LES PONTAGES

Katia GUILLON
Infirmière
COURS DISPENSES A L ‘ECOLE D’INFIRMIERES DU CHU NICE
« LES SOINS INFIRMIERS
EN CHIRURGIE CARDIAQUE »

Cours pour EIDE - 2/8 novembre 2006
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I) LE CŒUR
A) Anatomie
1. le cœur et ses cavités
2. les vaisseaux : les coronaires
II) DEFINITION
III) LA TECHNIQUE
IV) LES FACTEURS DE RISQUE
V) LES INDICATIONS
VI) LES CONTRE INDICATIONS
VII) EXAMENS
VIII) PREPARATION DU PATIENT
IX) LE RETOUR DE BLOC
X) SURVEILLANCE
XI) LE TRAITEMENT
1. Préopératoire
2 . Post opératoire
XII) SORTIE ET REEDUCATION
XIII) LE FUTUR
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LES PONTAGES CORONARIENS

Cours pour EIDE - 3/8 novembre 2006
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L’augmentation de l’âge de la population pourrait faire penser à une augmentation du
nombre de patients coronariens mais la prévention des facteurs de risque semble compenser
cette donné à la baisse.
I LE COEUR
A.Anatomie
1. le cœur et ses cavités
Le cœur est un muscle creux (fibres striées reliées les unes aux autres) appelé
myocarde ; il est tapissé d’un endothélium nommé endocarde, et à l’extérieur d’une séreuse : le
péricarde ; il est composé de 4 cavités :
2 oreillettes, 2 ventricules. On parle du cœur droit et gauche
(cf. cours des valves I A 1 et 2 )
Il fonctionne de manière autonome et assure l’oxygénation des cellules et des organes par
la propulsion du sang à chaque battement de cœur.
2. ses vaisseaux
Les artères vascularisant le muscle cardiaque naissent de l’aorte ; Ce sont les artères coronaires
dites artères terminales, en cas d’obstruction de celles ci, il n’y a pas de circulation de
suppléance ; elles entourent le cœur avec différentes branches et constituent le réseau
coronarien ;
La coronaire droite
La coronaire gauche dont le tronc commun se divise en deux troncs principaux : le réseau
interventriculaire antérieur (IVA) et le réseau circonflexe.
Selon le nombre de troncs atteints de sténoses, on parle de lésions mono, bi ou tri
tronculaires.
La sténose est significative lorsqu’elle atteint 70% ou 50% sur le tronc commun.
Les sténoses peuvent être asymptomatiques et être découvertes à l’occasion d’un examen de
contrôle.
II Définition
ATHEROSCLEROSE : est caractérisée par un dépôt de graisse et de fibres à l’intérieur d’une
artère aboutissant à un rétrécissement du calibre voire à l’obstruction du vaisseau.
STENOSES : rétrécissement de la lumière de la coronaire se manifestant par une angine de
poitrine.
THROMBOSE : lumière complètement bouchée se manifestant par un infarctus.
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ANGOR : Diminution de l’apport en oxygène au niveau du myocarde survenant au repos ou à
l’effort. Ce manque d’oxygène peut favoriser un syndrome douloureux.
Douleur thoracique large, constrictive, en étau, d’intensité variable, irradiante dans le bras et
parfois dans l’omoplate et la mâchoire ; douleur brève cédant à la trinitrine, associée à une
angoisse et agitation, des sueurs et étouffements, une pression artérielle basse et pincée.
INFARCTUS : douleur prolongée ne cédant pas à la trinitrine avec signes de nécrose sur
l’électrocardiogramme ; augmentation des CPK ( créatinine phosphokinase) 18 à 90 UI/L, SGOT
(transa glutamo oxaloacétiique) 5 à 30 UI/L, LDH ( lactico deshydrogénase) 140 à 280 UI/L et
VS ( vitesse de sédimentation) 3 à 5 et 10 à 15 min et troponine 0.3 à 0.5 ng/ml.
La chirurgie des pontages coronariens a pour but de restaurer un débit sanguin normal dans les
artères coronaires en aval des lésions obstructives athéromateuses pour revasculariser le muscle
cardiaque.
III La Technique
En début d’intervention le greffon est prélevé ; la veine saphène est le greffon le plus
utilisé vu sa longueur, sa facilité de prélèvement et son calibre ; pourtant, elle présente un
inconvénient qui est l’altération du greffon avec les années compromettant la perméabilité.
L’artère mammaire est donc préférentiellement prélevée assurant une perméabilité plus durable
du pontage lors de pontage unique. Les pontages ne sont pas fait avec un matériel synthétique.
Pour la Circulation extra corporelle ( CEC), les canulations sont mises au niveau de
l’oreillette droite et de l’aorte.
Le pontage peut s’effectuer sous CEC. La technique de la CEC en hémodilution et hypothermie
modérée avec oxygénateur est utilisée depuis 1956. La protection myocardique est essentielle;
elle est assurée le plus souvent par une cardioplégie hypothermique. (liquide riche en potassium
et froid). Après une thoracotomie ou incision latérale gauche du thorax, le pontage se réalise sur
le cœur immobile et vide ou à cœur battant.
L’ouverture du champ opératoire peut être plus ou moins grande, on nomme alors la chirurgie
mini invasive ; les progrès de la technologie peuvent permettre une chirurgie sans ouverture du
thorax sous vidéo mais seulement lors d’un seul pontage.
Il est favorable d’opérer les carotides en même temps que les coronaires si elles
présentent une sténose.
IV Les facteurs de risque
Tabac est le risque N° 1, il faut refuser la 1er cigarette et ne pas vouloir faire comme les
copains
Hypertension artérielle
Alimentation, diabète,
Hypercholestérolémie (manger plus de légumes, féculents, éviter les laitages entiers, manger
plus de poissons et pas trop de sel) Norme : 3.5 à 5.5 mmol/L
Le sexe : l’homme 3 fois plus touché, la femme est protégée hormonalement
L’âge : la maladie est fréquente vers 50 et 60 ans
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L’hérédité : transmission génétique de facteurs de risque ; faire des contrôles diminue le
risque
Le stress, il faut faire de la relaxation
Le froid
La sédentarité
( attention au personne de plus de 40 ans qui reprenne une activité brusquement)
Le port de poids
Association de tare
La cinétique du ventricule gauche
V Indications
L’objectif est de faire disparaître la symptomatologie mais on peut opérer un patient
asymptomatologique (sténoses découvertes lors d’un examen)
Lors d’un Angor stable ou instable.
Lors d’un angor invalidant et rebelle au traitement (TTT) médical.
Après un IDM
Lors de sténoses étendues après échec de dilatation ou lors de lésions inaccessibles à une
revascularisation.
Améliorer le pronostic vital lors de lésions tritronculaires importantes avec une fraction
d’éjection normale ou inférieure à 30%.
Lors de sténoses associées à une chirurgie valvulaire.
VI Contre indications
Une fraction d’éjection inférieure à 20%.
Un état général faible et des pathologies associées lourdes.
VII Examens
Examen clinique : douleur, hémodynamique (tension artérielle et pouls),température,
essoufflement
Epreuve d’effort
Electrocardiogramme ( ECG) Evolution et modification du tracé : signe de souffrance récente ou
ancienne, trouble de conduction
Coronarographie avec évaluation de la fonction ventriculaire gauche ( supérieur ou égale à 55%)
et localisation et évaluation des sténoses ou thromboses.
Radio thorax : aspect du cœur (dilatation, épanchement) aspect des poumons ( infection,
surcharge pulmonaire, épanchement, atélectasie)
Echo- Doppler des vaisseaux du cou pour évaluer d’éventuelles thromboses au niveau des
carotides.
VIII Préparation du patient
Cf. cours des valves E 1 et 2
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