chirurgie valvulaire et surveillance des porteurs de valves

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CHIRURGIE VALVULAIRE ET SURVEILLANCE DES
PORTEURS DE VALVES
I) INTRODUCTION
La chirurgie valvulaire consiste à remplacer (prothèse) ou à réparer (plastie) une
valve cardiaque endommagée par un processus pathologique conduisant à un
rétrécissement ou une fuite valvulaire. Les deux valves le plus souvent intéressées par
cette chirurgie sont la valve aortique et la valve mitrale. La chirurgie de la valve
tricuspide est beaucoup plus rare, et celle de la valve pulmonaire anecdotique. Si cette
chirurgie est devenue courante, avec de bons résultats sur le plan symptomatique, il
n'en demeure pas moins que tout patient opéré nécessite un suivi au long cours ++
afin de prévenir et détecter les complications auxquelles tout porteur de valve
cardiaque est exposé. Le rôle du médecin traitant dans le suivi au long cours de ces
patients est donc fondamental+++.
II) INDICATION:
L'indication est en général posée sur des patients symptomatiques sur le plan de la
dyspnée malgré le traitement médical. Il existe cependant certaines restrictions:
Pour la valve aortique:
* En cas de rétrécissement aortique serré, aucun traitement médical
n'améliorera le patient, le seul traitement efficace est la chirurgie.
* En cas d'insuffisance aortique importante, il ne faut pas attendre que le
patient soit très dyspnéique, et l'indication repose souvent sur l'altération des
paramètres de surveillance échographique (dilatation du ventricule gauche)
Pour la valve mitrale:
* La fibrillation auriculaire marque un tournant dans la maladie, et peut être un
critère motivant l'intervention chez un patient jusque-là stabilisé par le traitement
médical.

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* En cas de fuite mitrale importante, surtout si l'on est à peu près sûr de réaliser
une réparation de la valve (plastie mitrale), il ne faut pas attendre l'aggravation de la
dyspnée ou le suboedème pour porter l'indication de la chirurgie.
III) LE BILAN PRÉOPÉRATOIRE EST FONDAMENTAL+++
Outre un examen clinique complet et un interrogatoire "serré", il fait appel à un
certain nombre d'examens complémentaires
- Bilan Cardiaque complet:
- État exact de la valve pathologique, des autres valves, de la fonction
ventriculaire gauche, des pressions droites, de l'aorte ascendante (surtout en cas
de chirurgie de la valve aortique); c'est le rôle de l'échographie transthoracique
et/ou transoesophagienne (surtout en cas de pathologie mitrale)
- État des artères coronaires++, afin de voir s'il n'existe pas une
indication associée de pontage coronaire; C'est le rôle du
cathétérisme avec coronarographie.
- Bilan extra cardiaque complet, en insistant sur:
- Bilan vasculaire +++, d'autant plus capital que le patient est âgé et avec
des facteurs de risque d'athérome; C'est le rôle des dopplers pré-opératoires en
particulier au niveau des vaisseaux du cou afin de limiter l'incidence des
accidents neurologiques péri-opératoires.
- Fonction respiratoire ++ (explorations fonctionnelles
respiratoires); les complications respiratoires étant les premières par ordre de
fréquence après ce type de chirurgie.
- Bilan de la fonction rénale++ (bilan ionique et éventuellement
clearance de la créatinine) du fait des décompensations rénales
prévisibles après la chirurgie sur fonction précaire.
- Bilan métabolique en particulier, fonction hépatique, équilibre
glycémique et thyroïdien.
- Recherche d'une porte d'entrée infectieuse latente ou patente+++,
en particulier vérification de l'état dentaire+++, afin de limiter le
taux de survenue d'endocardite sur prothèse en post-opératoire.

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IV) LA CHIRURGIE
A) GÉNÉRALITÉS
Il s'agit d'une chirurgie lourde, qui nécessite obligatoirement l'emploi d'une
Circulation Extra-Corporelle(CEC) afin de travailler sur un cœur "sec et immobile".
Outre l'état cardiaque sous-jacent, c'est l'emploi de cette CEC qui explique les
complications post-opératoires rencontrées (respiratoires, rénales, neurologiques
notamment) et donc la nécessité d'un bilan pré-opératoire extensif.
Le risque de cette chirurgie n'est donc pas nul, mais est actuellement très codifié
(Euroscore) en fonction du type de valvulopathie, de l'age, et des tares associées
cardiaques et extra-cardiaques.
Sans rentrer dans les détails, on peut dire que la mortalité péri-opératoire, pour tous
les patients confondus âgés de moins de 70 ans est de:
- 2 à 5% pour un remplacement valvulaire aortique
- 6 à 8% pour un remplacement valvulaire mitral (2 à 4% pour une réparation)
- 8-10% pour un double remplacement valvulaire aortique et mitral.
Cette mortalité augmente avec l'age, avec les lésions coronaires associées, avec la
gravité de l'altération de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection) et avec
les tares associées.
Sur le plan de la morbidité, le taux de complications est là encore prévisible selon le
même raisonnement, mais il faut retenir qu'il existe un taux d'accidents vasculaires
cérébraux de 1% avant 70 ans, et que celui-ci augmente de façon très importante avec
l'age et les facteurs de risque (diabète, insuffisance rénale, artériopathie
cérébrale…)jusqu'à représenter un taux de 8% à 80 ans dans certaines configurations.
Il est donc fondamental de prévenir les patients et leurs proches avant la chirurgie+++
Si le risque n'est pas nul, les résultats en terme d'amélioration fonctionnelle sont par
contre très importants et gratifiants dans l'immense majorité des cas.
B) LES DIFFERENTS SUBSTITUTS VALVULAIRES ET LEUR CHOIX+++

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Il existe différents types de prothèses cardiaques possédant chacun des avantages et
des inconvénients. À part, les réparations qui ne s'envisagent que dans l'insuffisance
mitrale et l'insuffisance tricuspidienne.
1) Les prothèses MÉCANIQUES:
Anciennement à bille (Starr)
Puis à monodisque basculant (Bjork)
Actuellement à doubles ailettes (St Jude)
* Avantages: Indestructibles
* Inconvénients: Nécessité d'une anticoagulation au long cours par anti-
vitamines K(AVK) avec tous les problèmes induits par ces AVK.
Thromboses plus fréquentes
2) Les prothèses BIOLOGIQUES:
Xénogreffes valvulaires porcines (avec ou sans armature)
Xénogreffes péricardiques bovines
Homogreffes valvulaires humaines cryopréservées (plus rarement employées
du fait de leur rareté, réservées à la chirurgie de la valve aortique chez le sujet jeune
et dans certaines cardiopathies congénitales, ou dans un contexte infectieux)
* Avantages: Pas de nécessité d’anticoagulants (hormis les 3
premiers mois)
* Inconvénients: Durabilité limitée (10-15ans)
3) CHOIX DES DIFFERENTS TYPES
a) AGE+++: - Avant 65 ans, mécaniques
- Après 70 ans bioprothèses
Entre 65 et 70 ans, la décision se fait au cas par cas mais les recommandations
actuelles des sociétés de cardiologie sont en faveur de la bioprothèse en position
aortique à partir de 65 ans.
b) TERRAIN++: Valve Biologique si

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*Affection contre-indiquant la prise des AVK
* Impossibilité de prise correcte des AVK et du contrôle régulier
de l'hémostase (zone d'habitation, conditions socio-
économiques, état neuropsychique)
* Pratique de sports dangereux
* Femme jeune souhaitant des grossesses (risques tératogènes des AVK,
risques d'avortements spontanés, augmentation de la morbidité fœto-
maternelle)
c) RYTHME EN FIBRILLATION AURICULAIRE
* Nécessité d'AVK, donc plus facilement mécanique
À Part, LES RÉPARATIONS (OU PLASTIES) VALVULAIRES:
Employées essentiellement dans l'insuffisance mitrale+++, et également parfois dans
l'insuffisance tricuspide.
Il s'agit d'une réparation plus ou moins complexe, avec le support quasi-constant d'un
anneau prothétique. L'avantage est l'absence de nécessité d'AVK au long cours, et
cette technique doit être appliquée chaque fois que possible (en l'absence de
calcifications valvulaires et de l'appareil sous valvulaire) chez le sujet jeune.
L'inconvénient est le risque de ré-intervention au long cours, surtout sur des valves
rhumatismales.
V) SURVEILLANCE DES MALADES PORTEURS DE VALVE
CARDIAQUES++++
Une fois la phase péri-opératoire passée, après une période en maison de
convalescence, le patient va se retrouver très brutalement "démédicalisé". Le rôle de
l'information fournie au patient durant son séjour (informations générales et
prévention de l'endocardite, carnet d'anticoagulants) et de la coopération entre le
médecin traitant, le cardiologue et l'équipe hospitalière est alors fondamental. Tout
doit être fait pour diminuer au maximum le taux des complications auxquelles tout
porteur de valve est soumis.
A) COMPLICATIONS DES REMPLACEMENTS VALVULAIRES