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LES CANCERS THORACIQUES
I/ Classification
Les cancers bronchiques primitifs
Les cancers bronchiques secondaires
Les cancers de plèvre primitifs
Les cancers secondaires de la plèvre
Les lymphomes médiastinaux
Les tumeurs embryonnaires médiastinales
II/ Définition
Les cancers bronchiques secondaires : métastases d'un cancer d'une autre
origine ; métastase unique ou métastases multiples (aspect dit en lâcher
de ballon)
Les cancers de plèvre primitifs : mésothéliomes
Les cancers secondaires de la plèvre : métastases pleurales d'un cancer
d'une autre origine (ovaires, seins, bronches, ...)
Les lymphomes médiastinaux : tumeur ganglionnaire développée sur les
ganglions du médiastin
Les tumeurs embryonnaires médiastinales : tumeurs qui se développent
sur les résidus médiastinaux
III/ Les cancers bronchiques primitifs
1.Introduction
➢Premier cancer de l'homme et de la femme
➢20 000 nouveau cas / an
➢20 000 décès / an
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➢Principale cause : le tabac
➢Quelques causes secondaires : certains produits chimiques, radiation (ex : le
radon = élément radioactif naturel), ...
➢Difficulté de diagnostic précoce car le cancer est souvent silencieux quand il
se situe en plein parenchyme, il ne va « parler » que lorsqu'il va toucher la
plèvre et la paroi thoracique (douleurs ou pleurésie) ou l'arbre trachéo-
bronchique (toux et expectorations hémoptoïques)
➢La cinétique de la tumeur est variable d'un sujet à l'autre et surtout d'un type
histologique à l'autre
2.Les circonstances de découverte
Circonstances fréquentes
–signes généraux de cancer : anorexie, altération de l'état général
–apparition ou aggravation d'une symptomatologie respiratoire ancienne : toux,
dyspnée avec 2 signes plus importants = des douleurs thoraciques et des
crachats hémoptoïques
–signes d'extension loco- régionale de la tumeur :
✔atteinte du nerf récurrent gauche = dysphonie
✔oedème de la tête et du cou qui traduit une compression de la veine cave
supérieur = Syndrome Cave Supérieur (position allongée = mauvaise
circulation sanguine)
✔douleurs thoraciques latéralisées qui peuvent traduire une extension de la
tumeur à la plèvre et à la paroi
✔compression nerveuse du nerf sympathique cercival qui se traduit par des
signes oculaires (myosis, ...)
–signes d'extension à distance : les métastases osseuses, hépatiques,
surrénaliennes, cérébrales
Circonstances rares
•RP réalisée systématiquement sans doléances respiratoire (en pré-
opératoire, pour une embauche, ...)
•Apparition progressive d'un syndrome paranéoplasique : Syndrome de
Cushing (sécrétion ectopique d'ACTH), polynévrite paranéoplasique, diabète,
hypercorticisme, ...
•Un pneumothorax « malin »
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3.Diagnostic
Suspecté radiologiquement
✗RP : opacité irrégulière arrondie spiculée
✗TDM thoracique : confirme cet aspect spiculé suspect, la présence de
ganglions volumineux hétérogène homo- ou contro- latéraux, une pleurésie
associée, une compression de la veine cave supérieur par des ganglions, ...
Affirmé seulement par l'histologie
➔Très souvent par des biopsies réalisées au cours d'une fibroscopie
bronchique (mais parfois on ne voit pas la tumeur)
➔Mais quelques fois il est nécessaire de réaliser une médiastino- biopsie, une
biopsie pulmonaire sous thoracoscopie sous contrôle TDM, la biopsie exérèse
d'un ganglion périphérique ou une biopsie d'une métastase hépatique sous
échographie abdominale
4.Le bilan d'extension
Utile et réalisé s'il existe une optique chirurgicale.
Ce bilan d'extension recherche à définir :
–le bilan d'opérabilité (le patient peut t-il supporter l'intervention
sans trop de risque?, ou la recherche d'autres pathologies
associées), et
–à évaluer la résécabilité (le chirurgien pourra t-il extirper toute la
tumeur et ses ganglions selon les règles carcinologiques?)
Le bilan de résécabilité :
➢Rôle central désormais joué par le PET – Scan : il est incontournable
pour le bilan d'extension car il permet de bien statuer sur l'extension
loco- régionale (en particulier les ganglions)
➢Les autres TDM sont toujours réalisés : TDM abdominal (métastases
hépatique, surrénalienne) / TDM cérébral (si point d'appel neurologique
ou si une chirurgie est envisagée)
➢Scintigraphie osseuse : si le PET- Scan n'est pas disponible
Le bilan d'opérabilité :
✔concerne le patient dans son ensemble (score OMS ou indice de
KARNOFSKY)
✔bilan cardio- vasculaire : recherche de cardiopathie ischémique,
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d'artérite périphérique, ...
✔bilan fonctionnel respiratoire : évaluation de la fonction respiratoire
(EFR + Gaz du sang) au moment de l'intervention, mais aussi pour
prévoir la fonction respiratoire post- opératoire. Cette EFR guidera aussi
éventuellement la nécessaire préparation pré- opératoire
✔la scintigraphie pulmonaire de ventilation- perfusion : permet de
connaître la répartition de la ventilation et de la perfusion selon la
topographie pulmonaire
5.Les ttt
La chirurgie
–lobectomie, pneumectomie, résection atypique
–curage ganglionnaire médiastinal
La chimiothérapie
–de plus en plus en ambulatoire par le biais d'une chambre implantable
–les protocoles durent souvent 2 à 3 j / mois
–la chimiothérapie peut encadrer le geste chirurgical (2 cures de
chimiothérapie avant l'opération)
La radiothérapie
–souvent en post- opératoire en cas d'extension loco- régionale
découverte lors de la chirurgie
–souvent associée à la chimiothérapie
–peut- être utilisée pour les petites tumeurs (< à 3 cm) non opérable
(aboutit souvent à la guérison)
Les ttt palliatifs
–tout les ttt symptomatiques utiles (antalgiques majeurs,
corticothérapie, ...)
–radiothérapie sur les métastases osseuses (elle sont très douloureuses
et peuvent entraîner une paralysie) ou cérébrales
–destruction des volumineuses tumeurs endotrachéales par le laser ou la
cryothérapie
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6.Les indications des ttt
Tout dépend du type histologique :
➢on distingue les carcinomes à petites cellules chimio- sensibles des
carcinomes non à petites cellules moins chimio- sensibles (ce qui rend la
certitude histologique encore plus importante)
Pour les carcinomes à petites cellules :
✔pas d'opération
✔chimiothérapie +/- couplée à une radiothérapie
Pour les carcinomes non à petites cellules :
✗si possible = chirurgie d'exérèse complétée par une radiothérapie post-
opératoire si l'extension loco- régionale est importante
✗en cas de tumeur volumineuse ou avec une importante extension loco-
régionale : chimiothérapie avant la chirurgie
7.Les résultats
Ils dépendent du stade de la classification TNM qui est donnée à la fin
du bilan d'extension et encore affinée par les constatations des chirurgiens, et
des prélèvements effectués.
Les meilleurs résultats sont obtenus avec le Stade 1 avec 80% de survie à 5 ans,
et les moins bons résultats avec les Stades 4 et 5% de survie à 5 ans.
8.Le suivi du cancéreux bronchique
Les patients opérés :
–patients qui ont les plus grandes chances de guérison
–mais le cancer, les examens et la chirurgie vont définitivement changer
leur vie et leur regard sur la vie et celle des autres
–il faut privilégier chez eux « la réinsertion sociale et familiale »
–surveillance clinique et radiologique pendant au moins 5 ans (scanner
régulièrement)
Les patients radio- chimiothérapés :
–patients les plus fragiles physiquement et psychiquement
–expliquer, traiter tous les problèmes (anémie, douleurs, alopécie, ...)
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