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La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
Recommandations pour la prévention
de la mort subite cardiaque
Guidelines for the prevention of sudden cardiac death
IPP. Milliez*, A. Messali*, A. Maltret*, F. Extramiana*, A. Leenhardt*
* Service de cardiologie, hôpital Lariboisière, Paris.
POINTS FORTS
La mort subite représente entre 50 000 et 60 000 décès
par an en France.
Son incidence est de 0,1 à 0,2 % par an.
Le mécanisme le plus fréquent est une tachycardie ven-
triculaire dégénérant en  brillation ventriculaire.
La cardiopathie ischémique (phases aiguë et chronique)
est responsable de 80 % des morts subites d’origine ryth-
mique.
Des recommandations sur le bilan à réaliser pour évaluer
le risque de mort subite ont été proposées.
Plusieurs thérapeutiques médicamenteuses non anti-
arythmiques ont démontré leur effi cacité dans la préven-
tion de la mort subite.
Le dé brillateur devient un traitement reconnu en pré-
vention primaire de la mort subite, en cas de cardiopathie
sous-jacente avec dysfonction ventriculaire gauche.
Mots-clés : Mort subite cardiaque - Fibrillation ventriculaire -
Cardiopathie ischémique - Fraction d’éjection - Dé brillateur.
Keywords: Sudden cardiac death - Ventricular fibrillation -
Ischemic cardiomyopathy - Ejection fraction - Defibrillator.
La mort subite cardiaque (MSC) est défi nie comme la
survenue d’un décès brutal de cause cardiaque dans la
première heure suivant le début de nouveaux symptô-
mes (1, 2). Un décès si rapide est souvent attribué à une origine
rythmique, mais cette défi nition reste très approximative, et le
décès peut être considéré à tort comme d’origine rythmique en
raison de l’absence de témoins dans près de 40 % des cas. Le seul
moyen d’affi rmer avec certitude l’origine rythmique d’une MSC
est la possibilité d’enregistrer au moment du décès un ECG ou,
grâce aux mémoires Holter d’un stimulateur cardiaque ou d’un
défi brillateur, un électrogramme ventriculaire. La survenue
d’une MSC est majoritairement observée en cas de cardiopa-
thie sous-jacente, notamment en présence d’une dysfonction
ventriculaire gauche (VG). Les causes de décès chez les patients
présentant une dysfonction VG sont représentées par l’évolu-
tion progressive vers l’insuffi sance cardiaque (IC) terminale ou
la survenue brutale d’une MSC (3, 4). Nous allons aborder dans
cette revue l’épidémiologie, les facteurs prédictifs, le bilan et les
diff érents traitements proposés dans la prévention de la MSC
d’après les recommandations de l’ACC/AHA/ESC (5).
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA MSC
Aux États-Unis, l’incidence de survenue de MSC est estimée à
300 000 à 350 000 personnes/an (6, 7). L’incidence annuelle dans
les pays industrialisés est estimée à 1 à 2 pour 1 000 (0,1 % à 0,2 %).
Par projection d’une estimation américaine, la MSC en France
représenterait environ 60 000 décès par an. La défi nition tempo-
relle de la MSC est fortement infl uencée par les données épidémi-
ologiques. La proportion de l’ensemble des décès naturels dus à une
MSC est de l’ordre de 13 % quand la défi nition de cette dernière
se limite à une heure après la survenue de nouveaux symptômes.
Par contre, elle est estimée à 18,5 % de l’ensemble des décès selon
les critères de l’étude de Maastricht (24 heures après la survenue
de nouveaux symptômes) [8, 9]. L’épidémiologie de la MSC se
rapproche étroitement de celle de la maladie coronaire, car près de
80 % des individus touchés par une MSC présentent une cardio-
pathie ischémique. La MSC est parfois la première manifestation
de la pathologie coronarienne et est considérée, dans nos pays
développés, comme responsable de près de 50 % de la mortalité
cardiaque. De plus, l’incidence de la MSC augmente avec l’âge, aussi
bien chez les hommes que chez les femmes, car la prévalence de la
maladie coronaire s’accroît avec le temps. Ainsi, environ 75 % des
MSC surviennent chez l’homme, avec une incidence annuelle trois
à quatre fois supérieure à celle observée chez les femmes. Le pic
d’incidence de la MSC est atteint entre l’âge de 45 et 75 ans, comme
dans la maladie coronaire ; La MSC est 100 fois moins fréquente
chez l’enfant et l’adulte de moins de 30 ans (1 pour 100 000/an) que
chez l’adulte de plus de 35 ans (10).
FACTEURS DE RISQUE DE LA MSC
DANS LA POPULATION GÉNÉRALE
Les diff érents facteurs de risque de la MSC identifi és sont cités dans
le tableau I. Compte tenu du rôle de l’atteinte coronarienne dans
l’incidence de la MSC, il n’est pas étonnant que les facteurs de risque
d’athérosclérose soient retrouvés comme étant des facteurs de risque
de MSC (11). Cependant, les choses sont plus compliquées, dans la

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Population générale
Sous-groupe à risque
Antécédents coronariens
FEVG < 30 % ou IC
Arrêt cardiaque ressuscité
Post-IDM, TVNS
Pourcentage Nombre absolu
0 10 20 30 150 000 300 000
MADIT II SCD-HeFT
AVID, CIDS, CASH
MADIT I, MUSTT
Incidence Événements
Figure 1. Nombre absolu d’événements et incidence de la MSC
dans la population générale et dans des sous-groupes spécifi ques
pendant une période de un an.
La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
mesure où un facteur de risque d’athérosclérose peut également être
un facteur de risque de MSC indépendamment du risque d’atteinte
coronarienne. D’autres facteurs de risque de MSC semblent, en
première analyse, moins liés à l’atteinte coronaire. On peut citer le
niveau d’acides gras non estérifi és circulants, qui semble directement
arythmogène, ainsi que le taux de protéine C réactive, pour lequel le
lien physiopathologique est moins évident. D’autre part, un certain
nombre d’éléments est associé à une diminution du risque de MSC, et
leur absence peut être considérée comme un facteur de risque. Ainsi,
la consommation modérée d’alcool est associée à une diminution
du risque de MSC, avec cependant une courbe en U. La consom-
mation hebdomadaire de poisson est également associée à une forte
diminution du risque de MSC : cela semble lié au niveau plasmatique
d’acides gras oméga 3, qui joueraient un rôle antiarythmique (12).
Il faut également évoquer les éléments génétiques impliqués dans
la MSC (13). Dans l’étude prospective parisienne, le risque de MSC
était augmenté de 80 % si un parent avait présenté une MSC (14).
Des mutations ou certains polymorphismes peuvent être impliqués à
tous les niveaux. On peut hériter de son niveau de cholestérol, de sa
capacité à rompre une plaque d’athérome, d’anomalies de l’hémostase
prothrombogène, et ainsi avoir un risque d’atteinte coronarienne et
de MSC plus élevé. Des mutations ou des polymorphismes sur les
canaux ioniques myocardiques peuvent être à l’origine de syndromes
identifi és comme étant responsables de MSC, mais également des
susceptibilités aux eff ets proarythmiques de certains médicaments
et peut-être même d’une majoration du risque en cas d’atteinte car-
diaque aiguë ou chronique.
Tableau I. Facteurs de risque de MSC identi és.
Insu sance cardiaque
Existence d’une cardiopathie sous-jacente
Hypertrophie ventriculaire gauche
Troubles de conduction auriculo-ventriculaire, intraventriculaire,
allongement du QT
Hypertension artérielle
Hypercholestérolémie
Intolérance au glucose
Tabac
Surcharge pondérale
Fréquence cardiaque
Dépression suivant un IDM
Facteurs socio-économiques
Cependant, dans une population plus à risque, notamment
en présence d’une cardiopathie, les deux facteurs de risque
majeurs reconnus de MSC sont la dysfonction VG (FEVG
< 40 %) et l’existence de signes cliniques d’IC (1, 2). L’existence de
troubles du rythme ventriculaire (notamment des tachycardies ven-
triculaires [TV] non soutenues), celle d’une ischémie myocardique
ou d’une hypertrophie VG représentent les autres facteurs de ris-
que (1, 2). La relation entre la FEVG et la MSC est non linéaire,
et s’accompagne d’une augmentation brutale lorsque la FEVG est
inférieure à 40 %. Ainsi, comme le rappelle la fi gure 1, l’incidence de
la MSC augmente en fonction du terrain, avec une mise en évidence
de sous-groupes à haut risque de survenue de MSC. C’est du reste
dans ces sous-groupes à risque élevé que plusieurs études ont évalué
le bénéfi ce du défi brillateur automatique implantable (DAI).
MÉCANISMES DE LA MSC DANS L’IC ET STRATIFICA
TION DU RISQUE
Lors de la réalisation d’autopsies chez des patients ayant présenté
une MSC, des anomalies anatomiques ont été retrouvées au
niveau des artères coronaire ; il s’agissait de modifi cations de la
morphologie des plaques d’athérome dans plus de 50 % des cas,
avec présence de thrombus occlusif, de rupture de plaque, ou des
deux. La MSC peut être consécutive soit à des troubles du rythme
ventriculaire soit à des troubles de conduction de haut degré.
Cependant, même si ces derniers sont fréquents en cas d’IC (20 à
30 %), plus de 50 % des patients décèdent brutalement de troubles
du rythme ventriculaire, notamment par fi brillation ventriculaire,
(FV) [3, 4]. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans
la survenue d’une MSC rythmique associent à divers degrés trois
facteurs : l’existence d’un substrat myocardique (séquelle d’IDM,
fi brose), d’une gâchette (extrasystole ventriculaire) et d’anomalies
du système nerveux autonome (état d’hyperadrénergie) [15].
Ces trois facteurs sont nécessaires pour induire une instabilité
électrique et la survenue de TV pouvant dégénérer en FV. Ainsi,
si la MSC est généralement secondaire à la survenue d’une TV
rapide dégénérant en FV, une FV ou une TV polymorphe peuvent
être d’emblée à l’origine du décès.
Durant ces 20 dernières années, nombre de marqueurs ont été
développés afi n de tenter de stratifi er le risque de survenue de
MSC. Comme le montre le tableau II, il a été démontré que
diff érents facteurs cardiaques ou non cardiaques étaient asso-
ciés à une surmortalité. Malheureusement, leurs faibles valeurs
prédictives positives respectives rendent leur utilisation diffi cile
et souvent peu contributive. Au mieux, en association, la valeur
prédictive positive atteint 30 %, ce qui signifi e que, si le traite-
ment protecteur adéquat est utilisé, il faudrait traiter dix patients
pour en sauver trois. Bien que ce ratio puisse ne pas être un
problème lorsque les traitements sont peu coûteux et dénués
d’eff ets indésirables sérieux, ce n’est bien évidemment pas le cas
en pratique clinique. Le tableau III résume les recommandations
de l’ACC/AHA/ESC 2006 du bilan non invasif et invasif à réaliser
chez des patients à risque de survenue de MSC (5).

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La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
Tableau II. Tests utilisés pour strati er le risque de survenue de mort
subite.
Perfusion coronaire :
– coronarographie ;
– épreuve d’e ort (incluant l’imagerie) ;
– modi cations du segment ST sur le
Holter.
Fonction cardiaque :
– classi cation de la NYHA ;
– FEVG ;
– épreuve d’e ort.
Arythmies :
– Holter ;
– potentiels tardifs ;
– durée, dispersion, dynamique de QT ;
– alternance de l’onde T ;
– épreuve d’e ort ;
– stimulation ventriculaire
programmée.
Neurohormonal :
– variabilité sinusale ;
– sensibilité au baroré exe.
Psychosocial :
– syndrome dépressif.
PRÉSENTATION CLINIQUE
ET PRINCIPALES CAUSES DE MSC
Les diff érentes présentations cliniques de la MSC sont résumées
dans le tableau IV. Elle peut survenir chez un individu sans
aucun antécédent particulier clinique ou électrique, ou, au con-
traire, sur un terrain prédisposant à la survenue de troubles
du rythme ou de la conduction qui peuvent être le mode de
présentation initial avant la survenue, secondairement, d’une
MSC. Les diff érentes causes de MSC regroupent en majorité la
cardiopathie ischémique, puis les cardiomyopathies gauche et
droite, les canalopathies, et enfi n les médicaments. Elles sont
résumées dans le tableau V.
Tableau III. Recommandations pour la réalisation de di érents examens chez le patient à risque de survenue de MSC (5).
Type d’examen Recommandations Commentaires
(niveau de preuve)
ECG de repos I 1. Indication chez tous patients présentant des TdR V (A).
ECG d’e ort I 1. Indication chez des patients suspects de cardiopathie ischémique, a n de provoquer une ischémie ou un TdR V (B).
2. Indication chez des patients suspects de TdR V à l’e ort comme dans les TV catécholergiques, a n de provoquer la survenue du TdR (B).
IIa 1. Évaluation de l’e cacité thérapeutique médicamenteuse ou ablative d’un TdR V à l’e ort (B).
IIb 1. Indication en cas de TdR V, et faible probabilité de cardiopathie ischémique (C).
2. Indication en cas d’ESV isolées chez le patient âgé sans contexte clinique évident (C).
Holter ECG I 1. Indication en cas de nécessité de clari er le diagnostic : modi cations du QT, analyse ESV, modi cation ST (A).
2. Indication en cas de symptômes sporadiques qui font suspecter la survenue d’arythmies transitoires (B).
3. Indication d’un Holter implantable en cas de symptômes sporadiques (syncope) qui font suspecter la survenue d’aryth-
mies transitoires si le bilan conventionnel est négatif (B).
Marqueurs ECG IIa 1. Alternance de l’onde T pour améliorer la strati cation du risque de survenue de TdR V à risque de MSC (A).
IIb 1. Potentiels tardifs, variabilité sinusale, sensibilité baroré exe, turbulence Fc pour améliorer la strati cation du risque de
survenue de TdR V à risque de MSC (B).
Échocardiographie I 1. Indication en cas de TdR V et suspicion de cardiopathie sous-jacente (B).
2. Indication pour un sous-groupe de patients à risque élevé de survenue de MSC présentant une cardiopathie sous-jacente (B).
IIa 1. Indication d’un ETT d’e ort ou de stress pour la détection d’ischémie silencieuse chez les patients ayant un TdR V et à
risque clinique intermédiaire de cardiopathie sous-jacente en présence de BBG, de syndrome de WPW, de HVG, d’utilisation
de digoxine et/ou devant l’impossibilité de réalisation d’une épreuve d’e ort (B).
IRM, scanner ou
scintigraphie cardiaque
IIa 1. Indication pour des patients avec TdR V en l’absence d’arguments d’anomalies VD/VG à l’ETT (B).
Coronarographie IIa 1. Indication pour a rmer ou in rmer l’existence de coronaropathie chez des patients à risque intermédiaire clinique de
cardiopathie sous-jacente et présentant des TdR V ou ayant survécu à une MSC (C).
Épreuve
électrophysiologique
I 1. Indication pour des patients avec antécédents d’IDM, symptômes suspects de TdR V : palpitations, présyncope et syncope (B).
2. Évaluation guidage et e cacité ablation TV en cas de cardiopathie ischémique (B).
3. Évaluation d’une syncope pour une cause inconnue en présence de dysfonction VG ou de cardiopathie sous-jacente (B).
3. Évaluation de tachycardie complexe large d’origine indéterminée en cas de cardiopathie ischémique (C).
IIa 1. Indication de strati cation du risque de MSC en cas d’IDM ancien, de TVNS, et de FEVG < 40 % (B).
2. Indication en cas de syncope et de suspicion de bradyarythmie ou de TdR V avec bilan non invasif négatif (B).

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DÉNOMINATION : CADUET® 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION : 5 mg ou 10 mg d’amlodipine (sous forme de bésilate) et 10 mg d’atorvastatine (sous forme
calcique trihydratée) pour un comprimé pelliculé. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant
3 facteurs de risque cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé, sans maladie coronaire avérée et, chez lesquels, selon les recommandations en vigueur, l’utilisation
concomitante d’amlodipine et d’une faible dose d’atorvastatine est adaptée. CADUET doit être utilisé lorsque la réponse au régime et aux autres mesures non pharmacologiques est inadéquate. • Posologie et mode d’administration : Posologie
initiale usuelle de 5 mg/10 mg une fois par jour, par voie orale, pouvant aller jusqu’à 10 mg/10 mg une fois par jour si un contrôle plus strict de la pression artérielle est nécessaire. A prendre à tout moment de la journée, avec ou sans aliments.
Peut être utilisé seul ou en association avec d’autres anti-hypertenseurs mais ne doit pas être utilisé en association à d’autres inhibiteurs calciques ou une autre statine. Eviter généralement l’association de CADUET et de fibrates. Patients atteints
d’insuffisance rénale, sujet âgé : aucun ajustement posologique nécessaire. Patients atteints d’insuffisance hépatique : contre-indiqué. Enfants/Adolescents : utilisation non recommandée. • Contre-indications : hypersensibilité aux dihydropyridines,
à l’amlodipine, à l’atorvastatine ou à l’un des excipients de ce médicament ; affection hépatique évolutive ou augmentation persistante et inexpliquée des transaminases sériques dépassant 3 fois la limite supérieure de la normale ; grossesse et
allaitement ; association avec l’itraconazole, le kétoconazole, la télithromycine. • Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Effets hépatiques : réaliser des épreuves fonctionnelles hépatiques avant puis régulièrement
après l’instauration du traitement, ainsi qu’en cas de signes ou symptômes évocateurs d’une altération hépatique. En cas d’élévation du taux sérique des transaminases, surveiller jusqu’à normalisation. Arrêter le traitement en cas d’augmentation
persistante des ALAT ou des ASAT dépassant 3 fois la limite supérieure de la normale (LSN). Utiliser avec prudence chez les patients consommant des quantités importantes d’alcool et chez ceux présentant une insuffisance hépatique et/ou des
antécédents d’affection hépatique. Effets musculaires : comme les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, l’atorvastatine peut affecter les muscles squelettiques et entraîner des myalgies, myosites et myopathies, pouvant rarement évoluer
vers une rhabdomyolyse, caractérisée par des taux élevés de CPK (plus de 10 fois la LSN), une myoglobinémie et une myoglobinurie et pouvant entraîner une insuffisance rénale, et être fatale dans certains cas. Chez les patients asymptomatiques
traités par statine, pas de recommandation de dosage régulier des taux de CPK ou d’autres enzymes musculaires. Chez les patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse et chez ceux présentant des symptômes musculaires
pendant un traitement par une statine, recommandation de dosage des CPK avant toute initiation d’un traitement par statine. Avant initiation du traitement : contrôler le taux de CPK dans les situations suivantes : patients âgés (> 70 ans), insuffisance
rénale, hypothyroïdie, antécédent personnel ou familial de maladies musculaires génétiques, antécédent personnel de toxicité musculaire lors d’un traitement par une statine ou un fibrate, abus d’alcool. Dans ces situations, réévaluer régulièrement
le bénéfice/risque du traitement et assurer une surveillance clinique régulière. Ne pas débuter le traitement si le taux basal de CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN). Mesure de la CPK : ne pas mesurer la CPK après un exercice
physique important ni en présence d’une autre cause possible d’augmentation. En cas d’élévation significative de la CPK (plus de 5 fois la LSN) avant traitement, recontrôler systématiquement dans les 5 à 7 jours pour confirmer les résultats. Si le
taux initial de CPK > 5 fois la normale est confirmé, ne pas initier le traitement. Pendant le traitement : demander aux patients de signaler rapidement toute douleur musculaire inexpliquée, crampe ou faiblesse musculaire, en particulier si elles
s’accompagnent de malaise ou de fièvre ; en cas d’apparition de symptômes sous traitement effectuer un dosage de CPK, interrompre le traitement si le taux de CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN) ; si les symptômes musculaires
sont sévères et provoquent une gêne quotidienne envisager l’arrêt du traitement, même si le taux de CPK ne dépasse pas 5 fois la LSN ; si les symptômes disparaissent et que le taux de CPK redevient normal envisager la réintroduction de CADUET
sous étroite surveillance. Comme avec les autres statines, risque de rhabdomyolyse majoré lorsque CADUET est associé avec certains médicaments tels que la ciclosporine, l’érythromycine, la clarithromycine, l’itraconazole, le kétoconazole, la
néfazodone, l’acide nicotinique, le gemfibrozil, les fibrates ou les inhibiteurs de protéases du VIH. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction : Associations contre-indiquées : itraconazole, kétoconazole ;
télithromycine ; gemfibrozil et autres fibrates. Associations déconseillées : dantrolène (perfusion). Associations nécessitant des précautions d’emploi : baclofène ; inducteurs du CYP3A4 (agents anticonvulsivants tels que carbamazépine, phénobarbital,
phénytoïne, fosphénytoïne, primidone, rifampicine) ; inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (tels que ciclosporine, antibiotiques macrolides, néfazodone, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéases du VIH) ; inhibiteurs de protéases ; warfarine ;
acide nicotinique. Associations à prendre en compte : alpha-1-bloquants à visée urologique (prazosine, alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine) ; amifostine ; antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques ; bêta-bloquants dans l’insuffisance
cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) ; corticoïdes, tétracosactide ; autres agents antihypertenseurs (tels que bêta-bloquant, antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II, diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion) ; sildénafil ; anti-acides ;
jus de pamplemousse ; contraceptifs oraux ; colestipol. Autres interactions : phénazone. • Grossesse et allaitement : contre-indiqué. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : survenue possible de
vertiges. • Effets indésirables : Au cours des essais cliniques avec CADUET, aucun événement indésirable particulier propre à cette association n’a été observé. Les événements indésirables se sont limités à ceux rapportés antérieurement pour
l’amlodipine et/ou l’atorvastatine (voir ci-dessous). Les événements indésirables ci-dessous, listés selon la classification MedDRA par système-organe et par ordre de fréquences, concernent l’amlodipine et l’atorvastatine individuellement. Très
fréquents : ≥ 1/10, fréquents : ≥ 1/100 et < 1/10, peu fréquents rares : ≥ 1/10 000 et < 1/1000, très rares : < 1/10 000. Amlodipine : Fréquents : somnolence, vertiges, céphalées, palpitations, bouffées vasomotrices, douleurs abdominales,
nausées, œdème, œdème périphérique, fatigue. Peu fréquents : prise de poids, perte de poids, insomnie, troubles de l’humeur, tremblements, hypoesthésies, paresthésies, troubles visuels, acouphène, syncope, hypotension, dyspnée, rhinite,
vomissements, dyspepsie, troubles du transit intestinal, sécheresse buccale, modification du goût, alopécie, purpura, décoloration de la peau, augmentation de la sudation, prurit, éruption, arthralgie, myalgie, crampes musculaires, douleur dorsale,
trouble de la miction, nycturie, pollakiurie, impuissance, gynécomastie, douleur thoracique, asthénie, douleur, malaise. Rares : douleur angineuse. Très rares : leucopénie, thrombocytopénie, réaction allergique : urticaire, hyperglycémie, troubles de
l’humeur, hypertonie, neuropathie périphérique, infarctus du myocarde, arythmie (dont bradycardie, tachycardie ventriculaire et fibrillation auriculaire), vascularite, toux, hyperplasie gingivale, pancréatite, hépatite, ictère cholestatique, oedème de
Quincke, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, élévation des enzymes hépatiques : ASAT, ALAT (principalement en relation avec une cholestase). Atorvastatine : Fréquents : insomnie, vertiges, céphalées, hypoesthésies, paresthésies,
douleurs abdominales, nausées, dyspepsie, diarrhées, constipation, flatulence, prurit, éruption, arthralgie, myalgie, douleur thoracique, asthénie, élévation des enzymes hépatiques : ASAT, ALAT (principalement en relation avec une cholestase),
augmentation des CPK. Peu fréquents : thrombocytopénie, réaction allergique : urticaire, hyperglycémie, prise de poids, hypoglycémie, anorexie, neuropathie périphérique, amnésie, acouphène, vomissements, alopécie, douleur dorsale, impuissance,
malaise. Rares : pancréatite, hépatite, ictère cholestatique, éruptions bulleuses, crampes musculaires, myosites, œdème, œdème périphérique. Très rares : œdème de Quincke, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, rhabdomyolyse,
myopathie, tendinopathies parfois compliquées de rupture. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Inhibiteur de l’HMG-CoA réductase, autres associations. Code ATC : C10BX03. PRESENTATION ET
NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : CADUET 5mg/10mg, comprimés pelliculés, boîte de 30 : n°369 305-0. CADUET 10mg/10mg, comprimés pelliculés, boîte de 30 : n°369 298-4. PRIX : 33,38 € (pour les 2 dosages). CTJ :
1,11 €. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE : Liste I. Remb. Sec. Soc à 65 %. Collect. EXPLOITANT : PFIZER – 23-25, avenue du Dr Lannelongue – 75014 Paris –
Tél. (information médicale) : 01 58 07 34 40. ® : marque déposée. Date de révision d’AMM : 27 février 2006. Pour plus d’informations, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit. Version n° 005-10/06
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Tableau IV. Di érentes présentations cliniques de la MSC.
Individus asymptomatiques avec ou sans anomalies électriques.
Personnes avec symptômes potentiellement attribuables à une arythmie
ventriculaire :
– palpitations ;
– dyspnée ;
– douleur thoracique ;
– syncope et présyncope.
TV stable sur le plan hémodynamique.
TV mal tolérée sur le plan hémodynamique.
Arrêt cardiaque :
– asystolie (arrêt sinusal, bloc auriculo-ventriculaire) ;
– TV ;
– FV ;
– dissociation électromécanique.
Tableau V. Di érentes causes de MSC.
Cardiopathie ischémique.
Cardiomyopathie hypertrophique.
Cardiomyopathie dilatée.
Dysplasie ventriculaire droite arythmogène.
Cardiopathie valvulaire.
Cardiopathie congénitale.
QT long congénital et acquis.
Syndrome de Wol -Parkinson-White.
FV idiopathique.
Syndrome de Brugada.
Bloc auriculo-ventriculaire complet congénital et acquis.
Médicaments.
TRAITEMENTS ACTUELS DISPONIBLES
DANS LA PRÉVENTION DE LA MSC
La fi gure 2 résume l’algorithme de prise en charge thérapeutique des
patients ayant survécu à une MSC. Parce que diff érents mécanismes
électrophysiologiques et diff érentes pathologies cardiaques peuvent
provoquer une MSC, et qu’une grande partie de ces victimes n’ont
pas de signes ou de symptômes prédictifs, une approche préventive
reste extrêmement compliquée. Certaines mesures thérapeutiques
ou interventionelles ont démontré leur rôle dans la réduction du
risque de survenue de MSC chez les patients ayant une cardiopathie
avec dysfonction VG. Elles sont résumées dans le tableau VI.
Traitement médicamenteux
De tous les traitements antiarythmiques évalués, seuls les bêta-
bloquants et l’amiodarone ont montré une diminution signifi ca-
tive de la MSC chez les patients ayant survécu à un IDM. Les
antiarythmiques de classe I, les inhibiteurs calciques, les autres
classes III ont tous démontré une absence d’eff et bénéfi que sur la
mortalité subite, voire ont induit une surmortalité (16, 17). En ce
qui concerne l’amiodarone, les études EMIAT et CAMIAT ont
montré, chez des patients avec une fonction VG altérée post-IDM
et traités par amiodarone, une réduction signifi cative de la mortalité
subite par rapport au placebo, mais sans eff et sur la mortalité totale
(18, 19). Une méta-analyse de 13 études regroupant 6 500 patients

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Risque relatif
Études, année de publication
MADIT-I
1996
AVID
1997
CABG-Patch
1997
CASH
2000
CIDS
2000
MADIT-II
2002
DEFINITE
2004
DINAMIT
2004
SCD-HeFT
2005
≤ 35 %, TVNS, SVP+
(tachycardie ventriculaire non soutenue)
ACR (arrêt cardiaque récupéré)
≤ 35 %, PT + pontage
ACR
ACR ou syncope
≤ 30 %, IDM > 3 semaines (infarctus du myocarde)
≤ 35 %, CMNO, ESV ou TVNS (CMNO = cardiomyopathie dilatée
non ischémique) (ESV = extrasystole ventriculaire)
≤ 35 %, IDM 6 au 40e jour, HRV altérée
(variabilité sinusale – heart rate variability)
≤ 35 %, cardiopathie ischémique ou non-ischémique
N = 196
N = 1 016 N = 900
N = 191
N = 659
N = 1 232
N = 458
N = 674
N = 1 676
0,46
0,62
1,07
0,83
0,82
0,69
0,65
1,08
0,77
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8
DAI supérieur
FEVG, autres caractéristiques
(fraction d’éjection ventriculaire gauche)
Figure 3. Diff érentes études ayant évalué le bénéfi ce du DAI en
prévention primaire et secondaire.
Mort subite cardiaque
Récupérée
Arythmie documentée Cause inconnue Cause non arythmique documentée
Traitement étiologique
Tachyarythmie
Réversible
Réversible
Bradyarythmie
Oui Oui
Non Non
Bilan (coronaire, ETT,
His, SVP, EE, etc.) (rupture cardiaque, hémorragie, etc.)
Chocs fréquents Refus du DAI
DAI = débrillateur automatique implantable.
Si possible
Éliminer/traiter la cause (ischémie, infarctus,
électrolytes, QT long, drogues+++)
Stimulateur
Éliminer la cause
DAI
Amiodarone Amiodarone
Figure 2. Algorithme de prise en charge thérapeutique pour les
patients ayant survécu à un arrêt cardiaque récupéré.
La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
traités par amiodarone dans le post-IDM ou en IC a montré une
réduction de la mortalité totale et de la MSC sous ce traitement
par rapport au placebo (20). En ce qui concerne les bêtabloquants,
l’étude BHAT a été la première à montrer que la mise sous pro-
pranolol réduisait de 25 % la mortalité totale dans une population
post-IDM, notamment en cas de dysfonction VG et d’arythmie
ventriculaire documentée (21). Par ailleurs, dans toutes les études
sur l’IC chronique, l’utilisation des bêtabloquants a démontré une
réduction du risque de survenue de MSC par rapport au placebo
(22-24). Enfi n, pour les autres thérapeutiques comme les IEC, les
antialdostérones et les oméga 3, il a également été démontré une
réduction du risque de survenue de MSC chez les patients en post-
IDM, en IC ou non, par rapport au placebo (25-29).
Défi brillateur automatique implantable avec ou sans
resynchronisation
L’ensemble des études ayant évalué l’intérêt du DAI pour la préven-
tion primaire ou secondaire de la MSC est résumé dans la fi gure 3.
Les études de prévention secondaires regroupent les études AVID,
CASH et CIDS (30-32). Pour de nombreux patients qui meurent
subitement, la FV est l’arythmie responsable. La supériorité du
DAI sur les antiarythmiques (AA) a été soulignée dans l’étude
AVID (30). Actuellement, il est établi que le DAI est le traite-
ment de choix de première intention chez les patients ayant été
récupérés d’une FV primitive ou d’une TV mal tolérée.
Les études de prévention primaire incluant un nombre important
de patients sont au nombre de sept, dont quatre études positives
sur la réduction de mortalité (MADIT I, MUSTT, MADIT II et
SCD-HeFT) [33-36], une étude positive sur la MSC et non sur la
mortalité (DEFINITE) [37], et deux études qui n’ont pas montré de
bénéfi ce du DAI (CABG-patch et DINAMIT). Ainsi, pour résumer,
il est admis que le DAI est un outil thérapeutique effi cace dans la
prévention de la MSC en cas de cardiopathie ischémique ou non
chez des patients ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 %, avec
ou sans trouble du rythme ventriculaire non soutenu au Holter.
Enfi n – dans les suites de l’étude COMPANION (38), qui avait
démontré la supériorité de la resynchronisation ventriculaire seule
(réduction signifi cative du critère combiné mortalité totale et hospi-
talisation) ou associée à un DAI (réduction de la mortalité totale et
de tous les critères secondaires) par rapport au traitement médical
optimal (patients en IC sévère stade III-IV, ayant une FEVG < 35 %,
des QRS > 120 ms) –, il a récemment été établi, grâce à l’étude CARE-
HF (39), que la resynchronisation ventriculaire seule permettait de
réduire signifi cativement de 37 % le critère principal combiné “mor-
talité totale et hospitalisation pour un événement cardiaque grave”,
de 36 % le critère secondaire “mortalité totale” (grâce à une baisse de
la MSC), de 46 % le critère secondaire combiné “mortalité totale et
hospitalisation pour aggravation de l’IC”. Ces résultats démontrent
donc, comme l’ont ébauché ceux de l’étude COMPANION, que la
resynchronisation ventriculaire permet de sauver des vies (suivi
moyen de 29 mois), notamment en luttant contre la MSC, en plus
d’améliorer la qualité de vie des patients atteints d’IC sévère.
Tableau VI. Di érentes mesures visant à réduire le risque de surve-
nue de MSC chez des patients présentant une cardiopathie.
Corriger l’ischémie :
– revascularisation ;
– bêtabloquants.
Prévenir la rupture de plaque :
– statine ;
– IEC ;
– aspirine.
Équilibrer le système nerveux autonome :
– bêtabloquants ;
– IEC ;
Améliorer la fonction cardiaque :
– IEC.
– bêtabloquants ;
– antialdostérone.
Prévention des arythmies :
– bêtabloquants ;
– amiodarone ;
– IEC ;
– antialdostérone.
Implantations de prothèses cardiaques :
– DAI ;
– stimulateur multisite.
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