Le dépistage du cancer du sein en Suisse

1
Le dépistage du cancer du sein en Suisse
Avis d’expert, DrChris J. M. de Wolf
Consultant en Santé publique à l’European Breast Cancer Network (EBCN)
ADSAN: Agence pour le développement et l'évaluation des politiques de santé
Document préparé pour la Ligue suisse contre le cancer
Synthèse
En raison du vieillissement de la population, l'incidence du cancer ne cesse de progresser à l'échelle
internationale. En Europe, le cancer du sein est le deuxième cancer le plus fréquent après le cancer
colorectal. Lorsqu'elle est à un stade précoce et localisée, cette affection n'est pas mortelle, mais en
cas de métastases à distance, l'espérance de vie moyenne est de deux ans. Le dépistage détecte les
cancers à un stade précoce, souvent non métastasé, ce qui permet d'améliorer considérablement le
pronostic de survie à long terme et la qualité de vie des patientes.
Stimulés par une résolution du Parlement européen encourageant les Etats membres à offrir aux
femmes de la tranche d’âge cible une mammographie de qualité dans le cadre d'une procédure de
dépistage organisé, de nombreux pays ont mis en place des examens systématiques au niveau natio-
nal ou régional. En 2001, une revue Cochrane a remis en question la légitimité des conclusions des
essais de dépistage, mais la communauté internationale a rejeté cette position l'année suivante. Au-
jourd'hui, les pays pratiquant la mammographie de dépistage depuis longtemps affichent des taux de
mortalité par cancer du sein en franche diminution, démontrant que la réduction de mortalité annon-
cée dans les études est atteignable dans le cadre d’un programme de dépistage organisé.
Pratiquement toute intervention d'ordre médical a ses inconvénients. Pour la mammographie, il s'agit
le plus souvent des résultats faux-positifs ou faux-négatifs, de la dose de radiation, des traitements
inutiles et de troubles psychologiques comme l'anxiété. Appliqué méticuleusement, un programme
d'assurance qualité peut minimiser ces effets indésirables, sans pour autant les éliminer complète-
ment.
En Suisse, le cancer du sein représente 8510 années potentielles de vie perdue (APVP) avant 70
ans, soit plus que toute autre cause de mortalité. Une forte proportion de ces APVP, qui s’élèvent en
moyenne à 18,8 par femme, portent sur la tranche d'âge 50-69 ans, laquelle représente 36% de
l’ensemble des décès par cancer du sein. Une réduction de 25% de la mortalité dans cette tranche
d’âge permettrait de sauver au moins 120 femmes chaque année.
La littérature internationale démontre l'intérêt du dépistage mammographique par rapport à d’autres
interventions médicales en termes de coût par année de vie sauvée. Un programme de dépistage à
l’échelle nationale est estimé à CHF 50 millions, soit 1‰ de l'ensemble des dépenses de santé. Dans
l'absolu, une telle initiative peut déboucher sur une réduction de 0,5% de la mortalité féminine. A
l’heure actuelle, aucune autre intervention médicale n’est susceptible d’offrir de tels résultats.

2
Introduction
Professionnels de la santé, hommes politiques et prestataires de services suisses ne semblent pas
d'accord quant aux avantages et au rapport coût/bénéfice du dépistage du cancer du sein. En Ro-
mandie, les cantons ont décidé d'offrir un dépistage de qualité à toutes les femmes âgées de 50 à 69
ans. En Suisse alémanique, au contraire, aucun projet n’a pu aboutir à un consensus.
Ce document présente les derniers développements à l'échelle internationale en matière de dépis-
tage, autant d'arguments pour reconsidérer la position de plus en plus isolée de la Suisse alémanique
dans ce domaine.
Aspects biologiques du cancer du sein importants dans le cadre de programmes de dépistage
Pour comprendre l'intérêt d’une détection précoce, il est essentiel de connaître le mode de progres-
sion du cancer du sein. Le terme de «cancer» désigne de manière générale une croissance incontrô-
lée de la cellule. Son nom dépend de son emplacement anatomique. L'incidence des cancers hu-
mains ne cesse de progresser en raison de l'augmentation de l'espérance de vie. La plupart des can-
cers étant liés à l'âge, cette affection est en train de rattraper les maladies cardiovasculaires en tant
que première cause de mortalité.
Une tumeur est généralement décrite comme une prolifération pathologique liée à des mécanismes
biochimiques complexes et fondamentaux régulés par les gènes. Elle est composée d'une masse tis-
sulaire normale, à laquelle viennent s'ajouter des cellules cancéreuses issues de la prolifération d'une
seule cellule ayant subi une transformation maligne. Au niveau cellulaire, la croissance exponentielle
de la tumeur peut être calculée via l'équation 2n, où n représente le nombre de duplications interve-
nues dans un intervalle de temps donné. Cependant, cette croissance exponentielle n’est pas infinie.
Dans un premier temps, la croissance de la tumeur dépend de la disponibilité en apports nutritionnels
externes. A un stade plus avancé, c'est la néovascularisation du tissu tumoral qui est le facteur de
régulation. La croissance d'une tumeur de type solide comme le cancer du sein est donc tributaire de
facteurs externes tels que la vascularisation, l'apoptose (mort cellulaire programmée), la libération de
facteurs de croissance, la disponibilité de nutriments et d'oxygène et la densité du tissu tumoral envi-
ronnant123.
L'organisation d'une tumeur solide est liée à la vitesse de néovascularisation. Les cellules externes de
la tumeur disposent d'assez de nutriments pour poursuivre leur croissance exponentielle, mais dans
les parties plus centrales, la compétition devient plus forte. Résultat, des cellules meurent, se nécro-
sent, et des groupes de cellule se détachent du tissu conjonctif. Ces petits groupes peuvent alors mi-
grer via le système lymphatique et évoluer en métastases à distance.
Un cancer primaire du sein, sans métastase, n’est pas une maladie mortelle. En revanche, si elles
sont retenues par les filtres de la circulation sanguine (foie, moelle osseuse, poumons et cerveau), les
métastases retrouvent toutes les conditions nutritionnelles dont elles ont besoin pour se développer et
interférer avec les fonctions vitales de l'organisme.
La probabilité de métastases du cancer du sein augmente considérablement pendant la période de
croissance charnière où la tumeur passe de 0,5 à 2 cm. Ceci a pour cause la perturbation de la crois-
sance, la malnutrition, la nécrose et la désintégration des cellules. Les cancers du sein sont classés
en quatre stades (T1-T4) en fonction du degré d'invasion, de la taille, de l’envahissement des gan-
glions lymphatiques et des métastases. La meilleure stratégie/thérapie pour éviter la formation de mé-
tastases consiste à détecter et éliminer les cancers à un stade précoce. Car en cas de métastases à
distance, l'espérance de vie moyenne est de deux ans.
La modification de la répartition de ces quatre stades est appelée amélioration du stade de décou-
verte (stage shifting). Cette dernière est observée dans beaucoup de programmes de dépistage orga-
nisés. Par ailleurs, les patientes dont le cancer a été détecté par dépistage organisé présentent, sem-
ble-t-il, des chances de survie significativement plus élevées, indépendamment de l’amélioration du
stade de découverte. Ainsi la méthode de détection serait un facteur de pronostic important.
1 Byrne HM. The effect of time delays on the dynamics of a vascular tumor growth. Math Biosci. 1997; 144: 83–117
2 Byrne HM, Chaplain MA. Growth of non necrotic tumors in the presence and absence of inhibitors. Math Biosci. 1995; 130:
151–181
3 Wasserman R, Acharya R. A patient-specific in vivo tumor model. Math Biosci. 1996; 136: 111–140

3
L’amélioration du stade de découverte et la méthode de détection expliquent les meilleurs résultats
des traitements, qui nécessitent moins fréquemment des interventions chirurgicales mutilantes4 5.
Des politiques nationales basées sur des preuves scientifiques
Le lien entre la baisse de la mortalité par cancer du sein et le dépistage mammographique a été ana-
lysé de manière rigoureuse dans le cadre de sept essais randomisés et contrôlés en Suède, au
Royaume-Uni, au Canada et aux Etats-Unis, ainsi que dans plusieurs études cas-témoins. Ces études
de dépistage mammographique ont établi de manière concluante que le dépistage organisé entraînait
une réduction substantielle de la mortalité par cancer du sein. La méthodologie et la qualité des diffé-
rents programmes sont bien documentées. Sur la base de ces résultats, de nombreux pays ont mis en
œuvre des programmes de dépistage du cancer du sein à l'échelle nationale.
Au cours des 15 dernières années, 9 pays européens ont décidé de lancer des programmes natio-
naux de dépistage du cancer du sein (Belgique, Luxembourg, France, Espagne, Irlande, Norvège,
Hongrie, République tchèque et Allemagne), emboîtant ainsi le pas aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, à
la Finlande, à la Suède et à l'Islande. Par ailleurs, le Portugal, l'Italie et le Danemark ont mis en place
d'importants programmes régionaux. De leur côté, la Grèce et l'Autriche possèdent deux projets pilo-
tes. En d'autres termes, en 2005, les 15 premiers Etats membres de l'UE disposaient d'un programme
national ou d'au moins plusieurs programmes régionaux.
Les cartes suivantes illustrent l'évolution de la couverture européenne.
Situation
in 1990 Situation
in 2004
Systematic breast screening in Europe
Coverage of target population: 0 % 1-33% 34-66% 67-100%
Dépistage systématique du cancer du sein en Europe, carte: EBCN network
4 Elkin EB, Hudis C, Begg CB, Schrag D. The effect of changes in tumor size on breast carcinoma survival in the U.S.: 1975–
1999. Cancer. 15 septembre 2005; 104 (6): 1149–1157
5Shen Y, Yang Y, Inoue LY, Munsell MF, Miller AB, Berry DA. Role of detection method in predicting breast cancer survival:
analysis of randomized screening trials. J Natl Cancer Inst. 17 août 2005; 97 (16): 1195–1203

4
En juin 2003, le Parlement européen a adopté une résolution importante sur le cancer du sein dans
l’UE (P5_TA(2003)0270). Cette résolution invite les Etats membres à proposer un dépistage, un dia-
gnostic, un traitement et un suivi de qualité à toutes les femmes européennes, quels que soient leur
lieu de résidence, leur statut social et leur niveau de formation. Elle établit par ailleurs des normes de
qualité pour le dépistage mammographique, le traitement et l'établissement d'unités spécialisées
conformément aux lignes directrices européennes. L'application de cette résolution sera évaluée en
2008.
Après de longues discussions, l'Allemagne a décidé de mettre en œuvre un programme de dépistage
national, muni d’un programme d’assurance qualité impliquant 80 unités de dépistage soutenues par
plusieurs centres de référence (jusqu’à 6). Cette décision a été approuvée en décembre 2003 par la
Gemeinsamer Bundesausschuss. L'implémentation échelonnée et les formations complémentaires
destinées aux professionnels de la santé sont régies par un bureau de coordination nationale, à Colo-
gne.
Le débat international de 2001 à 2002
A l'automne 2001, la Cochrane Library et le Lancet ont publié les résultats d'une revue systématique
des essais randomisés de détection précoce du cancer du sein par mammographie. Deux scientifi-
ques danois y estimaient que le dépistage mammographique ne se justifiait pas, car rien ne prouvait
clairement qu'il réduisait la mortalité. Pour eux, la mortalité par cancer du sein constituait un critère de
jugement peu fiable, favorisant le dépistage et devant être remplacé par la mortalité toutes causes. Et
d'ajouter que cette pratique n’avait aucun impact en termes de survie. Ce thème a fait couler beau-
coup d'encre dans la littérature scientifique et la presse.
Car la revue Cochrane soulevait une question importante: la mortalité par cancer du sein est-elle un
critère de jugement valable pour déterminer l'efficacité du dépistage du cancer du sein? Cette interro-
gation d'ordre épidémiologique est liée à la conception, à l'analyse et aux difficultés méthodologiques
des essais randomisés de dépistage.
La quasi-totalité des organismes de santé du monde, notamment l'American Cancer Society, les
conseils nationaux de la santé suédois et danois et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), ont
rejeté l’allégation des auteurs danois. Tous ces organismes ont conclu qu'il était exagéré de considé-
rer la mortalité par cancer du sein comme un critère de jugement peu fiable favorisant le dépistage. La
revue Cochrane indiquait il est vrai certaines sources possibles de biais dans les études, mais les au-
teurs n’apportaient pas la preuve de biais importants en faveur du dépistage. La thèse selon laquelle
la mortalité par cancer du sein doit être remplacée par la mortalité toutes causes en tant que premier
critère de jugement a elle aussi été rejetée. Notons au passage que cette même revue Cochrane rap-
porte dans ses conclusions une réduction statistique de 20% de la mortalité par cancer du sein6.
La controverse a pris fin en mars 2002, lorsqu'un groupe de travail de 24 experts issus de 11 pays
réuni par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) de l'OMS a conclu que les essais
effectués avaient suffisamment fait la preuve de l'efficacité du dépistage mammographique chez les
femmes âgées de 50 à 69 ans. Chez celles ayant choisi de participer aux programmes de dépistage,
la réduction de la mortalité par cancer du sein a été évaluée à environ 35%.
Cette conclusion ne semble pourtant pas avoir atteint le cœur de la communauté médicale suisse.
Quatre ans plus tard, certains professionnels de la santé rappellent encore qu'une méta analyse a
démontré le manque de légitimité du dépistage du cancer du sein7. Comment cela est-il possible dans
un pays où le corps médical est d'ordinaire à la pointe du progrès?
6 Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). Cochrane Library, nr 4, 2001
7GDK-Notiz: http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Gesundheitsstrategien/Praevention/Krebspraevention/Notiz-Brustkrebs-
Screening-d.pdf

5
Complexité et justification scientifique
Soulignons ici que les essais randomisés sur le dépistage mammographique comptent parmi les don-
nées qui ont fait l’objet des analyses les plus fréquentes et les plus poussées dans l'histoire de la re-
cherche sur le cancer. Ces études ont des limitations méthodologiques, en partie à cause des énor-
mes défis logistiques qu'implique la réalisation d'essais de cette nature. En rejetant ces essais, nous
remettrions en question toutes les preuves scientifiques apportées par la recherche sur le cancer.
Si l’efficacité des essais est établie, l'étape suivante consiste alors à démontrer que le dépistage de
masse peut atteindre les mêmes résultats en conditions de routine que les essais réalisés en situation
idéale. Aujourd'hui, la Suède, le Royaume-Uni et les Pays-Bas disposent de données suffisantes sur
les femmes dépistées et traitées pour prouver qu’un dépistage systématique et un traitement précoce
se traduisent par une réduction de la mortalité.
•Suède: les programmes de dépistage organisés dans 7 comtés ont couvert 33% de la population
et entraînés une réduction de 40 à 45% de la mortalité par cancer du sein chez les femmes dépis-
tées8.
•Royaume-Uni: le NHS Breast Screening Programme met en avant une baisse de la mortalité par
cancer du sein d’environ 24% dans la tranche 55-69 ans9.
•Pays-Bas: le rapport 2005 de la LETB XI, l'équipe d'évaluation nationale néerlandaise du dépis-
tage du cancer du sein, indique une réduction statistiquement significative de 25,5% de la mortali-
té par cancer du sein (21,5-32,2%) dans la tranche d’âge 55-74 ans10.
Le rôle respectif du dépistage et du traitement dans la baisse de la mortalité par cancer du sein a fait
l'objet d'études. Dernièrement, un article du New England Journal of Medicine (NEJM) indiquait que la
réduction de la mortalité s’explique à 46% (28-65%) par le dépistage mammographique, l'autre moitié
par les thérapies adjuvantes11. Il serait très intéressant de connaître le coût annuel total de ces théra-
pies adjuvantes afin d’établir une comparaison avec les coûts du dépistage.
Avantages et inconvénients: un équilibre délicat
L'évaluation des programmes de dépistage est devenue une branche extrêmement spécialisée de la
recherche évaluative. Elle prend en compte les améliorations potentielles et les conséquences négati-
ves sur la santé des patients ainsi que le rapport entre ces deux composantes.
Selon une étude de simulation menée aux Pays-Bas en 2001, un programme de dépistage accompa-
gné d’un suivi intégral peut entraîner, dans le cas d’une performance optimale, une réduction de la
mortalité d'environ 27% (20-35%) chez les participantes dont le cancer a été détecté à un stade pré-
coce. Chez les 73% restant, même si l'affection a été identifiée quelques années plus tôt, les chances
de survie restent inchangées. Même sans prendre part au programme, 48% des femmes recevront un
traitement suffisamment tôt pour empêcher la propagation de la maladie. Cependant, certaines de ces
patientes ont désormais la possibilité d'opter pour une chirurgie mammaire conservatrice, chose im-
possible en cas de diagnostic plus tardif. Par ailleurs, 18% des femmes décéderont malgré la précoci-
té de la détection. Enfin, sans programme de détection, 7% auraient ignoré qu'elles avaient le cancer
du sein puisqu'elles seraient mortes d'une autre maladie avant qu'il ne se manifeste cliniquement12. Il
existe un autre groupe non négligeable, celui des patientes dont le cancer du sein se développe clini-
quement entre deux dépistages, malgré les contrôles réguliers par mammographie. Ces cancers, dont
la plupart sont inéluctables compte tenu du niveau technologique actuel, entraînent d'énormes trou-
bles émotionnels, voire des suites juridiques.
8Effect of service screening mammography on population mortality from breast carcinoma. Stephen W. Duffy et al. Cancer.
2002 Aug 1;95(3):458-69.
9Analysis of benefit:risk ratio and mortality reduction for the UK Breast Screening Programme. J R Beckett, C J Kotre, J S
Michaelson, British Journal of Radiology (2003) 76, 309-320
10 LETB XI (Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker): Fracheboud J, Groenewoud JH, Boer R,
Broeders MJM, Baan CA, Verbeek ALM et al. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut maatschappelijke gezondheidszorg, in
press 2006
11 Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer
Berry D. A., Cronin K. A., Plevritis S. K., Fryback D. G., Clarke L., Zelen M., Mandelblatt J. S., Yakovlev A. Y., Habbema J. D.
F., Feuer E. J., the Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. N Engl J Med 2005;
353:1784-1792, Oct 27, 2005.
12 Breast cancer screening in the Netherlands. de Koning, HJ, Fracheboud J, Maas, PJ van der. The Breast 2001, 10. 12-14