Formulaire A – Formulaire de réclamation

Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A – Formulaire de réclamation 1
Formulaire A – Formulaire de réclamation
Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. et al.
Le présent formulaire doit être rempli et retourné à l’Administrateur des réclamations avec les documents médicaux
justificatifs au plus tard le 29 juin 2016.
Section A: Renseignements du demandeur
Cochez la case appropriée ci-dessous.
Je présente une demande en tant que:
membre du groupe (c.-à-d. une personne qui a été prescrit Premplus ou Premarin en combinaison
avec de la progestine au Canada pendant la période du recours)
représentant d’une membre du groupe (c.-à-d. une personne qui est le représentant successoral
d’une membre du groupe décédée ou frappée d’une incapacité juridique)
Section B: Renseignements sur la membre du groupe
1. Membre du groupe
Prénom Deuxième prénom Nom
Nom précédent (p. ex., nom de
jeune fille) Adresse postale
Ville Province/territoire Code postal
Numéro de téléphone à la maison/le
jour Numéro de téléphone cellulaire Adresse de courriel
Date de naissance (MM/JJ/AAAA) Numéro de la carte d’assurance
maladie provinciale actuelle Province/territoire d’émission
2. Membres du groupe décédées
Si la membre du groupe est décédée, elle doit avoir été en vie le 7 juillet 2002 ou à une date ultérieure pour être
admissible au règlement. S’il y a lieu, inscrivez la date de décès et annexez une copie du certificat de décès de la
membre du groupe.
A. Avez-vous annexé le certificat de
décès? Oui Non Date du décès (MM/JJ/AAAA)
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3. Exigences relatives à la résidence
A. Avez-vous envoyé un formulaire de demande d’inclusion au procureur du
groupe pour demander de vous joindre au recours collectif, au plus tard le
10 octobre 2014? Oui Non
Rappel Un formulaire de demande d’inclusion est un document que vous avez dû imprimer pour y
inscrire le nom du membre du groupe et ses coordonnées. Il devait être signé, daté et envoyé par
la poste, par courriel ou par télécopieur au procureur du groupe (Klein Lawyers). Pour obtenir de
plus amples renseignements au sujet du formulaire de demande d’inclusion, lisez la foire aux
questions au www.classaction.deloitte.ca/premarinpremplus.
Si vous avez répondu OUI à la question 3A, passez à la question 4 : Medicare aux États-Unis.
Si vous avez répondu NON à la question 3A, vous pouvez participer au règlement uniquement si la membre du groupe
était une résidente de la Colombie-Britannique à au moins une des dates indiquées ci-dessous et si vous êtes en
mesure de fournir des preuves de résidence en Colombie-Britannique.
•La membre du groupe était une résidente de la Colombie-Britannique le 4 août 2011.
OU
•La membre du groupe était une résidente de la Colombie-Britannique le 25 août 2014.
OU
•La membre du groupe était une résidente lorsqu’elle a reçu une ordonnance de Premplus ou de Premarin en
combinaison avec de la progestine en Colombie-Britannique.
OU
•La membre du groupe était une résidente lorsqu’elle a reçu un traitement contre le cancer du sein en
Colombie-Britannique.
Comme preuve de résidence, vous pouvez fournir des factures de services publics, des avis de cotisation de l’ARC,
etc. L’Administrateur des réclamations acceptera uniquement les documents portant la date, ainsi que le nom et
l’adresse du membre du groupe.
B. J’ai annexé les documents justificatifs qui attestent que la membre du
groupe était une résidente de la Colombie-Britannique à l’une des dates
susmentionnées. Oui Non
4. Medicare aux États-Unis
A. La membre du groupe est-elle admissible au régime Medicare aux
États-Unis? Oui Non
Si vous avez répondu NON, passez à la section C : Représentant de la membre du groupe.
Si vous avez répondu OUI, vous devez fournir le numéro de
sécurité sociale aux États-Unis de la membre du groupe Numéro de sécurité sociale aux États-Unis de la membre du groupe
Rappel Vous devrez fournir à l’Administrateur des réclamations une lettre de demande finale (Final
Demand Letter) ou une lettre de confirmation de l’absence de droit de remboursement (Letter of
Zero Interest) des Centers for Medicare & Medicaid Services.

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Section C: Représentant de la membre du groupe
La section doit être remplie uniquement si vous présentez une formulaire de réclamation en tant que représentant
d’une membre du groupe. Vous devez fournir une preuve de pouvoir de représentation.
1. Renseignements sur le représentant
Prénom Initiale Nom
Adresse postale Ville
Province/territoire Code postal Adresse de courriel
Numéro de téléphone à la maison/le jour Numéro de téléphone cellulaire Lien avec la membre du groupe
2. Preuve du pouvoir de représentation d’une membre du groupe
Veuillez cocher la case appropriée ci-dessous.
A. Je présente une demande au nom d’une membre du groupe qui est :
une personne frappée d’une incapacité juridique (veuillez joindre la preuve de votre pouvoir de
représentation, comme une procuration, un certificat d’incapacité, etc.)
une personne décédée, mais en vie le 7 juillet 2002 ou à une date ultérieure (veuillez joindre une
copie de la preuve de votre pouvoir de représentation, comme une copie du testament, des lettres
d’administration, des lettres d’homologation, etc.)
B. J’ai annexé une preuve de mon pouvoir de représentation de la membre du
groupe. Oui Non
Section D: Renseignements sur l’avocat
Si vous avez retenu les services d’un avocat pour vous aider à présenter cette demande, veuillez remplir la section ci-
dessous. La correspondance sera envoyée directement à votre avocat. Si vous changez d’avocat, vous devez en
aviser par écrit l’Administrateur des réclamations.
Prénom Nom Nom du cabinet d’avocats
Adresse postale Bureau Ville
Province/territoire Code postal Numéro de téléphone

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Section E: Produits prescrits
1. Renseignements sur les prescriptions de la membre du groupe
A. On a prescrit à la membre du groupe :
•Premplus Oui Non
•Premarin en combinaison avec de la progestine Oui Non
2. Médecin(s) prescripteur(s)
Veuillez fournir les renseignements sur le(s) médecin(s) qui a (ont) prescrit Premplus ou Premarin en combinaison
avec de la progestine au membre du groupe au Canada. Si vous manquez d’espace, annexez une autre feuille et
envoyez-la à l’Administrateur des réclamations.
Prénom et nom du médecin Adresse postale Bureau
Ville Province/territoire Code postal
Prénom et nom du médecin Prénom et nom du médecin Bureau
Ville Province/territoire Code postal
3. Dates des prescriptions et durée d’utilisation
Rappel – dates des prescriptions
•Date du début de la médication : le médicament de marque Premplus ou Premarin en
combinaison avec de la progestine doit avoir été prescrit au membre du groupe au Canada
entre le 1er janvier 1977 et le 1er décembre 2003 pour que la membre puisse avoir droit
aux indemnités.
ET
•Date de la fin de la médication: pour avoir droit aux indemnités, la membre du groupe doit
avoir cessé de prendre le médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec
de la progestine le ou avant le 1er janvier 2005.
Rappel – calcul de la durée d’utilisation
•Le médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine doit
avoir été prescrit au membre du groupe au Canada pendant au moins deux ans, et la membre
du groupe doit avoir des documents justificatifs qui attestent de cette période d'utilisation.
•Les médicaments génériques de traitement hormonal (c.-à-d. les œstrogènes conjugués) ne
doivent pas être pris en compte dans le calcul de la " durée d'utilisation ".
•Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine qui a été fourni à l'extérieur du
Canada ne peut pas être pris en compte dans le calcul de la " durée d'utilisation ".

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A. Veuillez inscrire toutes les prescriptions de Premplus ou de Premarin en combinaison avec de la progestine
prescrites au Canada ainsi que la durée d’utilisation. N’inscrivez pas les médicaments génériques de traitement
hormonal dans ce tableau. Si vous manquez d’espace, annexez des feuilles additionnelles.
Médicament(s) prescrit(s) Date du début
(MM/JJ/AAAA) Date de fin (MM/JJ/AAAA) Durée (années, mois ou jours)
Durée d’utilisation totale
4. Documents à l’appui de l’utilisation des médicaments prescrits
Veuillez fournir les documents à l’appui des prescriptions indiquées à la section 3A ci-dessus. Voici des exemples de
documents que vous pouvez fournir pour confirmer les dates des prescriptions et la durée d’utilisation:
•dossiers de la pharmacie
•dossiers du médecin
•dossiers de l'hôpital
•dossiers d'assurance
•dossiers de l'ordre des pharmaciens (Pharmanet)
•reçus des ordonnances
•flacons de pilules vides avec leur étiquette
• Rappel L’administrateur des réclamations acceptera uniquement les documents portant le nom
de la membre du groupe, la date et le nom du fournisseur des dossiers (p. ex., la pharmacie, le
médecin ou l’hôpital). Pour obtenir de plus amples renseignements sur les documents
acceptables, lisez la foire aux questions au www.classaction.deloitte.ca/premarinpremplus
A. J’ai soumis les documents justificatifs pour les prescriptions. Oui Non
Certains médecins emploient des termes généraux ou des abréviations comme « TH », « THS » ou « hormonothérapie
» dans leurs dossiers. Si des abréviations figurent dans les dossiers que vous soumettez et qu’il n’y a aucune
indication dans ces documents ni dans aucun autre document médical justificatif qui permet de déterminer si l’on fait
référence au médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine ou à un
médicament générique d’hormonothérapie, vous devez présenter le Formulaire B – Déclaration du fournisseur de
soins de santé signé par le médecin prescripteur, dans lequel celui-ci explique ce que les abréviations signifient.
B. J'ai soumis un Formulaire B - Déclaration du fournisseur de soins de santé
pour expliquer les termes généraux et les abréviations utilisés par le
médecin dans les dossiers de prescription. Oui Non