Traitement de la douleur du membre fantôme

Douleur du membre fantôme
Dr. Grisell Vargas
Clinique Antidouleur Hôtel-Dieu du CHUM
Douleur du membre fantôme

Les douleurs du membre fantôme sont
ressenties par au moins les deux tiers de
nouveaux amputés, et après un an, près
d’un tiers s’en plaint encore.

Généralement, elles diminuent avec le
temps, aussi bien en intensité qu’en
fréquence.
Douleur du membre fantôme

Les douleurs de membre fantôme
peuvent être très déplaisantes voire
handicapantes pour certains amputés.

Elle sont surtout complexes, parfois
résistantes aux traitements
antalgiques usuels.
Douleur du membre fantôme

L’hallucinose

Douleur dans le membre fantôme
(Algohallucinose)

Douleur du moignon
 Douleur du névrome
 Causalgie du moignon
 Adaptation du moignon à la prothèse

Douleur musculosquelettique dans le
membre affecté et ailleurs
L’hallucinose

L'hallucinose, quasi constante dans les
suites précoces de l'amputation, est la
perception de la partie du corps amputée.

Cliniquement, le fantôme est réellement
perçu.

Dans le cas d'un membre, sa taille
normale au début, peut rester inchangée
ou se modifier. Il peut s'effacer
progressivement dans 20 % des cas
L’hallucinose

Les sensations intéroceptives, sensations
kinesthésiques et sensations de
mouvement sont fréquentes.

La position du fantôme est, du moins,
identique à celle qu'occupait le membre
juste avant l'interruption des influx, à
condition que le malade ait été à cet
instant conscient.
L’hallucinose

Les sensations extéroceptives sont plus
rares.

L'hypothèse physiopathologique repose
sur le rôle des structures centrales, " la
neuromatrice ", dans la genèse de la
perception.
L’algohallucinose

L'algohallucinose correspond à des
douleurs ressenties dans le membre
fantôme.

Elle affecte 72 % des patients en
postopératoire immédiat, avec une
persistance à longue durée chez la moitié
d'entre eux.
L’algohallucinose

Il existe deux variétés de douleurs : celles
qui sont identiques aux douleurs
préopératoires, et les autres, qui
constituent la majorité des manifestations
de l'algohallucinose.

Leur fréquence croît avec l'âge, avec la
sévérité des douleurs préopératoires, la
brutalité de l'amputation.
L’algohallucinose

Les douleurs sont distales à type de
brûlures, dysesthésies, crampes,
contractures, décharges électriques.

Elles ne sont pas constantes, formant un
fond douloureux avec des accès
paroxystiques spontanés ou provoqués
par des facteurs extérieurs.

Elles sont à différencier avec des
douleurs projetées et référées au
fantôme.
Les douleurs du moignon

Les douleurs du moignon sont fréquentes et
sont des conséquences directes à
l'amputation. Elles concernent 50 % des
patients en postopératoire immédiat et près de
30 % d'entre eux à distance de l'intervention

Elles sont liées soit à une pathologie locale du
moignon décelable à l'examen clinique, soit en
rapport avec la section de filets nerveux.

L'épilepsie du moignon est rare ainsi que le
CRPS.
Douleurs
musculosquelettiques

Plus le niveau d'amputation est situé haut,
moins le patient pourra se servir du moignon.
Cela est d’autant plus net au membre
supérieur où un moignon court sera atrophié.

Au membre inférieur, la marche avec prothèse
déséquilibre le bassin. Il n'est pas rare d'être
confronté chez de tels patients à des douleurs
en rapport avec une coxarthrose ou à des
lombalgies.
Hypothèses membre fantôme

Formation des névromes périphériques

Les neurones de la moelle épinière développent une
activité anarchique

Neuromatrice de Melzack: 3 grands circuits neuronaux
distincts
 Le thalamus, les aires somesthésiques du cortex et les
régions adjacentes du cortex pariétal
 Système limbique qui traite les émotions et les
motivations
 Réseaux corticaux du lobe frontal en charge des
activités cognitives (souvenir des expériences passées
et l’interprétation des messages sensoriels concernant le
Conséquences d’une amputation

Conséquences morphologiques

Conséquences neurochimiques

Conséquences électrophysiologiques

Conséquences psychologiques
Conséquences morphologiques
d’une amputation

Phénomènes de dégénérescence et de
régénérescence

La section nerveuse s’accompagne
initialement
 d’une perte d’axoplasme
 D’une rétraction axonale
 Perte de myéline

Dégénérescence neuronale et axonale
Conséquences morphologiques d’une
amputation

La régénérescence est stimulée par la
présence de NGF, il est secrété par les
cellules de Schawann
Névrome

Fibres C, A∂ et Aδ

Fibres sympathiques

Libération de neurotransmetteurs

Prolifération des nocicepteurs
Conséquences neurochimiques d’une
amputation

Altérations des taux de neurotransmetteurs
et de la densité de leurs récepteurs
permettent d'appréhender l'opiorésistance
des douleurs de désafférentation et le
bénéfice des antagonistes des récepteurs
NMDA.

Opioïdes pour la douleur neuropathique:
NNT oxycodone et morphine = 2,6 et pour
le tramadol = 3,9
Variations des taux de neurotransmetteurs et de la densité de leurs récepteurs dans les
afférences après axotomie.
Neurotransmetteur
Récepteur
Afférence de petit
diamètre
Afférence de gros
diamètre
SP
NOS NPY
NPY
SOM
CGRP
CCK GAL
VIP PACAP
opioïdes
CGRP
NOS GAL
CCK
CCK
VIP NPY
NPY
PACAP
CCK : cholecystokinine ; CGRP : peptide dérivé du gène de la calcitonine ; GAL :
galanine ; NPY : neuropeptide Y ; NOS : enzyme de synthèse de l'oxyde nitrique ; PACAP :
peptide activant l'adénylate cyclase ; SOM : somatostatine ; VIP : peptide vasoactif
intestinal.
Conséquences électrophysiologiques
d’une amputation
En périphérie:
 Les fibres nerveuses en cours de repousse
deviennent toutes, au bout de quelques jours, le
siège d'une hyperactivité spontanée, rythmique pour
les fibres myélinisées, arythmique pour les fibres
amyélinisées

Les cellules ganglionnaires qui ont des potentialités
de pacemaker deviennent le siège d'une
électrogenèse arythmique, spontanée et provoquée,
favorisée par l'invasion de fibres adrénergiques, les
agonistes ά1 étant excitateurs et les agonistes ά2
inhibiteurs.
Conséquences électrophysiologiques
d’une amputation
Au niveau central:
 Hyperactivité due à une hypersensibilité de
dénervation, à une altération des mécanismes
inhibiteurs du fait en partie de la réorganisation
somatotopique, à des altérations de
l'environnement ionique, et à la plasticité des
neurones spinales en réponse à l'axotomie et
aux stimulations nociceptives préalables.

Les neurones thalamiques et corticaux sont
aussi concernés par cette activité anormale
Traitement de la douleur du
membre fantôme:
Origine de la douleur
 Pas de guideline
 Traitement multidisciplinaire
 Important traiter le stress posttraumatique

Traitement de la douleur du
membre fantôme:

Traitement non invasif:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Correction et adaptation des prothèses
Acupuncture
TENS
Physiothérapie posturale
Massothérapie et ergothérapie
Autohypnoses
Psychothérapie
Prevention (?)
Prevention (?)
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
NEUROPATHIQUE
 Anti-dépressifs:
 Amitryptiline
 Imipramine
 Anti-convulsivantes
 Carbamazépine
 Clonazépam
 Difenilhidantoïne
 Gabapentin
 Pre-gabaline
 Topamirato
 Bloqueur des
Récepteurs NMDA
 Kétamine
 Amantidine
 Stabilisante de la
Membrane:
 Baclofène
 Mexiletina
 Bloqueurs des canaux
calciques
 Cannabinoïdes
Traitement de la douleur du membre
fantôme

L'infiltration anesthésique locale d'un névrome
exposé est un appoint utile, lorsqu'il constitue
une épine irritative

Les infiltrations péridurales d'anesthésiques
locaux et d'opioïdes présentent surtout un
intérêt en périopératoire même si, de façon
anecdotique, il a été rapporté des effets
durables sur l'algohallucinose.

Blocs nerveux périphériques
Traitement de la douleur du
membre fantôme

Classiquement, les douleurs de lésions
nerveuses périphériques constituent les
meilleures indications de techniques de
stimulation transcutanée. Les mécanismes
d'action restent controversés.

Pour la stimulation transcutanée, les électrodes
sont placées sur le moignon, en regard des
trajets nerveux, pour déclencher des
paresthésies, sous réserve qu'il n'y ait ni
allodynie, ni hyperpathie
Traitement de la douleur du membre
fantôme

La révision chirurgicale du moignon est
indiquée chaque fois qu'il y a une épine
irritative : éperon osseux, névrome trop
exposé

Une amputation programmée se prépare.

Une prise en charge efficace des douleurs
péri opératoires, associée à un soutien
psychologique, peut diminuer les douleurs
secondaires.
Traitement de la douleur du membre
fantôme
Analgésie préventive: épidurale, anti
épileptiques, Kétamine
 Pompes intrathécales
 Stimulateur médullaire ou cérébral

Traitement de la douleur du membre
fantôme
Thérapie miroir
 Système de réalité virtuelle

Douleur du membre fantôme
Merci…