Varicellependant la grossesse : quelles

mise au point
Varicelle pendant la grossesse :
quelles conséquences pour la mère
et l’enfant ?
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 900-4
T. Ferry
Y. Vial
B. Vaudaux
Drs Thomas Ferry et Bernard Vaudaux
Département médico-chirurgical
de pédiatrie
Dr Yvan Vial
Département de gynécologieobstétrique
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Varicella during pregnancy : which conse­
quences for the mother and the newborn ?
In our area, varicella is a frequent and essentially benign childhood disease. In contrast,
the disease course is likely to be more severe or complicated in the adult, particularly
so in the pregnant woman. There is a definite
risk of congenital varicella syndrome when the
chickenpox occurs during the first 20 weeks of
pregnancy. This syndrome predominantly
affects the skin, the subcutaneous tissue,
muscles and bones, as well as the central
nervous system, and can bring about major
functional sequellae. In case of chickenpox
occuring at the very end of pregnancy, transplacental transfer of the virus may result in a
perinatal varicella disease. We propose a approach of each of these different situations.
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Dans nos régions, la varicelle est une maladie fréquente, bé­
nigne et essentiellement pédiatrique. En revanche, l’évolution
est plus volontiers sévère ou compliquée chez l’adulte, notam­
ment chez la femme enceinte. En cas d’infection durant la
grossesse, notamment lorsque l’infection survient avant vingt
semaines d’aménorrhée, il y a un risque de fœtopathie varicel­
leuse. Celle­ci se manifeste le plus souvent par une atteinte de
la peau, des tissus mous et osseux ainsi que du système nerveux
central et est susceptible d’entraîner des séquelles fonction­
nelles importantes. Lors de varicelle maternelle en toute fin
de grossesse, il existe un risque de transmission transplacen­
taire du virus résultant en une varicelle périnatale. Le présent
article propose une prise en charge de ces différentes situa­
tions.
introduction
En Suisse, la varicelle est pour l’essentiel une maladie de l’enfant, comme en témoigne l’observation que 96% de la population
a une sérologie positive dès l’âge de dix ans.1 Dans ces conditions, la probabilité est faible qu’une femme adulte soit non
immune et qu’elle acquière l’immunité durant la grossesse.
Mesurée dans le canton de Vaud entre 1995 et 2001, l’incidence de la varicelle gestationnelle est estimée à 0,04 pour
100 grossesses,2 ce qui, extrapolé à la Suisse, correspond à 30-40 cas annuellement.3 La probabilité qu’une femme adulte soit susceptible à la varicelle est du
même ordre de grandeur en Europe occidentale qu’en Suisse mais sensiblement
plus élevée dans d’autres régions, notamment en Europe de l’Est, en Afrique
subsaharienne et globalement en Asie.4 Dans sa forme infantile habituelle, la varicelle est une maladie fébrile et exanthémateuse bénigne. Dans cet article, nous
ne considérons que la varicelle chez les sujets normalement immunocompétents
pour leur âge et omettons volontairement le problème chez l’hôte immunodéficient ou sous traitement immunosuppresseur.
varicelle à l’âge adulte (hors contexte de grossesse)
Beaucoup plus rare que chez l’enfant, la varicelle de l’adulte est potentiellement plus sévère et associée à un risque de complications plus élevé. La complication la plus fréquente est la pneumopathie qui s’observe surtout, mais pas exclusivement, chez les sujets présentant un facteur de risque identifié (dans l’ordre
décroissant de fréquence : tabagisme, grossesse, maladie pulmonaire chronique).5
La pneumopathie peut être très sévère (syndrome de détresse respiratoire aigu),
voire létale en présence de facteurs aggravants. Les manifestations pulmonaires
commencent habituellement trois à cinq jours après le début de l’éruption mais,
occasionnellement, peuvent apparaître avant celle-ci.5
Un traitement antiviral intraveineux doit être instauré en cas d’évolution sévère ou compliquée.3 Pour autant qu’il soit commencé dans les 24 heures suivant
le début de l’éruption (ce délai est clairement plus court que pour le zona), un
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traitement oral peut être proposé en cas de varicelle simple (tableau 1).3
varicelle en cours de grossesse
La probabilité qu’une varicelle survenant en cours de
grossesse soit associée à une pneumopathie est globalement
estimée à 5% mais est plus élevée si un tabagisme s’ajoute
ou si on dénombre au moins 100 lésions cutanées.6
Le diagnostic de varicelle chez la femme enceinte reste
strictement clinique (éruption papulo-vésiculeuse caractéristique) et ne nécessite pas d’investigations complémentaires autres que celles éventuellement dictées par la gravité de la situation. Le diagnostic de pneumopathie repose
sur la présence d’une dyspnée, ou d’une toux, accompagnée
d’une image radiologique d’infiltrat diffus micronodulaire.
Un traitement antiviral intraveineux est clairement indiqué en cas d’évolution sévère ou compliquée durant la
grossesse (tableau 1).3 En raison de l’absence d’évidence
d’efficacité, un traitement oral n’est pas formellement indiqué.
La varicelle gestationnelle justifie une évaluation systématique des conséquences éventuelles sur le fœtus. La surveillance fœtale est fondée sur l’imagerie et vise à détecter
les anomalies morphologiques habituellement associées à
la fœtopathie varicelleuse (voir paragraphe suivant). L’échographie est suffisante pour détecter les lésions les plus
courantes, c’est-à-dire celles du squelette et des tissus
mous, ainsi que d’éventuelles lésions viscérales, mais peut
se révéler insuffisante pour détecter certaines anomalies
du système nerveux central qui seraient mieux mises en
évidence par une IRM. Il est recommandé d’attendre six à
huit semaines après le début de la varicelle chez la mère
avant d’effectuer les examens d’imagerie. Au-delà du bilan
initial, un suivi échographique est recommandé chaque mois
jusqu’à l’accouchement. Le prélèvement de liquide amniotique pour détection du virus par PCR n’a aucun intérêt
pratique, car s’il permet effectivement de diagnostiquer
l’infection chez le fœtus, il n’apporte en revanche aucune
information sur l’extension ou la gravité de l’atteinte éventuelle. La cordocentèse pour recherche d’IgM fœtale spécifique n’est pas recommandée car non dénuée de risques et
peu sensible.
Conséquences pédiatriques d’une varicelle
survenant en cours de grossesse (jusqu’à sept
jours avant l’accouchement)
La varicelle est accompagnée d’une virémie qui précède
le début de l’exanthème d’environ 48 heures et dure aussi
longtemps qu’apparaissent de nouvelles lésions cutanées.
Lors de cette virémie, le virus peut traverser le placenta et
induire une infection fœtale. Cette infection se traduit par
une varicelle intra-utérine qui, contrôlée par la réponse immune maternelle, est en principe bénigne et sans séquelle.
Tableau 1. Prévention postexposition et traitement de la varicelle
Traitement antiviral de la varicelle sans complications chez l’adulte*
Hors contexte de grossesse*
Aciclovir
800 mg/dose
5 doses/jour
PO
Durée : 5-10 jours***
Valaciclovir
1 g/dose
3 doses/jour
PO
Durée : 7-10 jours***
Famciclovir
500 mg/dose
3 doses/jour
PO
Durée : 7-10 jours***
PO
Durée : 7-10 jours***
Chez la femme enceinte**
Aciclovir
800 mg/dose
5 doses/jour
Traitement antiviral de la varicelle avec complications chez l’adulte**
(indépendamment du contexte de grossesse)
Aciclovir
10 mg/kg/dose
Aciclovir
10 mg/kg/dose
3 doses/jour
IV
Durée : 5-10 jours***
Traitement antiviral de la varicelle chez le nouveau-né**
3 doses/jour
IV
Durée : 5-10 jours***
Prévention postexposition chez l’adulte
Hors contexte de grossesse
Vaccination : Varilrix ou Varivax
2 doses à intervalle de 4 semaines
Délai 1re dose : l 72 heures après le début de l’exposition
Chez la femme enceinte
Immunoglobuline : Varitect
12,5 UI/kg (=0,5 ml/kg)
Max 625 UI
Dose unique
IV
Délai : l 72 (96) heures
Prévention postexposition chez le nouveau-né
(voir figures 2 et 3 pour indication différenciée à immunoglobuline ou médicament antiviral)
Immunoglobuline : Varitect
25 UI/kg (= 1 ml/kg)
Dose unique
IV
Délai : l 24 (72) heures
Antiviral : Aciclovir
10 mg/kg/dose
4 doses/jour
PO
Durée : 7-14 jours
* Traitement antiviral indiqué exclusivement s’il peut être débuté dans les 24 heures après le début de l’éruption.
** Indication au traitement laissée à l’appréciation du médecin traitant.
*** En tout cas jusqu’à 48 heures après l’arrêt de l’apparition de nouvelles lésions cutanées.
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Toutefois, le virus survit en état de latence chez le fœtus et
peut connaître une réactivation donnant ainsi lieu à un
zona intra-utérin à l’origine de la fœtopathie varicelleuse.7 La
probabilité que la varicelle maternelle soit associée à une
fœtopathie est globalement faible (l 1%)6,8 et différente
selon le stade de la grossesse au moment où elle survient :
• 2% si l’éruption survient au deuxième trimestre ;
• l 0,4% si l’éruption survient au premier trimestre.9
Il est admis que le risque de fœtopathie est virtuellement nul si la varicelle survient au-delà de vingt semaines
d’aménorrhée.8 Il existe toutefois des exemples de fœtopathie consécutive à une varicelle maternelle ultérieure et
la limite de sécurité est placée par certains à 28 semaines.10
La varicelle intra-utérine passe cliniquement inaperçue
et est parfois détectée à la naissance par la présence de
petites cicatrices cutanées discrètes. Le nouveau-né n’est
pas contagieux et ne requiert ni traitement antiviral ni isolement.10 Les enfants ayant fait une varicelle intra-utérine
sont susceptibles de développer un zona au cours des
deux premières années de vie.8 Leur développement neurologique et psychomoteur est normal.11
Au contraire, la fœtopathie est une maladie sévère et
généralement mutilante de type arthrogryposique (figure 1),
comportant tout ou partie des anomalies suivantes : cicatrices cutanées importantes sur un ou plusieurs membres,
hypoplasies des tissus mous sous-jacents, atrophie du squelette sous-jacent, parésie des membres impliqués, atrophie
de zones du cortex cérébral, microcéphalie, microphtalmie,
choriorétinite, cataracte, etc. et tout le cortège des déficits
neurologiques, développementaux et mentaux découlant
des anomalies ci-dessus.9 Des atteintes viscérales sont
également décrites.8,12 Environ 30% des nouveau-nés avec
fœtopathie varicelleuse décèdent au cours des premiers
mois.
Les rares lésions inflammatoires (foyer de choriorétinite
aiguë, foyer inflammatoire cérébral) justifient un traitement
antiviral (tableau 1), contrairement aux autres manifestations
(défauts malformatifs et déficits fonctionnels) qui, en raison
de leur nature séquellaire, ne sont pas modifiées par le
traitement.
Figure 1. Atteinte musculo-squelettique et cutanée
dans le cadre d’une fœtopathie varicelleuse
902
Conséquences pédiatriques d’une varicelle survenant chez la mère dans la semaine précédant
l’accouchement ou dans les deux jours suivants
Si la varicelle débute au cours des cinq à sept jours précédant l’accouchement, l’enfant est exposé in utero à la virémie de sa mère mais pas à sa réponse immune puisque
celle-ci, prenant au moins cinq jours pour se manifester avec
une intensité suffisante, survient après la naissance.12 La
situation est identique si la varicelle maternelle commence dans les 48 heures suivant l’accouchement puisque la
virémie précède le début de l’éruption maternelle de deux
jours environ.8 Ces deux situations correspondent à une
varicelle périnatale et annoncent un contexte potentiellement
défavorable pour l’enfant : virémie continue véhiculant dans
tous les organes une charge virale importante sur fond d’immaturité immunologique.
La varicelle périnatale n’est pas nécessairement sévère
mais peut l’être et se manifester alors par un tableau de
sepsis avec des lésions cutanées et viscérales, généralement multiples (poumons, foie, reins, surrénales) et hémorragiques.8 La varicelle périnatale exige un traitement antiviral (tableau 1).
Conséquences pédiatriques d’une varicelle
survenant chez la mère 48 heures ou plus après
la naissance
Si l’éruption maternelle commence 48 heures ou plus
après l’accouchement, la probabilité est très élevée que le
début de la virémie maternelle soit postérieur à la naissance.8 Dans ces circonstances, l’enfant échappe au risque
de transmission transplacentaire du virus… mais pas forcément au risque de transmission respiratoire avec comme
conséquence une varicelle néonatale. Potentiellement grave
en raison de l’immaturité immunologique du nouveau-né
et de sa vulnérabilité pulmonaire, la varicelle néonatale exige
un traitement antiviral (tableau 1).
prévention de la varicelle chez l’adulte
Une exposition à la varicelle est définie comme : a) un
contact face à face d’au moins cinq minutes avec une personne ayant la varicelle ; ou b) un séjour d’au moins une
heure dans la même pièce qu’une personne ayant la varicelle ; ou encore c) le fait de vivre sous le même toit qu’une
personne ayant la varicelle.13
Tout résident suisse adulte devrait être immun envers
la varicelle, suite à la maladie ou suite à la vaccination recommandée à l’adolescence par le plan suisse de vaccination.14 Tout adulte sans anamnèse précise positive doit être
vacciné, ou alors testé sérologiquement et vacciné si le résultat est négatif. Cette recommandation s’applique tout
particulièrement à la femme en âge d’avoir des enfants
pour laquelle l’immunité peut être attestée par une anamnèse positive de varicelle ou la documentation de deux
doses de vaccin. La mesure des anticorps sériques antivaricelle livre des informations utiles si aucun des critères cidessus n’est empli mais elle n’est pas fiable pour vérifier
la réponse au vaccin et ne devrait pas être utilisée dans ce
contexte. La prévention de la varicelle gestationnelle est
également encouragée sur le plan international.15
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Evaluation du rapport de temps entre le début de la varicelle maternelle et l’accouchement
Premières lésions plus d’une
semaine avant l’accouchement
Premières lésions dans les sept
jours précédant l’accouchement
Premières lésions dans les
48 heures suivant l’accouchement
Premières lésions au-delà de
48 heures après l’accouchement
Enfant
m 28 semaines ou
M 29 semaines
hospitalisé en unité
de soins*
Pas de mesure préventive
à la naissance
Prévention à la naissance
Enfant
M 29 semaines
séjournant hors
unité de soins*
Prévention
Médicament antiviral
(tableau 1)
Prévention
Immunoglobuline spécifique
(tableau 1)
Figure 2. Prévention de la varicelle périnatale/néonatale en cas d’infection maternelle
* Comprend les unités de soins intensifs, continus et standard.
prévention de l’infection du nouveau-né
En cas de varicelle chez la mère peu avant
ou après l’accouchement
Evaluation de l’âge gestationnel du nouveau-né
m 28 semaines
M 29 semaines
Evaluation des antécédents de varicelle chez la mère
(ou sérologie)
Négatifs ou inconnus
Enfant hospitalisé
en unité
de soins*
Prévention
Immunoglobuline spécifique
(tableau 1)
Positifs
Enfant séjournant
hors unité
de soins*
Prévention
Médicament antiviral
(tableau 1)
Pas de
mesure
préventive
Dans ce contexte, les risques pour l’enfant, ainsi que les
modalités de la prévention (figure 2), diffèrent selon l’intervalle entre le début de l’éruption maternelle et l’accouchement. La varicelle de la mère ne justifie pas une séparation
mère-enfant et ne contre-indique pas l’allaitement.
En cas d’exposition à une personne autre que
la mère
Dans ces situations, les risques pour l’enfant, et les modalités de la prévention (figure 3), sont modulés par son
âge gestationnel et l’état d’immunité de sa mère envers la
varicelle.
Implications pratiques
Figure 3. Prévention de la varicelle néonatale en cas
d’exposition à une personne autre que la mère
* Comprend les unités de soins intensifs, continus et standard.
Un adulte non immun mérite une prophylaxie postexposition (PPE) dont les modalités diffèrent selon les circonstances :
• adulte immunocompétent (hors grossesse) : vaccination
postexpositionnelle (tableau 1) ;
• femme enceinte : immunoglobuline spécifique (tableau 1).
L’efficacité de la PPE est mesurable si le vaccin est administré dans les 72 heures ou l’immunoglobuline dans les
96 heures suivant le début de l’exposition. En cas de grossesse, la PPE vise à réduire le risque d’infection et de complications pour la mère et le fœtus. Cependant, il n’y a, à ce
jour, pas d’étude démontrant un effet bénéfique pour l’enfant. En cas d’éruption maternelle en toute fin de grossesse,
il convient de retarder autant que possible l’accouchement,
si possible de cinq jours au moins.
> Le médecin traitant d’une femme enceinte doit connaître le
status immunologique de sa patiente envers la varicelle
(anamnèse, documentation de vaccination ou sérologie)
> Durant une grossesse, le virus de la varicelle peut être transmis au fœtus par voie hématogène transplacentaire
> Une varicelle maternelle survenant en toute fin de grossesse
(cinq jours avant l’accouchement et jusqu’à deux jours après)
constitue un risque important pour le nouveau-né
> La varicelle chez le nouveau-né implique une hospitalisation
et un traitement en raison du risque d’évolution sévère
> En cas d’exposition d’adultes non immuns à la varicelle, on
propose une prophylaxie postexposition par vaccination (sauf
en cas de grossesse) ou par immunoglobuline spécifique (en
cas de grossesse). Chez le nouveau-né exposé, on propose
l’immunoglobuline spécifique ou l’aciclovir en fonction des
circonstances
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