Lésions du pied diabétique chez le sujet âgé: le point de vue du gériatre Dr BELLONY Elsa 15 juin 2017 Généralités Chez le diabétique les risques d’ulcération du pied et d’amputation augmente avec l’âge Mortalité augmentée, diminution de l’état fonctionnel et augmentation du risque d’institutionnalisation Nécessité de prendre en charge ces pieds dans une démarche de prévention efficace afin de limiter les causes d’incapacité et de handicap du sujet âgé Maintien de la qualité de la marche Prévention des chutes Maintien de l’autonomie Vieillissement physiologique du pied Peau: Atrophie, capiton plantaire, Sécheresse cutanée, Hyperkératose, Perte de tonicité, d’élasticité, Fragilité Phanères: réduction croissance de l’ongle , dystrophie des ongles, onychogryphose Sensibilité:Diminution du nombre de récepteurs et afférences, diminution possible des seuils de perception tactile, positionnelle, thermique Vieillissement physiologique du pied Appareil locomoteur: diminution de la force musculaire et de l’amplitude, ostéopénie et risque fracturaire Déformation: Valgus de l’arrière pied effondrement du média-pied élargissement de l’avant-pied et triangulation Hallux valgus, griffe d’orteils Pied plat, pied creux Pied âgé Autres pathologies touchant le pied Rhumatologique: pied arthritique, arthrose, goutteux Vasculaire: artériel, veineux, lymphatique Neurologique: pied paralytique, spastique Escarre Comorbidités ayant un retentissement sur l’état général, la mobilité les douleurs et les capacités de marche: insuffisance cardiaque, dénutrition… Mode de vie: isolement social, mauvaise hygiène Les lésions du pied diabétique du sujet âgé sont: Plus graves et plus fréquentes Taux d’amputation plus élevé Conséquences fonctionnelles et vitales Hospitalisations prolongées Le Sujet âgé est un patient plus « fragile » qui nécessite une prise en charge spécifique Le concept de fragilité La fragilité est un syndrome clinique qui reflète la baisse des réserves physiologiques et la diminution de résistance à des facteurs de stress. La fragilité prend en compte les conditions physiques, psychologiques et socio-environnementales Elle est potentiellement réversible Plusieurs échelles de dépistage pour le MG (27 outils la plupart non validés) qui conduisent à la réalisation d’une EGS Evaluation du pied et du chaussage Définir la plaie Analyser les déformations Limitations articulaires Examen neurologique Examen vasculaire Examen du chaussage Evaluation Gériatrique Standardisée Comorbidités Polymédication, iatrogène Evaluation sociale, environnement (Aides, matériel, le domicile) Autonomie (ADL, IADL) Nutrition (perte de poids, MNA, albumine) Douleur (Algoplus) Cognitif (MMSE, Dubois, Horloge…) Thymique (GDS) Marche (vitesse de marche, TUG, appui unipodal) Sensoriel Dépistage des syndromes gériatriques Evaluation clinique Devant chaque malade âgé diabétique faire une double évaluation: Diabétologique Gériatrique Au terme de l’évaluation 3 types de patients Robuste: Vieillissement réussi HbA1c<7% Prise en charge « sujet jeune » Fragile: facteurs de fragilité réversibles possibles HbA1C<8% Dépendant: Espérance de vie limitée HbA1c<9% et/ou G préprandiale entre 1g et 2g Recommandations HAS 2013 Douleur Nociceptive/neuropathique/mixte Chronique/au moment des pansement Confusion/agitation/cris Evaluation difficile Dolloplus ECPA Algoplus Dénutrition PLAIE Hypercatabolis me Retard de cicatrisation dénutrition Dépistage: MNA global < 17 IMC<21 • • Perte de poids>5% en 1 mois ou 10% en 6 mois albumine < 35 Prise en charge: Régime HP/HC CNO édulcorés Marche/chutes Troubles de la marche Chutes a répétition Fractures Complications de décubitus Institution Perte d’autonomie Décès HSD Sd de régression psycho motrice Tests de marche Get up and go test Tinette Appui unipodal Résistance à la poussée sternal Equilibre La vitesse de marche est un bon marqueur de fragilité Cognition et thymie Plaie infectée Plaie Douloureuse Dysfonction cognitive Hypo G Fluctuations de la glycémie Amputation Plaie chronique trouble thymique Amputation chez le sujet âgé Amputations mineures conservant l’appui +/- revascularisation Cicatrisation Devenir du membre Amputation Haute supprimant l’appui Pronostic vital immédiat la réadaptation le devenir du membre opposé Décision éthique souvent difficile Balance bénéfice/risque Difficultés d’appareillage Perte d’autonomie Morcellement du corps Implications gériatriques Comorbiditéss Troubles de la marche Chutes a répétition Dénutrition Mode de vie Perte d’autonomie Déficit Visuel Dysfonction cognitive Troubles thymiques Complications de décubitus Spécificité de l’éducation thérapeutique Elargie aux soignants et aux aidants Message limité en nombre et individualisé Possibilité d’une intervention d’équipe pluridisciplinaire Prévention difficile CONCLUSION L’évaluation du patient âgé présentant une lésion du pied diabétique est multidisciplinaire et pluri professionnelle (médecins, IDE, Podologues, podo-orthésistes…) Dépistage de la Fragilité et des sd gériatriques Equipe pluridisciplinaire Cs pied diabétique/ Hospitalisation UPD CS gériatriques/HDJ (pansements complexes) Cs Chirurgie vasculaire/Chirurgie ambulatoire Cs infectiologie Prise en charge adaptée au patient (fragilité) et à son entourage
