dossier Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’officine Une hygiène bucco-dentaire adaptée pour tous Olivier HUCKa,* Professeur des Universités, praticien hospitalier Jacques BUXERAUDb Professeur émérite des Universités a Service de parodontologie, Faculté de chirurgie dentaire, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 8 rue Sainte-Élisabeth, 67000 Strasbourg, France b Faculté de pharmacie, 2 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France Un mauvais état bucco-dentaire peut entraîner des pathologies parodontales. La gingivite correspond à une inflammation des gencives d’origine infectieuse qui, prise en charge rapidement, se guérit sans séquelle mais qui, en l’absence de traitement, évolue la plupart du temps en parodontite, aux conséquences locales mais aussi systémiques. Que ce soit chez l’enfant, le senior, la femme enceinte, le patient diabétique, suivi en oncologie ou porteur d’affection cardiaque, l’hygiène bucco-dentaire est essentielle. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Mots clés - gingivite ; hygiène bucco-dentaire ; parodontite Oral hygiene for everybody. Poor oral health can result in periodontal disease. Gingivitis is an inflammation of the gums of infectious origin which, when treated quickly, is cured without sequelae but, without treatment, usually develops into gingivitis with local and systemic consequences. Whether it’s children, seniors, pregnant women, diabetic patients, oncology patients or those with heart disease, oral hygiene is essential. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved Keywords - gingivitis; oral hygiene; periodontitis L Quelques rappels sur le parodonte Le parodonte est constitué par l’ensemble des tissus de soutien dentaire. Il comprend l’os alvéolaire, le ligament alvéo-dentaire ou desmodonte, la gencive et le cément radiculaire (figure 1). L’os alvéolaire *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Huck). 18 L’os alvéolaire, qui fait partie intégrante du maxillaire (mâchoire supérieure) et de la mandibule (mâchoire inférieure), contient les alvéoles dentaires. Sa destruction est la résultante des parodontites. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2018.07.004 Sulcus Gencive marginale Dentine Émail Attache épithéliale Gencive attachée Faisceau fibreux ou fibres conjonctives © O. Huck/Elsevier Masson SAS es maladies parodontales débutent par des signes discrets, comme des saignements au brossage ou une sensibilité [1]. Aux stades plus avancés, ces pathologies entraînent des destructions tissulaires caractérisées par des douleurs, des mobilités dentaires ou la présence d’abcès, et peuvent conduire à la perte des dents. Mais elles sont surtout associées à une diminution de la qualité de vie et à une augmentation des risques systémiques. Certaines personnes doivent donc être particulièrement surveillées : fumeurs, patients diabétiques ou immunodéprimés... Une bonne hygiène bucco-dentaire est susceptible de prévenir et/ou de traiter les problèmes de gingivite ; le pharmacien peut conseiller différentes techniques et produits pour y parvenir [2]. L’objectif de l’ensemble des thérapeutiques est de réduire la quantité de bactéries parodontopathogènes et de générer un effet anti-plaque suffisant pour limiter l’inflammation gingivale. Jonction muco-gingivale Ligament alvéolo-dentaire (contenant des fibres de collagène dites “de Sharpey”) Muqueuse Cément Os alvéolaire Figure 1. Système d’attache de la gencive à l’os alvéolaire et au cément. Le ligament parodontal Le ligament parodontal, ou desmodonte, relie l’os alvéolaire et le cément radiculaire. Il permet l’ancrage des dents à la mandibule et au maxillaire par l’intermédiaire des fibres de Sharpey. Ce ligament se compose également d’un pool de cellules indifférenciées, capables de se transformer en ostéoblastes ou en cémentoblastes, permettant aussi bien un remaniement osseux qu’une réparation du cément. Il joue aussi un rôle amortisseur des forces occlusales. La gencive La gencive est un tissu épithélio-conjonctif qui forme autour des dents un bandeau de couleur rose corail. Actualités pharmaceutiques • n° 579 • octobre 2018 • dossier Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’officine Elle se subdivise en gencive attachée et en gencive libre. Cette dernière, dite aussi “marginale”, qui se situe autour de la dent, permet de délimiter le sillon gingivo-dentaire, ou sulcus, entre la dent et la gencive, duquel suinte un liquide appelé fluide gingival. La papille interdentaire est la partie de la gencive en forme de triangle située entre deux dents. Les gencives protègent et soutiennent les dents et les tissus qui les rattachent à l’os de la mâchoire. Une pathologie gingivale mal soignée peut donc conduire à une perte des dents et à une altération de la santé. Le cément Le cément est un tissu minéralisé localisé tout le long de la surface radiculaire. Gingivites et parodontites, quelles différences ? Le terme de “parodontopathie” ou “maladie parodontale” correspond à un ensemble de pathologies inflammatoires d’origine bactérienne associées à la destruction du parodonte. Deux stades peuvent être distingués dans cette atteinte (tableau 1) : • les gingivites, qui sont des lésions réversibles limitées aux tissus mous (gencive) ; • les parodontites, qui entraînent la destruction irréversible de l’ensemble des composants du parodonte. La gingivite Dans un premier temps, celui de la gingivite, seule la gencive est touchée. L’atteinte se caractérise par un ou plusieurs symptômes cliniques : saignement au brossage et au sondage, gonflement gingival, douleur et rougeur, mauvaise haleine (halitose). Cette affection réversible n’entraîne pas de complications si elle est prise en charge rapidement (encadré 1). Un détartrage et l’utilisation de produits adaptés à domicile peuvent en venir à bout : brosse à dents souple, brossage interdentaire, dentifrice, bain de bouche antiseptique. La parodontite Non traitée, la gingivite peut évoluer en parodontite, dans 10 à 15 % des cas, signant l’atteinte de l’os alvéolaire. En plus des symptômes de la gingivite, il est observé la formation d’une poche parodontale et une destruction des tissus pouvant entraîner une exposition de la racine et l’impression de dent plus longue. Ce phénomène est communément appelé “déchaussement”. Par ailleurs, dans certains cas, des mobilités, voire des abcès peuvent apparaître. La perte osseuse due à la parodontite est définitive. Causes des maladies parodontales De nombreuses personnes sont atteintes de gingivite à tout âge et près de 100 % de la population connaîtra un Actualités pharmaceutiques • n° 579 • octobre 2018 • Tableau 1. Comparaison gingivite et parodontite. Atteinte Symptômes Gingivite Saignement, plus ou moins intense, se produisant à l’occasion du brossage dentaire ou du passage du fil ou de la brossette interdentaires Changement de couleur des gencives qui deviennent rouges Gonflement des gencives Sensibilité au toucher Mauvaise haleine persistante Parodontite Déchaussement des dents qui peuvent devenir sensibles Mobilité des dents Apparition d’espaces interdentaires Formation éventuelle d’abcès Destruction irréversible de l’os et ses tissus qui soutiennent les dents Formation de poches où aliments et plaque se logent au niveau des gencives En l’absence de traitement, répercussions sur l’état général : mauvais contrôle de la glycémie chez les diabétiques, survenue d’abcès dentaire, infections cardiovasculaires, pulmonaires… épisode de ce type au cours de sa vie. En revanche, le risque de développer une parodontite augmente avec le temps, avec un pic situé autour de 55 ans ; il est soumis à l’influence d’un grand nombre de facteurs locaux et/ou systémiques. La plaque dentaire La première cause des maladies parodontales correspond à l’accumulation de biofilms bactériens due à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. La plaque dentaire est composée d’un ensemble de bactéries organisé dans une matrice et se dépose chaque jour sur les dents, en particulier à leur jonction avec les gencives. Si elle n’est pas éliminée lors du brossage, elle durcit et se transforme en tartre, un dépôt calcaire solide qui adhère à la surface des dents et favorise la rétention des bactéries pathogènes. Les facteurs de risque Différents facteurs peuvent expliquer la survenue de maladies parodontales comme le tabagisme, la consommation d’alcool ou de drogues, les changements hormonaux, notamment chez la femme lors de la grossesse, la puberté et la ménopause, les antécédents familiaux, le diabète, une baisse d’immunité en lien avec la fatigue, le stress Encadré 1. Lutter contre la gingivite La gingivite concernerait plus de trois quarts des personnes entre 35 et 45 ans et plus de la moitié des adolescents de plus de 15 ans [3]. Le meilleur moyen de lutter contre cette affection est d’avoir une hygiène bucco-dentaire stricte avec brossage régulier et adapté. L’utilisation de dentifrices et de bains de bouche (antiseptiques) est conseillée afin de réduire l’inflammation. Un détartrage effectué par le chirurgien-dentiste tous les trois à six mois est également essentiel pour éliminer le tartre et les dépôts bactériens au-dessus et en dessous de la gencive. 19 dossier Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’officine Note 1 Poster présenté à Europerio 2015 (3 au 6 juin 2015, Londres, Royaume-Uni). ou une maladie qui fragilise le système immunitaire (diabète de type 1 ou 2 non contrôlé, leucémie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]...). Certains traitements sont aussi considérés comme favorisants, notamment les antinéoplasiques, les contraceptifs et les antidépresseurs. En conséquence, en dehors d’une bonne hygiène bucco-dentaire, il convient de prendre en compte tous ces facteurs de risques. Sujets à risque d’affections bucco-dentaires Certaines personnes sont particulièrement à risque de caries et de maladies parodontales. Le très jeune enfant Les dents temporaires du tout-petit peuvent se carier et ce, dès leur éruption. Si le chirurgien-dentiste voit l’enfant suffisamment tôt, la situation peut être simple à traiter [4]. Dans le cas contraire, les soins et/ou avulsions à réaliser seront importants et le recours à l’anesthésie générale peut devenir nécessaire. sanguins, la microangiopathie, une complication du diabète, contribue à réduire la résistance tissulaire à l’inflammation. Parallèlement, la hausse du taux de glucose dans la salive (hyperglycistie) favorise les infections locales. Chez le diabétique, l’hyperglycémie participe au développement de foyers infectieux qui peuvent, pour leur part, être à l’origine d’une élévation anormale du taux de sucre dans le sang. Le patient sous anticancéreux À l’officine, le pharmacien reçoit de nombreuses personnes traitées pour un cancer à qui il doit donner des conseils judicieux à propos de leur hygiène buccodentaire [8]. Ces patients ont en effet des besoins spécifiques pendant leur traitement anticancéreux mais aussi à distance de celui-ci. Pour mieux les aider, en accord avec les soignants, l’officinal peut prendre contact avec le cancérologue et le chirurgien-dentiste et, bien évidemment, se former sur ce sujet particulier. Le porteur d’affection cardiovasculaire Le sujet âgé Le sujet âgé, parfois du fait de troubles cognitifs ou physiques, a souvent une mauvaise hygiène buccodentaire, qui peut, de plus, être rendue complexe par le port d’un appareil dentaire [5]. Certains patients ne savent pas qu’une prothèse doit être nettoyée après chaque repas quand d’autres ignorent qu’un dispositif amovible doit s’enlever. Aussi, le jour de l’insertion, des conseils stricts doivent être prodigués. Il est très important de ne pas les omettre. Même lorsqu’une personne porte un appareil dentaire depuis longtemps, un complément d’information n’est pas négligeable. La femme enceinte Lors de la grossesse, les modifications hormonales constituent un risque d’apparition de pathologies bucco-dentaires [6]. Les femmes enceintes sont ainsi particulièrement vulnérables à la gingivite. Or, ces affections peuvent influencer le déroulement de la grossesse. Les parodontites sont, par exemple, source de dissémination bactérienne vers l’unité fœto-placentaire, susceptible de favoriser certaines complications telles que les accouchements prématurés ou les naissances d’enfants de faible poids. La future mère doit prendre soin de ses dents et gencives en adoptant une hygiène optimale et consulter le chirurgien-dentiste au cours de la grossesse. Le sujet diabétique Une hyperglycémie mal contrôlée triple le risque, chez les patients diabétiques, de développer une maladie parodontale [7]. L’atteinte des petits vaisseaux 20 F Il existe une relation entre les parodontites et le développement de l’athérosclérose pouvant entraîner infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (AVC) [8]. En effet, ces maladies bucco-dentaires doubleraient le risque d’infarctus du myocarde en favorisant la survenue d’une athéromatose prématurée, ceci du fait du passage permanent de bactéries et de médiateurs de l’inflammation vers la circulation générale, ce qui est désigné sous le terme de bactériémie. F Des thrombi prélevés par aspiration lors d’interventions sur les coronaires de patients venant de faire un infarctus du myocarde ont été analysés1. Les résultats ont montré la présence de germes : 19,7 % d’Aggregatibacter actinomycetemcomitans, 3,4 % de Porphyromonas gingivalis et 2,3 % de Treponema denticola. Or, ces différentes espèces bactériennes sont présentes dans le biofilm dentaire et fortement impliquées dans les maladies parodontales. De même, une étude [9] montre la présence de bactéries pathogènes pour le parodonte (Porphyromonas gingivalis) dans la paroi d’aorte de patients ayant présenté un anévrysme. Le mécanisme serait une activation des neutrophiles avec libération d’élastase qui dégrade la paroi vasculaire. Les auteurs de cette étude suggèrent que le traitement des parodontopathies serait bénéfique sur l’évolution d’un anévrysme de l’aorte abdominale. Enfin, plus de 50 % des endocardites infectieuses peuvent être attribuées aux streptocoques dont la variété sanguis est souvent présente dans le biofilm [9]. F Le traitement parodontal réduit le risque d’apparition de maladies cardiovasculaires. En effet, associé à la reprise d’un bon niveau d’hygiène bucco-dentaire, Actualités pharmaceutiques • n° 579 • octobre 2018 • dossier Conseil en hygiène bucco-dentaire à l’officine il permet de voir diminuer les concentrations de médiateurs de l’inflammation tels que l’interleukine-6 ou encore la protéine C-réactive, contribuant ainsi à la prise en charge globale du patient. Les patients ne bénéficiant pas de détartrages réguliers ou ayant une mauvaise hygiène bucco-dentaire auraient plus de risque de développer un AVC [10]. Traitement parodontal Le traitement parodontal repose sur des soins délivrés par le chirurgien-dentiste, mais également sur une bonne prise en charge individuelle et quotidienne. Un examen régulier des gencives Les gingivites et parodontites sont difficiles à déceler car indolores au départ. Toute personne doit donc faire contrôler ses gencives régulièrement par son chirurgien-dentiste afin d’identifier tout signe pathologique (tableau 1). Une hygiène bucco-dentaire optimale L’hygiène bucco-dentaire, pour être optimale chez les patients atteints de gingivites ou de parodontites, doit associer le nettoyage professionnel prophylactique des surfaces (plus communément appelé “détartrage/ surfaçage”) et une hygiène bucco-dentaire quotidienne individuelle efficace à domicile [2]. Le praticien peut également, dans certains cas, prescrire des antibiotiques et recommander des antiseptiques pour optimiser l’élimination des bactéries. F L’hygiène bucco-dentaire personnelle a pour objectif de “maîtriser” la plaque dentaire grâce à des soins quotidiens locaux et spécifiques. Pour cela, il convient de recourir à une brosse à dents souple, des accessoires interdentaires adaptés (brossettes, fil dentaire…), un dentifrice et un bain de bouche antibactériens. À savoir Certains actes thérapeutiques parodontaux peuvent être responsables de bactériémies. Le traitement parodontal doit donc être entrepris sous antibioprophylaxie chez les patients à risque notamment vis-à-vis des infections de l’endocarde (valvulopathies…). C’est pour cela que le pharmacien délivre certaines ordonnances comportant un antibiotique avant la réalisation d’un détartrage. Encadré 2. Intérêt de l’association fluorure d’amines/fluorure d’étain Le contrôle de la plaque supra-gingivale au quotidien est un élément clé de la prévention et du traitement des maladies parodontales. Bien que 80 à 90 % de la population se brossent les dents une à deux fois par jour, 30 à 60 % de la plaque persiste. Ainsi, l’utilisation d’agents adjuvants antiseptiques a été proposée afin d’optimiser l’élimination des biofilms. F Des antiseptiques sous forme de bains de bouche peuvent être proposés en complément du brossage afin de combattre quotidiennement les bactéries responsables de la destruction des tissus parodontaux et du déséquilibre de la flore buccale. Le patient utilisera un antiseptique d’attaque (chlorhexidine…), qui a pour but d’éliminer les bactéries parodontopathogènes, dans un premier temps et toujours sur de courtes périodes compte tenu de son spectre large déséquilibrant la flore buccale saine. Dans un second temps, il recourra à un antiseptique de maintenance (association fluorure d’amines/fluorure d’étain, chlorure de cétylpyridinium) qui agit sélectivement sur les bactéries parodontopathogènes et empêche leur réapparition. Ce type de produit peut être utilisé quotidiennement au long cours puisqu’il favorise le rééquilibrage de la flore buccale saine, compatible avec la bonne santé gingivale. La combinaison fluorure d’amines/fluorure d’étain a été développée dans les années 1980 (encadré 2). Le fluorure d’étain (SnF2) est une des molécules antimicrobiennes les plus anciennes, cependant sa stabilité dans les dentifrices ou les bains de bouche est faible. Le fluorure d’amines (AmF) permet de stabiliser le fluorure d’étain et possède une forte affinité pour les surfaces dentaires, permettant ainsi un relargage de la molécule active au plus près des surfaces dentaires. F Le détartrage a pour but d’éliminer le tartre et la plaque dentaire, donc les principaux facteurs impliqués dans les maladies bucco-dentaires, les bactéries parodontopathogènes. Cet acte, effectué au cabinet dentaire environ tous les trois à six mois, permet de prévenir l’apparition de pathologies mais également de les traiter. F L’arrêt du tabac est recommandé car c’est un facteur aggravant. Le recours à un addictologue peut être envisagé lorsque le patient émet le souhait de s’engager dans une démarche de sevrage. w Références [1] Assurance maladie. La maladie des gencives : définition, causes et symptômes. www.ameli-sante. fr/maladie-des-gencives/ la-maladie-des-gencivesdefinition-causes-etsymptomes.html [2] Rajabaly A. Rôle et intérêt des différents produits conseils liés à l’hygiène et aux soins buccodentaires à l’officine. [Thèse d’exercice]. Limoges: Université de Limoges; 2015. [3] Organisation mondiale de la santé (OMS). Santé bucco-dentaire. Aide-mémoire n° 318. Avril 2012. www.who. int/mediacentre/factsheets/ fs318/fr/ [4] Jager S, Darsat C, Droz D. Sensibilisation à la santé bucco-dentaire du tout-petit. Act pharm. 2018;57(579):35-40. [5] Dupuis V. L’hygiène bucco-dentaire du sujet âgé. Act pharm. 2018;57(579):41-5. [6] Catros S, Fricain JC, Fenelon M. Grossesse et état bucco-dentaire. Act pharm. 2018;57(579):32-4. [7] Ternois M. Le diabète et ses répercussions buccodentaires. Act pharm. 2018;57(579):22-6. [8] Gauzeran D. Maladies parodontales chez l’homme et maladies systémiques. Bull Acad Vet France. 2014;167(1):19-22. [9] Schiffner U, Bahr M, Effenberger S. Plaque and gingivitis in the elderly: a randomized, single-blind clinical trial on the outcome of intensified mechanical or antibacterial oral hygiene measures. J Clin Periodontol. 2007;34(12):1068-73. [10] Loesche WL, Schork A, Terpenning MS et al. The relationship between dental disease and cerebral vascular accident in elderly United States veterans. Ann Periodontol. 1998;3:161-174 Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Actualités pharmaceutiques • n° 579 • octobre 2018 • 21
