UNIVERSITE SAAD DAHLAB - BLIDA FACULTE DE MEDECINE Urgences médico-chirurgicales (6ème année) Promotion 2018-2019 Plan • • • • • • • • • • Introduction. Historique. Diagnostic. Gestes élémentaires de survie(GES). Réanimation cardiopulmonaire spécialisée (RCPS). Réanimation pharmacologique. L’arrêt cardiaque de l’enfant. Syndrome post arrêt cardiaque. Arrêt de la réanimation. Situations particulières. Epidémiologie de l’arrêt cardiaque. • L’arrêt cardiaque constitue le mécanisme final de tout décès. • Dans la majorité des cas, il résulte d’une pathologie préexistante (cancer, maladies cardiovasculaires, insuffisance respiratoire...). • Cependant, certains arrêts cardiaques surviennent de façon inopinée. • Lorsqu’il n’existe pas de cause dite « circonstancielle » (traumatisme, hémorragie...) incriminable, l’arrêt cardiaque est d’origine cardiaque présumée. • La maladie coronaire représente la cause principale de ces arrêts cardiaques (80 %), tandis que les cardiomyopathies (15 %) et les maladies liées aux troubles du rythme cardiaque héréditaires (5 %) sont plus rarement en cause. Epidémiologie de l’arrêt cardiaque. • 80% des morts subites sont d’origine cardio vasculaire : Fibrillation Ventriculaire dans les premières minutes. • 200 000 morts/an aux USA. • 50 000 morts/an en France. • Ce qui laisse supposer 30 000 morts/an en Algérie. • 50% de séquelles neurologiques chez les survivants. Historique • 1960 : KOUWENHOVEN 1er MCE a thorax fermé. • 1991 : Concept de la chaine de survie. • 2011 : Réactualisation des recommandations en simplifiant la reconnaissance de l’AC, disparition de la notion de signes de vie. • 2015 : Débuter immédiatement les compressions thoraciques et lutte contre l’hyperthermie en préhospitalier. • 2018 : Recommandations de l’académie française de médecine. Diagnostic • L'arrêt cardiaque correspond à l’absence d'activité mécanique efficace du myocarde. • Il est le plus souvent secondaire à un trouble du rythme ventriculaire initial (tachycardie/fibrillation ventriculaire, dit rythme « choquable »), qui se dégrade spontanément en quelques minutes en asystolie (absence d’activité électrique, dite rythme « non choquable »). • Plus rarement, l’arrêt cardiaque correspond d’emblée à une asystolie ou une dissociation électromécanique. • La proportion de rythmes pouvant bénéficier d’un choc électrique est donc d’autant plus élevée que l’enregistrement est effectué précocement dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque. Le concept de la chaîne de survie permet d’identifier les différentes actions permettant d’améliorer la survie des patients en AC. Elle est composée de 4 maillons : 1. Reconnaissance précoce et alerte précoce. 2. Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce. 3. Défibrillation précoce. 4. RCP spécialisée pré-hospitalière et hospitalière. Formation du grand public au MCE Diagnostic Inefficacité cardiocirculatoire spontanée, irreversible en l’absence de réanimation, secondaire à l’arrêt d’une contractilité myocardique efficace durant au moins 60s. Mort subite de l’adulte Diagnostic •Absence de battements artériels: • Carotidiens • Fémoraux • 5-10 secondes • Sujet aréactif • En moins de Dès la troisième minute d’arrêt cardiaque des lésions cérébrales apparaissent si aucun geste de secours n’est réalisé. Progressivement, elles deviennent irréversibles. Gestes élémentaires de survie • Airway : Libération des voies aériennes. • Breath : assurer une ventilation efficace. • Circulation : assurer une circulation efficace. • Breath : assurer une ventilation efficace. • Circulation : assurer une circulation efficace. • Airway : Libération des voies aériennes. Libération des voies aériennes supérieures. • La libération des voies aériennes (L V A), le maintien de cette liberté de passage de l'air et les gestes qui permettent une meilleure mécanique ventilatoire sont des actes fondamentaux. • Les manœuvres employées seront adaptées à la situation: circonstances, signes présentés, risques évolutifs. Subluxation maxillaire Libération des voies aériennes supérieures inférieure Bascule arrière de la tête • Victime installée sur le dos. • Légère hyperextension de la tête et soulèvement du menton avec deux doigts. • En cas de doute sur l’intégrité du rachis cervical, recourir à la subluxation prudente du maxillaire. inférieur. Libération des voies aériennes supérieures Libération des voies aériennes. En cas de difficulté de ventilation au masque malgré une bonne technique, on peut mettre en place une canule de Guédel pour palier à l'obstruction partielle liée à la langue, ce qui peut être le cas lors de fractures déplacées du maxillaire inférieur ou d'un gros œdème de la langue. Ventilation • • • • • • • Fondamentale 2 secondes par insufflation 4 secondes par expiration MCE arrêté VC=500 ml et f=10-12 c/mn 30/2 Méthodes diverses Alternatives. Massage cardiaque externe Physiologie. La circulation lors du MCE est expliquée par deux théories : 1. La théorie de la pompe cardiaque (Kouwenhoven). Compression du cœur => une circulation sanguine Car les valves cardiaques (mitrale ++) , restent compétentes systole d'éjection puis un remplissage passif en diastole grâce à l'ouverture des valves mitrale et tricuspide. Limites !! échocardiographie a montré que les valves sont peu ou pas compétentes pendant le MCE, leurs Mouvements n'étant ni constants ni synchronisés Physiologie. • 2. la théorie de la pompe thoracique : • P. intrathoracique est responsable de la circulation sanguine au cours du MCE, le cœur se comportant comme un conduit passif. • La totalité du volume sanguin intra thoracique (cœur et vaisseaux) subit la force motrice du MCE. • La présence de valves (VCS et VCI) => l'absence de flux rétrograde du sang au moment de la compression. En fait ces deux théories sont complémentaires Adjusted cubic spline of the relationship between chest compression rates and the probability of return of spontaneous circulation (ROSC). Arrêt cardiaque = absence de battements cardiaques Plus de 90% des cœurs arrêtés gardent pendant quelques minutes une activité électrique LA FIBRILLATION VENTRICULAIRE La défibrillation précoce • Débuter par une énergie faible. • 200J *2 puis 360J. • Electrodes de 8cm. •Gel conducteur. •Maintenues fermement. Réanimation spécialisée • • • • • Elle complète la RCP de base. Elle est réalisée par des équipes médicalisées. Mise en route de la ventilation assistée. Traitement pharmacologique de l’AC. Mesures alternatives au MCE (compressiondécompression active, compression abdominale intermittente, massage cardiaque interne après thoracotomie). Mesures alternatives au MCE Compressions et décompressions actives en tirant sur les poignées. Système autopulse. Système LUCAS. Contrôle des voies aériennes. • Introduction d’une sonde dans la trachée afin d’assurer une ventilation mécanique efficace. Contrôle des voies aériennes • Intubation orotrachéale. • Protection des voies aériennes. • Oxygénation. • Ventilation contrôlée. • Alternative en attente d’une voie veineuse. La position idéale. Ceci permet d’optimiser l’angle entre l’oropharynx et le larynx pour une exposition optimale de la glotte. Insertion du laryngoscope. Capnographe. Ventilation contrôlée • • • • VAC. VC : 6-7 ml/Kg. F : 10 c/mn FiO2 : 100% Abord vasculaire • • • • • • Voie périphérique de préférence. Voie centrale synonyme de perte de temps. Voie trachéale comme voie de secours Mise en route d’une perfusion de SSI. Le SSI est le soluté de choix. Remplissage par macromolécules si hypovolémie. Réanimation pharmacologique • Deux types de médicaments: –Médicaments vasoactifs • Adrénaline. –Antiarythmiques • Amiodarone (cordarone). Adrénaline • L’adrénaline est le médicament de choix en première intention lorsque l’AC n’est pas dû à une FV ou lorsque la défibrillation itérative d’une FV a échoué. • La voie intraveineuse doit être choisie en première intention pour injecter l’adrénaline. • La voie endotrachéale constitue une voie d’abord de secours lorsqu’une voie veineuse ne peut pas être obtenue rapidement. Adrénaline. • Par son effet α1 agoniste elle permet d’augmenter le tonus vasomoteur pendant le massage cardiaque et ainsi d’améliorer la pression de perfusion coronarienne et d’augmenter les chances de récupération d’une activité cardiaque. • De nombreuses études observationnelles ainsi que des méta-analyses suggéraient que malgré un taux de ROSC (Return of Spontaneous Circulation) plus élevé, l’adrénaline ne modifiait pas le pronostic neurologique des patients récupérés, elle l’aggravait, par rapport aux patients qui n’avaient pas eu d’adrénaline Adrénaline. • Par ses effets α-agonistes elle altère la microcirculation, notamment dans le cortex cérébral, où elle majore la sévérité des lésions cérébrales ischémiques. Adrénaline • 1mg toutes les 4 minutes. • Voie veineuse ou endotrachéale (2mg/10ml SSI). • En cas d’échec une dose de 5 mg est une alternative possible. Amiodarone • Seul antiarythmique recommandé actuellement. • Première intention dans la FV, mais ne doit pas retarder la defibrillation. • Première dose de 300mg en IVDirecte suivie d’une deuxième dose de 150mg en IVLente. Autres thérapeutiques • • • • • Mg non recommandé. Bicarbonate de Na non recommandé. Aminophylline non indiquée. Ca++ non indiqué. Thrombolyse non indiquée. Stratégies thérapeutiques • Rythmes choquables: – Fibrillation ventriculaire. – Tachycardie ventriculaire. • Rythmes non choquables: – Asystolie. – Activité électrique sans pouls. Fibrillation ventriculaire Tachycardie ventriculaire Activité électrique sans pouls Asystolie Causes réversibles d’AC • Les 8 causes réversibles d’arrêt cardiaque (Règle des 4 H et des 4 T) : • Hypoxie. • Hypovolémie. • Hypo/hyperkaliémie (causes métaboliques). • Hypothermie. • Les Thrombose (coronaire ou pulmonaire). • Le pneumoThorax suffocant. • La Tamponnade. • Les inToxications (Toxiques). L’arrêt cardiaque de l’enfant. • Il diffère de celui de l’adulte: – Par sa prévalence, il est rare (125/100000 hts). – Par ses étiologies (infection et hypoxie). – Par son taux de survie faible (2,6 – 4%). • Les recommandations sont celles de l’adulte adaptées à la pédiatrie. Reconnaissance de l’ACR. • Recherche des signes de vie: – Mouvements. – Toux. – Respiration normale. • Recherche du pouls: – Carotidien chez l’enfant. – Brachial chez le nourrisson. – Fémoral quelque soit l’âge. MCE chez l’enfant et le nourrisson. Défibrillation chez l’enfant. • Utiliser les électrodes pédiatriques. • 4 Joules/Kg. Réanimation médicamenteuse. • Adrénaline 10µg/kg toutes les 3-5’ après le 3ème CEE. Intubation. • Sonde sans ballonnet avec un diamètre interne de 3,5 mm pour les nourrissons âgés de 0 à 1 an. • Sonde avec ballonnet avec un diamètre interne de 3,0 mm pour les nourrissons pesant plus de 3,5 kg et dont l’âge est <1 an. Syndrome post arrêt cardiaque Syndrome post arrêt cardiaque • Ensemble des phénomènes survenant après la restauration de l’activité cardiaque. • Moins de 10% des patients réanimés sortent sans séquelles de l’hôpital. • Deux type d’évènements peuvent survenir: – Syndrome de reperfusion précoce. – Atteinte neurologique anoxo-ischémique. • Dépendant étroitement du délai de prise en charge. Syndrome de reperfusion précoce. • Manifestations stéréotypées, proportionnelles a la durée et a la difficulté de la réanimation. • Choc post arrêt cardiaque pouvant aboutir a une défaillance multiviscérale. • Maintien des vasopresseurs jusqu’à 72 h. Atteinte anoxo-ischémique. • En rapport avec les lésions cérébrales dues au no flow. • Efficacité de l’hypothermie thérapeutique. Mesures thérapeutiques • Deux volets principaux: – Traitement du choc initial et des défaillances vitales associées: • Noradrénaline • Optimisation de la volémie • Circulation extra corporelle. – Neuroprotection: • Hypothermie induite (32-34° pendant 24 heures) • Homéostasie parfaite (hémodynamique, hématose, métabolique) Évaluation pronostique. • Un examen neurologique clinique attentif constitue la base du pronostic pour les patients comateux ayant survécu à un arrêt cardiaque. • La récupération de L’encéphalopathie anoxoischémique se fait dans les 72 heures post arrêt. Phase de récupération. • Des cas de réveil ont été constatés jusqu’à 25 jours après l’arrêt. • la plupart des survivants reprennent conscience au cours de la première semaine. • Dans une étude observationnelle récente: 94 % => 4 à 5 jours. 6 % => 10 jours. • Mais même les patients reprenant conscience tardivement peuvent présenter une évolution neurologique favorable. Arrêt de la réanimation • Acte médical difficile. • Fonction de l’intérêt de la poursuite des gestes. • Absence de récupération après 30 mn de RCPS. • Lorsque tous les gestes on étés réalisés. Situations particulières • • • • • • AC intrahospitalier. Noyades. Hypothermies accidentelles. AC et grossesse. AC et traumatisme. AC et intoxication. AC intrahospitalier • L'utilisation intrahospitalière de DAE est recommandée pour faciliter la défibrillation précoce des victimes en AC. • Pour un patient hospitalisé, les méthodes orales de ventilation ne sont pas recommandées. Noyades • Compte tenu de la physiopathologie asphyxique de la noyade, la RCP doit débuter par cinq insufflations. Hypothermies accidentelles • En cas d'hypothermie, la RCP doit être poursuivie jusqu'au réchauffement de la victime. • Le diagnostic d'AC est difficile. • L'administration de médicaments doit être limitée tant que la température est inférieure à 30° C. • En cas d'AC par FV, la tentative de CEE doit être limitée à un essai dès lors que la température corporelle est inférieure à 30° C. AC et grossesse • À partir de la 20e semaine de grossesse, pour favoriser le retour veineux, pendant le massage cardiaque, l'utérus doit être récliné vers la gauche de 15°. • À partir de la 20e semaine de grossesse, pour réaliser les compressions thoraciques, les talons des mains sont appliqués sur le sternum plus haut que pour la femme non enceinte. • À cause du risque maximal de régurgitation, une pression cricoïdienne doit être maintenue jusqu'à la réalisation de l'intubation endotrachéale. AC et traumatisme • Les chances de survie après un AC d'origine traumatique sont extrêmement faibles (environ 2 %). • Certaines étiologies curables à l'origine d'un AC survenant dans le contexte d'un traumatisme doivent être rapidement identifiées: – le pneumothorax compressif qui nécessite une ponction exsufflatrice à l'aiguille ou une thoracostomie. – le désamorçage hypovolémique lors d'un choc hémorragique qui nécessite un remplissage majeur et rapide, associé à l'administration d'un vasoconstricteur. – la FV survenant dans le cadre d'une commotio cordis nécessite un CEE. AC et intoxication • en cas d'intoxication par le cyanure, l'hydrogène sulfure, les produits caustiques ou organophosphorés, il convient d'éviter la ventilation par le bouche-à-bouche. • En cas d'asystole d'origine toxique, l'adrénaline est la catécholamine de choix. Recommandations de l’académie nationale de médecine (France, octobre 2018). • Former toute la population aux gestes qui sauvent. • Lever les freins à la pratique du MCE et à l'emploi du défibrillateur automatisé externe par le grand public. • Accélérer l'installation, la localisation et le contrôle des défibrillateurs automatisés externes. CONCLUSION • • • • Il faut Alerter VITE Il faut démarrer le MCE VITE Il faut défibriller VITE Il faut tenir : arrivée des secours. Bibliographie • • • • CAT devant un arrêt cardiaque EMC 2004. Prise en charge de l’arrêt cardiaque AFAR 2007. Syndrome post-arrêt cardiaque AFAR 2013. Réanimation pour arrêt cardiaque extrahospitalier EMC 2015. • HIGHLIGHTS of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR. • Arrêt cardiaque subit : pour une meilleure éducation du public (Académie Nationale De Médecine - octobre 2018).
