adenome de la prostate associe a l`insuffisance cardiaque au

Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO.
1
MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE
‫٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭‬
REPUBLIQUE DU MALI
Un peuple– Un but– Une foi
UNIVERSITE DE BAMAKO
‫٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭‬
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FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
‫٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭‬
Année universitaire 2007 – 2008
N° :…….
ADENOME DE LA PROSTATE ASSOCIE A
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AU SERVICE
D’UROLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE.
Présentée et soutenue publiquement le ----------- 2008
Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
Par Mr SANOGO MAMADOU PROSPER
Pour obtenir le grade de docteur en Médecine
(Diplôme d’état)
JURY :
Président du jury :
Membre du jury :
Professeur Saharé FONGORO
Docteur Kassoum SANOGO
Codirecteur de thèse :
Docteur Zanafon OUATTARA
Directeur de thèse :
Professeur Kalilou OUATTARA
Adénome de la Prostate sur insuffisance Cardiaque au service d’urologie de l’HGT.
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
2
INTRODUCTION :
L’adénome de la prostate .ou hypertrophie bénigne de la prostate est une tumeur
bénigne adénofibromyomateuse occupant la zone centrale péri urétrale (partie
craniale) de la prostate. Sa croissance est lente et peut se stabiliser. Elle est
susceptible de créer une obstruction qui retentit sur le fonctionnement de la vessie et
potentiellement sur celui du haut appareil urinaire.
C’est une affection extrêmement commune
dont la fréquence est étroitement
corrélée à l’âge et la race. Exceptionnel avant 30 ans, sa fréquence augmente de 20
à 90% entre 40 et 80 ans. Son incidence va augmenter avec le vieillissement de la
population. C’est la troisième maladie en terme de dépense de santé dans les pays
développés car 70% des hommes au cours de leur vie auront un traitement pour
cette pathologie, 25% des hommes vivant jusqu’à 75 ans nécessiteront un geste
chirurgical. [1 ; 2]
L’étiopathogénie reste toujours mal connue malgré de nombreuses études faites ;
certaines hypothèses ont été émises :
Celle évoquée en 1958 par Gomel B, selon laquelle l’adénome de la prostate est le
privilège de la race blanche [3] .L’américain William H en 1968 dans une étude sur
l’adénome de la prostate du Bantou a attiré l’attention sur l’universalité de l’affection
[4].
L’hypertrophie bénigne de la prostate semble liée à:
- Une hyperplasie tissulaire due à l'action conjointe des androgènes et des facteurs
de croissance, androgènes qui semblent réguler la croissance prostatique par
l'intermédiaire de facteur de croissance: Epidermal Growth Factor (EGF), bases
fibroblastic Growth Factor (bFGF), Transforming Growth Factor (TGF).
- Une inflammation chronique du tissu prostatique.
Son hormono dépendance (androgène) ; l'adénome de prostate ne s'observe pas
chez les hommes castrés ; les hommes porteurs d'un déficit congénital en 5 alpha
réductase ne développent pas d’adénome de la prostate [2 ; 5]. Le diagnostic de
l'adénome de prostate comme toute pathologie en médecine se fait par un
interrogatoire, un examen physique qui se termine par un toucher rectal
systématique chez les personnes âgées et les examens complémentaires. La
consultation internationale sur l'hypertrophie bénigne de la prostate organisée à
Paris; en juin 1991 et la conférence de consensus sur l'adénome de prostate en
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
1993 sous l'égide de l'OMS a permis pour la 1
3
ère
fois d' aboutir à une définition
mondiale [2 ;6].
1-
Un système international qualifiant la symptomatologie appelée score
symptomatique prostatique de l'OMS (SSPOMS).
2-
Des recommandations minimum concernant le diagnostic et le traitement de
l'hypertrophie bénigne de prostate.
3-
Un accord pour réaliser dans l'avenir un certain nombre d'études prospectives
sur le plan international afin d'élucider certains points en suspension.
INSSUFFISANCE CARDIAQUE: [7 ; 8].
L’insuffisance cardiaque représente de loin l’affection la plus fréquente du sujet âgé
quelle soit anatomique, hémodynamique, rythmique ou métabolique. Elle est
habituellement définie comme une incapacité du cœur à assurer des pressions de
remplissage normales c'est-à-dire ni abaissées par une hypo volémie, ni augmentées
par un débit systémique nécessaire au besoin de l’organisme.
L’insuffisance cardiaque constitue un problème majeur de santé publique, mais sa
nature et son importance restent encore mal connues en raison de l’organisation trop
récente des unités de soins en général et de la cardiologie en particulier.
Traiter une insuffisance cardiaque, c’est améliorer les symptômes et corriger les
facteurs de risque cardio-vasculaires.
L'association adénome de prostate et insuffisance cardiaque devient de plus en plus
fréquente dans la pratique quotidienne en urologie. Quelle répercussion représente
l’adénome de la prostate sur le cœur. Compte tenu du fait qu'au Mali, aucune étude
n'a été menée, sur le sujet, nous avons initié le présent travail pour apporter notre
contribution à la compréhension de la question.
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a-
4
Objectif général :
Etude de l'adénome de la prostate associée à l’insuffisance cardiaque au service
d'urologie du CHU Gabriel Touré du 1er Novembre 2005 au 31 Octobre 2006.
b-
Objectifs Spécifiques
-
Déterminer la fréquence de l’adénomectomie dans l’activité chirurgicale .
-
Déterminer la fréquence de l’insuffisance cardiaque chez les patients opérés
d’adénome de la prostate.
-
Décrire les signes cliniques et paracliniques chez les patients présentant cette
association.
-
Décrire une stratégie de prise en charge des patients présentant l’association
d’adénome de la prostate et d’insuffisance cardiaque.
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A
GENERALITES:
I
RAPPELS EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMIQUE:
1-
5
Rappels embryologiques:
La prostate est une glande génitale qui entoure la partie initiale de l'urètre chez
l'homme [9]. La différenciation du tissu prostatique se fait beaucoup plus tôt qu’il était
classique de le dire, puisqu’à la 5e semaine (embryon de 6mm), le canal de Wolff
s'ouvre à la face latérale du sinus uro-génital : il draine les tubes mésonéphrotiques.
Il donne le bourgeon urétéral vers le blastème métanéphrogène.
A la 7ème semaine (embryon de 20 mm) la croissance du sinus uro-génital entraîne
l'incorporation progressive de la partie terminale du canal de Wolff dans la partie du
sinus uro-génital : les canaux de Wolff s'ouvrent au dessous de l'abouchement de
l'uretère, le sommet du tubercule mullerien futur venu montanum.
A la 10ème semaine (embryon de 68 mm), naissance des bourgeons glandulaires
prostatiques.
Au cours de la période fœtale, vers le 6e mois: on assiste au développement des
tubes glandulaires à la face postérieure de l'urètre, par contre ceux de la face
antérieure vont régresser.
2. Rappels anatomiques: [2 ; 10 ; 11 ; 12]
2-1
Anatomie descriptive:
2-1-1 Situation: La prostate est un organe sous péritonéal situé dans la partie
antérieure du pelvis entre:[2 ; 12]
-
Latéralement la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes
contenant les veines latero-prostatiques et le plexus nerveux hypogastrique.
-
En bas: l'aponévrose moyenne du périnée qui recouvre les muscles
transverses profonds et le sphincter strié.
-
En haut: la vessie et l'aponévrose pelvienne.
-
En arrière: le rectum par l'intermédiaire de l'aponévrose de Denonvilliers.
-
En avant: la symphyse pubienne par l'intermédiaire de l'espace prostatique
contenant le plexus veineux de SANTORINI.
2-1-2- Dimensions moyennes chez l'adulte.
La prostate s'accroît et n'est vraiment développée qu'à la puberté ; ses dimensions
sont les suivantes [12]:
-
Hauteur:.....................2,5 à 3 cm,
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-
Largeur à la base:......4 cm,
-
Epaisseur à la base:...4 cm,
-
Poids:..........................25 g.
6
2-1-3- Aspect macroscopique: fig.1
Elle présente un aspect en châtaigne dont la base est en contact avec la vessie et
l'apex pointe vers le diaphragme uro-génital [11].
Elle a une couleur blanchâtre, de consistance ferme, la forme d'un cône aplati
d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant [61]. La prostate présente
chirurgicalement cinq (5) lobes [11]:
-
Un lobe antérieur
-
Un lobe médian
-
Un lobe postérieur (zone accessible au TR)
-
Deux lobes latéraux (droit et gauche).
2-1-4- Rapports: La prostate est enveloppée par une lame cellulaire qui entoure la
capsule propre. Elle aussi est entourée:
-
en avant par le ligament pubo-prostatique ;
-
en bas par le ligament prostatique;
-
en
arrière
par
le
fascia
recto
vésical
de
Denonvillier.
Grâce à l'aponévrose de Denonvillier, la prostate répond à la face antérieure du
rectum pelvien, oblique en bas et en avant présentant un cap sous le rétro
prostatique [11].
L'aponévrose de Denonvillier présente deux (2) feuillets entre lesquels existe un
espace appelé espace rétro prostatique de Proust (bon plan avasculaire de clivage)
[11].
Le plexus veineux péri prostatique se situe entre le fascia péri prostatique et la
capsule propre.
La dissection au contact des releveurs de l'anus peut enlever les lames qui
contiennent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques avec la prostate et les
vésicules séminales.
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Craniale
Gauche
Fig.1 : Structure et localisation de la prostate :( KHOURY.S)
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7
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
8
2-1-5- Vascularisation : [11] fig. 2.
2-1-5-1- Artères:
La prostate est principalement irriguée par l'artère vésicale inférieure, branche de
l'artère iliaque interne. La distribution vasculaire de la prostate est intrinsèque et est
faite de deux (2) groupes de vaisseaux :
-
Vaisseaux capsulaires,
-
Vaisseaux urétraux.
Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas
d'hypertrophie bénigne de la prostate pour irriguer l'ensemble de cette néoformation.
Au cours de l'adénomectomie, le saignement le plus important vient de ce groupe
artériel au niveau des quadrants postéro latéraux du col. Sa ligature ou sa
coagulation dans les premiers temps de l'opération diminue le saignement.
L'artère hémorroïdaire moyenne contribue à la vascularisation de la prostate.
2-1-5-2 Veines: [11]
Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieure et latérale de la
capsule prostatique. Ces veines reçoivent des branches de la veine dorsale de la
verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et se drainent dans la
veine iliaque interne.
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9
Postérieure
Droite
Fig.2: Vascularisation du petit bassin (KHOURY.S)
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10
2-1-5-3 Drainage lymphatique:[11] Fig. 3
Les lymphatiques de la prostate se jettent dans les ganglions hypogastriques, sacrés
et surtout iliaques externes.
Craniale
Gauche
Fig.3 : Drainage lymphatique des organes génitaux (KHOURY.S)
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11
2-1-5-4 Innervation [11] fig. 4:
La prostate et les vésicules séminales reçoivent une innervation mixte (sympathique
et parasympathique) à partir des plexus pelviens.
Antérieure
Gauche
Fig.4: Innervation des organes génitaux (KHOURY.S).
2-2-
Anatomie endoscopique : [11]
La connaissance de cette anatomie est d'une importance capitale dans la pratique de
la résection endoscopique :
Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points
de repères est indispensable.
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12
Les repères les plus importants tels qu'ils apparaissent avec une optique forobolique
se présentent comme suit:
-
Le trigone et orifices urétéraux;
-
Le lobe médian intra vésical;
-
Les lobes latéraux hypertrophiés tels qu'on les voit entre le col de la vessie et
le veru montanum;
-
Le sphincter externe et l'uretère membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra
vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie et les
orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l'optique forobolique.
Le veru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter
externe.
Le sphincter externe commence juste au-dessous du veru montanum constitué de
bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope.
A la résection des lobes apicaux autour du veru montanum, il y a risque
d'endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.
2-3-
Anatomie pathologique : [2; 13]
L’hypertrophie bénigne de la prostate représente la tumeur bénigne la plus fréquente
de l'homme. Elle commence dans la zone péri urétrale sous forme d'hyperplasie
(fibro-adénomyome) qui progresse. Cette hyperplasie aboutit à la formation de
nodules de tailles différentes et qui peuvent siéger soit dans les lobes latéraux soit
dans le lobe médian, soit parfois dans le lobe postérieur.
Le développement ultérieur de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) se fait
plus par la croissance de ces nodules que par l'apparition de nodules nouveaux.
La répartition des éléments glandulaires et fibro-musculaire n'est pas homogène.
Dans certains cas, ce sont les éléments glandulaires qui prédominent (nodules à
prédominance épithéliale « adénome ») ; dans d’autres cas, ce sont les éléments
fibro-musculaires
qui
sont
les
plus
abondants
(nodules
peu
épithéliaux
« fibromyome »).
L'hyperplasie à l'origine de la formation de cette tumeur bénigne peut toucher chacun
des éléments constitutifs : tissu glandulaire (adénome); musculaire (myome) et
conjonctif (fibrome), la proportion de ces éléments étant variable.
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13
2-3-1- Lésions prostatiques secondaires à l'HBP: [13]
2-3-1-1 Lésions vasculaires (zone d'infarctus)
Les nodules en grandissant compriment les vaisseaux sanguins nourrissant d'autres
nodules, ce qui aboutit à des zones d’infarcisssement se manifestant par des
hématuries ou par une obstruction partielle ou complète des urines.
2-3-1-2 Lésions obstructives avec formation des kystes intra parenchymateux de
différent volume.
2-3-1-3- Lésions inflammatoires : ces lésions ressemblent à celle de la prostatite
chronique avec infiltration de lymphocytes et de monocytes en amas.
2-3-2- Retentissement sur le système urinaire :
2-3-2-1- Urètre : La prostate hypertrophiée provoque l’étirement, la tortuosité et la
compression de l’urètre postérieur entraînant ainsi un soulèvement du col de vessie
au dessus du plancher vésical. Ces manifestations se traduisent par une obstruction
de la vessie.
2-3-2-2- La vessie : La musculature vésicale subit une hypertrophie compensatrice
dans ses efforts à surmonter l’obstacle. Ce qui lui donne cet aspect en colonne.
L’augmentation de la pression intra vésicale nécessaire pour franchir l’obstacle force
la musculeuse au niveau des points faibles faisant ainsi une hernie pour former des
diverticules. A ce stade la non levée de l’obstacle entraîne une dilatation et une
décompensation qui aboutit à une distension vésicale et un amincissement de sa
paroi.
2-3-2-3- Voies urinaires supérieures : Avec la dilatation et l’amincissement de la
paroi vésicale, secondaire à l’obstacle au niveau du col, le mécanisme sphinctérien
musculaire au niveau des orifices urétéraux est affaibli ou supprimé. L’augmentation
de la pression est ainsi transmise aux uretères et aux cavités rénales entraînant une
hypertrophie compensatrice et une dilatation (hydro uretère et hydronéphrose). Au
niveau des uretères souvent comprimés dans leur trajet intra mural par un détrusor
hypertrophique, il se produit une sténose à l’origine d’une uréterohydronéphrose.
L’infection peut se greffer et entraîner une pyélonéphrite. Il n’est pas rare de voir une
insuffisance rénale et/ou une hypertension artérielle à la suite d’une atrophie
hydronéphrotique
provoquée
par
l’ischémie
du
parenchyme
l’hypertension.
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secondaire
à
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14
II- PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ADENOME DE LA PROSTATE : [2 ; 14; 15; 16;]
1-
Physiologie de la prostate : [15]
La prostate et les vésicules séminales sont des glandes à sécrétion externe (glandes
exocrines). Leurs sécrétions jouent un rôle très important dans la fertilisation des
spermatozoïdes, mais ne sont pas indispensables.
Elles servent à véhiculer, nourrir et augmenter les chances de survie des
spermatozoïdes.
1-1-
Composition de l’éjaculât : [15]
Le volume de l'éjaculât humain varie de 2 à 6 cc, composé principalement de
Spermatozoïdes et de Liquide séminal.
Le liquide séminal est formé par les secrétions des organes sexuels secondaires tels
que les épididymes, les vésicules séminales, la prostate, les glandes de Cowper et
de Littré.
Les vésicules séminales contribuent de 2- 2,5 cc contre 0,5-1cc pour la prostate
dans la composition du liquide séminal.
1-1-1- Protéine de sécrétion prostatique : [14; 16]
1-1-2
Antigène spécifique de la prostate : (PSA)
Initialement décrit sous le nom de gamma-sémino-protéïne par HARA en 1971 et
isolé du tissu prostatique par WANG en 1979, c'est une glycoprotéine exclusivement
produite chez l'homme dans les cellules épithéliales prostatiques. Son rôle
physiologique est de reliquefier le sperme et sa sécrétion semble être
quantitativement équivalente dans toutes les zones de la glande.
1-1-3- Phosphatase Acide de la Prostate : (PAP) :
Elle représente la protéine la plus abondante du fluide prostatique (25%). Mise en
évidence dans le tissu prostatique dès 1935, la PAP a été proposée comme
marqueur biologique du cancer de la prostate, il y a 50 ans. Même si son rôle
physiologique est méconnu, il semblerait qu'elle pourrait intervenir dans la
capacitation.
1-1-4- Protéine de sécrétion prostatique :(PSP) :
Elle semble jouer un rôle dans les phénomènes de capacitation et de
reconnaissance antigénique.
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15
1.1.5. Autres protéines prostatiques:
Albumine, alpha 1 acide glycoprotéine, zn- alpha- 2 glycoprotéine.
2.
Physiopathologie de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : [2; 15]
2.1.
Testostérone:
Il est admis aujourd'hui que la testostérone, par le biais de son métabolite inter
cellulaire, la dihydro-testostérone (DHT) joue un rôle essentiel dans le métabolisme
prostatique. Sans cette hormone, la prostate est incapable de maintenir son
développement, sa différenciation, son volume normal et sa fonction.
Une fois que le volume normal adulte de la prostate est atteint sous l'effet des
androgènes, il n'augmente plus par de nouvelles administrations, mêmes
importantes, d'androgènes exogènes.
Les androgènes sont essentiels pour le bon déroulement de la division et la
prolifération cellulaire, mais ne sont pas responsables de leur déclenchement, et
pour cela, il faut la présence d'autres facteurs de régulation.
2.2.
Autres facteurs:
2.2.1. Les œstrogènes: Par leur effet synergique sur l'action des androgènes.
2.2.2. Les facteurs de croissance: Le FGF (Fibroblaste Growth Factor) ou l'EGF
(Epidermal Growth Factor).
2.2.3. Les Proto Oncogènes: Ils sont impliqués dans la régulation, la division et la
différenciation cellulaire.
2.3.
Lorsque l'adénome de la prostate devient obstructif, quatre phases vont
schématiquement se succéder. [2].
2.3.1- 1 ère phase: La dysurie avec vessie de lutte :
La vessie va s'adapter à l'effort supplémentaire qui lui est demandé: le détrusor
s'hypertrophie et les fibres musculaires forment alors des « colonnes » bien visibles
en endoscopie; entre ces colonnes, existent des zones de faiblesse par où s'évagine
la
muqueuse
vésicale
formant
des
« cellules »
puis
des
« diverticules ».
Parallèlement à l'épaississement de la paroi vésicale, la capacité vésicale diminue.
A ce stade la miction, malgré l'obstacle, reste convenable et permet encore à la
vessie de se vider complètement.
La dysurie dans l'HBP fait intervenir souvent plusieurs mécanismes:
- Défaut d'infundibulisation du col vésical lors de la miction.
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16
- Disparition du flux laminaire urétral.
- Phénomènes de frottement et d'accélération du jet dans le rétrécissement urétral.
- Hypertonie urétrale.
2.3.2- 2ème phase: Rétention vésicale incomplète :
L'obstruction est telle que les capacités d'hypertrophie du muscle vésical sont
dépassées. La vessie ne se vide plus entièrement: il persiste un résidu postmictionnel plus ou moins important (à partir de 100cc le résidu post-mictionnel est
considéré comme important).
La pollakiurie est le symptôme essentiel de cette phase. Elle est parfois associée à
une pesanteur pelvienne et/ ou périnéale.
Une infection urinaire du fait de la stase des urines peut venir exacerber les
symptômes.
2.3.3- 3ème phase: Distension vésicale :.
Progressivement, le résidu post-mictionnel augmente: il atteint, puis dépasse 300 cc
(capacité vésicale normale). La paroi vésicale se distend et va progressivement
modifier sa structure: petit à petit, elle est colonisée par des fibres de collagène et
perd ses capacités contractiles, pour aboutir finalement à une vessie « claquée » ou
acontractile.
Les mictions par regorgement caractérisent la phase finale de cette distension. Cette
pseudo incontinence d'abord nocturne puis diurne, et finalement permanente, résulte
des contractions anarchiques de la vessie qui est pleine en permanence. La
constatation d'un globe vésical chronique, souvent très volumineux (il peut atteindre
ou dépasser l'ombilic), indolore et sans besoin mictionnel (à l'opposé du globe aigu)
confirme cette distension.
2.3.4- 4e phase: Distension du haut appareil urinaire avec insuffisance rénale :
Elle apparaît soit à la phase de lutte du fait de l'hypertrophie du détrusor étreignant
les bas uretères dans leur trajet intra pariétal, soit le plus souvent en phase finale de
distension vésicale: celle-ci modifie l'implantation des uretères et les cavités rénales
se dilatent généralement de façon symétrique (une asymétrie n'est pas
obligatoirement un signe de malignité).
Si aucun traitement n'intervient, la distension progresse et l'insuffisance rénale
apparaît par laminage progressif du parenchyme rénal.
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17
III-
EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS FAVORISANTS : [9 ; 17; 18;].
1.
Epidémiologie:[9 ; 17]
Est assez mal connu car les critères de référence sont variables
-
Données d’autopsie ;
-
Données cliniques (Le toucher rectal)
-
symptomatologie (Prostatisme) ;
-
Echographie abdominopelvienne (définition morphologique).
On constate l’hypertrophie bénigne de la prostate après 50 ans, bien que souvent il
existe déjà depuis plusieurs années. Deux points sont à noter chez le patient
souffrant d'adénome de la prostate:
-
L'âge (sa fréquence augmente progressivement avec l'âge).
-
Le
testicule
fonctionnel
(il
ne
semble
pas
y
avoir
de
pathologie
adénomyomateuse chez l'homme castré).
Cela tend à montrer le rôle des hormones dans la pathologie adénomyomateuse
bien qu'il ne soit pas encore possible de différencier le rôle respectif de la DHT et de
la balance œstrogène-androgène dans la physiopathologie de l'adénome de la
prostate. On ne connaît pas un facteur de risque pour le cancer de la prostate.
2.
Facteurs favorisants [18] : Mal connus, mais avec quelques hypothèses
comme la race, l'environnement, l'alimentation, les habitudes sexuelles et le statut
matrimonial et ainsi que le tabac sont des pistes de réflexion. En somme l'étiologie
de l'HBP reste indéterminée.
IV-
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE: [19 ; 20 ; 21 ;
22 ; 23 ; 24].
Par des mécanismes à la fois intrinsèque (plus forte puissance de contraction d’une
fibre musculaire distendue) et extrinsèque (régulation de la fréquence et de la
puissance de contraction), le cœur normal s’adapte à toutes les situations
physiologiques, alors que le cœur insuffisant en est incapable.
On distingue sur le plan des mécanismes deux groupes d’insuffisances cardiaques :
Celle à débit cardiaque élevé et celle à débit cardiaque abaissé.
¾ Insuffisance avec débit cardiaque abaissé : elle est la plus fréquente. Le
cœur ne s’adapte plus :
-
Soit parce qu’il ne peut pas ajuster sa contraction (asystolie)
-
Soit parce qu’il ne peut pas ajuster sa dilatation (adiastolie)
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•
18
L’asystolie : est lié à une défaillance de la contractilité myocardique :
-
Par dégénérescence fibreuse (séquelles d’ischémie) ;
-
Par distension (HTA, rétrécissement valvulaire des orifices de sortie, insuffisance
valvulaire des orifices d’entrés) ;
-
Par dégénérescence d’autres types dans les myocardiopathies.
•
L’adiastolie :
est
liée
a
une
insuffisance
d’extensibilité
des
fibres
myocardiques :
-
Par rigidité de l’endocarde (endocardite pariétale chronique) ;
-
Par rigidité du péricarde (péricardite constrictive) ;
-
Par atteinte directe des fibres myocardiques (cardiomyopathie restrictive) ;
-
Par épanchement liquidien intra péricardique (tamponnade).
Ces insuffisances réduisent le volume de l’éjection systolique. Dans la phase de leur
constitution, l’augmentation de la fréquence cardiaque a pu compenser cette
réduction, puis l’augmentation étant limitée, l’insuffisance du débit cardiaque s’est
installée.
¾ Insuffisance avec débit cardiaque élevé : le débit n’est élevé qu’avant
l’apparition des signes de stase. Elle est beaucoup moins fréquente. Elle est due à
une diminution des résistances périphériques à l’écoulement sanguin :
•
Par augmentation de la fluidité sanguine (anémie sévère) ;
•
Par vasodilatation généralisée (hyperthyroïdie) ;
•
par shunt artério-veineux (fistule volumineuse).
Sans traitement étiologique, le myocarde atteint deviendra à la longue insuffisant et
le débit cardiaque s’abaissera.
L’insuffisance cardiaque à débit abaissé, plus que la précédente avec des
répercussions hémodynamiques généralisées prévisibles :
-
une hypoxie en aval : hypoxie (d’effort, cérébrale de station debout, rénale) ;
-
une congestion en amont :
•
du cœur gauche : stase pulmonaire avec augmentation de la pression
capillaire, hypertension artérielle pulmonaire et finalement défaillance du cœur droit
et donc insuffisance cardiaque globale.
•
du cœur droit : avec réplétion veineuse, visible au niveau des jugulaires,
palpable au niveau de l’hépatomégalie, œdème des membres inférieurs, oligurie ;
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
•
19
la rétention sodée est de règle, dans les deux cas, liée au double mécanisme
d’une filtration glomérulaire diminuée et d’un hyperaldostéronisme secondaire.
V-
EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUES CARDIOVASCULAIRES
1.
Epidémiologie : [25 ; 26 ; 27 ; 28]
L’insuffisance cardiaque du sujet âgé représente de loin l’affection cardiaque la plus
fréquente (1/4 des sujets âgé). Peu de données sont disponibles sur l’épidémiologie
de l’insuffisance cardiaque, sans doute en raison de la difficulté d’établir avec
précision ces diagnostics dans la population générale.
Aux Etats-Unis l’incidence de l’insuffisance cardiaque est de 400000 nouveaux cas
par an, sa prévalence est de 4.000.000 de patients, soit plus de 1% de la population.
L’insuffisance cardiaque figure comme cause principale de 40.000 décès par an.
En France le nombre d’insuffisance cardiaque est estimé entre 500.000 et 1.000.000
d’habitants.
La prévalence de l’insuffisance cardiaque croit d’une part en raison du vieillissement
de la population générale d’autre part en raison de l’amélioration de la prise en
charge de nombreuses cardiopathies faisant de l’insuffisance cardiaque la 1ère cause
d’hospitalisation après 60 ans, et lui conférant un énorme impacte économique, donc
l’insuffisance cardiaque constitue actuellement un problème de santé publique dans
les pays développés.
Au Mali les contours du sujet sont encore mal connus.
2. Les facteurs de risque cardio-vasculaires : [29 ; 30 ; 31 ; 32 ; 33 ; 34 ; 35]
a. Hypertension Artérielle : Selon le point national committee (JNCVI) en 1997,
l’hypertension artérielle est définie chez l’adulte par des chiffres tensionnels
constamment supérieurs ou égaux à 140 pour la pression artérielle systolique (PAS)
et supérieurs ou égaux à 90 pour la pression artérielle diastolique (PAD). En 1999,
l’organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’International Society Of Hypertension
(ISH) ont présenté un nouveau barème officiel résumé sur le tableau suivant :
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
20
Type de pression
PAS (mm/H)
PAD (mm/H)
PA optimale
< 120
< 80
PA Normale
< 130
< 85
PA Normale Haute
130 – 139
85 – 89
HTA Grade I (Légère)
140 – 150
90 – 99
HTA Grade II (Moyenne)
160 – 179
100 – 109
HTA Grade III (Sévère)
≥ 180
≥ 110
HTA Systolique Isolée
≥ 140
< 90
b. Le Tabac : est une plante originaire d’Australie, elle fait partie de la famille des
Salonacées. C’est une plante annuelle, herbacée ou vivace dont l’espèce principale
est le « Nicotiana tabacum » qui représente à elle seule 90% de la production
mondiale et les 10% sont représenté par l’espèce « Nicotiana rustica » [31].
La cigarette contient un gramme de tabac et le papier contient un vin appelé le
« Chancra Indien ». Le tabac est le seul facteur de risque vasculaire dont l’action
néfaste est à la fois dose dépendante et durée dépendante. La composition de la
fumée du tabac est variable et complexe. Elle dépend de la qualité du tabac, de la
préparation qu’il subit et de la façon dont il est consommé. Le tabac peut être
consommé avec la fumée ou sans fumée (chiquer ou priser) [23] ; la forme de
consommation la plus fréquente est la cigarette, il contient de nombreuses
substances toxiques : les substances incriminées dans l’étiologie des maladies liées
à l’usage du tabac sont : la nicotine et ses dérivés, l’oxyde de carbone, substances
irritantes de la phase gazeuse (Aldéhydes) et les goudrons (substances
cancérigènes [32]
c. Le diabète : Selon les experts de l’ADA (American Diabetes Association), le
diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (et non plus
1,40g/l) soit 7 mmol (et non plus 7,8 mmol/l) [33].
On distingue deux types :
Type I ou insulinodépendant (DID) qui est une carence en insuline, qui est la
conséquence de destruction de certaines cellules du pancréas par un processus
immunologique.
Type II ou non insulinodépendant (DNID) se définit par un taux élevé de sucre
dans le sang dont l’abaissement ne nécessite pas d’administration d’insuline
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
21
artificielle. Il représente la majorité des diabètes (85%). Il s’associe souvent à une
obésité chez le sujet d’âge mur
d. Les dyslipidemies :
- Définition de type de lipoprotéine [30]
Le cholestérol est une substance lipidique essentiellement synthétisée par le foie en
une autre substance, l’acétylcholine enzyme A [34].
Dans le classement, on retrouve en quantité diverse du cholestérol, des esters du
cholestérol, des triglycérides et des phospholipides. Ces lipides ne sont pas
hydrosolubles et ils doivent donc obligatoirement pour être véhiculés dans le sang
vers le tissu, être transportés par des molécules hydrosolubles, les lipoprotéines
formées :
·
D’un noyau constitué d’esters de cholestérol et de triglycéride
·
Entouré d’une couche de phospholipide, cholestérol libre et alpha protéines.
·
Le plasma contient 5 principales lipoprotéines définies selon leur densité en
ultracentrifugation ; ce sont :
·
Chylomicrons, énormes molécules, très riches en triglycérides exogènes ;
·
VLDL (Very Low Density Lipoprotein) très grosses molécules contenant 4/5
de triglycérides endogènes et 1/5 de cholestérol
·
IDL (Intermedial Density Lipoprotein) contenant autant de cholestérol que
de triglycéride.
·
LDL (Low Density Lipoprotein) qui dérive de l’hydrolyse de VLDL et qui
transporte surtout du cholestérol dit « athérogène » car c’est lui qui se dépose dans
la paroi artérielle. Elles sont pauvres en triglycéride
·
HDL (High Density Lipoprotein) véhiculant surtout du cholestérol en sens
inverse de « antiathérogène)
Normes des lipoprotéines [35]
-
Cholestérol total :
·
Souhaitable <2g/l
·
Limite 2-2,39 g/l
·
Elevé ≥2,40 g/l
-
LDL cholestérol :
·
Optimal<à1g/l soit 2,58mmol/l
·
Presque optimal1-1,29g/l soit 2,58-3,32mmol/l
·
Limite 1,30-1,59g/l soit 3, 35-4mmol/l
soit 5,16mmol/l
soit 5,16-6,16mmol/l
soit 6,20mmol/l
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
22
·
Elevé 1,60-1,89g/l soit 4,12-4,87mmol/l
-
HDL cholestérol :
·
Bas<0,40g/l soit 1mmol/l
·
Elevé ≥0,60g/l soit 1,54mmol/lg
-
Triglycéride :
·
Normal ≤1,50g/l soit 1,71mmol/l
·
Limite haute 1,50-1,99g/l soit 1,71-2,26mmol/l
·
Elevé 2-4,99g/l soit 2,28-5,68mmol/l
·
Très élevé≥5g/l soit 5,70mmol/l
e. Obésité :
Est un état caractérisé par un excès absolu et relatif des graisses de réserve stockés
dans le tissu adipeux. Par convention, l’obésité est définie lorsque le poids dépasse
de 15-20% le poids souhaitable [29]. La définition de l’obésité repose sur une
référence internationale appelée «indice de masse corporelle» (IMC) ou indice de
Quételet, égale au rapport du poids (en kg) sur le carré de la taille (en m)
IMC (kg/m2)= poids/ (taille) 2
- IMC:
·
20-25kg/m2 = poids normal
·
25-30kg/m2 = surcharge pondérale
·
>30kg//m2 = obésité
·
>40kg/ m2 = obésité morbide
f. Sédentarité :
Constitue probablement un facteur de risque mineur de l’athérome, mais l’existence
d’une activité physique régulière diminue le risque de la maladie athéromateuse.
Certaines études trouvent que la sédentarité augmenterait sur 10 ans le risque
d’accident coronaire de 20-30%.
L’absence
d’activité
physique
favorise
la
maladie,
donc
les
perturbations
métaboliques (élévation du LDL et diminution du HDL) et tensionnelles qui
s’ensuivent.
En revanche, l’activité physique entraîne :
-
Une baisse de la pression artérielle systolique et diastolique
-
De façon très modeste chez le normo tendu (3-5mm Hg)
-
Plus nettement chez l’hypertendu (10mmHg pour la pression artérielle
systolique, 5-6mmHg pour pression artérielle diastolique)
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
23
Elle améliore le profil lipidique et d’autant plus qu’il est perturbé : élévation
-
modeste du HDL, baisse modérée du LDL et du cholestérol total.
VI. ETUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE
A- ETUDE CLINIQUE : [2 ; 5 ; 9 ; 13 ; 36 ; 37 ; 38]
1- Circonstance de découvertes: Elles sont variables.
1-1-
Trouble mictionnel ou prostatisme : [2]
Le prostatisme est l'association d'une dysurie avec un ou plusieurs signes irritatifs
(comme impériosité, pollakiurie).
1-1-1- La dysurie : [2,5] c'est une difficulté pour uriner avec la baisse du débit
urinaire. Elle traduit l’existence d'un obstacle (elle se majore lorsque le malade se
retient d'uriner).
Les signes cliniques de dysurie sont :
·
Miction retardée, effort de poussée pour que la miction s'établisse ou se
finisse.
·
Diminution de la force et du calibre du jet.
·
Gouttes retardatrices.
·
Miction en plusieurs temps (une miction en 2 temps peut traduire la vidange
post-mictionnelle d'un diverticule volumineux).
Il y a trois types de Dysurie :
-
Dysurie initiale : elle est caractérisée par:
·
Lenteur au démarrage ;
·
Effort de poussée pour que la miction s’établisse,
- Dysurie terminale :
·
Effort de poussée pour que la miction se termine;
·
Goutte retardatrice
- Dysurie complète :
·
Diminution de la force et du calibre du jet
·
Augmentation de la durée d'évacuation vésicale;
·
Miction en plusieurs temps.
·
Effort de poussée (penché en avant, accroupie, mise en jeu de la musculature
abdominale pour vider la vessie).
La dysurie peut être objectivée par la réalisation d'une débitmètrie urinaire: le débit
mictionnel maximum < 15 ml/seconde pour un volume uriné >150 ml (l'examen est
ininterprétable pour un volume inférieur).
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
24
Cette dysurie chez le diabétique peut être masquée par les atteintes neurologiques,
le patient ne signalant tout simplement qu'un retard de jet.
1.1.2-
La pollakiurie : [2; 9]: C'est un besoin fréquent d'uriner, l'intervalle entre
deux mictions est très court. Elle peut se rencontrer dans plusieurs situations:
·
Miction d'un trop plein vésical avec résidu post mictionnel important
accompagné ou non de dysurie.
·
Miction complète sans résidu post mictionnel d'une vessie de petite capacité.
·
Vidange intra vésicale post mictionnelle d'un grand diverticule vésical.
·
La pollakiurie doit être interprétée en fonction du context, du milieu.
Nous distinguons deux types de pollakiurie:
-
La pollakiurie nocturne : (PKN) qui consiste en la miction nocturne répétée
en général de faibles quantités d'urine: plus de deux mictions par nuit. La pollakiurie
nocturne doit être distinguée de la polyurie nocturne où chaque miction est de
quantité normale.
-
La pollakiurie diurne : (PKD).
1.1.3- Les impériosités (miction impérieuse) : [2 ; 13]
C'est une urgence mictionnelle avec parfois fuite d'urines; elles sont dues dans 40%
des cas à une instabilité vraie de la vessie; dans 20% des cas à des facteurs
inflammatoires irritatifs et dans 40% des cas à une obstruction prostatique par
diminution de la compliance vésicale.
La sensation de miction incomplète avec pesanteur pelvienne (résidu postmictionnel).
1.1.4- Incontinence ou fuites d'urines :[2 ; 5]
C'est l'impossibilité de retenir ses urines survenant après un certain remplissage
vésical, la capacité vésicale de continence.
Elle est classée en:
-
Post sphinctérienne (l'urine vient de l'urètre)
-
Pré sphinctérienne (l'urine vient de la vessie); intermittente en jet ou continue
en gouttes à gouttes.
2.
Quantification
du
score
symptomatique
et
prostatique
de
l’OMS
(SSPOMS/WHOPSS) : [2 ; 36]
C’est un score basé sur l’intensité des symptômes et leur impact sur la qualité de vie.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
25
2-1- Score de l’intensité des symptômes : Le SSPOMS en Anglais (WHOPSS) est
basé sur la réponse à cette question concernant les symptômes urinaires (d’après la
conférence internationale de consensus en 1993).
Un score de 1-5 est assigné à chaque réponse.
Le score total représenté par la lettre « S » peut ainsi aller de 0 - 35
(Asymptomatique - Symptomatique) [S=0-35]
Score de 0-7 : patients peu symptomatiques
Score de 8-19 : patients modérément symptomatiques
Score de 20-35 : patients très symptomatiques.
2-2. Score de l’impact des symptômes sur la qualité de vie :
L’impact des mêmes symptômes sur la qualité de vie du malade est variable. Le
score sur la qualité de vie est représenté par la lettre L (Pour Life = Vie). La réponse
à cette question peut aller de très heureux à insupportable (très mal heureux). L est
compris entre 0-6.
L’ensemble du système (score de l’intensité des symptômes et score de l’impact des
symptômes sur la qualité de vie) est exprimé par deux lettres « S » et « L » avec S
(0-35) et L (0-6).
C’est ainsi qu’une personne moyennement symptomatique par exemple S24 qui est
peu gêné par sa symptomatologie, pourrait être décrite comme suite :
S24 L3. Une autre personne qui supporte mal les mêmes symptômes aura un score
de S24 L5.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
Durant le mois passé
Pas
Moins
26
Moins
A peu près Plus d'une Presque
du tout d'une fois d'une fois une fois sur fois
sur toujours
sur cinq
sur deux
deux
deux
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
vous trouvé difficile d'attendre 0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
1 fois
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
1
2
3
4
5
Satisfait
insatisfait
Très
MalHeu-
insatisfait
reux
4
5
Combien de fois avez-vous eu
besoin
d'uriner
à
nouveau
moins de deux heures après
avoir fini d'uriner ?
Avec quelle fréquence avezvous eu l'impression qu'il était
nécessaire d'uriner en plusieurs
temps ?
Avec quelle fréquence avezpour uriner ?
Avec quelle fréquence avezvous eu un jet urinaire faible?
Avez-vous eu à pousser pour
commencer une miction ?
Pas du
tout
Combien de fois au cours d'une
nuit habituelle, avez-vous eu à
vous réveiller pour uriner entre
le moment de votre coucher le
0
soir et celui de votre lever le
matin?
Réjouit Heureux
Si vous deviez passer le reste
de
votre
vie
avec
vos
symptômes urinaires actuels,
0
1
2
3
qu'en penseriez-vous?
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
27
3) Diagnostic positif: [18]
3-1 Interrogatoire : précise l’importance des troubles mictionnels. Ceux- ci sont
caractérisés par :
- Une anomalie de la fréquence des mictions avec apparition d’une pollakiurie
(mictions fréquentes) diurne et nocturne ;
- Une impériosité des mictions qui ne peuvent être longtemps différées dès lors
qu’apparaît la première envie. Parfois survient une incontinence par impériosité si le
patient ne trouve rapidement la possibilité d’uriner ;
- Une dysurie définie par une douleur ou une gène à la miction. Elle se traduit
essentiellement par une diminution de la force du jet, un allongement du temps de
miction avec un retard au démarrage et souvent une miction à plusieurs temps avec
une dispersion du jet et une impression de miction incomplète. La fin de la miction
s’accompagne souvent d’une petite perte d’urine (gouttes retardataires). Ces
troubles mictionnels surviennent de façon progressive et sont variables dans le
temps, certains symptômes pouvant disparaître et réapparaître sans cause
apparente. Ils constituent donc la symptomatologie habituelle révélatrice de
l’adénome prostatique. Bien que non réellement spécifiques, ils sont suffisamment
évocateurs pour imposer un examen clinique de la prostate et se poser la question
de l’existence d’une HBP.
D’autres symptômes peuvent être révélateurs mais sont moins habituels ; il peut
s’agir :
- D’une rétention aiguë d’urine imposant un traitement immédiat par cathétérisme
évacuateur de la vessie (sonde transurétrale ou cathéter sus-pubien) ;
- D’une rétention chronique, conséquence d’une asystolie vésicale, caractérisée par
un globe vésical parfois pris pour une tumeur hypogastrique, souvent associée à des
mictions dites par regorgement à l’origine d’une incontinence urinaire ;
- D’une infection urinaire pouvant prendre le caractère d’une prostatite (adénomite) ;
- D’une hématurie initiale ou terminale qui, n’étant pas spécifique, impose dans tous
les cas de rechercher sa cause ;
- Eventuellement d’une dysfonction sexuelle, le patient associant troubles mictionnels
et troubles sexuels.
Il importe ensuite de rechercher l’existence de la prise de médicaments pouvant
affecter la miction (bêta bloquants, diurétiques, médicaments psychotropes), ainsi
que des maladies pouvant affecter la miction (diabète, insuffisance rénale…)
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
28
L’interrogatoire est enfin complété par la recherche d’antécédents familiaux d’HBP
et surtout de cancer de la prostate.
3-2-
Examen physique [2 ; 37].
- En absence de débitmètre, il faut regarder le malade uriner (qualité du jet…) et
noter l’aspect des urines (trouble ou non).
- L’examen clinique
est complété par la palpation des fosses lombaires, de
l'abdomen, la recherche d'un résidu post-mictionnel voire d'un globe vésical (parfois
difficile lorsque la
paroi du patient est épaisse), l’examen des organes génitaux
externes et des orifices herniaires (les hernies inguinales sont fréquentes chez les
malades qui doivent pousser pour uriner)
3-3-
Le toucher rectal: [37] :
C'est un examen fondamental pour le diagnostic de la pathologie adénomateuse et
ne doit pas se limiter à la prostate seulement: rectum et vessie vides.
Les positions:
- Couchée latérale;
- Débout penché en avant;
- Gynécologique, la plus employée, très confortable chez les sujets âgés.
Techniques:
Patient en décubitus dorsal,
Cuisses fléchies, après miction et ampoule rectale vide, combiné au palper
hypogastrique.
Les renseignements procurés par le TR:
- Au niveau anal; tonicité du sphincter anal, hémorroïdes internes, fissures anales,
abcès de la marge anale, fistules anales;
- Au niveau de l’ampoule rectale; tumeur du rectum, fécalome;
- Au niveau de la prostate : le TR découvre une hypertrophie prostatique, régulière
lisse, indolore et de consistance ferme, souple, élastique évoquant le cartilage du
nez: il retrouve une prostate homogène à caractère douloureux ou non. Sa surface
est lisse.
L'hypertrophie bénigne de la prostate efface souvent le sillon médian et bombe plus
ou moins dans le rectum. L’examen tente d'évaluer son volume (Une prostate
normale est de la taille d'une châtaigne). Cette appréciation est souvent difficile chez
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
29
les sujets obèses, ou en cas de gros lobe médian inaccessible au TR de par sa
situation et son développement intra vésical.
Parfois la prostate paraît irrégulière au TR, il s'agit le plus souvent d'une prostatite
associée mais nous devons alors rechercher un cancer surtout si le taux de PSA est
élevé (biopsies prostatiques écho guidées).
N.B.:Le TR combiné au palper hypogastrique renseigne sur :
L’existence de résidu; et surtout d'une tumeur de vessie et / ou un globe vésical.
3-4 – Examen général:
Il a sa valeur dans le diagnostic de l’hypertrophie bénigne de la prostate car il permet
de
rechercher des pathologies associées: masse lombaire uni ou bilatérale,
des
hernies inguinales ou ombilicales, une hydrocèle, phimosis ou sténose
méatique, insuffisance cardiovasculaire, pulmonaire, neuropathie, etc.
4- Diagnostic différentiel de l’adénome de prostate:[2; 5 ; 38]
4.1- Cancer de la prostate: il est fréquent qu'un cancer soit associé à un adénome;
il faut rechercher:
•
une masse dure et irrégulière au TR.
•
Une asymétrie des signes à l'UIV;
•
Une élévation importante du PSA;
•
Puis réaliser des biopsies prostatiques, au mieux écho guidées.
Le cancer associé à l'adénome n'est parfois découvert qu'à l'examen histologique de
la pièce d'adénomectomie ou des copeaux de résection.
4.2- Lésions infectieuses: Ce sont entre autres la prostatite chronique, la prostatite
aiguë, la cystite.
4.3- Troubles de la contractilité:
•
origine
neurogène
(diabète
+++,
lésion
médullaire,
tranquillisants,
médicaments parasympatholytiques…)
•
origine myogène; hypertonie du sphincter strié;
•
origine psychique;
L’examen neurologique et l'examen urodynamique prennent toutes leurs valeurs
dans le cadre des troubles de la contractilité.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
30
5- Evolution des adénomes prostatiques et complications:[2 ; 9 ; 39 ; 40]
5.1- Complications évolutives: l'évolution est lente
•
certains adénomes n'ont jamais de retentissement;
•
d'autres s'aggravent progressivement, souvent par poussées, rendant compte
de l'augmentation progressive du volume de l'adénome, à laquelle se surajoutent des
phénomènes congestifs secondaires à des facteurs infectieux ou mécaniques.
5.2- Complications mécaniques:
•
Rétentions:
-
Rétention chronique entraînant l’uretéro-hydronéphrose;
-
Rétention aiguë de survenue brutale, se manifestant par une impossibilité
totale d'uriner qui devient rapidement extrêmement douloureuse : « pisser ou
mourir ». L'examen clinique retrouve une masse hypogastrique tendue, mâte,
douloureuse à la percussion, immobile. Le drainage de la vessie s'impose pour la
mettre à l'abri d'une déchirure et calmer le patient.
•
Hypertonie vésicale: c'est un stade dangereux car la pollakiurie et les
mictions impérieuses seront peu, voire pas améliorées du tout par la chirurgie.
•
Diverticules: ils sont dus à l'évolution progressive des cellules entre
les colonnes essentiellement à cause de la poussée abdomino-diaphragmatique. Ils
sont formés d'une hernie muqueuse entre les fibres du détrusor dilacéré.
•
Lithiases: dues à la stase, elles sont source d'infections urinaires et
favorisent l'instabilité vésicale. Leur effet d'irritation chronique serait toxique pour
l’urothélium. Elles se manifestent par: douleurs mictionnelles, infection urinaire à
répétition, des hématuries, rétention aiguë d'urine par clapet lithiasique.
•
Insuffisance rénale: exceptionnellement due à l'HBP, mais peut se voir avec
les glomérulopathies diabétiques.
•
Prostatite aiguë ou Adénomite :
5.3- Complications infectieuses: syndrome fébrile, mictions douloureuses, prostate
très douloureuse; parfois calcifications visibles à la radiographie, ou rétention aiguë
fébrile, urgence de drainage.
•
Orchite et Epididymite: par infection descendante le long des déférents:
grosses bourses chaudes, fébriles et très douloureuses.
•
Infections urinaires basses: avec brûlure mictionnelle et / ou pyurie.
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
•
31
Pyélonéphrite aiguë et septicémie: rares, se manifestent par un syndrome
douloureux lombaire exacerbé à l'ébranlement, fièvre en clocher, voire choc
septique.
•
Hématurie: l'HBP elle-même ne saigne pas, par contre l'urètre (par des
phénomènes inflammatoires et/ou infectieux associés) et la vessie peuvent saigner.
Typiquement initiale, elle peut témoigner d'une poussée congestive pelvienne, d'une
cystite, d'une lithiase mais aussi d'une tumeur vésicale. L'origine prostatique de cette
hématurie doit être toujours un diagnostic d’élimination par l'UIV et/ou la cystoscopie
en particulier en période hématurique, même devant un adénome volumineux.
B- EXAMEN CLINIQUE D’INSUFFISANCE CARDIAQUE : [24 ; 41 ; 42 ; 43]
Les tableaux cliniques seront tout à fait différents selon qu’il s’agit d’une ICG, d’une
IGD et d’une IC globale associant les deux précédents.
- Insuffisance cardiaque droite : elle peut représenter l’évolution terminale d’une
insuffisance ventriculaire gauche ou d’un rétrécissement mitral. Elle peut être la
conséquence d’une broncho-pneumopathie, d’une hypertension pulmonaire, d’une
myocardiopathie.
En fin la forme adiastolique (gros foie, ascite donnant un aspect pseudo cirrhotique,
distension jugulaire) réside le plus souvent d’une péricardite ou endocardite.
- Les signes fonctionnels : on recherchera la dyspnée d’effort, l’hépatalgie et
l’oligurie.
- Les signes physiques : on recherchera un OMI prenant le godet, le gros foie
congestif et douloureux dont la compression, en position demi assise, entraîne un
reflux hépato-jugulaire, turgescence des jugulaires.
- Auscultation : on recherchera la tachycardie, un bruit de galop au niveau de
l’appendice xyphoïde et souvent souffle holosystolique d’insuffisance tricuspidienne
liée à la dilatation du ventricule.
La radiologie et / ou l’échographie peuvent montrer l’hypertrophie ventriculaire
droite : gros cœur avec des poumons clairs.
- Insuffisance cardiaque gauche : les causes les plus fréquentes sont d’abord et
surtout l’HTA, l’IM, le RAo, l’IAo, les cardiomyopathies et la maladie coronaire (angor,
infarctus du myocarde).
La clinique est dominée par les signes pulmonaires faisant penser à une
pneumopathie. En effet, la congestion des vaisseaux situés en amont du ventricule
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32
défaillant concerne la circulation pulmonaire et le signe dominant est la dyspnée : la
dyspnée d’effort au début puis permanente renforcée par le décubitus avec des
crises nocturnes. La crise d’OAP est la forme la plus grave.
Les signes d’auscultation : on recherchera la tachycardie, un bruit de galop
entendu à l’apex et parfois un souffle systolique, d’où l’IM due à la dilatation du
ventricule. Les poumons sont le siège des râles crépitants et sous crépitants
localisés aux bases.
La radiographie ou l’échographie montrera une dilatation du ventricule gauche.
VII. ETUDE PARACLINIQUE: [2 ;9 ;21 ;43 ;44 ;45 ;46 ;47 ;48 ;50 ;51 ;52]
1- Biologie et Biochimie:
1-1
La glycémie: indispensable dans le bilan préopératoire. C'est le taux de
glucose dans le sang. Grâce à plusieurs mécanismes de régulation, la glycémie est
maintenue sensiblement constante (autour de 1g par litre) afin d'apporter aux
organes et aux tissus des quantités constantes de glucose sanguin.
La régulation du taux sanguin de glucose est assurée grâce à un équilibre
permanent entre les substances, de nature
surtout hormonale, qui diminuent la
glycémie (insuline) et celles qui l'augmentent (glucagon, adrénaline, hormone de
croissance).
La valeur normale comprise entre 4,4 et 6,7 mmol/litre (soit de 0,8 à 1,2g/litre) à jeun
et de 6,7 mmol/litre deux heures après un repas.
Selon l’OMS on parle d’hyperglycémie lorsque la glycémie à jeun est supérieure à
1,26g/litre à deux reprises soit supérieure à 6,7 mmol/litre.
1-2
ECBU et antibiogramme:
Toujours indispensable devant toute dysurie surtout en cas de lithiase vésicale
associée à l’HBP et ayant un but d’aseptiser les urines avant l’intervention (risque de
disséminer les germes en per-opératoire).
•
Technique de prélèvement :
Urines ayant stagnés 4 heures dans la vessie (aux mieux urines du matin).
- Après toilette génitale avec un antiseptique,
- Prélèvement des urines au milieu du jet dans un flacon stérile.
- Au laboratoire de préférence pour éviter un délai trop long entre le prélèvement et
l’examen (après 4 heures, les cellules s’altèrent par contre la bactérie reste intacte).
•
L’examen direct après coloration ; recherche :
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33
- Une leucocyturie anormale,
- La présence de germe en quantité anormale et son type (bacille, cocci, gram+ou -)
•
Culture et antibiogramme :
- La culture microbienne permet d'identifier le germe (E. Coli + + +).
- L’antibiogramme permet de connaître la sensibilité du germe ou sa résistance aux
antibiotiques.
Interprétation d'un ECBU:
Germes> 105 (1 seul germe) + leucocytes> 104
= infection urinaire.
Germes > 105 (1 seul germe) + leucocytes en nombre peu élevé: probable infection
urinaire (prélèvement mal conservé), il faut néanmoins refaire l'ECBU.
Germes > 105 (plusieurs germes): il s'agit probablement d'une souillure, il faut refaire
l'ECBU.
¾
Leucocyturie bactérienne: il faut rechercher:
-
Une inflammation des voies urinaires (calcul, tumeur);
-
Une néphropathie tubulo-interstitielle;
-
Une tuberculose, une bilharziose;
-
Une prostatite, une urétrite;
¾
Germe <105+ leucocytes >104 probable infection mais il faut rechercher:
-
Une précédente miction < 3h;
-
Une diurèse abondante;
-
Une urétrite, prostatite;
-
Une prise d'antibiotiques au préalable;
-
Un obstacle sur les voies urinaires.
1-3 La créatininémie :
Permet de connaître le retentissement de l'HBP sur le haut appareil urinaire. Elle
permet également de déceler une éventuelle néphropathie diabétique.
Les valeurs normales sont: 60-120µmol/l.
1-4 Le PSA : [4]
Le taux normal se situe entre 0 et 2,5 ng /ml selon le dosage de PROCHECK. Une
grosse prostate peut s'accompagner d'un taux élevé de PSA. Un PSA élevé ne peut
pas à lui seul confirmer la nature adénocarcinomateuse d'une hypertrophie
prostatique.
Il existe aussi certaines situations qui font varier le taux du PSA: biopsie endorectale,
TR, cystoscopie et la R. A. U.
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1-5
34
Bilan urodynamique : [2 ; 48] C'est un bilan intéressant surtout en cas
d'atteinte neurologique de la vessie.
1-5.1- La debimetrie: renseigne sur la dysurie, c'est la mesure du débit mictionnel
(quantité d'urine émise en ml/seconde)
Débit = volume (ml)/ TPS (seconde)
Normalement le débit maximal chez l'homme est sup à 15 ml/seconde. Pour être
interprétable, le volume uriné doit être supérieur à 150ml ; la courbe debimetrie
normale a une forme en cloche.
En cas de dysurie :
Débit mictionnel maximum<15ml/seconde pour un volume uriné>150ml.
L’examen est ininterprétable pour un volume inférieur.
1-5.2- Cystomanometrie : explore les propriétés viscoélastiques (compliance) et la
contractilité de la vessie.
1-5.3- Le profil de pression urétrale : est la mesure de la pression de l'urètre grâce
à une sonde introduite dans la vessie enregistrant lors de son retrait graduel les
pressions en chaque point de l'urètre.
Il est réservé à l'exploration des incontinences persistantes post opératoires.
1-5.4 – Electromyographie : C'est l'enregistrement de l'activité électrique du
sphincter urétral distal strié, elle permet d'apprécier la synergie entre le sphincter et
la vessie (lors de la miction, le sphincter se relâche) quand la vessie se contracte.
2 Examen morphologique : [47]
2-1 Echographie: Examen simple non invasif
Par voie suspubienne (vessie en réplétion) ou mieux, par voie endorectale.
2-1.1- Echographie endorectale:
Elle a révolutionné l'imagerie prostatique et est la voie d'exploration la plus
performante, bien qu'étant peu utilisée au Mali ; cependant il faut quelques
précautions avant son utilisation en cas d'hémorroïdes internes.
L'idéal est de disposer d'une sonde bidimensionnelle permettant de réaliser des
coupes longitudinales et transversales. Elle permet de façon très fine d'apprécier les
principales zones prostatiques. De noter leur homogénéité ou au contraire l’existence
de nodules pathologiques avec possibilité de biopsies écho guidées.
L’échographie prostatique endorectale permet d'estimer le poids de la prostate (L x l
x h)/2(en mm)=poids en (g).
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35
2-1.2- Echographie abdominale sus pubienne :[47]
Utilisée au Mali, elle permet d'obtenir des coupes longitudinales, transversales et
obliques en variant à volonté les angles de coupes notamment pour une bonne
visualisation des vésicules séminales. Elle a un intérêt dans l'étude du
retentissement de l'obstruction sur le
haut appareil urinaire, sur
la vessie et
éventuellement d'autres pathologies associées. Elle permet une bonne mesure du
volume de la prostate et la recherche de résidu post-mictionnel. Elle montre la
saillie adénomateuse, en particulier dans le cas d'un lobe médian. Elle visualise
également l'épaississement de la paroi vésicale.
2-1.3- Autres voies: voies externes périnéales :
2-2- Urographie intraveineuse (UIV) [2 ; 49]
Elle étudie la morphologie et la fonction de l'appareil urinaire
2-2.1- A.U.S.P (arbre urinaire sans préparation) Radiographie de l'abdomen sans
préparation :
-
Première étape de toute UIV
Elle étudie :
·
Le squelette osseux (métastases)
·
Le bord externe du Psoas (effacement)
·
L'ombre des reins (taille, nombre, situation, contour);
·
L’existence d'opacité de densité calcique (calcification, calculs) en projection
sur les voies urinaires et dans les aires rénales ; calcification prostatique.
·
L'ombre d'une vessie pleine (rétention chronique)
·
Une ostéocondensation ou une ostéolyse au niveau du rachis dorsolombaire
et du bassin.
2-2.2- UIV :
2-2.2.1- Principe: Injection intraveineuse d'un produit de contraste iodé (300mg/kg) ;
à élimination rénale par filtration glomérulaire.
2-2.2.2- Technique: (patient à jeun, restriction hydrique modérée, vessie vide)
·
On réalise parfois des clichés à 15 ou 20 secondes après l'injection
intraveineuse de façon à visualiser les autres zones rénales (ex : recherche d'une
sténose de l'artère rénale dans le bilan d'une HTA.
·
Entre 1-3 minutes après injection : on obtient des clichés de néphrographie
ou de sécrétion (ils sont souvent complétés par des coupes tomographiques)
·
Entre 3 et 5 minutes: On obtient des clichés précoces et d’excrétion.
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
·
36
On réalise ensuite des clichés espacés de façon à voir la totalité du haut
appareil, et de remplissage initial de la vessie (20min, 30min, 1h). En cas d'obstacle
sur les voies excrétrices, il faut des clichés tardifs (4h, 12h, 24h).
·
Clichés pré - per et post mictionnels.
2-2.2.3- Résultats: l'UIV permet d'apprécier:
·
L'excrétion rénale: elle apparaît en moyenne vers la 3ème minute. Elle doit être
synchrone et symétrique.
·
L’épaisseur du parenchyme, les contours du rein,
·
La morphologie des cavités pyélocalcielles (déformation, dilatation, image
lacunaire),
L'uretère : physiologiquement, il est animé de mouvement péristaltique et n'est pas
vu, en totalité, sur l’ensemble des clichés d’UIV, par contre il doit être vu en totalité
sur l'ensemble des clichés d’UIV.
·
La vessie (lacune vésicale, signe de lutte, résidu post mictionnel, etc.)
·
L'urètre pour obtenir un contraste suffisant en cas d'insuffisance rénale, il
faudra employer de fortes doses de produit de contraste ou recourir à des injections
en perfusion continue associée à des clichés tardifs.
CONTRE-INDICATION
Il n'y a pas de CI absolue à l'UIV, précaution nécessaire en cas de :
•
myélome, amylose, insuffisance rénale, diabète : bonne hydratation du
malade pré, per et post UIV.
•
allergie à l’iode (rare) : prémédication du malade quelques jours avant
l'examen;
•
Diabète non insulinodépendant traité par glucophage: pas d'injection d'iode
car risque d'insuffisance rénale aiguë. Il faut arrêter le glucophage 3 jours avant la
réalisation de l'UIV.
2-2.2.4- Incident accident: Les incidents sont relativement fréquents (15%) et le
plus souvent bénins (choc anaphylactique, bronchospasme périphérique).
L'insuffisance rénale aiguë post UIV est favorisée par l’existence d’un diabète, d’un
myélome, d'une insuffisance rénale chronique ou de la déshydratation majeure.
2-2.2.5- Résultat pathologique:
L'UIV avec clichés per et post mictionnels (en absence d’insuffisance rénale et
allergie à l'iode)
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·
37
signes directs:
Surélévation du bas fond vésical (empreinte prostatique), parfois surmontée
d'une empreinte arrondie traduisant l’existence d'un lobe médian.
·
Etirement de l'urètre prostatique (allongement de la distance du col vésical:
Veru montanum) ou aplatissement de celui-ci en lame de sabre (yatagan) sur les
clichés per mictionnels de profil.
·
Signes indirects:
Uretères en hameçon (les urètres dans leur trajet juxtavesical) sont parfois
surélevés par l’adénome.
·
Résidu post mictionnel plus ou moins important avec parfois formation de
calculs par stase.
·
Distension vésicale (la vessie est alors souvent mal opacifiée en raison de la
dilution du produit de contraste.
·
Vessie de lutte : petite vessie épaissie avec des contours crénelés et parfois
des diverticules.
·
Dilatation de l'uretère d'abord de leur portion terminale puis sur toute leur
hauteur lorsqu'un uretère se dilate, il s'allonge également ce qui lui donne un aspect
sinueux. Cette dilatation est habituellement symétrique;
·
Dilatation pyélocalicielle avec amincissement des parenchymes rénaux.
2-3- Uretrocystographie ascendante et mictionnelle (UCAM) : [9] elle comporte
deux temps : un temps rétrograde ou ascendant (l'opacification rétrograde est
effectuée par un embout introduit dans la fossette naviculaire; l'injection est douce et
aseptique) et un temps mictionnel.
•
Les clichés au temps rétrograde étudient l'urètre antérieur;
•
Les clichés au temps mictionnel étudient l’urètre postérieur;
•
Le risque infectieux nécessite des précautions d'asepsie stricte.
Elle recherche : l'empreinte prostatique, la sténose urétrale, lithiase de la loge, reflux
dans les vésicules séminales, diverticules vésicaux, reflux vésico-urétéro-renal.
2-4 – Urétro-cystoscopie: [9] utile surtout dans le bilan pré thérapeutique, elle
étudie la compliance, le sphincter strié, la saillie adénomateuse, le col vésical, la
cavité vésicale(lithiase, diverticule, tumeur).
2-5- Tomodensitométrie : [49] donne peu de renseignements supplémentaires dans
le cadre de l'HBP : image diverticulaire de la vessie et hydronéphrose sont bien
analysées mais ne le sont pas plus que par l'UIV.
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2-6
38
- Radiographie pulmonaire:[43] elle peut objectiver des signes d’O.A.P lors
des poussées. Entre les poussées congestives, il est rare de prouver comme dans
les dysfonctions systoliques des signes d’oedèmes interstitiels ou une redistribution
vasculaire vers le sommet. Fait important, la silhouette cardiaque est souvent de
taille normale, encore qu’une dilatation auriculaire fréquente puisse augmenter le
rapport cardio-thoracique. Ainsi l’adage ancien qui veut que l’absence de
cardiomégalie exclue le diagnostic d’I.C ne tient plus.
2-7- Electrocardiogramme : E.C.G: [51] n’apporte pas des arguments de diagnostic
positif, néanmoins diverses études ont montré que l'E.C.G est exceptionnellement
normal dans l’insuffisance cardiaque qu’elle soit diastolique ou systolique. Cette
éventualité ne semble pas dépasser 5% des cas. Ainsi la valeur prédictive négative
d'E.C.G normal est forte, par contre l'E.C.G ne permet absolument pas d'orienter
vers les caractères systoliques ou diastoliques de la dysfonction du ventricule
gauche. Il peut apporter par contre des arguments étiologiques.
2-8-
Evaluation hémodynamique:[21]
Le cathétérisme cardiaque avec mesure simultanée de la pression et des volumes
du ventricule gauche reste l'examen de référence mais complexe et donc rarement
réalisé. Pour évaluer la fonction diastolique. Le cathétérisme droit peut suffire s'il
objective une augmentation de la pression capillaire pulmonaire, alors que
l'échographie cardiaque Doppler fournit parallèlement des arguments de la normalité
de fonction systolique.
2-9-
Echo cardiographie doppler [43 ; 52] Elle est devenue indispensable au
diagnostic. Elle permet de montrer que la fonction systolique d'éjection est
conservée, pourcentage de raccourcissement et fraction d'éjection normaux. Elle
permet de trouver le substratum anatomique de la dysfonction diastolique,
remodelage concentrique du ventricule gauche, sténose de l’aorte, trouble de la
cinétique segmentaire, HVG, compression du VG par des cavités droites dilatées.
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39
VIII TRAITEMENT :
1- Traitement de l’adénome de la prostate:
1-1 But : c'est la levée de l'obstacle que représente l'HBP
1-2 Méthodes: [2 ; 53 ; 54 ; 55 ; 56 ; 57 ; 58]
1-2-1 Méthodes médicales: [55] l'obstruction provoquée par l'adénome prostatique
comporte deux composantes:
¾
Une composante mécanique qui dépend du volume et de la forme de la
prostate;
¾
Une composante fonctionnelle en rapport avec la tension exercée par les
fibres musculaires lisses contenues dans l'urètre, la prostate et sa capsule. De ce
fait, trois (3) catégories de médicaments peuvent agir sur ces composantes:
•
Extraits de plantes: (exemple: pygeum africanum ou TADENAN ®
comprimés qui sont dosés à 25 et 50 mg: 2 à 4 cp par jour ; serenoa repens ou
PERMIXON®, gélules dosées à 160mg : la posologie est de 2 gélules par jour). Ils
ont un effet décongestif antiœdémateux sur la prostate, leur action est
essentiellement subjective.
•
Les Alpha bloquants: ils agissent sur la composante fonctionnelle de
l'obstruction prostatique ; leur utilisation repose sur l'existence de récepteur alpha-1
adrénergique à des concentrations importantes au niveau du col vésical, de l'urètre
et de la prostate ainsi que sur l'existence fréquente d'une hyperactivité du détrusor
chez les patients souffrant d'une HBP. Les alphas bloquants agissent en relâchant le
muscle lisse urétral et la capsule prostatique, et inhibant l'hyperactivité du détrusor.
Cependant, ils n'agissent pas sur le volume de la glande. Le relâchement du détrusor
provoqué par les alpha bloquants pourrait expliquer l'efficacité sur la pollakiurie.
Parmi ces molécules, nous pouvons citer:
·
Alfuzosine (XATRAL® Cp de 2,5mg et L.P à 5mg) 2Cp par jour
·
Tamsulosine (JOSIR® Cp; OMIX®) 1 Cp par jour
·
Terazosine (DYSALFA®, HYTRINE®)
·
Moxisylyte (Carlytène®)
•
Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase:
Le finasteride (chibro-proscar®) inhibe spécifiquement la 5 alpha réductase. Cet
enzyme strictement localisé dans la prostate permet la transformation de la
croissance de la prostate.
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
40
Le traitement par le finasteride permet une amélioration des symptômes du débit
urinaire et une réduction du volume de la prostate.
Effets secondaires: diminution du taux de PSA d'environ 50%, troubles de l’érection
(4% d'impuissance), baisse de la libido.
Exemple: CHIBRO-PROSCAR® 1Cp par jour (délai d'action 3 à 4 mois) ;
association d'un alpha bloquant et d'un inhibiteur de la 5 alpha réductase
n'apporte aucun bénéfice additionnel.
•
Hormonothérapie
ou
traitement
hormonal:
[2 ;
58]
(œstrogène,
antiandrogène, agonistes de la LHRH, castration…): Il améliore les symptômes
obstructifs en agissant sur la composante glandulaire de l'adénome. Ils entraînent
une diminution de l'ordre de 30% du volume prostatique. Les effets secondaires de
ces traitements (perte de la libido, troubles de l'érection, bouffées de chaleur…) font
qu'ils ne sont pas utilisés en pratique courante.
1-2-2 Traitement chirurgical: [2 ; 58 ; 59]
C'est le traitement le plus efficace pour supprimer l'obstruction due à l'HBP ; il doit
toujours être réalisé après stérilisation des urines. Il existe plusieurs méthodes mais,
elles consistent toutes à enlever le tissu adenomateux (pas la prostate elle-même).
a- Chirurgie Endoscopique :
Le traitement endoscopique d’un AP repose sur la résection trans-urétrale.
Cette technique initiée par Guthrie en 1934 fut développée par Mc Carty en 1941[59]
La résection trans-urétrale :
C’est l’intervention la plus fréquemment réalisée sur la prostate et elle reste la
technique de référence dans le traitement endoscopique de l’AP dans les pays
industrialisés.
L’anesthésie
habituellement
préconisée
est
une
anesthésie
péridurale
ou
rachianesthésie. Ce type d’anesthésie est parfaitement adapté à la résection
endoscopique de la prostate. L’AG peut être appliquée en cas de CI locale ou à la
demande du patient.
L’opéré est installé à plat sur le dos, les cuisses fléchies, les jambes horizontales.
L’écartement des jambes doit être suffisant pour que l’opérateur puisse se placer
entre les jambes du patient. L’appareil est introduit par le canal urétral jusqu’à la
vessie.
L’intervention débute par une exploration de la vessie pour éliminer une tumeur
vésicale, un diverticule, un calcul associé. Il faut repérer les orifices urétéraux,
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
41
visualiser l’aspect de l’adénome, noter l’importance des lobes latéraux, la présence
ou non d’un lobe médian, l’emplacement du veru montanum (gardien de la
continence), et apprécier la distance col-veru montanum.
Au terme de cette exploration, on décide de débuter la résection ou de changer la
technique chirurgicale si les possibilités de l’endoscopie semblent dépassées. La
résection se fait sous irrigation continue par un soluté isotonique (soluté de
glucocolle).
La résection débute au lobe médian, s’il existe car sa saillie vient faire un contre
appui et gène le libre mouvement du resecteur. Les lobes latéraux sont ensuite
réséqués. La résection se fait de haut en bas, un lobe après l’autre. Une fois la
résection des lobes terminée, il reste à enlever une petite quantité de tissu qui se
trouve généralement autour du véru montanum et de l’apex prostatique. C’est la
partie la plus délicate de l’opération à cause de la proximité du sphincter distal qui
assure la contenance après l’opération. Le repère inférieur de la zone réséquée est
le veru montanum.
L’hémostase est faite au fur et à mesure de la résection. Il faut éviter de trop
coaguler les petits saignements superficiels pour éviter le risque de chute d’escarres
en post- opératoire avec souvent un saignement gênant bien que rarement sévère.
Quand l’intervention est terminée, on fait une dernière inspection pour s’assurer de
l’intégrité des orifices urétéraux et du véru montanum et on remplit la vessie avant de
retirer le resecteur. Cela permet de vérifier la bonne qualité de la résection en
appuyant sur l’hypogastre de l’opéré, ce qui doit provoquer un bon jet par le méat
urétral. On peut alors mettre en place la sonde vésicale à double courant. Il faut
utiliser une sonde béquillée ou s’aider du mandrin de Frendenberg pour éviter la
fausse route sous trigonale. Le ballonnet de la sonde est gonflé à 20-30cc, puis on
branche le liquide d’irrigation avec un débit rapide pour éviter la formation des
caillots.
L’irrigation est arrêtée dès que les urines deviennent claires (24-48h). La sonde est
enlevée vers le 5ème jour.
Incision cervico prostatique :
Technique opératoire :
Les patients reçoivent une antibioprophylaxie lors de l’induction anesthésique, à
large spectre ou en fonction d’un antibiogramme fait dans le bilan préopératoire. En
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42
cas d’anesthésie locale, celle-ci est réalisée par infiltration péri prostatique par voie
périnéale et intra prostatique par voie trans-urétrale de xylocaine® à 1%.
Le matériel nécessaire comporte un resecteur de petit calibre (24ch) muni d’une
électrode de Collens (en forme de pointe). L’intervention commence par une
exploration de la vessie : la taille de la prostate et la distance col-véru montanum
sont notées ainsi que l’aspect de la prostate.
L’incision est unilatérale et le choix du coté est indifférent sauf en cas de lithiase
prostatique où il vaut mieux d’inciser le coté de la lithiase dans l’espoir de la mettre à
jour. L’incision débute 3-4 mm sous l’orifice urétral et descend en ligne droite près
qu’au pôle supérieur du véru montanum. L’incision doit être profonde : le tissu
prostatique est creusé jusqu’à la capsule. Le saignement au niveau des berges de
l’incision est habituellement minime et ne nécessite que quelques points de
coagulations itératives avec la pointe de l’électrode. L’intervention dure entre 3 et 8
mn. Elle se termine par la mise en place, à vessie pleine d’une sonde vésicale à
double courant rigidifiée par un mandrin, pour éviter que la sonde ne s’engage dans
l’incision et passe sous le trigone.
La sonde vésicale est retirée à la 48ème h. Le patient est autorisé à sortir de l’hôpital
au 3ème ou 4ème jour post- opératoire.
b- Chirurgie à ciel ouvert: Elle est utilisée surtout pour les gros adénomes de plus
de 60g.
Adénomectomie transvésicale:
Technique :
Installation du malade ;
Décubitus dorsal sur une table d'opération, désinfection suspubienne, scrotale et
pénienne.
L'opérateur à gauche du malade s'il est droitier, et vis versa, avec l'aide en face.
Incision et ouverture de la vessie : incision cutanée transverse ou médiane sous
ombilicale. La face antérieure de la vessie est libérée de la graisse et le péritoine est
refoulé jusqu’au dôme vésical. La vessie est ouverte et le liquide intravésical est
aspiré.
Enucléation : l’énucléation de l’adénome est faite au doigt en s’aidant, si c’est
nécessaire, d’un doigt intra rectal.
Hémostase de la loge et mise en place de la sonde.
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43
Fermeture de la vessie et de la paroi.
C'est une technique qui est réservée en général pour les gros adénomes, elle est
très utilisée en Europe.
Fig.5 : Ouverture de la vessie et Enucléation de l’adénome : (KHOURY.S).
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44
Fig.6 : Hémostase de la loge avec mise en place de la sonde et fermeture de la
vessie et la paroi : (KHOURY.S)
Quelques matériels :
•
Une lame de Bistouri.
•
Une pince porte-aiguille.
•
Une pince à disséquer à griffes.
•
Une paire de ciseaux.
•
Une écarteur de GOSSET moyen (patient maigre); grand (patient obèse).
•
Un écarteur à trois valves types HRYNTCHACK.
•
Aspirateur à bon débit muni d'une canule longue et rigide.
•
Quatre (4) pinces à ALLIX.
•
Quatre (4) pinces fixe champ.
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
45
Enucléation au doigt
L’énucléation de l’adénome est faite au doigt en s’aidant, si c’est nécessaire, d’un
doigt intra rectal
Hémostase de la loge et mise en place de la sonde:
L'hémostase est faite avec du fil à résorption lente (vicryl 3/0 ou 2/0 serti). Les chutes
d'escarres sont fréquentes en cas d'excès de coagulation au bistouri électrique. Une
sonde à ballonnet est introduite et le ballonnet est gonflé dans la loge
d'adénomectomie au prorata du volume d'adénome enlevé.
Fermeture de la vessie et de la paroi :
La vessie peut être fermée en mettant en place une sonde de PEZZER de petit
calibre pour l'irrigation de la vessie avec un liquide isotonique pendant les 48
premières heures post-opératoires ou en plaçant une sonde urétrale à double
courant.
La paroi est aussi fermée sur drainage de l'espace pré vésical.
c-
Autres variantes (Khoury.S) : fig.7
•
La technique de HRYNTCHACK.
•
La technique de DENIS.
Technique de Hryntchack.
Le col est fermé par un fil de vicryl en bourse autour de la sonde. Cette fermeture du
col améliore l’hémostase et isole la loge de la vessie. Cette technique donne toute
fois un taux important de sténose du col en post opératoire, ce qui lui fait préférer la
technique de Denis.
Technique de Denis :
Le col est fermé en bourse autour de la sonde au moyen d’un fil en Nylon
monofibrille qui l’encercle. Les deux bouts du fil sortent de la plaie à travers un tube
de Redon. Ils sont noués ainsi à l’extérieur. Cette bourse ferme la loge prostatique,
qui se trouve isolée de la cavité vésicale. On utilise pour drainer les urines une sonde
de CHURET qui présente un ballonnet et un drain aspiratif incorporé. Le col est
fermé entre le ballonnet et les trous du drain aspiratif qui siège alors dans la loge
prostatique, ce qui permet d’évacuer le sang de la loge évitant ainsi son passage
vers la vessie. Les urines sont particulièrement claires après l’opération, le fil de
cerclage est enlevé au deuxième jour en post opératoire ; ce qui permet au col de
s’ouvrir de nouveau. On minimise ainsi le risque de sténose à ce niveau.
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
46
Fig.7 : La technique de HRYNTCHACK et de DENIS (KHOURY.S)
d- Chirurgie rétro pubienne:[60]
L’Adénomectomie rétro-pubienne permet l’abord direct de la prostate par incision de
la face antérieure de la capsule. Cette chirurgie n’ouvre pas la vessie et permet un
contrôle direct des pédicules vasculaires.
Historique :
Longtemps ignorée par crainte d’infecter l’espace rétro-pubien richement vascularisé,
la voie rétro-pubienne fut, après quelques tentatives, rapidement abandonnée. Elle
fut ensuite reprise et modifiée en 1945 par le chirurgien Irlandais Terence Millin qui
contribua à la diffuser.
Technique :
Elle est initialement la même que celle de la voie trans-vésicale. L’exposition de la
face antérieure de la capsule et de la loge prostatique est réalisée en déprimant la
face antérieure de la vessie. La dissociation de la loge, graisse recouvrant la glande
est prudemment effectuée de manière à bien dégager la capsule.La ligature des
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
47
éléments veineux de l ‘espace de Retzius permet une hémostase préventive.
L’incision capsulaire est effectuée transversalement près du col vésical. Elle est
profonde et courte pour éviter tout risque de déchirure durant l’énucléation qui est
effectuée aux ciseaux ou plus souvent aux doigts, en utilisant le plan de clivage
naturel.
L’hémostase de la loge est faite aux fils à résorption lente et une sonde dont le
ballonnet gonflé dans la loge d’adénomectomie est mise en place
Dans cette technique l’exploration per-opératoire de la cavité vésicale est impossible.
E- Voie périnéale:
Elle a été la première à être codifiée (GOSSET et PROUST) avant même l’abord
trans-vésical. Le taux important d’incontinence, de fistules périnéales et d'importance
virile l'a fait abandonner. Cependant, certains lui sont restés fidèles (A PUIGVERT,
J.ALBARRAN. H.WILBOLL GORO) séduits par le cheminement anatomique de
l'abord et l'absence de choc opérateur. Cette voie est très pratiquée chez les grands
vieillards, les obèses et les sujets fragiles mais son instrumentation est spéciale
(Valves, énucléateurs, désenclaveurs) ; elle dépend surtout de l’expérience de
l’opérateur.
f- Autres méthodes : [2 ; 53 ; 54 ; 57 ; 58]
La cryochirurgie: [58] la cryochirurgie se pratique par de l'azote liquide (-160°),
Vessie remplie à 150 cm3 de gaz: air ou hélium. La cryosonde est introduite
exactement comme un cystoscope après installation d’un anesthésique lubrifiant.
Elle:
•
Est indolore;
•
Se fait sans anesthésie;
•
Ne comporte pas de risque hémorragique;
•
Cicatrise de façon souple, sans sclérose;
•
A un temps d'hospitalisation court.
Dilatation de l'urètre prostatique: [53]
Technique simple mais nécessite souvent une anesthésie locorégionale ou même
générale, utilisant un ballonnet indéformable pouvant être gonflé à 4 atmosphères
avec un diamètre de 90CH (30mm).
Prothèse endourétrale [54] thérapeutique
palliative, se place sous anesthésie
locale, du col de la vessie jusqu'au veru montanum sans atteindre le sphincter strié.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
48
Parmi ces prothèses, nous avons: la spirale de fabien, le prostakat, les stents
urétraux, les cathéters intra urétraux.
Le laser transurétral [57] ( light Amplification by stimulated emission of
Radiation)
C'est un appareil produisant un faisceau étroit de rayonnement lumineux
spécialement et temporellement cohérent. Son application est limitée, elle utilise
l'effet thermique de son rayonnement qui produit une destruction tissulaire
par
nécrose de coagulation et de volatilisation.
Hyperthermie et thermothérapie prostatique.
Ultrasons avec aspiration prostatique transurétrale.
-Indications [2 ;49 ;61 ] dépendant de l'importance de la gène fonctionnelle, du
degré de retentissement sur l'appareil urinaire, de l'état général du patient , du
volume de l'adénome et des habitudes de l’urologue.
1.3.1 Traitements médicaux proposés dans un certain nombre de cas:
-
Patient ayant un petit adénome asymptomatique peu gênant
-
C I à la chirurgie
-
Sujet parkinsonien pour lequel l'indication de la chirurgie est particulièrement
risquée du fait de la qualité de son sphincter strié.
-
Sujet en très mauvais état général, en particulier il présente une insuffisance
cardiaque ou respiration majeure.
-
Diabète non équilibré.
1.3.2 Traitements chirurgicaux:[62]
La chirurgie est préconisée en cas:
De
gros
adénomes
à
répercussion
sur
les
voies
urinaires
supérieures
(uréterohydronéphrose, diverticules vésicaux, important résidu post mictionnel,
vessie de lutte.
•
Infections urinaires récidivantes;
•
Adénome avec rétention d’urine complète persistante après ablation de la
sonde.
•
Adénome avec saignement important (par blessure de l'urètre ou de la vessie
après sondage)
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49
1- 4- Complication post opératoire précoce du traitement chirurgical [2 ; 63 ; 64]
1- 4-1- Chirurgie à ciel ouvert [2 ; 63 ; 64]
- Hémorragie: Elle est due soit à un défaut d'Hémostase qui nécessite parfois une
reprise chirurgicale, soit à des troubles de la crase sanguine de type CIVD dus au
passage de thromboplasmine dans la circulation sanguine avec chute des plaquettes
et du fibrinogène plasmatique et ensuite une élévation des produits de dégradation
de la fibrine ou une fibrinolyse souvent associée.
-
Infection : Il peut s’agir d'une simple infection urinaire post opératoire favorisée
par la présence de la sonde urétrale, d'une septicémie plus fréquemment observée
chez le patient ayant un ATCD de prostatite ou opéré avec des urines non stériles,
d'une orchi-epididymite sur sonde, d’une infection pariétale due à une fuite d'urine
sur la suture de cystotomie.
-
Fistules vesicocutanées : Sont les conséquences d'un défaut de fermeture
vésicale associées à un problème infectieux local ou à l'ablation précoce de la sonde
suspubienne ou endovésicale souvent corrigée par la mise en place d'une sonde
urétrale à bon oeillet de drainage.
-
Retard de cicatrisation: qui peut être du à une infection, etc.
-
Incontinence immédiate due à l'ablation précoce de la sonde :
Il peut s'agir le plus souvent d'une incontinence partielle avec pollakiurie, miction
impérieuse et éréthisme vésical, pouvant être corrigée par la stérilisation des urines,
les anticholinergiques, la rééducation sphinctérienne et des muscles du périnée.
-
Accident cardio-vasculaire [2 ; 63] en particulier les désordres vasculaires
cérébraux, représentant une raison de mort d'autant plus fréquente que le sujet est
âgé.
- Embolie pulmonaire [2 ; 63] : L'utilisation d'injection en sous cutané d'héparinate
de calcium à faible dose (0,2-0,3 UI) 2 fois par jour; dès la veille de l'intervention à
considérablement réduit le risque d'EP. L’EP peut être majorée par les saignements
pariétaux, source d'hématome ou d’abcès.
1- 4-2- Résection transurétrale [64]
- Hémorragie, infection, trouble de la continence sont les mêmes que ceux de la
chirurgie à ciel ouvert.
-
Syndrome de résection endoscopique associé les troubles qui sont les
conséquences de l'utilisation d'un liquide d'irrigation non isotonique lors de la
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
50
procédure. Les complications sont fréquentes en cas de gros volume prostatique,
d’intervention prolongée ; on peut observer une intoxication à l'eau, à la glycine, à
l'ammoniaque, une hypovolémie, une hyponatremie.
- Coagulopathie de dilution : La surcharge due au liquide d'irrigation entraîne une
baisse des facteurs de la coagulation et une thrombocytopenie relative.
1-5- Séquelles [2 ; 9 ; 49 ; 57 ; 65]
1-5. 1- Troubles sexuels: [2 ; 9 ; 57]
Ils sont directement liés à l'inquiétude du patient, majorée par une information
négligée et à l'importance attribuée à la sexualité généralement par les sujets jeunes,
mais non exclusivement.
Le défaut d'éjaculation ou éjaculation rétrograde survient dans 96% des cas après
adénomectomie par voie haute et cerclage et 98% des cas après résection.
L’impuissance évaluée à travers des simples interrogations toucherait 6% des
malades opérés.
Cette dernière est liée à deux (2) facteurs : le profil psychologique du sujet et
l'apparition de l'absence d'éjaculation génératrice d'impuissance psychologique.
1- 5-2- Rétention et dysurie: [2 ; 9] Elle serait le plus souvent due soit:
•
Une adénomectomie incomplète;
•
A la présence d'un grand diverticule vésical méconnu ou abandonné;
•
A la sclérose de la loge prostatique ou de l'urètre membraneux;
•
Rétrécissement secondaire au sondage urétral;
•
A la présence d'une urétérocèle.
1- 5-3 Incontinence urinaire persistante [2 ; 9] :
Au delà d'un an, séquelles heureusement exceptionnelles mais dramatiques pour le
patient dues soit à une destruction du sphincter strié, soit à une sclérose péri urétrale
empêchant les sphincters de se fermer hermétiquement, soit à une instabilité
vésicale (détrusor hyperactif) associée à une insuffisance du sphincter strié .Pour
cela, des traitements ont été proposés
1- 5.3.1- Traitement classique [2 ; 65] décevant
•
Intervention plastique visant à reconstruire le col vésical à partir des lambeaux
vésicaux, est complexe et le résultat est aléatoire.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
•
51
Prothèse assurant une compression permanente de l'urètre se soldant par des
échecs. Ces résultats médiocres expliquent que bien souvent le malade porteur
d'une incontinence grave persistante se contentait de traitement palliatif: protection
par couches, pince à verge, voire sonde à demeure.
1- 5.3.2- Sphincter artificiel: [65]
Grâce aux travaux de mise au point de ce
sphincter artificiel en 1870, de SCOTT Bradley, TIMM, beaucoup de malades ont eu
leur incontinence traitée (90% environ). Modèle AS 800 en silicone totalement
implantable,
dont
le
mécanisme
hydraulique
reproduit
les
phénomènes
physiologiques d’ouverture et de fermeture des sphincters urétraux. .Il est constitué
de 3 éléments.
•
Une machette occlusive péri urétrale;
•
Un ballon régulateur de pression implantée dans un décollement sous
péritonéal près ou laterovésical;
•
Une pompe à commande située sous la peau des bourses, qui entraîne
l'ouverture du sphincter, ces 3 éléments sont reliés entre eux par des tubulures en
silicone, remplies en général d'eau stérile additionnée de produits de contraste, ce
qui facilite les contrôles radiologiques et le bon fonctionnement. Son indication est
sélective; avoir :
•
Des urines stériles;
•
Un aspect normal de la vessie;
•
Le traitement de l’instabilité vésicale préexistante ou de la sténose urétrale
source de résidu.
•
Une capacité intellectuelle suffisante et une dextérité manuelle correcte. Les
résultats de l'implantation de ce sphincter artificiel sont remarquables puisque la
continence est obtenue dans plus de 90% des cas avec des résultats à long terme
qui semblent tout à fait stables.
1.6.
Surveillance
et
pronostic :
Examen
clinique,
debimetrie
et
mesure
échographique du résidu mictionnel tous les 3 mois la 1ère année puis tous les 6
mois. PSA tous les ans.
Stabilisation ou amélioration des symptômes dans 70 à 80% des cas, 20 à 30% des
cas requièrent un traitement chirurgical.
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52
2- Traitement de l’insuffisance cardiaque:
2-7 But :
Diminuer les symptômes en réduisant les pressions de remplissage et la
-
rétention hydro sodée.
Améliorer la qualité de vie en réduisant la fréquence des hospitalisations et
-
allonger la survie du patient.
2-8 Traitement :
-
Mesures hygiéno-diététiques : Le traitement de l’insuffisance cardiaque
débute toujours par les règles hygiéno-diététiques adaptées au degré d’insuffisance
cardiaque et à l’âge du patient ; elles sont constituées par le régime pauvre en sel, la
restriction hydrique surtout en cas d’hyponatrémie de dilution, la lutte contre les
facteurs de risque cardio-vasculaires, les toxiques cardiaques et enfin, l’exercice
physique progressif.
-
Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique [25 ; 66 ; 67 ; 68 ; 69 ; 70 ;
71]
Médical :
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [67 ; 69] .De nombreux travaux ont
montré leur efficacité ; les patients des essais ayant démontré l’efficacité de ce
produit avaient des doses de départ faibles en augmentant progressivement par la
suite, bien que quelques données suggèrent que de faibles doses soient
insuffisantes. La prescription de ce produit doit être prudente chez certains sujets
âgés. Les patients doivent être mis sous diurétique à dose stable avant ce produit,
pesés quotidiennement, sous surveillance régulière de l’ionogramme sanguin et de la
fonction rénale. En cas d’insuffisance rénale, les vasodilatateurs représentent le
meilleur choix.
Les digitaliques : [68 ; 70 ; 71] leur place reste controversée ; seul les vieilles
études ont montré l’efficacité de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque systolique. Mais son rôle est moins clair chez les patients de rythme
sinusal avec une insuffisance ventriculaire gauche peu évoluée
Sa prescription chez le sujet âgé impose une surveillance clinique et digoxinique
régulière pour éviter toute intoxication digitalique.
Les Bêta bloquants [66] sont par tradition contre indiqués, cependant les études
récentes ont montré leur efficacité puisque le taux circulant de catécholamine est
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
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53
élevé avec un pronostic mauvais ; ils doivent être débuter à de très faible dose puis
augmenter en fonction de la tolérance.
Les diurétiques [66 ; 69] ont un rôle capital dans les manifestations aiguës mais il
faut éviter une utilisation prolongée pouvant entraîner ou aggraver une insuffisance
rénale. Les doses doivent régulièrement être réévaluées chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque sévère ou hyper et ou hypovolémie.
Les antagonistes de récepteur de l’angiotensine II [67] ils semblent être
prometteurs, mais indiqués actuellement dans l’hypertension artérielle.
- Traitement de l’insuffisance cardiaque diastolique :
il n’y a pas de traitement
actuellement reconnu de l’insuffisance cardiaque diastolique, de ce fait il reste très
mal codifié.
Cependant on peut utiliser :
Les Bêtabloquants : [72; 73] ils n’ont pas d’effet direct sur la relaxation
myocardique et les propriétés élastiques passives du ventricule gauche en raison de
leur action bradycardisante marquée. Ils peuvent être intéressants chaque fois que
l’anomalie prédominante est une prolongation de la relaxation chez le sujet
hypertendu. Un traitement antihypertenseur efficace peut aboutir à une régression
des anomalies de la géométrie du ventricule gauche.
Les bêtabloquants sont un traitement reconnu des cardiomyopathies hypertensives
obstructives, en fin ce sont d’excellents traitements de l’ischémie myocardique.
Les antagonistes de canaux calciques : [74] Ils ont des actions controversées. On
a montré qu’ils améliorent la relaxation myocardique et augmentent le remplissage
ventriculaire
gauche.
Ces
médicaments
diminuent
la
concentration
intra
cytoplasmique en calcium et réduisent la poste charge. Ce effet bénéfique sur la
relaxation n’a pas été retrouvé néanmoins par tous les auteurs.
Les antagonistes de calcium avec leurs actions bradycardisantes marquées comme
le vérapamil ou le dialtiazem peuvent également améliorer le remplissage du
ventricule gauche ; ils sont comme le bêtabloquant un traitement de première
intention chez les patients qui ont une hypertrophie myocardique primitive.
Inhibiteur
de
d’enzyme
de
conversion
antagoniste
de
récepteur
de
l’angiotensine II [67] : ont une action bénéfique myocardique via le blocage du
système rénine angiotensine II. Ils favorisent la régression de l’hypertrophie
ventriculaire gauche même semble-t-il à faible dose. Les donneurs de l’oxyde
nitrique comme les dérivés nitrés ont un effet aigu sur la distensibilité du ventricule
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
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54
gauche. Le meilleur traitement, donc le traitement de fond, c’est tout d’abord le
traitement de l’hypertension artérielle et régression de l’hypertrophie, le traitement de
l’ischémie myocardique, restauration d’une contraction auriculaire efficace en cas de
fibrillation auriculaire par choc électrique.
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55
PATIENTS ET METHODES :
1- Méthode :
1.1- Critère d'inclusion: tout patient opéré au service d’urologie du CHU Gabriel
Touré d’adénome de prostate chez lequel le diagnostic d’une insuffisance cardiaque
(signe essentiels d’insuffisance cardiaque) a été certifié soit à l’E.C.G, soit à
la
radiographie du thorax de face, et à soit l’écho cœur.
1.2- Critère de non inclusion : n’ont pas été inclus dans notre étude :
- Les patients opérés d'adénome de la prostate avec anomalie cardiaque à la
radiographie de face du thorax, à l‘électrocardiogramme ou à l’échocardiographie,
mais dont le bilan d’opérabilité n’était pas complet au service d'urologie
- tous les patients opérés d’adénome de prostate chez qui aucune anomalie
cardiaque n’a été décelée.
1.3 Cadre d’étude :
Tous nos patients ont réalisé un bilan préopératoire comportant :
- NFS-VS ;
- Groupe sanguin et la détermination du facteur rhésus ;
- Dosage de la créatininémie, de l’azotémie et de la glycémie ;
- ECBU ;
- ECG ;
- Radiographie du thorax de face ;
- Echocoeur.
1.4 Lieu d’étude : Le service d'urologie du CHU Gabriel Touré ;
Il dispose 12 lits d’hospitalisations. Il est animé par 3 urologues, 1 technicien
supérieur de santé, 1 technicien de santé, 4 aides soignantes, et 2 techniciens de
surface. Les activités du service sont entre autres : les consultations, les actes
opératoires, les endoscopies urinaires. Il contribue aussi à la formation des étudiants
des différentes écoles socio sanitaires publiques et privées.
1.5. Type d’étude : Il s'agit d'une étude prospective.
1.6- Période d’étude: du 1er Novembre 2005 au 31 octobre 2006 (soit 12 mois)
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
56
2. Matériel :
2.1- Fiche d'enquête : elle a été conçue et confectionnée par nous même, corrigée
par le codirecteur de thèse et validée par le directeur de thèse.
2.2- La collecte des données: Elle a été faite à partir des fiches d'enquête , des
dossiers des patients , du registre du protocole opératoire du service d'urologie, de la
fiche de consultation préanesthésique.
La saisie et l'analyse des données ont été faites à l'épi info, version 6.0.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
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57
RESULTATS :
Tableau I : Place de l’adénomectomie dans l’activité chirurgicale du service
d’urologie CHU Gabriel Touré.
Pathologies
Effectif
Pourcentage (%)
184
55,4
Lithiase urinaire
47
14,2
Rétrécissement
de 36
10,8
chirurgicales
Hypertrophie
prostatique
l’urètre
Sclérose du col vésical
21
6,3
Fistule vesico-vaginale
2
0,6
Autres
42
12,7
Total
332
100
L’adénomectomie a été la première activité chirurgicale .
37/184 soit 20,1% de nos patients souffraient d’une insuffisance cardiaque.
Tableau II Répartition des patients selon l’âge.
Tranche d’âge (par an)
Effectif
Pourcentage (%)
40-49
1
2,7
50-59
5
13,5
60-69
8
21,6
70-79
12
32,4
80-89
11
29,7
Total
37
100
Age moyen = 72 ans, extrêmes :48 et 87 ans, 23 patients soit 62,1% avaient un âge
≥ à 70 ans, la tranche d’âge la plus représentée a été celle de 70 – 79 ; soit 32,4%.
Tableau III Répartition des patients selon leur profession
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
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58
Profession
Effectif
Pourcentage ( % )
Cultivateur
24
64,9
Retraité
4
10,8
Commerçant
3
8,1
Autres
6
16,2
Total
37
100
Les cultivateurs étaient majoritaires soit 64,9%.
Tableau IV : Répartition des patients selon la scolarisation.
Scolarisé
Effectif
Pourcentage (%)
Oui
8
21,6
Non
29
78,4
Total
37
100
La plupart de nos patients était les non scolarisés avec une fréquence de 78,4%.
Tableau V : Répartition des patients selon le statut matrimonial
Statut matrimonial
Effectif
Pourcentage (%)
Polygamme
22
59,5
Monogamme
14
37,8
Veuf
1
2,7
Total
37
100
La polygamie occupait la première place avec une fréquence 59,5%.
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59
Tableau VI répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie.
Durée de la maladie (en mois)
Effectif
Pourcentage (%)
1 mois-12 mois
21
56,8
13 mois-24 mois
7
18,9
25 mois-36 mois
3
8,1
36 mois et plus
6
16,2
Total
37
100
56,8% de nos patients ont consulté durant la première année.
II-MODE DE RECRUTEMENT
Tableau VII: Répartition des patients selon le mode de recrutement
Mode de recrutement
Effectif
Pourcentage (%)
Référé
25
67,6
Venu de lui-même
12
32,4
Total
37
100
Environ 2/3 ont été référés
III-MOTIF DE CONSULTATION
Tableau VIII : Répartition des patients selon les troubles mictionnels
Troubles mictionnels
Effectif
Pourcentage (%)
Rétention aigue d’urine
22 / 37
59,5
Pollakiurie
15/37
40,5
Dysurie
14/37
37,9
La rétention d’urine était le principal motif de consultation soit 59,5%.
NB : Un patient pouvait présenter un ou plusieurs signes.
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Tableau IX
60
Répartition selon les signes d’infection urinaire.
Signes d’infection
Effectif
Pourcentage (%)
Pas de signes d’infection
34
91,9
Urétrite
2
5,4
Pyurie
1
2,7
Total
37
100
8,1% de nos patients avaient des manifestations cliniques d’infection urinaire.
II-ANTECEDENTS
Tableau X : Répartition des patients selon les Antécédents médicaux personnels.
Antécédents
médicaux Effectif
Pourcentage (%)
personnels
Hypertension artérielle
18
42,9
Bilharziose
9
21,4
Cardiopathie
4
9,5
Sans antécédents
11
26,2
L’hypertension artérielle occupait la première place avec une fréquence de 42,9%.
NB : certains de nos patients avaient un ou deux antécédents.
Tableau XI : Répartition des patients selon les Antécédents familiaux
Antécédents familiaux
Effectif
Pourcentage (%)
Hypertension artérielle
3
8,1
Diabète
2
5,4
Sans antécédents
32
86,5
Total
37
100
8,1% de nos patients avaient un antécédent familial d’hypertension artérielle
5,4% avaient un antécédent familial de Diabète.
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61
Tableau XII : Répartition des patients selon les Antécédents chirurgicaux
Antécédents
Effectif
Pourcentage (%)
Hernie
11
29,7
Appendicite
1
2,7
Hernie+Appendicite
2
5,4
et 2
5,4
chirurgicaux
Autres
(cataracte
fracture de l’humérus)
Sans antécédents
21
56,8
Total
37
100
La cure de hernie a été l’ACTD chirurgical le plus fréquent, soit 29,7%.
V. FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES
Tableau XIII : Répartition des patients selon les facteurs de risque cardiovasculaires.
Facteurs
de
risques Effectif
Pourcentage (%)
cardiovasculaires
Tabac
10
27,0
Hypertension artérielle
8
21,6
Tabac+Hypertension
7
18,9
Hypertension
4
10,8
2
5,4
artérielle+Obésité
Obésité+Sédentarité
Sans facteurs de risques 6
16,2
Total
100
37
Le facteur de risque le plus fréquent était le tabac. Soit 27%.
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VI.
62
ETAT GENERAL
Tableau XIV : Répartition des patients selon l’état général.
Signes généraux
Effectif
Pourcentage (%)
Etat général moyen
20
54,1
Etat général bon
10
27,0
Etat général altéré
7
18,9
Total
37
100
7 malades soit 18,9% avaient un état général altéré et 6 avaient une pâleur
conjonctivale.
VII.
SIGNES PHYSIQUES CARDIO-VASCULAIRES
Tableau XV : Répartition des patients selon les signes physiques cardiovasculaires.
Signes
physiques Effectif
Pourcentage
cardiovasculaires
HTA
17/37
45,9
Crépitants
9/37
24,3
Tachycardie
7/37
18 ,9
OMI
4/37
10,8
d’insuffisance 4/37
10,8
d’insuffisance 3 /37
8,1
Souffle
mitrale
Souffle
aortique
Bruits du cœur assourdis
2/37
5,4
Hépatomégalie
2/37
5,4
Bruit de galop
1/37
2,7
Bradycardie
1/37
2,7
L’HTA dominait les signes soit 45,9%, suivie de crépitants soit 24,3%.
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63
VIII. Signes fonctionnels cardio-vasculaires:
Tableau XVi : Répartition des patients selon les signes fonctionnels.
Signes fonctionnels
Effectif
Pourcentage (%)
Céphalées,
15/37
39,5
Toux
15/37
39,5
Dyspnée
8/37
21,1
Bourdonnement
d’oreille, Vertiges
La toux et l’association des signes (céphalées, bourdonnement d’oreille, vertige)
dominaient les signes avec une fréquence de 39,5% chacune.
8 de nos patients avaient une dyspnée, soit 21,1%.
VIII.TOUCHER RECTAL
Selon le contour et la surface de la glande prostatique :
Au toucher rectal un grand nombre des patients avaient une prostate de contour
régulier et de surface bien limitée ; d’autres présentaient soit des nodules soit une
dureté.
Tableau XVII : répartition des patients selon le résultat du T.R.
Adénome de la prostate
Effectif
Pourcentage (%)
Souple
33/37
89,2
Douloureux
5/37
13,5
Nodulaire
3/37
8,1
Dur
1/37
2,71
Au toucher rectal la prostate était souple chez 89,2%.
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64
IX. Examens complémentaires :
¾ Biologie et biochimie :
Tableau XVIII : Répartition des patients selon les anomalies biologiques et
biochimiques
Anomalies
biologiques Effectif
Pourcentage (%)
et biochimiques
Vitesse
de 29
44,6
Créatinine mie élevée
10
15,4
Taux d’hémoglobine bas
6
9,2
Hypoglycémie
6
9,2
Examen
5
7,7
Taux de globule rouge 4
6,2
sédimentation élevée
cytobactériologique des
urines non stériles
bas
Taux de globule blanc 2
3,1
bas
La vitesse de sédimentation était élevée chez la plupart de nos patients avec une
fréquence 44,6% ; 6 de nos patients avaient une pâleur conjonctivale soit 9,2 %.
¾ IMAGERIE MEDICALE
Tous nos patients avaient fait une échographie abdominopelvienne, une
radiographie de face du thorax, un électrocardiogramme et seulement 7 avaient fait
une échographie cardiaque.
- Echographie abdominopelvienne :
Tous nos patients avaient une hypertrophie de la prostate.
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65
Tableau XIX répartition des patients selon le poids à l’échographie.
Poids de la prostate
Effectif
Pourcentage
40-60
9
24,3
61-80
7
18,9
81-100
10
27,0
100 et plus
6
16,2
Indéterminé
5
13,5
Total
37
100
(en g)
La tranche 81-100 était la plus fréquente, soit 27% avec comme extrême 41-139g.
Tableau XX : Répartition des patients selon la conclusion de l’échocardiographie.
n=7
Conclusion
de Effectif
Pourcentage (%)
l’échocardiographie
Insuffisance mitrale
3
8,1
Insuffisance aortique
2
5,4
Cardiomyopathie
1
2,7
pulmonaire 1
2,7
Cœur
chronique
Non fait
30
81,1
Total
37
100
7 Echocardiographies sur 7 enregistrées étaient pathologiques, soit 100%, mais
l’insuffisance mitrale était la plus représentée, soit une fréquence de 8,1%.
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66
La Radiographie de face du thorax.
Tableau XXI : Répartition des patients selon le résultat de la radiographie de face du
thorax.
Radiographie de face du Effectif
Pourcentage (%)
thorax
Cardiomégalie
14
Calcification du bouton 5
37,8
13,5
aortique
Autres anomalies
7
18,9
Normale
11
29,7
Total
37
100
Elle était majoritairement pathologique avec la cardiomégalie globale comme
anomalie dominante, soit une fréquence de 37,8% (cardiomégalie globale), suivi de
calcification de bouton aortique soit 13,5%.
Autres : Pneumopathies (2cas), élongation du bouton aortique (2cas), renforcement
de la trame bronchoalveolaire (3cas)
- Electrocardiogramme :
Tableau XXII: Répartition des patients selon le résultat de l’ECG.
Resultat de L’ECG
Effectif
Pourcentage
Extrasystoles
10/37
27
HVG
9/37
24,3
Tachycardie
5/37
13,5
de
la 4/37
10,8
Bloc de branche
3/37
Trouble
repolarisation
8,1
Les extrasystoles étaient les plus fréquentes soit 27% suivis d’HVG soit 24,3%
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67
X-COMPLICATIONS :
Tableau XXIII
: Répartition des patients selon le résultat des complications
préopératoires
Complications
Effectif
Pourcentage (%)
Globe vésical
22
59,5
Vessie de lutte
2
5,4
Lithiase vésicale
1
2,7
Sans complications
12
32,4
Total
37
100
préopératoires
La plupart de nos patients avaient un globe vésical avant l’opération soit une
fréquence de 59,5%.
Tableau XXIV
: Répartition des patients selon les complications au niveau des
voies excrétrices supérieures
Type de complication
Effectif
Pourcentage (%)
Uréterohydronephrose
3
8,1
Sans complication
34
91,9
Total
37
100
Trois de nos patients avaient une Uréterohydronephrose soit 8,1%.
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VIII.
68
TRAITEMENT
- Médical
Tableau XXV : Répartition des patients selon le traitement reçu pour adénome de
prostate avant hospitalisation.
Traitement
Effectif
Pourcentage (%)
Médical
2
5,4
Traditionnel
30
81,1
Médical et traditionnel
5
13,5
Total
37
100
Le traitement traditionnel occupait la première place avec une fréquence de 81,1%
Tableau XXVI : Répartition des patients selon le traitement reçu pour, l’insuffisance
cardiaque avant hospitalisation
Traitement
Effectif
Pourcentage (%)
Médical
17
45,9
Indéterminé
20
54,1
Total
37
100
17 avaient eu un traitement médical soit 45,9% surtout des antihypertenseurs.
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69
Tableau XXVII: Répartition des patients selon le traitement reçu pour insuffisance
cardiaque.
Traitement
Effectif
Pourcentage (%)
Diurétique
5
9,3
Digitalique
5
9,3
Antihypertenseurs
6
11,1
5
9,3
5
9,3
Inhibition de l’enzyme de 2
3,7
centraux
Antiagrégant
plaquettaire
Vasodilatateur
conversion
Beta bloquants
2
3,7
Inhibiteur calcique
2
3,7
Antibiotique
4
7,4
Antalgique
5
9,3
Antiarythmique
1
1,9
Régime sans sel
12
22,2
22,2% de nos patients étaient sous régime sans sel.
11,1% de nos patients ont bénéficié des antihypertenseurs centraux.
- Traitement Chirurgical
•
Tous nos patients avaient bénéficié de la rachianesthésie sauf deux patients qui
avaient bénéficié d’une anesthésie générale pour échec de la rachianesthésie
•
Chez tous nos patients l’hémostase était assurée à l’aide du ballonnet gonflé
dans la loge prostatique et de 2 points d’angle en X.
- Suivi postopératoire
Tous nos patients étaient systématiquement mis sous perfusion de quinine,
antibiotique(ampicilline injectable à la dose de 2g par jour ou du ceftriaxone
injectable à la dose d’1g 2fois par jour pendant trois jours puis relais par voie orale
par
ciprofloxacine :1cp2x/j
ou
par
urobacid :1cp2x/j,
anti-inflammatoire
non
stéroïdien(diclofenac 2cp2x/j ou antalgique (novalgin 2cp2x/j) ;seul les patients
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
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70
suspects de troubles de coagulation étaient mis sous lovénox à la dose de 40 mg en
injection sc./j pendant 3 jours.
•
Tous nos patients ont bénéficié une consultation cardiologique.
Tableau XXVIII
: Répartition des patients selon la durée d’irrigation vésicale.
Durée en heure
Effectif
Pourcentage (%)
48 h
35
94,6
72 h
2
5,4
Total
37
100
L’irrigation au sérum salé a été continue pendant 48 heures chez 35 patients, soit
94,6%, 2 patients ont bénéficié de l’irrigation pendant 72 heures à cause du
saignement.
Tableau XXIX
: Répartition des patients selon le délai d’ablation de la sonde sus
pubienne et du transfert du ballonnet dans la vessie.
Délai en jour
Effectif
Pourcentage (%)
3
30
81,1
4
7
18,9
Total
37
100
La sonde sus pubienne était retirée au troisième jour chez la plupart de nos patients,
soit une fréquence de 81,1%.
•
Selon le délai d’ablation de la sonde vésicale.
Le délai était indéterminé dans la majorité des cas puisque nos patients étaient déjà
libérés avant le dixième jour.
Tableau XXX: Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation
Durée en jour
Effectif
Pourcentage (%)
05-10
34
91,9
11-15
2
5,4
16-21
1
2,7
Total
37
100
La plupart de nos patients étaient libérés avant le dixième jour, soit 91,9%.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
71
Tableau XXXI : Répartition des patients selon le délai d’ablation de la sonde vésicale.
Délai (en jour)
Effectif
Pourcentage (%)
15-20
14
37,8
21-25
20
54,1
26-30
3
8,1
Total
37
100
Dans la majorité des cas la sonde vésicale était retirée chez la plupart de nos
patients entre le 21ème-25ème jour, soit 54,1%.
Tableau XXXII : Répartition des patients selon les complications post opératoires.
Type de complication
Effectif
Pourcentage (%)
Suppuration pariétale
2
5,4
Suppuration
1
2,7
Décès
1
2,7
Suites simples
33
89
Total
37
100
pariétale
plus lâchage des fils de
la vessie
Seulement deux patients ont fait une suppuration pariétale soit 5,4% et un patient a
fait une suppuration pariétale plus lâchage des fils de la vessie, soit 2,7% qui a
nécessité une suture secondaire.
Nous avons déploré un cas de décès, soit 2,7% qui s’est survenu à la suite d’une
anémie sévère (taux d’hémoglobine était à 3g/dl).
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
72
COMMENTAIRE ET DISCUSSION :
Nous avons réalisé une étude prospective sur 12 mois dans le service d’urologie du
CHU Gabriel Touré portant sur 37 insuffisants cardiaques opérés d’adénome de
prostate.
A- ASPECT SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUE :
1- Place de l’adénomectomie dans l’activité chirurgicale du service d’urologie
du CHU Gabriel TOURE.
L’adénomectomie a occupé la première place parmi les activités chirurgicales de
notre service avec une fréquence de 55,4% en 12 mois, soit 184/332 patients
opérés. Dans une étude précédemment réalisée sur adénome de la prostate,
Bolezogola (Fousseyni) a trouvé une fréquence de 49,19% [75] et Sanogo Bakary
Gniré
a
trouvé
une
fréquence
de
41,28%.
[76].
37/184
de
pathologie
cardiovasculaire
2-
Age des patients :
62,1% avaient un âge ≥ 70 ans. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait que
l’adénome prostatique est une pathologie du sujet âgé. La tranche d’âge la plus
représenté a été celle de 70-79 ans soit 32,4%.
3- Profession, Statut Matrimonial, Niveau intellectuel :
-
64,9 % des patients étaient des cultivateurs ;
-
La polygamie occupait la première place soit 59,5% ;
-
78,4 % étaient non scolarisés ;
-
dans les études précédemment réalisées : les bambara occupaient la
première place avec une fréquence de 41,84% dans l’étude de Bolezogola
Fousseyni [75] et dans celle de Sanogo Bakary Gniré, les Malinkés occupaient la
première place avec 35%. [76].
4- Durée de la maladie :
-
La plupart des patients ont
consulté durant la première année des
manifestations, soit 56,8%.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
73
B – MODE DE RECRUTEMENT : 2/3 des patients ont été référés soit 67,6 %.
C- MOTIF DE CONSULTATION :
La rétention d’urine était le principal motif de consultation soit 59,5 % ; cette
fréquence était de 41,57% en 2002 au CHU Gabriel et de 60% en 2005 au CHU de
Point G [75 ; 76].
D- LES ANTECEDENTS :
1- Antécédents médicaux personnels :
L’HTA représentait le principal ATCD médical soit 42,9% et Sanogo Bakary Gniré
avait trouvé une fréquence de 8,3% [76].
2- Antécédents familiaux :
L’HTA était retrouvée dans 8,1% des cas suivie du diabète avec 5,4 %.
3- Antécédents chirurgicaux :
29,7 % de nos patients avaient bénéficié d’une cure de hernie ; on note 40% dans
l’étude de Bolezogola Fousseyni [75] et 17,10% dans l’étude de Sanogo Bakary
Gniré [76]. Ceci conduit à rechercher devant toute hernie inguinale ou inguino
scrotale chez un patient de plus de 50 ans une HBP. L’apparition de la hernie
pourrait s’expliquer par les efforts de poussées lors des mictions.
E- FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE :
Le tabac était le facteur le plus fréquent , soit 22,6% suivi de l’HTA soit 21,6%
F- ETAT GENERAL :
18,9% seulement de nos patients avaient un état général altéré.
G- SIGNES PHYSIQUES CARDIOVASCULAIRE :
L’HTA dominait les signes soit 45,9% suivie de crépitants, soit 24,3% et de
tachycardie soit 18,9%%..
H- TOUCHER RECTAL :
- Au T.R, un grand nombre des patients avaient une prostate de contour régulier et
de surface bien limitée, d’autres présentaient soit des nodules soit une dureté.
La prostate était souple chez 89,2 % de nos patients.
I- ETUDE PARACLINIQUE
-
Tous nos patients avaient fait un ECBU plus antibiogramme : une infection
urinaire a été retrouvée chez 7,7%. Eschericha coli était le germe le plus fréquent et
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
74
l’antibiogramme avait prouvé une sensibilité au fluoroquinolones et à la
céphalosporine de troisième génération.
-
La créatinémie était élevée chez 15,4%, la moyenne était 135,3µmol/l avec
comme extrême 48 et 152 µmol/l
-
La vitesse de sédimentation était élevée chez 44,6% de nos patients
-
Le taux d’hémoglobine était bas chez 9,2% de nos patients, la moyenne était
9,33g/dl avec comme extrême 8 et 18,6 g/dl.
Tous nos patients ont bénéficié de l’échographie abdominopelvienne qui est un
examen non invasif, peu coûteux, rapide et sans contre indication.
-
La tranche de poids la plus importante a été 81-100g, soit 27%
-
La facilité du diagnostic d’AP a fait que l’UIV et UCR n’ont pas été demandés
Tous nos patients avaient fait une radiographie de face du thorax, un ECG,
seulement 7 patients avaient fait une échocardiographie.
-
La cardiomégalie était l’anomalie la plus fréquente à la radiographie de face
du thorax, soit 37,8% ;
A l’ECG Les extrasystoles constituaient le trouble de rythme le
plus fréquent soit
27% suivis de l’HVG soit 24,3% qui pourrai s’expliquer par la forte pression de l’HTA
et de la tachycardie électrique soit 13,5% qui pourrait s’expliquer par la phase aiguë
de la maladie ;
-
L’échocardiographie était pathologique chez les 7 patients qui en ont
bénéficié.
-
COMPLICATIONS PREOPERATOIRES ET PATHOLOGIES ASSOCIEES :
-
La complication préopératoire était dominée par le globe vésical, soit 59,5% ;
cela peut s’expliquer par le retard de consultation.
-
8,1% de nos patients avaient développé une ureterohydronephrose. La
souffrance rénale résultant de l’ureterohydronephrose évolue à la longue vers une
insuffisance rénale pouvant se compliquer d’HTA à l’origine de l’insuffisance
cardiaque gauche et plus tard de l’insuffisance cardiaque globale .
-
La prise en charge de l’insuffisance cardiaque était faite en collaboration avec
le service de cardiologie du CHU Gabriel Touré.
J-
TRAITEMENT MEDICAL
1-
Traitement reçu avant l’hospitalisation pour A.P. :
- 81,1% de nos patients s’étaient livrés du traitement traditionnel ;
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
75
- 5,4% de nos patients avaient bénéficié d’un traitement médical ;
- 13,5% de nos patients avaient combiné les 2 types de traitement.
2-
Traitement reçu pour insuffisance cardiaque avant hospitalisation
45,9% de nos patients avaient bénéficié un traitement médical (surtout les anti HTA).
Les antihypertenseurs centraux étaient les plus utilisés soit 11,1%.
L- TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. Type d’anesthésie
La rachianesthésie était utilisée chez tous nos patients, sauf 2 patients qui ont
bénéficié de l’anesthésie générale pour échec de la rachianesthésie ; dans l’étude
faite
par
Bolezogola
(Fousseni)
[75] :
71,05%
avaient
bénéficié
de
la
rachianesthésie ; 23,69% l’anesthésie péridurale et 5,26% anesthésie générale.
2
Traitement chirurgical
-
La voie sous ombilicale a été pratiquée chez tous nos patients de même que
dans l’étude de Sanogo Bakary Gniré [76].
-
L’adénomectomie à ciel ouvert a été pratiquée chez tous nos patients et dans
l’étude de Bolezogola (Fousseni) :91,45% [75].
3 Type d’hémostase :
Le type d’hémostase gonflant le ballonnet de la sonde dans la loge prostatique et de
2 points d’angle en X était fait chez tous nos patients. La mise en place d’une sonde
vésicale.
Fermeture de la vessie était fait par le vicryl serti 1 ou 2/0, avec la fixation de la
sonde suspubienne et la mise en place d’une irrigation vésicale au sérum salé 0,9%.
M. SUIVI POST OPERATOIRE :
-
Tous nos patients étaient mis systématiquement après adénomectomie, sous
perfusion de quinine, d’antibiotique (ampicilline injectable : 1g à la dose de 2g/j en
IVD pendant 3jours ou du ceftriaxone injectable à la dose d’1g matin et soir en IVD
pendent 3 jours, puis le relais était pris par voie orale avec la ciprofloxacine : 500mg
à la dose d’1g/j ou de l’urobacid : 400mg à la dose de 800g/j).
Le choix du produit et la durée de l’antibiothérapie par voie orale étaient fonction de
l’évolution de la plaie.
Les patients étaient mis aussi sous anti-inflammatoire (diclofenac 50mg à la dose de
2cp 2fois/j), ou antalgique (novalgin 2cp 2fois/j) chez les ulcérés, jusqu’à leur sortie.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
76
En cas de douleur atroce le novalgin injectable était fait en IVD.
Les patients suspect de troubles de coagulation ont bénéficié de l’anticoagulant à
base HBPM, lovénox : 3 ml injectable à la dose d’une injection en sous cutanée
pendant 3 jours.
Les suites opératoires ont été simples chez 33 patients soit 89% ;
Nous avons enregistré un cas de décès soit 2,7% ;
La suppuration pariétale plus lâchage des fils de suture de la vessie a été retrouvée
chez un patient soit 2,7% ;
La suppuration pariétale sans lâchage a été retrouvée chez 2 patients soit 5,4% ;
La durée d’irrigation a été 48 h chez presque tous nos patients soit 94,6% ;
L’ablation de la sonde suspubienne a été faite dans la majorité des cas au 3ieme jour
soit 81,1%.
La plupart de nos patients étaient libérés avant le 10ème jour soit 91,9% ;
Tous nos malades ont bénéficié une consultation cardiologique et un traitement
adapté à l’insuffisance cardiaque.
Aucun de nos patients n’a bénéficié d’une cure chirurgicale pour la pathologie
cardiaque.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
77
CONCLUSION :
Au terme de notre étude qui s’est déroulée au service d’urologie du CHU Gabriel
TOURE sur une période allant du 1er Novembre 2005 au 31 Octobre 2006, soit une
période de 12 mois.
- Nous avons constaté que l’association adénome de prostate et
insuffisance
cardiaque est de plus en plus fréquente et nécessite une prise en charge
pluridisciplinaire.
- L’adénome de la prostate est une affection du sujet âgé, de même que
l’insuffisance cardiaque. Cette fréquence élevée peut s’expliquer par un taux élevé
des facteurs de risque : le mode de vie alimentaire, le tabac, HTA, obésité,
sédentarité, troubles métaboliques.
- L’adénome de la prostate sur insuffisance cardiaque pose des problèmes tant sur le
plan diagnostique que sur le plan de la prise en charge.
- Au plan diagnostic : l’insuffisance du plateau technique rend approximatif le
diagnostic étiologique ; l’absence de réalisation systématique de l’échocardiographie
constitue un handicap au raffinement du diagnostic.
- Nous avons constaté que la plupart de nos patients ont été référés dans un
contexte de rétention aiguë d’urine.
- Les symptômes dominants ont été la pollakiurie associée à la dysurie se
compliquant de rétention aiguë d’urine.
- L’HTA a dominé les ATCD médicaux personnels et familiaux.
- La créatinémie élevée chez quelques-uns de nos patients nous a permis de
conclure le retentissement sur le haut appareil urinaire et la prise en charge
adéquate afin d’éviter une insuffisance rénale.
- L’échographie abdominopelvienne a beaucoup servi à poser le diagnostic d’AP.
- La rachianesthésie était la plus pratiquée.
- Les suites opératoires ont été simples grâce à une antibiothérapie prophylactique.
L’héparinothérapie était faite à base de lovénox.
- Nous signalons un cas de décès.
- L’insuffisance cardiaque a été prise en charge en collaboration avec le service de
cardiologie du CHU Gabriel Touré.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
78
RECOMMANDATIONS :
¾ Aux malades :
•
En plus des consultations d'urologie, consulter les cardiologues.
•
S'abstenir des traitements traditionnels en première intention.
•
Adopter une bonne hygiène de vie pour lutter contre les facteurs de risque
associés aux pathologies cardio-vasculaires.
¾ Aux personnels soignants :
- Pratiquer systématiquement un TR chez tout homme de la cinquantaine en
consultation.
- Demander aux personnes systématiquement la radiographie du thorax de face,
l’électrocardiogramme, l’écho cardiographie.
- Référer et sensibiliser les malades dès suspicion d' HBP vers un service d'urologie.
- Tenir à jour les dossiers des malades.
- Améliorer la qualité des soins en mettant l'accent sur l'hygiène et surtout l'asepsie.
- Introduire systématiquement l'héparinothérapie dans le protocole thérapeutique de
la chirurgie du petit bassin notamment l'adénomectomie prostatique.
- Elaborer une politique nationale de lutte contre l'HTA.
- Prévenir et traiter correctement tous les facteurs de risques associés aux
pathologies cardiovasculaires.
- Favoriser la collaboration inter service pour la prise en charge pluridisciplinaire.
- Référer immédiatement le patient au service de cardiologie après la prise en charge
d'HBP,
¾ Aux autorités politiques et sanitaires :
•
Doter le service d'urologie d'un nouveau local répondant aux normes de la
bonne pratique.
•
Equiper le service d'urologie en matériel de chirurgie endoscopique, ce qui va
réduire non seulement le coût de l'intervention chirurgicale, la durée d'hospitalisation
et même les complications postopératoires.
•
Former un plus grand nombre de chirurgiens en urologie dans le but de
faciliter la prise en charge des patients à l'intérieur du pays pour éviter le
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
79
dépaysement lié au voyage sur la capitale et surtout pour minimiser les frais de prise
en charge.
•
Renforcement du plateau technique avec notamment l’acquisition de moyens
diagnostics modernes : écho doppler cardiaque, Holter rythmique et tensionnel,
cathétérisme interventionnel …
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
80
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'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
85
FICHE D’ENQUETE :
ADENOME DE PROSTATE SUR ISUFFISANCE CARDIAQUE AU CHU GABRIEL
TOURE
I Données socio-demographiques
Q1 Numéro de la fiche …………………………………..
Q2 Service ……………………………………………..
Q3
Nom et Prénom…………………………………………
Q4
Age ………………………………………………………..
Q5
Poids………………………………………………………
Q6
Ethnie……………………………………………………
Q7
Contact à Bamako…………………………………………
Q8 Provenance……………………………………………….
Q9
Profession ……………………………………………
Q10 Niveau intellectuel …………………………………….
Q11
Statut matrimonial ………………………………………………..
Q12
Durée de la maladie ………………………………………………
Q13 Date d’intervention ……………………………………………..
Q14 Durée d’hospitalisation en jour ……………………………………..
II
Mode de recrutement
Q15 Venue de lui-même
…
Q16
…
Référé
III Motif de consultation
Q17 Troubles mictionnels
1 Pollakiurie :
OUI …
NON …
2 Miction impérieuse
OUI …
NON …
3
Brûlure mictionnelle
OUI …
NON …
4
Hématurie
OUI …
NON …
5
Rétention aiguë d’urine OUI …
6
Globe vésical
OUI …
NON …
7
Faiblesse du jet urinaire
OUI …
NON …
NON …
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
8 Dysurie
IV
86
OUI …
NON …
Antécédent
Q18 Antécédent medico personnels
1 Diabète
…
6 Cardiopathies
2 HTA
…
7 Broncho pneumopathies
…
3 UGD
…
8 Valvulopathies
…
9 Dysthyroïdie
…
4 Insuffisance rénale …
5 Bilharziose
…
10 Autres……………………….
…
Q19 Antécédent familiaux
1 HTA
…
2 Diabète …
3
Cardiopathies
4 Autres……….
…
Q20 Antécédents chirurgicaux
1
Hernie
2
Appendicite
V
Signes généraux
3 Occlusion intestinale
…
4 Hydrocele
…
…
…
5 Autres…………
Q21 E G ………………………….
Q22 TA…………………………....
Q23 Conjonctives……………………
Q24 Syncope :
OUI
…
NON
…
Q25 Collapsus :
OUI
…
NON
…
Q26
Céphalées :
OUI
…
NON
…
Q27
Vertige :
OUI
…
NON
…
Q28
Bourdonnement d’oreille : OUI
…
NON
…
Q29
Toux
…
NON
…
…
NON
…
…
NON
…
OUI
Si OUI, expectoration
OUI
Q30
Douleur thoracique
OUI
Q31
Autres……………………………………….
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
VI
87
Signes physiques
1- Inspection
Q32
Déformation thoracique OUI
NON…
Q33
Circulation collatérale
Q34
Hyper-pulsatilité artérielle
Q35
Oedème des membres inférieurs OUI
…
OUI
NON…
…
OUI
NON …
…
Q36 Turgescence des jugulaires OUI
NON…
…
NON…
…
2 - Palpation
Q37 Hépatomégalie
Q38
Ascite
Q39
Splénomégalie
OUI
NON…
…
OUI
NON…
…
OUI
NON…
…
Q40 Choc de pointe : Normal
latéralisé
…
Q41 Frémissement palpatoire OUI …
diminué…
…
NON…
Q42 Toucher rectal :
a Douloureux OUI …
NON…
b Contours : réguliers
c
d
irréguliers …
…
Surface : bien limitée
mal limitée…
…
Consistance : souple
ferme
…
…
élastique
nodulaire…
Percussion
Q43 Thorax hypersonore
Q44 Matité cardiaque
Mate
Normal
normal
Augmentée
3. AUSCULTATION
Q45 Bruit du cœur : Normal
Q46 Galop
Si Oui
B3
Oui
Assourdi
Eclatant
Non
B4
Sommation
Q47 Fréquence cardiaque
1- le rythme :
régulier
2- souffle cardiaque
irrégulier
Oui
Non
Si Oui : Siège…………………………..
3- frottement péricardique
Oui
Non
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
…
dure
…
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
88
(VII) EXAMEN PARACLINIQUE
A) IMAGERIE
Q48.Abdomino pelvienne
Q49 Echographie prostatique :
Q50 UIV
Non faite
Non faite
faite
faite
Q51 Uretro-cystographie :
Non faite
faite
Résultat ……………………
Q52 Cystoscopie : Non faite
faite
Résultat …………………………..
Q53 ECG :
Non faite
faite
Résultat…………………………
Q54 Echographie cardiaque
Non fait
fait
Résultat………………………….
Q55 Radiographie par face
Non faite
faite
Résultat…………………………..
B) BIOLOGIE ET BIOCHIMIE :
Q56 ECBU+Antibiogramme : stérile
Q57 Créatinémie : élevée
Non stérile
normale
Q58 Taux d’hémoglobine : élevé
basse
normal
Q59 Groupage rhésus : fait
non fait
Q60 VS : accélérée
normale
basse
Q61 TCK : non fait
fait
Q62 Taux de GR :
Elevé
Q63 Taux de GB :
Elevé
Q64 Glycémie
élevée
Indéterminé
Normal
Normal
normale
basse
Basse
Basse
basse
(VIII) FACTEURS FAVORISANTS (facteur de risque cardio vasculaire)
Q65. Age…………………………………..
Q66 Tabac…
Q67 HTA …
Q68 Diabète…
Q69 Obésité …
Q70 Sédentarité…
Q71 Autres………………….
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
89
IX COMPLICATIONS PREOOPERATOIRES:
Q72 Vessie: globe vésical
Diverticule
Lithiase
vessie de lutte
Q73 Autres……………………………………
Q74 Rein :
douleur
gros rein
lithiase
Q75 La voie excrétrice supérieure : Lithiase
Q76 Hernie :
Q77
Oui
Bourse : orchite
sténose
dilaté
Non
orchiépididymite
Hydrocèle
kyste du
cordon
spermatique
X TRAITEMENT :
A-) TRAITEMENT MEDICAL
Q78Traitement médical reçu avant hospitalisation……………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Q79
Traitement reçu pour adénome de prostate pendant l’hospitalisation
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Q80
Traitement reçu pour insuffisance cardiaque pendant l’hospitalisation
……………………………………………………………………………
Q81 Résultat : Satisfaisant
non satisfaisant
indéterminé
B-) TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Q82 traitement chirurgical pour l’adénome de prostate
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Q83 Traitement chirurgical pour insuffisance cardiaque
………………………………………………………………………………………………….
Q84 Type d’anesthésie : rachianesthésie
Anesthésie péridurale
anesthésie générale
Q85 Voie d’abord : médiane sous ombilicale
Q86 Révision vésicale : adénome
autres
sclérose du col
Q87 Hémostase :
1-ballonnet de la sonde gonflée dans la loge prostatique + électrocoagulation (au
bistouri électrique)
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
90
2-Ballonnet de la sonde gonflée dans la loge prostatique et de 2 points d’angle en X
Q88 Durée d’irrigation …………………………………………………………………..
Q89 Durée d’ablation de la sonde suspubienne ……………………………………….
Q90 Durée d’ablation des fils cutanés……………………………………………………
Q91 Durée d’hospitalisation ……………………………………………………………….
Q92 Durée d’ablation de la sonde vésicale……………………………………………….
Q93 Autres …………………………………………………………………………………..
1- Grand fil + sonde suspubienne +sonde à double courant
2- Grand fil + sonde pubienne + sonde simple
XI- EVOLUTION :
Q94 Evolution favorable oui
non
Q95 Evolution non favorable oui
Q96 Décès
oui
non
non
Q97 Date d’entrée ………………………………………………..
Q98 Date de sortie ………………………………………………….
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
91
FICHE SIGNALETIQUE :
Nom : SANOGO
Prénom : Mamadou Prosper
Titre de la thèse : Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service
d’urologie du CHU Gabriel Touré du 1er novembre 2005 au 31 octobre 2006
Année Universitaire : 2007-2008
Pays d’origine : Mali
Lieu de la soutenance : FMPOS de Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS
Secteur d’intérêt : Urologie
RESUME
Objectif général : Etude
de l’adénome de prostate associée à l’insuffisance
cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré du 1er novembre 2005 au 31
octobre 2006 soit une période de 12 mois.
Objectifs spécifiques
- Déterminer la fréquence de l’adénomectomie dans l’activité chirurgicale du service
d’urologie du CHU Gabriel Touré du 1er Novembre 2005 au 31 Octobre 2006 ;
- Déterminer la fréquence de l’insuffisance cardiaque chez les patients opérés
d’adénome de la prostate du service d’urologie du CHU Gabriel Touré du 1er
Novembre 2005 au 31 Octobre 2006 ;
- Décrire les signes cliniques et para cliniques chez les patients présentant un AP
associé à une insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré du
1er novembre 2005 au 31 octobre 2006 ;
- Elaborer une stratégie de prise en charge des patients présentant l’association de
l’AP et d’insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré du 1er
Novembre 2005 au 31 Octobre 2006 ;
Il s’agit d’une étude prospective, transversale de 12 mois réalisé dans le service
d’urologie du CHU Gabriel Touré du 1er Novembre 2005 au 31 Octobre 2006.
Cette étude a porté sur 184 patients opérés pour AP parmi lesquels 37 soufraient
d’une insuffisance cardiaque soit 20,1%.
Sur les 332 interventions chirurgicales fait au cour de notre étude, l’adénomectomie
prostatique a occupé la 1ère place avec une fréquence de 55,5%.
Les signes cliniques étaient dominés par RAU avec une fréquence de 59 ,5%, suivie
de pollakiurie 40,5% et de dysurie 37,9%.
'Adénome de prostate sur insuffisance cardiaque au service d’urologie du CHU Gabriel Touré
Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
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Tous nos patients ont bénéficié d’une échographie abdominopelvienne, une
radiographie de face du thorax, un ECG, 7 ont bénéficié une échocardiographie.
La complication préopératoire la plus fréquente a été la RAU.
La suppuration pariétale a été retrouvée chez 2 de nos patients.
La suppuration pariétale plus lâchage des fils de la vessie a été retrouvée chez un
seul patient.
La durée d’hospitalisation a été moins de 10 jours chez la plupart de nos patients.
Les suites opératoires ont été simples chez 91,9%.
Les mots clés : Adénome, prostate, adénomectomie, insuffisance cardiaque.
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Thèse présentée par Mamadou Prosper SANOGO
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SERMENT D’HIPPOCRATE :
-
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine ;
-
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire ;
-
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira des secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime ;
-
Je ne permettrai pas que les considérations de religion, nation, de race, de parti
ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient ;
-
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception ;
-
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité ;
-
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères ;
-
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
-
Que je sois couvert d’opprobre et mépriser de mes confrères si j’y manque.
-
Je le jure !
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