction orthopédique s'est avérée insuffisante. Une réduction chirurgicale est indiquée dans les fractures articulaires où le rétablissement anatomique des surfaces articulaires est indispensable pour préserver la fonction. La 2. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DES FRACTURES — A- B- : Comprend la manœuvre de réduction et la contention. Traitement des fractures non déplacées : Plâtres et des radiographies de contrôle répétées à intervalles variables pour dépister les déplacements secondaires. Réduction des fractures déplacées : Les manœuvres sont dictées par la nature des déplacements étudiés sur les radiographies. Lorsqu'il y a un important chevauchement des fragments, la simple traction peut se révéler insuffisante, il faut parfois imprimer une forte angulation pour désenclaver les fragments. — On peut s'aider de dispositifs de traction % permettant une action plus progressive et prolongée. I \ Réduction manuelle d'une fracture Réduction par extension continue Maison du Médecin 25/28 Généralités sur les Fractures Maison du Médecin 2017/2018 . — - La Des contrôles radiographiques ou radioscopiques permettent de guider les manœuvres. Le plâtre est ensuite confectionné dans la position de réduction. Pour le membre inférieur, on peut installer une traction continue. On utilise souvent une broche trans-osseuse et un étrier de traction. contention par un appareil plâtré — ___Sflémiologie£Traumatologié} : Les bandes plâtrées sont de plus en plus remplacées, actuellement, par des bandes en résine. - On peut confectionner une simple gouttière plâtrée attelle qui peut être "circularisé" ultérieurement lorsque le risque d'œdème diminue. : Confection d'une gouttière plâtrée simple avec une attelle faite de plusieurs épaisseurs. Essai d'application sur le membre pour ajuster la taille. Mise en place d'un jersey + capitonnage avec des bandes de mousse L’attelle est trempée puis essorée et appliquée sur le bras et moulée avec des bandes de gaze. Exemple de la préparation d’une attelle pour fabriquer une gouttière pour l'avant-bras ou la jambe Surveillance d'un plâtre : - Expliquer aux patients les signes qui nécessiteraient que l'on écarte le plâtre @ o : Chaleur et fourmillements liés à une compression du membre mais refroidissement si la compression est importante avec perte de la sensibilité, La cyanose et l'œdème. Surélever un membre plâtré, en particulier la nuit, pour éviter un œdème. Maison du Médecin 26/28 Généralités sur les Fractures ,‘Ï*l‘îl50n du Médecin Il — ,, 2017/2018 Sémiologie (Traumatologi ) faut connaître le Syndrome de Volkmann, faut connaître la gravité des thrombophlébites sous plâtre qui peuvent apparaître malgré un traitement anticoagulant préventif, on devra conseiller la mobilisation active des extrémités pendant toute la durée du plâtre. Il - LES PRINCIPAUX APPAREILS PLATRÉS : TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES : Principes généraux des ostéosynthèses : matériel doit être "biocompatible. - Le - Très résistants même si leur volume est faible. - Les ostéosynthèses doivent permettre une immobilisation réduite et une rééducation précoce des articulations. Peut être réalisée à foyer ferme enclouage centro—médullaire. ou a foyer ouvert par plaque vissée après réduction anatomique. Généralités sur les Fractures 27/28 Maison du Médecin - : Maison du Médecin — - — Autres moyens , 2017/2018 __ Sémi0logie_ä(ÿTraumatologie} : Broches, agrafes, vis, cerclage. Fixateurs externes fractures ouvertes. : “ …flllliïîîîî… … ;;, !| e\î]‘z‘f75‘rl‘twrrz Exemple d'un clou pour tibia. Il existe une angulation spécialement conçue pour s'adapter à la forme du canal Fixateur d'HOFFMANN monoplan montage en V. WAGNER. Autres traitements [LIZAROV : parage des fractures ouvertes. Il doit obéir à des règles strictes. - Le - Lambeaux de recouvrement. - Antibiothérapie. Maison du Médecin 28/28 Généralités sur les Fractures