Rachialgies aux urgences
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Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Rachialgies aux urgences Docteur Carole PAQUIER Juillet 2003 Pré-Requis : Les différents syndromes rhumatologiques. Résumé : Objectifs du cours sur la prise en charge des rachialgies aux urgences : 1/ Savoir que les rachialgies peuvent être : • d’origine rachidienne ou intrarachidienne, avec ou sans atteinte de la moëlle et des racines, d’horaire mécanique ou inflammatoire • ou sans rapport avec le rachis : il s’agit alors d’une douleur projetée d’un organe de voisinage (diagnostic différenciel) 2/ En conséquence devant une rachialgie : • Pratiquer l’examen du rachis et l’examen neurologique. • Compléter l’examen clinique en fonction du niveau d’atteinte, si l’origine ne paraît pas rachidienne. • Importance de l’interrogatoire autour de la douleur, de la connaissance du contexte et du recueil des signes généraux. 3/ Savoir qu’au sein des rachialgies « vraies » les causes sont multiples, parfois graves même si elles sont rares. Donc connaître les signes de gravité. 4/ Citer les principales étiologies des rachialgies, leur traitement et les examens paracliniques nécessaires à leur diagnostic. Mots-clés : Examen du rachis, examen neurologique, syndrome rachidien, atteinte radiculaire, horaire de la douleur, douleur aigüe ou chronique. 1. Introduction 1.1. Pourquoi parler de la prise en charge des rachialgies dans le cadre de l’urgence ? C’est tout d’abord un motif fréquent de consultation aux urgences : environ 70% de la population a au cours de sa vie une lombalgie et 20%, une cervicalgie. C’est donc un véritable problème de santé publique. Les étiologies sont multiples, certaines sont graves même si elles sont rares. La douleur est de type mécanique ou inflammatoire. La présence d’arthrose est banale et n’est pas forcément en cause. La rachialgie peut être isolée ou s’accompagner d’une atteinte radiculaire (avec radiculalgie +/- déficit sensitivo-moteur). Enfin, elle n’est pas toujours en rapport avec une étiologie rachidienne (ou intrarachidienne), elle est parfois la douleur projetée d’un autre organe. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 1.2. Le diagnostic passe donc par : • • • la recherche de signes généraux, de circonstances déclenchantes à cette douleur, de précisions concernant son horaire, si il existe une augmentation par la toux, les mouvements, la respiration, l’effort… l’étude du rachis, la recherche de signes neurologiques l’examen des organes de voisinage en vue d’établir un éventuel diagnostic différentiel. 2. Diagnostic 2.1. Rechercher des signes généraux, préciser le contexte Préciser l’âge, s’il existe de la fièvre, une altération de l’état général, un horaire inflammatoire ou mécanique à la douleur, les situations qui l’augmentent ou la calment, si il y a des frissons, des signes de choc, des ATCD de pathologies inflammatoires, néoplasiques ou infectieuses. Rechercher un effort, un traumatisme (parfois peu important), la prise de traitement (corticoïdes, anticoagulant, traitement substitutif de la ménopause..). Toujours mesurer : Pouls, pression artérielle aux 2 bras, température. 2.2. Faire l’examen du rachis Il se fait en position couchée et debout si possible. Faire d’abord l’étude de la statique : attitude antalgique, rectitude, « inversion » des courbures. Apprécier les points douloureux osseux ou musculaires, la contracture, la mobilité active et passive. Rechercher un signe de la sonnette (déclenchement de la douleur +/- de l’irradiation à la palpation), un signe de Lassègue (angle d’élèvation du MI par rapport à la table d’examen déclenchant la sciatalgie), un Lassègue lombaire (idem déclenchant la lombalgie), un signe de Léri (angle d’extension de la hanche par rapport au bassin entrainant la cruralgie), faire un test de Schöber (étude de la flexion antérieure du rachis : repère d’une distance de 10 cm au dessus de L5 le rachis en position de référence, on fait se fléchir le patient vers l’avant =>la distance doit passer à 15 cm), évaluation de la distance doigts-sol, signe de Spürling (pression de la tête dans l’axe du rachis cervical déclenchant la névralgie cervico-brachiale), signe du lanceur de javelot (douleur entrainée par la rétropulsion du MS lors des NCB) 2.3. Faire l’examen neurologique Rechercher une irradiation douloureuse, qui peut être intercostale, brachiale, crurale, ou sciatique, signe d’une atteinte radiculaire. Evaluer la motricité des membres (échelle de cotation de 0 à 5), la sensibilité (normale, diminuée, absente, présence de paresthésies), et les réflexes (normaux, diminués, absents) sans oublier la région périnéale (sensibilité et tonicité des sphincters par le toucher rectal), éliminer une rétention d’urines ou au contraire une incontinence urinaire ou fécale. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Rappel : pour une cotation fine de la motricité : • 0 : aucune contraction • 1 : ébauche de contraction sans déplacement • 2 : mouvement actif sans la pesanteur • 3 : idem contre la pesanteur • 4 : idem contre résistance • 5 : motricité normale 2.4. Explorer les organes de voisinage Lorsque l’examen du rachis est normal (diagnostic différentiel). Selon le niveau de la douleur : • le cou et les organes qui le traversent : vaisseaux, thyroide, trachée, œsophage. • le thorax : poumons, cœur et gros vaisseaux, l’abdomen et les viscères. • le bassin et les organes pelviens. Chercher des signes fonctionnels d’accompagnement en rapport avec les organes explorés (par exemple une dysphagie, une toux dans une dorsalgie…). 2.5. A l’issue de l’examen il semble que ce soit une douleur rachidienne : y-a-t-il des signes de gravité ? Les critères de gravité des rachialgies sont : • • • • • l’existence d’une douleur de type inflammatoire à recrudescence nocturne, de fièvre, de signes infectieux, la présence de signes neurologiques lésionnels (c’est à dire radiculaires), sensitifs ou moteurs dans le territoire concerné, ou d’un syndrome sous-lésionnel moteur (score supérieur à 3) et/ ou sensitif +/- troubles sphinctériens (atteinte des voies longues par compression médulaire ce qui entraine des signes qui dépassent le métamère). l’existence d’une douleur que les antalgiques courants ne font pas céder. premier épisode chez un patient de plus de 55 ans et de moins de 18 ans. rachialgie avec irradiation à bascule ou une radiculagie sans rachialgie ou bilatérale. 3. Prise en charge des rachialgies 3.1. Rachialgies rachidiennes sans signes de gravité • • • • il s’agit d’une douleur mécanique avec un contexte déclenchant évident (faux mouvement, effort de soulèvement, douleur au réveil avec « cou bloqué » du fait d’un attitude vicieuse pendant le sommeil), d’apparition récente il n’y a pas de signes généraux, pas d’ATCD médicaux particuliers, pas de traumatisme, pas d’AEG le patient a moins de 60 ans et plus de 18 ans. il n’existe pas de signes neurologiques ou une radiculalgie isolée sans déficit et non hyperalgique http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Dans ce cas on ne pratique pas de bilan complémentaire. Il n’y pas de nécessité d’hospitalisation (sauf contexte social particulier : personne vivant seule au quatrième étage sans ascenseur avec une lombosciatique...) Traiter (après avoir évaluer l’EVA) par : • des antalgiques de niveau 1 ou 2 d’emblée (paracétamol/ paracétamol-codeine , paracétamol-dextropropoxyphéne, chlorydrate de tramadol ..) préférer le paracétamol aux AINS (iatrogénie), mais parfois il est nécessaire d’associer les deux (lombosciatique). • adjoindre un décontracturant de type benzodiazépines (valium, myolastant) ou non si trop d’effet de somnolence (coltramyl). • attelles parfois utiles : collier cervical souvent, lombostat souple rarement en première intention. Kiné : jamais en première intention, à envisager si passage à la chronicité. Evolution : revoir le malade dans la semaine, une amélioration doit apparaitre sinon réévaluer le diagnostic et/ou le traitement 3.2. Rachialgies rachidiennes avec signes de gravité • NFS, CRP, VS, ionogramme, créatinine, hémostase, hémocultures, en fontion de l’orientation • Clichés rachidiens face profil et ¾ qui peuvent ne pas être très informatifs (normaux au début, ou signes non spécifiques), et/ou IRM-TDM pour affiner les images radiologiques et en cas d’atteinte neurologique • Soulager (EVA), hospitaliser, appeler les confrères spécialistes (neurochirurgiens, rhumatologues, infectiologues) • Traitements étiologiques en fonction de l’étiologie : antibiotiques, anti-inflamatoires, oter une compression. 3.3. Ce n’est pas une rachialgie d’origine rachidienne L’examen du rachis est normal il existe des signes en faveur d’une autre origine => bilan selon l’orientation : ECG, ECBU, labstix, Rx thoacique, échographie abdominale, cardiaque, TDM… 4. Cervicalgies On procéde à l’examen clinique, on recherche des ATCD similaires, de traumatismes du rachis cervical, de pathologies régionales (thyroide, sphère ORL…) on précise l’horaire de la douleur, si elle est augmentée par les mouvements ou la déglutition….A l’issue de l’examen : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 4.1. C’est une douleur rachidienne aigüe 4.1.1. Le patient est fébrile, il existe une raideur cervicale prononcée • • • évoquer une spondylodiscite bactériennes à pyogènes : o VS augmentée/ hyperleucocytose/ faire des hémocultures o Antibiothérapie empirique puis adaptée aux germes en cause. o A la radiographie du rachis : rien ou aspect pincé du disque, et érosion et remaniement des plateaux vertébraux. Les images sont précisées par la TDM ou l’IRM. plus rarement il s’agit d’une épidurite ou d’une arthrite septique des articulaires postérieures. méningo-radiculite infectieuse (zona, herpès, lyme), pas de syndrome rachidien dans ce cas. 4.1.2. Le patient n’est pas fébrile • • • • • tassement sur myélome ou métastase. Jamais sur ostéoporose dans cette localisation isolée chondrocalcinose : douleur aigue plutôt inflammatoire par dépots de cristaux de pyrophosphates de calcium sur les cartilages (genre de goutte) la cervicalgie commune : posturale chez le sujet jeune, favorisée par une attitude vicieuse pendant le sommeil souvent, ou un geste brusque. Elle est en rapport avec un déséquilibre musculaire chez la personne âgée. Souvent découverte concommitente d’arthrose qui peut compliquer la cervicalgie quand elle est importante. Il existe une limitation des mouvements de rotation et de latéroflexion alors que la flexion antérieure est normale, une attitude antalgique. La douleur est augmentée au moindre mouvement. la névralgie cervico-brachiale commune par hernie discale et processus arthrosique : cervicalgie aigue ou plus lente d’apparition, mais doublée d’une irradiation brachiale avec des signes sensitivo-moteurs plus ou moins marqués. Il existe très fréquemment des ATCD de douleurs cervicales. A noter que la névralgie cervico-brachiale peut être en rapport avec une cause tumorale locale ou métastatique, un syndrome de Pancoast-Tobias (association d’une cervicalgie, d’un syndrome de Claude Bernard Horner, d’un cancer de l’apex pulmonaire). 4.2. C’est une douleur rachidienne subaigüe 4.2.1. Le patient est fébrile Spondylodiscite à BK ou brucellose: fièvre peu élévée mais AEG importante, contexte particulier (migrant, conditions sociales défavorisées, agriculteur ou contact avec un troupeau). On complète le bilan par : IDR, Rx thoracique, BK crachats, sérologie de Wright (brucellose), hémocultures, leucocytose (normale ou basse). Parfois trompeur patient très peu fébrile http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Antibiothérapie adaptée : antituberculeux, tétracyclines 4.2.2. Le patient n’est pas fébrile • • • • • • métastases osseuses avec ostéolyse localisée (vertébre borgne, corps vertébral estompé) ou ostéocondensation (prostate). AEG, hypercalcémie.Cancer connu ou à rechercher myélome : à la rx il n’y a rien ou une image lacunaire.Confirmer par protidémie, calcémie, créatininémie, électrophorèse des proteines (pic monoclonal), bilan inflammatoire. ostéome ostéoide : tumeur bénigne mais hyperalgique tumeurs bénignes intrarachidiennes : neurinome, méningiome. Il existe le plus souvent dans ces cas des signes neurologiques. Diagnostic IRM, parfois à la Rx standard : élargissement des trous de conjugaison, pas d’AEG. polyarthrite rhumatoide (possible subluxation atloido-axoidienne), spondylarthrite ankylosante, pseudopolyarthrite rhizomélique chez le sujet âgé (on recherchera une maladie de Horton associée : VS et BAT) tumeur de la fosse cérebrale postérieure : mode de révélation possible. 4.3. C’est une douleur rachidienne chronique • • • maladie de Paget : douleur mécanique avec à la Rx un épaississement des corticales, une trame osseuse anarchique. Dégénérescence possible en sarcome arthrose isolée : pincement, ostéophytes, condensation des plateaux. douleurs post-traumatisme du rachis 4.4. Douleurs de la charnière cervico-occipitale • • malformation de la charnière constitutionnelle ou acquise (Paget) entrainant des douleurs et parfois des signes de compression spondylodiscites ou chondrocalcinose de cette région 4.5. Ce n’est pas une douleur rachidienne Les diagnostics différentiels sont : les premiers signes d’un sd méningé, les douleurs musculaires de voisinage, le « torticolis »de la dyskinésie aux neuroleptiques (anti-dote : lepticur, artane), la dissection carotidienne (les signes neurologiques peuvent être discrets au début), les pathologies thyroidienne, trachéale, oesophagienne, l’IDM (irradiation cervicale isolée). 5. Dorsalgies On procède à l’examen clinique, on recherche des ATCD similaires, on précise la douleur (son horaire, si il y a une modification par les mouvements, l’inspiration, la toux, les repas...) Rechercher les ATCD cardio-respiratoires, de pathologies digestives. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 5.1. C’est une douleur rachidienne 5.1.1. Horaire inflammatoire douleur plus ou moins aigue • • • • • métastases osseuses myélome ostéome ostéoide, tumeurs bénignes intrarachidiennes : neurinome, méningiome. spondylarthrite ankylosante : HLA B27, rechercher un psoriasis, une maladie de Crohn. Souvent il existe des talalgies et des douleurs fessières. A la rx : syndesmophytes de D10 à L2, sacro-iléite bilatérale. spondylodiscite surtout, arthrite articulaire postérieure et épidurite plus rarement. 5.1.2. Horaire mécanique • • • • dorsago : équivalent du lumbago sans raideur sans signe neurologique troubles de la statique anciens (cypho-scoliose), arthrose tassements sur métastases ou sur myélome ou sur ostéoporose maladie de scheuermann : chez l’adolescent, dysplasie des plateaux vertébraux engendrant des douleurs pendant la croissance 5.2. Ce n’est pas une douleur rachidienne • • • • une douleur rythmée par les repas oriente vers un ulcère, une pancréatite. penser à la douleur coronarienne, la dissection aortique, l’embolie pulmonaire, l’épanchement pleural. il peut aussi s’agir d’un zona (vésicules pas encore présentes) ou de causes plus rares : névralgie de Parsonnage-Turner (amyotrophie des muscles de l’épaule avec décollement de l’omoplate), douleur liée à la présence d’adénopathies lors des lymphomes. une douleur de la région interscapulo-dorsale peut avoir une origine rachidienne mais de niveau cervical. 6. Lombalgies On procède à l’examen clinique, on recherche des ATCD similaires, on précise la douleur (modification par les mouvements, signes urinaires associés..) les ATCD cardio-vasculaires, de pathologies digestives ou rénales. 6.1. C’est une douleur rachidienne 6.1.1. La douleur est mécanique et aigue chez un sujet jeune • lumbago suite à un effort de soulèvement ou à un faux mouvement. Contractures des muscles paravertébraux, limitation voire blocage complet lombaire http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble • lombosciatique et lombocruralgie communes : douleurs lombaires avec irradiation sciatique ou crurale. L’atteinte neurologique est plus ou moins importante, allant de simples douleurs ou paresthésies dans le territoire nerveux à un déficit sensitivomoteur. Cela devient alors une urgence médico-chirurgicale. L’étiologie est souvent un conflit disco-radiculaire (protrusion du disque dans le canal lombaire lors de l’effort), exacerbé par la présence d’arthrose. 6.1.2. La douleur est mécanique et aigue chez un sujet âgé : il s’agit d’un tassement • • tassement commun lorsqu’il y a une ostéoporose sous jacente : femme ménopausée, ostéoporose sénile, terrain endocrinien particulier (insuffisance gonadique, thyroidienne..), ostéomalacie parfois chez un sujet plus jeune (hypocalcémie et hypophosphorémie, augmentation des phosphatases alcalines), absence d’altération de l’état général. tassement sur métastase osseuses ou myélome : AEG, hypercalcémie, néoplasie connue ou à rechercher… 6.1.3. A tout âge La lombalgie fébrile évoque la spondylodiscite bactériennes à pyogénes surtout, l’arthrite articulaire postérieure, l’épidurite, la méningo-radiculite plus rarement 6.1.4. Devant une douleur sub-aigue à chronique inflammatoire avec ou sans atteinte radiculaire • • • • spondylodiscite à BK, brucellose spondylarthrite ankylosante tumeurs osseuses primitives, myélomes, métastases, tumeurs intra-vertébrales autre processus intra-vertébral : épidurite néoplasique, hématome épidural,.. 6.1.5. Douleurs mécaniques chroniques Arthrose, maladie de Paget 6.2. Ce n’est pas une douleur rachidienne Fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominale, dissection aortique, colique néphrétique, pyélonéphrite, hématome paravertébral (hématome du psoas, chez les patients sous anticoagulants), abcès rétropéritonéal, rachialgies basses du sd méningé débutant. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 8/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 7. Quelques exemples de rachialgies « vraies » 7.1. Lumbago Il est très fréquent surtout après 30 ans et avant 60, notion de faux mouvement et d’une survenue brutale après un effort de soulèvement, redressement. Parfois plus insidieux sur un fond de douleurs chroniques. C’est souvent un accident du travail. Cliniquement : douleur raideur-contracture attitude antalgique pas d’irradiation ou à peine dans la région fessière. Le lumbago commun d’allure mécanique évoluant depuis moins de 6 semaines chez un patient entre 20 et 60 ans sans complication ni ATCD particulier ne nécessite pas de bilan radiologique. Le repos n’est justifié que si la position assise ou debout est intolérable, sinon une activité physique normale est tolérée. Kiné et lombostat en fonction de l’évolution. Le traitement repose sur la prise d’antalgiques, +/- AINS, myorelaxants. Arrêt de travail de 2 à 7 jours selon l’activité professionnelle. 7.2. Tassement Le tassement se voit surtout chez la personne de plus de 60 ans, c’est une douleur brutale importante, gênant ou rendant impossible la station debout, en barre avec parfois des irradiations et des signes neurologiques. On évoque le diagnostic sur la clinique, l’âge, le terrain. Il faut rechercher : • une ostéoporose, • une néoplasie (sein poumon prostate,.. ) d’où examen des seins, radiographie pulmonaire, et TR au minimum lors du bilan de débrouillage. Les marqueurs ont peu d’intêret en urgence. • un myélome : hyperprotidémie avec pic monoclonal à l’EPS, hypercalcémie, insuffisance rénale, déficit immununitaire. C’est une prolifération plasmocytaire maligne produisant des Ig G kappa ce qui entraine l’ augmentation de la protidémie et une hyperviscosité ainsi que l’ atteinte rénale ( tubulopathie intersticielle) Les radiographies pratiquées peuvent montrer des signes en faveur de l’une ou l’autre origine • un tassement plutot isolé, au dessus de D7, avec une érosion des bords antérieurs du corps vertébral, et une ostéolyse des arcs costaux postérieurs ou des vertébres sus et sous jacentes ou des pédicules est suspect de malignité d’autant qu’il existe une AEG. • des tassements multiples dans un contexte d’ostéose raréfiante diffuse évoque plutot une origine ostéoporotique. De même l’absence de toute douleur préexistante au tassement oriente vers cette étiologie. • un tassement et des images lacunaires dans le cadre du myélome. Le traitement passe par le repos, l’immobilisation et les antalgiques et est fonction de l’étiologie évoquée. 7.3. Spondylodiscites infectieuses Atteinte infectieuse du disque inter-vertébral et des plateaux sus et sous jacents. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 9/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Légère prédominance masculine, immuno-déprimés, sujets âgés, diabète, éthylisme, toxicomanie, immigration, prison. Augmentation de la fréquence des spondylodiscites iatrogènes (infiltrations). Germes en cause, porte d’entrée, localisation : staphylocoques (50%), Bgram-, brucellose, champignons, BK. Inoculation directe iatrogénique. Voie hématogène spontanée suite à un foyer infectieux urinaire, gynécologique, cutané, dentaire, intestinal. Voie hématogène iatrogénique suite à chirurgie abdomino-pelvienne, ou sur l’appareil urinaire. Les spondylodiscites non tuberculeuses sont surtout lombaires, rarement dorsales et encore plus rarement cervicales. Les spondylodiscites à BK sont dorsales ou lombaires, volontiers multifocales. Il existe une douleur à la pression d’une épineuse, un syndrome inflammatoire, une fièvre dans 2/3 des cas, voire une septicémie Rechercher la porte d’entrée : dents, ORL, peau, urines, cœur. Examens paracliniques biologiques standards, Rx (les signes radiologiques sont parfois retardés : aspect pincé du disque, remaniement ou lacunes en miroir des plateaux), TDMIRM, scintigraphie osseuse (hyperfixation). Ponction-prélévements du ou des foyers infectieux, hémocultures, ECBU...IDR, sérologie de Wright Brucellose : plutot une neutropenie, splénomegalie Traitement : antibiothérapie à large spectre, anti-staphylococcique en première intention (rifadine oflocet) sauf orientation autre à demarrer dès que les prélèvements biologiques sont faits (y compris si on le peut biopsie du disque), antalgiques et repos 7.4. Sacro-iléite Plus fréquente chez l’homme jeune, mais rare. Facteurs favorisants : les traumatismes, les infections urinaires, cutanées, les endocardites, la toxicomanie, la grossesse Douleurs intenses variables dans leur localisation : hanche région inguinale lombaire parfois du flanc..fièvre à 38-40°C En général rx normales au début ou érosion articulaire, hyperfixation à la scintigraphie. Traitement antalgique, repos, antibiothérapie (staphylocoques, parfois champignons). 7.5. Lombalgie avec atteinte radiculaire 7.5.1. La lombo-cruralgie L3L4, la lombo-sciatique L5S1 Rappel des trajets nerveux : • L3 : fesse face interne de la cuisse • L4 : fesse face antérieure de la cuisse, 1/3 sup de la jambe http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 10/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble • • L5 : fesse face postéro-externe de la cuisse, face externe du genou, de la malléole externe, du dos du pied et gros orteil. S1 : fesse face postérieure de la cuisse jambe tendon d’achille bord externe du pied 5ième orteil ou plante du pied. L’origine de cette lombalgie avec atteinte radiculaire peut être en rapport avec : • un conflit disco-radiculaire : douleur maximum d’emblée surtout diurne, augmentée par la toux diminuée par le décubitus. ATCD de lombalgie et contexte déclenchant (port de charge voiture..). L’élèment compressif n’est pas le seul en jeu dans le conflit. Grande part du processus inflammatoire • une anomalie structurale (lombalisation de S1 ou sacralisation de L5) entrainant un surmenage du disque sus jacent • un spondylolysthésis (glissement en avant de la vertébre) • un canal lombaire étroit. Ce peut être aussi une radiculalgie symptomatique d’une néoplasie vertébrale, intra-canalaire, métastatique ou régionale, d’une spondylodiscite, d’une épidurite, d’un hématome : douleur à bascule, nocturne, sans effort déclenchant, AEG, fièvre, absence d’ATCD. Examen aussi complet que possible du rachis, couché+/-debout. TR. Les signes cliniques varient un peu avec les différentes origines. Examens paracliniques : • Radiographies à la recherche d’un tassement, de signes en faveur d’une infection (aspect grignoté, remanié, disque pincé), d’un processus tumoral (image à l’emportepièce, ostéocondensation). • TDM ou IRM lombaires d’emblée si signes de gravité (fièvre, AEG, paralysie, age, clinique à bascule ou bilatérale) ou ultérieurement si l’évolution n’est pas favorable. • Biologie en fonction de l’étiologie évoquée, PL. Traitement par antalgiques AINS corticoides myorelaxants repos kiné+/- chirurgie en urgence ou différée ou chimionucléolyse. Autre en fonction de l’ orientation 7.5.2. Le syndrome de la queue de cheval : c’est l’Urgence • le syndrome complet comporte une paraplégie flasque, des troubles sensitifs subjectifs radiculaires augmentés par l’hyper-pression abdominale, une hypoesthésie ou une anesthésie des membres inférieurs et une anesthésie en selle, une abolition des réflexes rotuliens, crémastériens, anal, achiléens, des troubles génito-sphinctériens (rétention d’urines, incontinence rectale ou urinaire parfois) . • les syndromes partiels : o haut : atteinte du territoire du nerf crural ou obturateur, le rotulien est diminué ou aboli, déficit proximal. o moyen : atteinte sciatique, l’achiléen peut être aboli, il existe des troubles génito-sphinctériens o syndrome sacré : douleurs périnéales et sacrées, déficit des fessiers, réflexe anal aboli, anesthésie en selle o hémisyndrome de la queue de cheval : compression unilatérale. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 11/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Les étiologies sont les mêmes que pour les sciatalgies et cruralgies : hernies discales, pathologie tumorale, malformations artério-veineuses, hématomes, arachnoïdites, spondylodiscite, spondylarthrite qui compriment la queue de cheval donc l’ensemble des racines aux environs de L2L3. A noter l’atteinte du cone médulaire donne un syndrome pyramidal (diagnostic différenciel). 7.6. Névralgie cervico-brachiale Cervicalgie d’allure mécanique brutale, souvent un passé de cervicalgie : hernie discale et arthrose Facteur déclenchant parfois retrouvé : port d’une charge, rotation de la tête, traumatisme Parfois NCB secondaire à un processus tumoral, infectieux… Dans ce cas : horaire inflammatoire. Trajet douloureux / Fonctions / Réflexes ostéotendineux : • C5 : moignon de l’épaule face externe du bras / abduction du ms rotation de l’épaule/ R bicipital • C6 : face externe du ms jusqu’au pouce / flexion du coude supination flexion du pouce / R styloradial • C7 : face post du ms jusqu’aux deuxième et troisième doigts / extension du coude du poignet et des doigts pronation / R tricipital • C8 : face interne du ms jusqu’au quatrième et cinquième doigts / flexion et écartement des doigts / R cubito pronateur Examens complémentaires : • Rx face profil ¾ puis IRM ou TDM pour éliminer autre chose qu’un processus dégénératif • EMG eventuellement pour vérifier le degré d’atteinte et le territoire. • PL si fièvre et bilan inflammatoire Traitement : collier antalgiques AINS corticoides myorelaxants et traitements spécifiques en fonction Chirurgie des NCB discales avec voie d’abord antérieure : 90% de soulagement. On enlève le disque et l’arthrose. Nucléolyse : contre indication : canal cervical étroit et allergie 8. Conclusion La rachialgie est fréquente, souvent bénigne, mais des causes plus graves existent, rachidiennes ou extra-rachidiennes, à ne pas oublier. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 12/13 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Références : • • • • • • • F. Billé-Turc. Syndrome de la queue de cheval. Rev Prat 1998, 48 : 1959-1964 R. Trèves. Dorsalgie. Rev Prat 1991 41, 16 : 1513-1515 M.Revel, S. Poiraudeau. Lombalgie. Rev Prat 1998, 48 : 689-693 P. Vergne, R. Trèves. Spondylodiscites bactériennes. Rev Prat 1998, 48 : 20652071 Texte de recomandations de l’ANAES sur les lombalgies chroniques. Décembre 2000 Texte de recomandations de l’ANAES sur les lombo-sciatiques communes de moins de 3 mois d’évolution. Février 2000 JL. Lejonc, E. Roupie. Douleurs rachidiennes en urgence.Monographie de la société francophone de médecine d’urgence. Masson, 2003 http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 13/13
