Productivité et sécurité en anesthésie - Editorial

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Le Praticien en anesthésie réanimation (2011) 15, 223—224
ÉDITORIAL
Productivité et sécurité en anesthésie
Productivity and safety in anesthesia
Regrouper les sites opératoires vise à réduire les coûts et à améliorer la qualité et la
sécurité des soins, un niveau minimum d’activité étant censé le garantir, mais augmente
de la charge de travail des personnels [1,2]. L’augmentation de productivité engendrée
expose à la pression de production définie comme la « priorité donnée à la production plutôt
qu’à la sécurité, de façon explicite ou implicite, se traduisant pour les professionnels par
des pressions et des incitatifs pour atteindre des objectifs de production de soin » [3].
L’activité d’anesthésie a augmenté de 120 % entre 1980 et 1996 [4], puis de 14,7 % entre
2000 et 2007 (base SAE du ministère de la Santé). Parallèlement, les effectifs n’ont progressé que de 9,2 % pour les médecins (Conseil national de l’ordre des médecins), 29,1 %
pour les infirmier(e)s anesthésistes (IADE) [5]. Le nombre d’actes réalisé par (ou sous la
responsabilité de) chaque médecin augmente donc de 5 % sur la période. L’évolution qualitative de l’activité contribue à la pression de production : développement considérable
de l’analgésie péridurale obstétricale (essentiellement nocturne) ; proportion notable de
patients de classe ASA 3 et 4 [4] ; dispersion des sites d’anesthésie et de surveillance postinterventionnelle en augmentation entre 2004 et 2009 respectivement de 13,8 % et 12,8 %
(base SAE). Sur la même période, en France, la sécurité des patients pris en charge dans
les services de chirurgie stagne. Pour 10 000 journées d’hospitalisation, l’ensemble des
événements indésirables graves (EIG) passe de 8,4 à 9,2. [6].
En l’absence de lien formel entre augmentation de productivité et sécurité des patients,
des arguments indirects obligent à la vigilance. L’augmentation de la durée quotidienne
du travail aboutit à des dépassements d’horaires, compensés (repos ou salaire) dans 76 %
des cas. Le rythme de travail est conditionné par des demandes nécessitant une réponse
immédiate pour 60 % des médecins et pour 64 % des infirmières [7]. Le niveau de stress
des anesthésistes est corrélé au sentiment de perte de maîtrise sur le travail : gestion
du temps, planification, risques [8]. Au bloc opératoire, charge de travail et tâches multiples, influencent la performance de l’équipe et impactent la sécurité du patient [9]. Sur
simulateur, les anesthésistes interrompus ne détectent pas l’absence de contrôle ultime
prétransfusionnel par l’infirmière s’ils traitent simultanément la cause de l’interruption
[10]. La charge de travail altère la communication, retardant la détection des événements
indésirables, entre une et quatre fois par intervention, plus fréquemment dans les établissements de grande taille [10—13]. La pression de production peut être modulée par
des éléments extérieurs à l’équipe [14] : programmation adaptée à la charge de travail en
fonction de l’effectif et des compétences ; équipements disponibles, fiables, automatisés
1279-7960/$ — see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.pratan.2011.08.001
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et ergonomiques ; organisation du travail prenant en compte
la répartition des responsabilités, l’expérience individuelle
et collective, la fatigue. L’impact de la fatigue sur la
performance, négligé par les médecins et les IADE, est
moindre dans des équipes habituées à travailler ensemble,
mais justifie le repos de sécurité [15—17]. La pression de
production favorise une migration de pratiques [18]. Réaliser dans le temps imparti des tâches sans ressources
supplémentaires conduit à transgresser règles de bonne pratique, protocoles et procédures. Les pratiques déviantes
tendent à devenir la référence, rendant l’accident plus
probable.
Un ensemble de mesures permettrait de réduire la
pression de production et ses effets sur la sécurité des
patients. Modéliser la programmation opératoire permet
d’échelonner le début des premières interventions, de
concevoir des blocs opératoires d’une taille optimale
comprise entre dix et 12 salles, de prévoir un anesthésiste
mobile de secours quelle que soit la configuration retenue
[19]. Un respect mutuel entre soignants et gestionnaires et
la définition d’objectifs de production de soins et de sécurité est nécessaire pour trouver des solutions, adaptées à
chaque contexte : reconnaissance et valorisation des efforts
entrepris par les individus, pérennisation d’équipes soudées,
mise en place d’une organisation capable d’apprentissage
et d’adaptation à de nouvelles contraintes. S’organiser en
conséquence suppose que les facteurs humains soient pris
en compte par les organisations et leurs décideurs comme
une source d’amélioration de la sécurité.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
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Michel Sfez
Clinique Saint-Jean-de-Dieu, 19, rue Oudinot,
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Disponible sur Internet le 21 septembre 2011