04/04/2016 (14-17h) CHABASSE Paula D1 Système

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Séméiologie radiologique
04/04/2016 (14-17h)
CHABASSE Paula D1
Système cardiovasculaire
Pr Jacquier
CR : NIARE Sanaba
22 pages
Séméiologie radiologique : Scanner et IRM cardiaque : anatomie radiologique - indications
La plupart des images que j'ai insérées dans le cours était à la base des vidéos que j'ai essayé de décrire. Il y a
beaucoup de détails dans ce cours : j'ai retranscrit tout ce que le prof a dit en cours mais bien sûr tout n'est pas
à savoir par cœur notamment les cas cliniques (mis à part celui de la sarcoïdose).
A. Anatomie radiologique en scanner et IRM
CR : Ces deux techniques sont modernes (12-13 ans) dans la pratique clinique, et sont moins validées que la
scintigraphie et l'échographie qui ont bénéficié d'études sur beaucoup de patients, cependant elles sont
importantes à connaître avec un nombre d'indications et un intérêt pour les patients croissants.
I. Anatomie du coeur
Le cœur a un axe propre : en avant, en bas, à gauche.
Les cavités ne sont pas symétriques. Chacune a son anatomie propre.
•Les auricules sont en arrière et en haut
•Les ventricules sont en bas en avant
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Plan :
A. Anatomie radiologique en scanner et IRM
I. Anatomie du cœur
II. Anatomie radiologique
B. IRM cardiaque
I. Contre-indication
II. Installation
III. Synchronisation cardiaque
IV. Séquences cinétiques
V. Comparaison de l'écho et de l'IRM
VI. Rehaussement tardif
VII. Indications IRM
VIII. Cas cliniques
IX. Valvulopathies
X. Péricarde
XI. Cardiomyopathies
C. Scanner
I. Scanner
II. Précautions et limites du coroscanner
III. Indications
IV. Coronaires
V. Reconstructions
VI. Comparaison coroscan/coronarographie
VII. Indications du coroscan

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Séméiologie radiologique
•L'oreillette gauche est la cavité la plus postérieure
•Le ventricule droit est la cavité la plus antérieure (la plus proche du sternum)
On a d'importantes différences morphologiques entre les cavités : le ventricule droit est beaucoup plus fin,
la valve du ventricule droit est en avant de celle du ventricule gauche.
Disposition normale
L'aorte émerge du ventricule gauche, l'artère pulmonaire du VD. CR : L'Ao et L'AP se croisent à la sortie des V.
Les cavités droites sont antéro-droites et les cavités gauches sont postéro-gauches.
1) L'atrium droit
L'atrium morphologiquement droit est un compartiment veineux où s'abouche la
VCS par le haut et par le bas la VCI ainsi que le sinus coronaire à la face
inférieure de l'oreillette. Il présente :
–une surface septale
–un auricule qui a une forme triangulaire à large base d'implantation, qui
n'a aucune fonction propre mais qui peut être à la base d'un certain
nombre de pathologies.
–la crête terminale sépare le compartiment veineux de l'auricule, les
muscles pectinés convergent tous de la crête terminale vers l'auricule
droit. Elle est plus ou moins visible. C'est un repli musculaire.
CR : L'auricule droit est une invagination sans fonction propre qui est un nid à
thrombus lorsqu'il y a dilatation. Il chapeaute la face latérale droite de l'atrium
droit.
2) L'atrium gauche
L'atrium morphologiquement gauche est divisé en un compartiment veineux, un
septum et un auricule.
Le compartiment veineux reçoit les quatre veines pulmonaires. Parfois une
troisième veine arrive à droite qui draine le lobe pulmonaire moyen.
L'auricule gauche a une forme très variable : crochet, tubulaire, triangulaire, il
n'a également aucune fonction propre.
Il est en rapport étroit avec l'oesophage.
3) Le ventricule droit
•Pyramide triangulaire
•Trois parois : antérieure, inférieure (diaphragmatique), septale (convexe)
•Base : anneau tricuspidien
•Une chambre d'admission
•Un apex comportant de nombreuses trabéculations correspondant aux
muscles papillaires
•Une chambre d’éjection
•La bandelette modératrice est tendue entre le bord antérieur et le septum
3 caractéristiques importantes :
–Pression moyenne de 10 mmHg alors que dans le ventricule gauche la pression moyenne est de 80
mmHg. Le débit est le même dans les 2 cavités mais la pression est très différente ce qui explique la
différence d'épaisseur des parois.
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–La différence de position de la valve : la valve tricuspide est en avant de la valve mitrale.
On note la présence d'une structure de séparation anatomique entre la valve tricuspide et la valve
pulmonaire, c'est le troncus ou infundibulum pulmonaire. Ces 2 éléments concernant les différences
entre les valves permettent d'identifier le ventricule droit par rapport au ventricule gauche en imagerie.
–Présence de nombreuses trabéculations
4) Le ventricule gauche
•Position postéro-gauche, t à ronconique
•Myocarde très épais CR : 8 à 12 mm selon l'origine ethnique, l'activité physique et la pathologie.
•Sa base est occupée par l'anneau aortique et l'anneau mitral qui sont en continuité. CR : Une portion
commune entre ces deux anneaux qui permet de reconnaître le VG du ventricule morphologiquement
droit.
•Une chambre d'admission
•Un apex
•Une chambre de chasse
•Deux muscles papillaires sur la paroi libre : ils servent à retenir l'appareil valvulaire mitral dans le jeu
de l'éjection. Ces muscles sont plus visibles que dans le ventricule droit.
•La valve mitrale est postérieure.
On a séparé les parois du ventricule gauche en différents segments en coupe axiale. En fonction de la
localisation (apex, partie moyenne et base). On obtient 17 différents segments (4 segments pour l'apex, 6 pour
la partie moyenne et 6 pour la base CR : le segment 17 est la pointe).
5) Septums
–Septum inter-atrial : primum, secondum, ovale
–Septum auriculo-ventriculaire entre l'atrium droit et le ventricule gauche
–Septum inter-ventriculaire
–Fibreux en haut
–Musculaire
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II. Anatomie radiologique
Les séquences cinétiques en IRM mettent en évidence les mouvements du cœur :
–Lors de la contraction cardiaque, on a un raccourcissement du cœur, mais l'apex reste immobile tandis
que la base se rapproche de l'apex (surtout dans le VD). Ce mouvement permet au sang d'être éjecté
dans les vaisseaux et de remplir les oreillettes.
–On peut également observer le septum et son épaississement, est-il bien visible sur l'ensemble des
portions du VG ?
On a une petite zone amincie physiologiquement au niveau de l'apex c'est le noyau fibreux où viennent
s'installer l'ensemble des fibres du myocarde.
1) Les axes du cœur
Le grand axe du coeur correspond au grand axe du VG défini comme l'axe passant par le milieu de la valve
mitrale et l'apex du myocarde du VG, on distingue :
–les coupes passant par le grand axe (4 et 2 cavités)
–les coupes passant par la perpendiculaire du grand axe (coupe petit axe).
Coupe long axe 2 cavités (à gauche) et long axe 4 cavités.
Coupe petit axe :
Ces trois plans de coupes sont fondamentaux, on peut définir l'ensemble des portions du myocarde du
ventricule gauche grâce à ces coupes. On dispose d'autres plans de coupes adaptés pour analyser d'autres
structures, la racine de l'aorte, la valve aortique, l'infundibulum etc...
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B. IRM cardiaque
–Un champ magnétique de 1,5 T (3T) permet l'orientation des protons. CR : Le champ 1,5 Tesla est la
référence, le champ de 3T n'apporte que peu de plus-value.
–Antennes émettrices de radiofréquences et réceptrices du signal faisant passer les protons dans un état
excité → images
–Codages dans l'espace par des gradients de champs magnétiques → plan de coupes
–Le problème technique consiste dans les battements du cœur (60 à 80 cycles/minutes) qui gênent
l'acquisition sans flou cinétique → nécessite une synchronisation comme le cœur est en mouvement,
sinon gène à l'acquisition et flou cinétique.
C'est un examen de pratique courante et une technique en pleine expansion.
I. Contre-indications, précautions
Contre-indications absolue :
–éclats métalliques dans les yeux
–clips neurochirurgicaux anciens
–pace-maker
–défibrillateur
–pompe à insuline
–certains implants cochléaires, neurostimulateur
Depuis 2002 on ne met plus en place de pace-maker et de défibrillateur non IRM compatible. CR : Pour les
stroke (AVC), il est donc possible de faire une IRM dans le cadre du bilan lésionnel pour un traitement
thrombolytique à condition d'avoir vérifié et arrêté le boîtier avant de faire l'IRM.
Pas de contre-indication :
–stent coronaire
–prothèse mécanique valvulaire (sauf star Edward pre 6000).
–Mais artéfacts métalliques variables
Risque lié à l'injection de gadolinum :
Si insuffisance rénale (CL creatinine < 30ml/min) ou dialyse : risque de fibrose sytémique néphrogénique
(CR : maladie cutanée potentiellement mortelle) sous Magnevist (Gadolinium DTPA) contre-indiqué dans cette
population mais le Dotarem (gadolinium DOTA, autre type de chélate de gadolinium qui est une molécule plus
stable que le Magnevist) n'est pas contre-indiqué en cas d'IR.
Retrait :
–Piercing
–Patch
–Appareil auditif externe.
II. Installation
•Décubitus dorsal
•Antenne sur la poitrine
•ECG obligatoire
•Poire d'appel
•Apnée de 5 à 20sec
•Casque sur les oreilles (bruit ++)
•Tête en premier dans le tube (2-6 % claustrophobie, dans la réalité seulement 1% observé)
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