Risque infectieux en Transplantation rénale
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Risque infectieux en Transplantation rénale Dr AE Heng Service de néphrologie CHU Clermont-Ferrand IMMUNITE CELLULAIRE ET HUMORALE Ly T Helper Ly B Ac Ig G ou Ig M Lymphocytes T CD4 Poly Nu Ly CD8 cytotoxique Natural Killer IMMUNITE CELLULAIRE ET HUMORALE Ly B Ac Ig G ou Ig M Ly T Helper Lymphocytes T CD4 Bactérie Poly Nu Virus Ly CD8 cytotoxique Parasite Levure Natural Killer Risque infectieux en transplantation rénale TRANSPLANTATION = IMMUNOSUPPESSION NON SPECIFIQUE Transplantation = immunosuppression Ly T Helper Ly B Ac Ig G ou Ig M Lymphocytes T CD4 Induction: thymo, antiIL2 Ly CD8 cytotoxique Poly Nu Neoral,Prograf,MMF, corticoides Natural Killer Corticoides Transplantation = fragilité de l’IRC Ly T Helper Ly B Ac Ig G ou Ig M Lymphocytes T CD4 Dénutrition Poly Nu Urémie Ly CD8 cytotoxique Diabète Natural Killer Risque infectieux en transplantation rénale Grand….. Infections en transplantation rénale IMMUNOSUPPRESSION INFECTIONS Infections en transplantation rénale/ facteurs de risque IMMUNOSUPPRESSION Aggression dénutrition Aggression Aggression Aggression INFECTIONS dénutrition Infections en transplantation rénale: facteurs de risque INFECTIONS Donneur Nosocomiale Communautaire Receveur Infections en transplantation rénale: risques dus au receveur •Fragilité: dénutrition, diabète, traitement, âge •Pathologie infectieuse chronique: reflux, dent, sinus •Statut viral •Traitement immunosuppresseur Receveur INFECTIONS Infections en transplantation rénale Recherche des facteurs de risque lié au receveur: BUT des examens prégreffes: ִMaladie: diabète, maladie autoimmune, alcool.. ִEtat buccodentaire ִUrine: reflux, IU, trouble vidange vessie ִRP et sinus ִSérologie: HIV, HVC, HVB ִSérologie : CMV, EBV, TOXO, Sy… ִEvaluation du risque de rejet=> modulation des ttt Infections en transplantation rénale: donneur INFECTIONS Donneur •Infection transmissible virale, bactérienne ou levure •Infection du liquide de conservation Infections en transplantation rénale Recherche des facteurs de risque lié au DONNEUR: BUT des examens pré prélèvement: ִSérologie: HIV, HVC, HVB => négative ִ CMV, EBV, TOXO, Sy… ִHémoculture, ECBU Et culture systématique du liquide de conservation Infections en transplantation rénale: nosocomiale Nosocomiale INFECTIONS •Immunosuppression •Agression cutanée: •Matériaux étrangers Infections en transplantation rénale: nosocomiale Sonde urinaire Cathéter central pansement plaie cathelon redon Infections en transplantation rénale Recherche des facteurs de risque infection nosocomiale: ִAgression cutanée: cathéter, cathelon Plaie, redon ִMatériaux et manipulation IU Sonde JJ ִHygiène personnelle et des locaux Infections en transplantation rénale: nosocomiale isolement Hygiène ++++ Infections en transplantation rénale: contage Recherche des facteurs de risque contage communautaire: ִInfection entourage ִEpidémie Infections en transplantation rénale chronologie: chronologie Phase précose: premier mois ִImmunosuppression plus forte au début ִdénutrition et fragilité de la dialyse ִagression Phase intermédiaire ִRejet aigu ִvirus Phase tardive Mois après transplantation M1 Chronologie Infection urinaire Mois après transplantation M1- M6 Chronologie Infection urinaire, pneumopathie Mois après transplantation Chronologie > M6 Infection urinaire, pneumopathie Mois après transplantation Infections en transplantation rénale infection bactérienne les plus fréquentes Infection Urinaire ++++ ִPrécoce nosocomiale ִSouvent fébrile: pyélonéphrite ִMoins bonne survie du greffon ִTraitement ATB précoce ִRésistance aux ATB ִFacteur favorisant local (reflux, obstacle) Infections en transplantation rénale infection bactérienne les plus fréquentes Infection Pulmonaire +++ ִSouvent sévère ִNécessite un diagnostique précis TDM et lavage bronchoalévéolaire ִTraitement ATB précoce ִNe doit jamais être minimiser ִInfection à pneumocystis carinii les premiers 6 mois+++ => prévention par BACTRIM® ִLegionella Infections en transplantation rénale infection fungique les plus fréquentes Infection à Candida ִ Surtout chez les diabètiques ִ Urinaire = pas toujours nécessité de traitement, éviter les sondes+++ ִ Digestives= le premier mois, prévention par fungizone Infection Aspergillus ִ pulmonaire ִ Sévère ִ Rare Infection cryptosporidies ִ Digestives ִ Diarrhée Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes CMV cytomégalovirus+++ ִSoit primo-infection: CMV R- D+ ou transfusion ִSoit réactivation: CMV R+ D+ ou DִSurtout si immunosuppression importante ִManifestation clinique parfois très torpide ִManifestation biologique parfois seule ִRisque de rejet augmenté Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes CMV cytomégalovirus+++ ִDétection précoce surtout chez le CMVD+/RPCR CMV sanguine ִPrévention : 4 mois par antiviraux Zelitrex®: valacyclovir Rovalcyte®: valgancyclovir ִTraitement curatif Cymevan®: gancyclovir Rovalcyte® valgancyclovir Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes BKVirus+++ ִpolyoma, asymptomatique chez l’immunocompétant ִ90% serologie+ ִNéphropathie qui peu mimer le rejet aigu ִRéactivation+++ ִDue à une forte immunosuppression ִTraitement diminution de l’immunosuppression prudente, Pas d’effet des antiviraux ִPrévention : détection des premiers signes: PC urinaire, sanguine Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes EBV Ebstein Barr Virus ִPrévalence très importante >90% sérologie + ִRisque de primoinfection si EBV- surtout si donneur EBV+ => diminution de l’immunosuppression ִRisque de réactivation+++ ִDue à une forte immunosuppression ִRisque de lymphome EBV induit : PTLD ִPrévention : détection des premiers signes: PCR sanguine chez les patients séro- ou très immunodéprimé Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes Hépatite ִLe plus souvent acquise avant greffe en dialyse ִRisque de réactivation ou de progression avec les traitements immunosuppresseurs ִDétérioration histologique des hépatites (surtout C) ִNécessite d’avoir hépatite contrôlée avant l’inscription sur la liste++++ Infections en transplantation rénale infection virale les plus fréquentes autre ִHerpès et Varicelle Contage, primoinfection sévère Réactivation herpès et zona +++++ ִHuman Herpès Virus 8 HHV8 Risque de transmission par le greffon faible (<4%) Maladie de Kaposi ִParvovirus B19 Infections en transplantation rénale Prévention des infections Antibioprophylaxie au bloc opératoire Isolement: ִChambre seule, pas de flux ִPas d’isolement de contact nécessaire ִ mais souvent pratiqué pour « sensibiliser » le personnel médical, paramédical et le malade au risque infectieux. Hygiène des mains strictes Pansement des cathéters et des cathelons Hygiène personnelle: rinçage fréquent de la bouche au désinfectant Interdiction de boire l'eau de distribution Infections en transplantation rénale Prévention des infections Eviction des agression et matériaux étranger le plus rapidement possible Surveillance étroite des pansements et des plaies Précaution de pose des matériaux étrangers Surveillance quotidienne de la température Infections en transplantation rénale Prévention Eviter des contages connus: herpès, varicelles, rougeoles, rubéoles, rotavirus…. Traitement antibiotique prophylactique par ִBACTRIM® cotrimoxazole: contre les infections par pneumocystis, contre les infections par toxoplasmose et les listéria 1an ִFUNGIZONE ®: contre les infections fongiques essentiellement digestive 1 mois ִParfois antiseptique urinaire si IU récidivante ִZELITREX ® ou ROVALCYTE ®: contre la réactivation et surtout contre la primoinfection à CMV 4 mois Infections en transplantation rénale Prévention Vaccination+++ ִcontre-indiqué de recevoir vaccin vivant atténué Sabin pour la polio les vaccins rougeole, rubéole, oreillons, varicelle ִle risque nul / vaccins tués (Imovax polio) et les vaccins réalisés à partir de morceaux de virus ou de bactéries (Hépatite B, Influenza, Pneumocoques...). ִRecommandée pour Grippe Hépatite Pneumocoque Haemophilus Infections en transplantation rénale Prévention Surveillance++++ ִTempérature ִCRP ִSurveillance spécifique PCR CMV PCR EBV PCR BK virus ECBU / sonde Risque infectieux en transplantation rénale: conclusion Important+++ Surtout les 6 premiers mois Surveillance++++ clinique et paraclinique Potentiellement grave: à ne jamais négliger Prévention: ִdonneur, receveur ִ nosocomiale et contage ִTraitement systématique: antiCMV, antifungique, antibiotique