Chroni-Coeur Vol 9 #1 - Société Québécoise des l`insuffisance
Dans ce numéro
Mot du président
Dr Serge Lepage p. 1
Þ Mot de la rédactrice en chef
Dre Anique Ducharme p. 2
Hémodynamie et insuffisance
cardiaque
Dre Kim O’Connor p. 3
Alimentation sans gluten
Mme Joanne Larocque p. 4
« Missing in action »
M. Denis Brouillette
M. Simon de Denus p. 5
Travaux du Comité d’utilisateurs
de Vision C+ p. 6
Le
coeur
chroni
BULLETIN OFFICIEL
DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Vol. 9 no 1
Mot de votre Président
Nouvelle année – nouveaux défis
Comme c’est le cas lors du premier numéro de chaque année,
je crois qu’il est important de refléter sur nos réalisations ainsi que
les défis qui se présentent devant nous. La première réalisation, à
mes yeux, est l’augmentation importante du réseau des cliniques
d’insuffisance cardiaque. Plus de 40 cliniques sont maintenant
répertoriées dont plus de 30 sont sous la bannière du logiciel Vision
C+. Il est important de noter que nous avons dépassé les 18,000
patients inscrits dans ce réseau, signe du travail acharné de chacun
des sites de l’ensemble de nos membres.
Deuxièmement, j’aimerais vous souligner notre implication
auprès des paliers gouvernementaux, en particulier dans le chapitre
du traitement des maladies chroniques. J’ai eu la chance de parti-
ciper à une réunion mettant en relation l’Association des patients
diabétiques du Québec, l’Association d’hypertension. Il fut clair
dans mon esprit, que bien que nous ayons fait partie de cette
rencontre de justesse compte tenu du 1,8% de la population
souffrant d’insuffisance cardiaque, nous avons le réseau le mieux
structuré. L’année 2014 verra se développer une expansion de
notre rôle pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque au
Québec. Je vous tiendrai au courant des développements de ce côté.
Par ailleurs, il y a quelques jours, la facturation pour l’année
2013-2014 vous a été envoyée. Vous avez dû remarquer qu’il y avait
une augmentation dans nos coûts; cette augmentation est justifiée
par l’obligation de satisfaire aux exigences gouvernementales de
devenir tout à fait autonome pour le financement du réseau. Il est à
noter que bien que cette augmentation soit importante, il s’agit de
la première augmentation effectuée depuis de nombreuses années et
qu’elle représente qu’une partie seulement de l’augmentation des
coûts reliés au système. Encore une fois j’aimerais souligner la
contribution sans restriction des compagnies Pfizer et Servier dans
la réalisation des missions de la Société ainsi que du logiciel Vision
C+.
Suite à la page 2
1
Bienvenue à cette édition printanière du
ChroniCœur!
Tout d’abord, j’aimerais souhaiter la bienvenue au
Dr Kim O’Connor de Québec qui a gentiment accepté
de prendre la relève du Dr LeBlanc pour les situations
cliniques. Comme premier cas, elle nous présente une
situation totalement réversible d’insuffisance cardiaque
très sévère, démontrant une fois de plus que la
recherche de la cause est essentielle et qu’un diagnostic
précoce suivi d’un traitement approprié peuvent
vraiment faire la différence chez plusieurs de nos
patients.
Alors que chaque clinique d’insuffisance cardiaque
du Québec a ses habitudes et besoins particuliers, le
comité des utilisateurs de VISION C+ a la tâche
colossale de tenter d’harmoniser les centaines de
demandes reçues, de les prioriser puis de les
solutionner. Ainsi, ce comité nous informe des
nouveaux développements et de ceux à venir. Il faut
réaliser que nous avons un outil extrêmement utile
entre les mains, mais malgré nos particularités, on se
doit d’adopter certaines pratiques communes, que ce
soit pour avoir des statistiques fiables à présenter au
ministère ou par soucis de la qualité de l’acte médical.
Par exemple, plusieurs champs ne sont jamais remplis
ou de façon incomplète. Un atelier vous sera présenté
lors du prochain symposium de la SQIC : mettez donc
la date du 20 septembre 2013 à votre agenda!
Nos patients ont souvent plusieurs co-morbidités,
dont l’entéropathie au gluten. Que faire? Quoi leur
recommander? Heureusement, Joanne Larocque, notre
nutritionniste, vient à notre rescousse.
Finalement, comme clinicien œuvrant en
insuffisance cardiaque nous sommes toujours à l’affut
des nouvelles découvertes permettant d’améliorer le
devenir de nos patients. Ainsi, notre carnet de prescrip-
tion s’est allongé au fil des ans de plusieurs agents
désormais essentiels, suite à l’obtention des données
probantes des grandes études cliniques. Nos pharma-
ciens iront à la recherche des agents oubliés, ceux qui
ont été étudiés et dont les résultats ont été décevants, les
« missing in action ».
En terminant, je profite de l’occasion qui m’est
donnée via le ChroniCœur pour vous souhaiter une très
agréable lecture.
N’oubliez pas que vos suggestions sont toujours les
bienvenues. Nous avons également des postes de
journalistes à temps partiel à combler ! Vous !... si le
cœur vous en dit.
Bonne lecture!
Anique Ducharme, MD MSc, FRCP
Un mot de la rédaction
Par Anique Ducharme, MD, MSc.
2
Finalement, j’aimerais vous inviter à mettre à
votre agenda les dates du 20 et 21 septembre 2013 pour le
congrès de la Société québécoise d’insuffisance cardiaque
qui se tiendra au Château Bonne Entente, de Québec.
Docteur Mario Sénéchal et son équipe ont concocté un
programme qui répondra mieux aux exigences de chacun
d’entre vous. Donc, c’est un rendez-vous et en espérant
vous voir en grand nombre et, tout comme dans une
organisation qui tente à avoir une plus grande assistance,
le mot d’ordre de cette année serait d’amener un ami ce
qui verrait notre assistance doubler.
Serge Lepage, MD
Président de la SQIC
Mot du Président (suite de la page 1)
3
Hémodynamie et insuffisance cardiaque—
Cas clinique d’insuffisance cardiaque —
Un patient attrapé juste à temps.
Monsieur JR est un homme de 72 ans qui s’est
présenté à notre hôpital le jour de Noël 2011 pour un
tableau de dyspnée évoluant sur 3 semaines avec dyspnée
de repos dans les dernières 24 heures. Le patient est
habituellement en bonne condition physique et s’entraî-
nait en salle 5 fois par semaine avec jogging et vélo, mais il
avait dû récemment abandonner toutes activités physiques
en raison de la dyspnée. Il est connu hypertendu de longue
date et dyslipidémique. Sa médication à l’arrivée était :
trandolapril 2mg et atorvastatin 20 mg. Le patient avait
également pris plus de 10 kg dans le dernier mois,
ressentait un inconfort abdominal et ses jambes étaient
très œdématiées. Il n’avait jamais eu de douleur
thoracique ni épisode de syncope.
L’examen physique nous montrait une TA 106/78 mm
Hg, une FC régulière à 72 BPM et une saturation à l’air
libre à 92%. On notait une distension importante des
veines jugulaires, un souffle éjectionnel peu
impressionnant de II/VI au foyer aortique avec un pic en
mid-systole mais avec tout de même une absence de B2A.
Le patient avait aussi des râles crépitants diffus aux 2 pla-
ges pulmonaires et un œdème à godet majeur jusqu’aux
deux genoux.
Des diurétiques IV ont été débutés avec une
amélioration clinique rapide dans les jours qui ont suivi.
Une échocardiographie faite le lendemain de l’admission
montrait un VG légèrement dilaté à 58 mm, une FeVG à
27% par Simpson, une dilatation et une dysfonction VD
modérées et une sténose aortique sévère avec une surface
valvulaire aortique calculée à 0,5 cm2 pour des gradients
transaortiques très élevés à 91 (max) et 58(moyen) mm
Hg. Il n’y avait pas d’insuffisance mitrale significative ni
hypertension pulmonaire. Le patient a d’abord été
stabilisé au niveau médical avec traitement de la surchar-
ge. La coronarographie n’a pas montré de lésion
coronarienne significative et le patient a pu subir 12 jours
plus tard un remplacement valvulaire aortique avec bio
prothèse Magna no 23 sans complication majeure outre
de la fibrillation auriculaire postopératoire.
L’échocardiographie faite 4 jours postopératoire a
montré une diminution de la taille du VG à 52 mm avec
une FeVG à 43% et une bonne fonction de la prothèse
aortique (AVA 1,4 cm2 et gradients 30/18 mm Hg). Il y a
eu ensuite majoration du trandolapril et ajout de bêtablo-
queur. Un an plus tard, le patient a repris l’entraînement
comme avant, il est asymptomatique sur le plan cardiaque
et sa FeVG en date du 21 février 2013 s’est normalisée à
57% avec un bon fonctionnement de la prothèse.
Les patients avec sténose aortique sévère vont
maintenir une fonction ventriculaire gauche normale
jusqu’à un stade avancé de la maladie. La particularité de
ce cas clinique réside dans le fait d’avoir un patient avec
une sténose aortique sévère et une dysfonction ventri-
culaire gauche secondaire mais avec des gradients trans-
aortiques encore très élevés. Ces gradients élevés malgré
un tableau de bas débit étaient le témoin probable de la
viabilité myocardique. La courte évolution des symptômes
et l’amélioration spectaculaire de la fonction ventriculaire
en post-opératoire nous font penser que la baisse de la
fonction systolique était assez récente. À plus ou moins
long terme, le patient aurait probablement développé une
sténose aortique sévère à bas débit et bas gradients avec le
risque de développer de la fibrose myocardique et une
irréversibilité des dommages ventriculaires.
La sténose aortique à bas débit et bas gradients
représente environ 10% des patients avec sténose aortique
sévère. Seulement 3% des patients avec sténose aortique
sévère et FeVG < 30% vont subir une chirurgie cardiaque.
C’est une entité peu fréquente mais avec haut taux de
complication et de mortalité si non traitée. En présence de
viabilité myocardique (souvent démontrée à l’échographie
à la dobutamine) et avec un risque opératoire acceptable,
les patients avec sténose aortique à bas débit et bas
gradients peuvent espérer une nette amélioration de leurs
symptômes et un meilleur pronostic. Il est opportun de
reconnaître cette entité car comme dans le cas présent, on
peut parfois espérer le retour à une fonction systolique
normale et un patient qui demeure en classe fonctionnelle
NYHA I/IV.
Kim O’Connor, MD, FRCPC
Cardiologue de l’IUCPQ
secteur échocardiographie—insuffisance cardiaque
Comité exécutif—2013-2014
Dr Serge Lepage, Président
Dr François Tournoux, 1er Vice-Président
Mme Nathalie Nadon, 2e Vice-Présidente
Dr Marc Frenette, Secrétaire-Trésorier
a/s Dr Serge Lepage
688, rue Prospect, Bureau 209
Sherbrooke, Qc J1H 1A8
Tél. : 819-542-2750
Les textes et illustrations ne peuvent être reproduits
sans l’autorisation écrite de l’éditrice de la SQIC. Les
opinions exprimées dans le bulletin d’information
SQIC ne reflète pas nécessairement celles de l’éditrice
ou de la SQIC. De plus, les produits et services dont il
est fait mention dans le bulletin d’information ne sont
ni approuvés, ni recommandés par la SQIC, sauf
quand il en est fait mention formellement.
4
L’alimentation sans gluten—Une panacée ?
On note un intérêt marqué pour l’alimentation sans
gluten. Plusieurs vertus lui sont attribuées dans le
soulagement des symptômes des maladies inflammatoires.
Qu’en est-il ?
LE GLUTEN
Le gluten est une protéine. Elle se retrouve dans le sei-
gle, l’avoine, le blé (l’épeautre et le kamut), l’orge et le
triticale. L’élimination du gluten, implique le retrait de
plusieurs aliments.
LA MALADIE COELIAQUE
- touche 1% de la population
- maladie chronique inflammatoire du système immu-
nitaire qui attaque la membrane du petit intestin
entraînant de la malabsorption
- diagnostic basé sur les marqueurs sérologiques posi-
tifs et/ou une altération de la membrane intestinale
- le traitement exige le retrait STRICT du gluten de
l’alimentation afin de rétablir l’intégrité de l’intes-
tin. L’élimination du gluten AVANT les tests dia-
gnostics, pourrait fausser le résultat
SENSIBILITÉ AU GLUTEN
La sensibilité au gluten sans atteinte cœliaque est
cliniquement reconnue. Ainsi, dans le syndrome du côlon
irritable, malgré des tests sérologiques négatifs pour la
maladie cœliaque, une alimentation sans gluten améliore
les symptômes chez 7% des personnes.
D’un autre côté, des patients rapportent une améliora-
tion de leurs symptômes sans le retrait complet du gluten.
Effet placebo ? En fait, les patients se sentent souvent
mieux parce qu’ils mangent mieux et moins.
A CONSIDÉRER
- alimentation coûteuse
exige de la vigilance (lecture des étiquettes, restau-
rant)
- risque de carences nutritionnelles à long terme.
Plusieurs aliments sans gluten ne sont pas enrichis
en vitamines et minéraux; importance de faire les
bonnes substitutions
Un sujet chaud qui fera couler encore beaucoup
d’encre !
Joanne Larocque, diététiste
Institut de cardiologie de Montréal
g
À mettre à votre agenda
Pour vous inscrire et consulter le programme
scientifique préliminaire du 10e Symposium 2013,
visitez le site web de la SQIC (www.sqic.org).
5
Merci à nos membres partenaires pour leur don sans restriction à l’EMC
« Missing in action »
On considère que la médecine factuelle a fait ses
premiers pas vers la fin des années 80 et le début des
années 90. On se rappelle plusieurs résultats d’études qui
ont révolutionné la pratique contemporaine. Que ce soit
l’étude DIG qui a totalement transformé la pratique et qui
prévalait en démontrant que cet inotrope positif avait un
effet neutre sur la mortalité cardiaque, ou, autre décou-
verte contre-intuitive, la démonstration de l’utilité des
bêtabloqueurs pour réduire les risques de mortalité et
d’hospitalisations pour ces agents qui étaient, jusqu’au
tournant du XXe siècle, considérés comme contre-indiqués
en insuffisance cardiaque.
Nous avons assisté aussi à la disparition de plusieurs
agents, des « missing in action », qui avaient tant porté
d’espoir. Dans cette catégorie, on retrouve les inhibiteur
de phosphodiestérase III comme la vesnarinone et la
milrinone orale qui améliorait significativement les
symptômes des patients mais au prix d’une augmentation
de la mortalité cardiaque. Autres exemples, l’omapatrilat,
un médicament qui combinait l’inhibition de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine avec une inhibition de
l’endopeptidase neutre, qui semblait si prometteur dans
IMPRESS, mais dont le développement a du être
interrompu en raison d’un risque excessif d’angioedème,
particuliè-rement chez les patients d’origine afro-
américaine. On se rappellera aussi la piste de l’immuno-
thérapie avec l’infliximab dont les études ont été
pour des raisons d’efficacité. On sait maintenant que son
utilisation chez des patients insuffisants cardiaque est
associée à un excès de mortalité. Au cours des dernières
années, un nombre impressionnant d’agents se sont joints
à cette liste : tezosentan, nesiritide, rolofylline…
Malgré toutes ces déceptions, il demeure que les
études ont aussi permis de fixer les bases de la médecine
factuelle et illustre le besoin soutenu de nouvelles
approches thérapeutiques afin d’améliorer le devenir de
nos patients.
Denis Brouillette
Pharmacien, D.Ph.
Institut de cardiologie de Montréal
Simon de Denus
Pharmacien, MSc(Pharm), PhD, professeur adjoint
faculté de pharmacie de l’Université de Montréal
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