semiologie du segment posterieur de l`œil

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UE8 : Système Neurosensoriel
Mercredi 30 janvier 13h30-15h30
Pr Alain Gaudric
(http://www.ophtalmologie-lariboisiere.fr)
RT : FALCK Antonin
RL : LEBOUC Justine
UE8 Cours n°7 :
SEMIOLOGIE DU SEGMENT
POSTERIEUR DE L'ŒIL

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PLAN
INTRODUCTION
I - L’ACUITE VISUELLE (AV)
1/ Baisse de l’AV............................................................................................................................... 4
a) Uni ou Bilatérale........................................................................................................................ 4
b) De loin, de près, ou des deux ? ................................................................................................. 4
c) Permanente ou passagère ? ..................................................................................................... 4
d) Progressive ou brutale ? ........................................................................................................... 4
2/ Mesure de l’Acuité Visuelle ........................................................................................................... 5
a) Acuité Visuelle de loin ............................................................................................................... 5
b) Acuité Visuelle de près.............................................................................................................. 5
c) Ce que teste la mesure de l’Acuité Visuelle .............................................................................. 5
3/ La macula ..................................................................................................................................... 6
4/ Acuité Visuelle : Résumé .............................................................................................................. 7
II - LE SCOTOME CENTRAL
1/ Les tests pour le scotome central ................................................................................................. 7
a) Test d’Amsler (test subjectif) ..................................................................................................... 7
b) Test de vision de près (test subjectif) ........................................................................................ 7
c) Micropérimétrie (test objectif) .................................................................................................... 8
2/ Exemples de causes rétiniennes du scotome central .................................................................... 8
3/ Scotome central : Résumé ............................................................................................................ 8
III - LES METAMORPHOPSIES
1/ Test d’Amsler pour tester les métamorphopsies ........................................................................... 9
2/ Exemples de causes des métamorphopsies ................................................................................. 9
a) La membrane épirétinienne maculaire ...................................................................................... 9
b) Néovaisseaux sous rétiniens de la DMLA ............................................................................... 10
3/ Métamorphopsies : Résumé ....................................................................................................... 10
IV - LES CORPS FLOTTANTS
1/ Définition ..................................................................................................................................... 11
2/ Le corps vitré .............................................................................................................................. 11
3/ Les corps flottants sombres ........................................................................................................ 11
4/ Corps flottants : Résumé ............................................................................................................ 12
V - LES PHOSPHENES
1/ Définition ..................................................................................................................................... 12
2/ Conduite à tenir .......................................................................................................................... 12
3/ Phosphènes : Résumé ........................................................................................................... 12
VI - AMPUTATION DU CHAMP VISUEL
1/ Définition ..................................................................................................................................... 13
2/ Atteinte sectorielle ...................................................................................................................... 13
a) Atteinte progressive ................................................................................................................ 13
b) Atteinte soudaine .................................................................................................................... 13
3/ Causes ....................................................................................................................................... 13
a) Occlusion de la branche artérielle rétinienne ........................................................................... 13
b) Neuropathie ischémique antérieure......................................................................................... 14
4/ Evaluation et enregistrement du champ visuel ............................................................................ 14
a) Evaluation rapide .................................................................................................................... 14
b) Enregistrement par le périmètre de Goldman .......................................................................... 14
5/ Amputation du champ visuel : Résumé ....................................................................................... 15
VII - EXAMEN DU FOND D’ŒIL
1/ Ophtalmoscopie indirecte grand champ ...................................................................................... 15
2/ Lampe à fente (biomicroscope) ................................................................................................... 15
3/ Rétinographe numérique ............................................................................................................ 16
4/ Angiographie en fluorescence ..................................................................................................... 16
5/ Echographie ............................................................................................................................... 16
6/ Tomographie en cohérence optique (OCT ) ................................................................................ 17

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INTRODUCTION
Le segment postérieur de l’œil correspond aux structures en arrière du cristallin,
c’est-à-dire : le corps vitré, la rétine et le nerf optique.
La plus part du temps, les pathologies du segment postérieur sont indolores (ex : une
déchirure de la rétine ne fait pas mal) même si certaines inflammations peuvent
s’accompagner de douleur.
Les signes fonctionnels des atteintes du segment postérieur de l'œil sont
essentiellement des TROUBLES VISUELS car ils traduisent le dysfonctionnement de
la rétine ou du nerf optique.
PRINCIPAUX SYMPTOMES :
- Baisse d'Acuité Visuelle (BAV) : le patient “voit moins bien”
- Scotome central : c’est une lacune, une tache dans le champ visuel
- Métamorphopsies : c’est une déformation de la vision centrale
- Corps flottants (dans le vitré) = Myodésopsies
- Phosphènes : sortes d’éclairs, de pulsations lumineuses
- Amputation du Champ Visuel (CV)
METHODES D’EXAMEN :
 Mesure de l'Acuité Visuelle
 Examen du Fond d'Œil FO (après dilation pupillaire) +++
 Examen complémentaire :
- Photographies du Fond d'œil (sans préparation)
- Angiographie rétinienne (après injection de fluorescéine)
- Tomographie en Cohérence Optique OCT (=> coupes de la rétine in vivo)
- Echographie du segment postérieur de l'œil (si l’on ne peut pas voir le fond d’œil à
cause d’une hémorragie)
- Relevé du Champ visuel (lorsqu’on suspecte une pathologie d’un nerf optique)
- Etude de la Vision des couleurs
- Electrorétinographie

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I - L’ACUITE VISUELLE (AV)
1/ Baisse de l’AV
Devant une baisse de l’AV, il faut se poser plusieurs questions :
- Uni ou bilatérale ?
- De loin, de près, ou des deux ?
- Permanente ou passagère ?
- Progressive ou brutale ?
a) Uni ou Bilatérale
On va cacher un œil et puis l'autre (car pas toujours évident pour le patient de faire
la distinction), pour faire lire le patient de loin et de près.
!! Se fait avec les lunettes du patient !! L’AV véritable se mesure avec une correction
optique adaptée ; car ce qui nous inquiète ce n’est pas la mauvaise vision sans
lunettes qui elle, est déjà corrigée facilement par les verres.
b) De loin, de près, ou des deux ?
 Discordance entre les deux indique plutôt un problème de réfraction (=pb de
lunette). – Mauvaise vision de loin, bonne vision de près = myopie.
– Bonne vision de loin, mauvaise vision de près = hypermétropie.
– Cataracte (=Trouble de la transparence du cristallin débutant)
 Dans ces 3 exemples, la rétine n’est pas atteinte car il existe toujours une vision
bonne, qu’elle soit de loin ou de près. Ainsi dans les atteintes de la rétine, les
troubles visuels seront aussi bien de loin que de près.
c) Permanente ou passagère ?
Une baisse d'AV transitoire ou amaurose transitoire peut indiquer :
- un accident cérébral ischémique transitoire (+++ chez sujet âgé embole)
- un ralentissement transitoire dans l'artère centrale de la rétine (plus rare)
- une migraine ophtalmique (il y a une perte d’une partie du champ visuel mais c’est un
diagnostic d’élimination s’accompagnant d’autres symptômes : scotomes scintillants /
touchant les deux yeux / céphalées, nausées)
Lors de l'interrogatoire, il sera très difficile de faire préciser de quel côté a eu lieu la
baisse d’AV transitoire => Examens complémentaires et étude du champ visuel pour
la localisation de la perte visuel.
d) Progressive ou brutale ?
Une baisse d'AV brutale souvent unilatéral (plus grave) indiquera plutôt :
- un accident vasculaire rétinien ou du nerf optique (occlusion d’une artère centrale)
- un décollement de rétine (décollée de la choroïde, elle ne sera plus nourrie)
- une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) : décompensation par
hémorragie.
!!Ces 3 diagnostiques sont des urgences thérapeutiques !!

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Une baisse d'AV progressive (plus rassurant) indiquera plutôt :
- un trouble de la transparence du cristallin (signant un début de cataracte chez le sujet
âgé : à partir de 60 ans)
- un œdème maculaire (il y a un épaississement de la macula, il peut être dû à une
rétinopathie diabétique)
- une dystrophie maculaire héréditaire (rare)
2/ Mesure de l’Acuité Visuelle
a) Acuité Visuelle de loin
Se mesure œil par œil, à 4 m d’un optotype (tableau de lettres calibrées) :
 d'abord sans verres correcteurs
 puis avec la correction optique => recherche de la meilleure correction optique
s'appelle la mesure de la réfraction de l'œil.
L'optotype est conçu pour que chaque changement de 3 lignes corresponde à un
doublement de l'angle visuel (En France, la notation est décimale)
La lettre est calibrée : elle fait 5 minutes d’angle, et
chaque élément de la lettre fait 1’ d’angle.
b) Acuité Visuelle de près
Elle se mesure œil par œil avec une correction optique (compensant la presbytie
après 45 ans) en utilisant un test de lecture de près, tenu à 35 cm.
Test de Parinaud : plusieurs caractères allant de P14 (plus grosse lettre visible) à
P2-P1 (plus petite lettre normalement lu).
Si la vision de près est satisfaisante, ça signifie que la macula fonctionne bien
(bonne vison de près mais mauvaise vision de loin de façon bilatéral = Cataracte)
c) Ce que teste la mesure de l’Acuité Visuelle
 L'adéquation de la correction optique (besoin de lunette)
 La transparence des milieux oculaires
- opacité sur la cornée =Kératite (dû à des petits traumatismes ou
à l’exposition au soleil)
- opacité du cristallin =Cataracte
- opacité du corps vitré =Hémorragie du vitré
 La capacité de la Macula à distinguer des détails =pathologie
de la rétine