Sein (cancer)

Sein (cancer)
- Dernière mise à jour : (06-01-2009)
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins.
Généralités
Le sein est une glande qui produit le lait pour nourrir le nouveau-né. Il joue un rôle important dans la féminité et dans
l'image que la femme a de son corps. Chaque sein est composé d'une vingtaine de compartiments, séparés par du
tissu graisseux, contenant les lobules qui produisent le lait en période d'allaitement. Des canaux transportent le lait vers
le mamelon. Les hormones sexuelles de la femme (estrogènes et progestérone) ont une grande influence sur les
glandes mammaires. 
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Dans le monde, plus de 1 050 000 nouveaux cas de cancer
du sein surviennent chaque année, dont plus de 580 000 dans les pays développés (Europe de l'ouest, Amérique du
nord) où il est plus fréquent qu'en Afrique ou en Asie. Il est responsable chaque année de plus de 400 000 décès de
femmes. 
En France, il représente 36,7% de l'ensemble des nouveaux cas de cancer chez la femme. On estime qu'en
2005, 49 814 nouveaux cas y ont été diagnostiqués et 11 637 décès ont été liés à ce cancer. Entre 1980 et 2000, le
nombre de nouveaux cas a presque doublé, dans le même temps la mortalité n'a que très peu augmenté grâce à
l'amélioration des thérapeutiques. Plus de 50 % des cancers sont observés après 65 ans, près de 10 % avant 35 ans.
Aujourd'hui, le taux global de survie relative à 5 ans après le diagnostic est de 85 %.
Il faut noter que le cancer du sein peut survenir aussi chez l'homme, mais il est rare et environ 200 fois moins fréquent
que chez la femme.
Différents types de cancer du sein sont identifiés, les adénocarcinomes étant les plus courants (95 %). Ils se
développent à partir des canaux (cancer canalaire) et des lobules (cancer lobulaire). Les cancers sont dits in situ lorsque
les cellules cancéreuses sont confinées aux canaux et lobules. Ils sont qualifiés de cancers infiltrants lorsque les
cellules cancéreuses ont traversé la membrane des canaux ou des lobules et sont présentes dans les tissus qui les
entourent. Dans ce cas, les cellules cancéreuses peuvent se propager dans les ganglions situés sous les bras
(ganglions axillaires) et éventuellement diffuser dans l'organisme.
Les facteurs de risque de survenue d'un cancer du sein
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : 
- L'âge : l'incidence augmente régulièrement à partir de 30 ans
- Le sexe : le cancer du sein est presque exclusivement féminin
- Les antécédents familiaux de cancer du sein en rapport avec les gènes BRCA 1 ou 2 (5 à 10 % des cancers)
- Les facteurs hormonaux : règles précoces (avant 12 ans), ménopause tardive (après 50 ans), absence de grossesse ou
grossesse tardive (après 35 ans), l'absence d'allaitement
- Le rôle des contraceptifs oraux et des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause est débattu
- Les antécédents personnels d'hyperplasie atypique au niveau mammaire
- L'exposition à des radiations ionisantes au moment du développement des seins
- L'obésité et les facteurs alimentaires
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Dépistage 
Le dépistage du cancer du sein repose sur la mammographie (radiographie des seins) (voir le diaporama :"Comprendre
les examens du sein"). Pratiquée régulièrement, elle permet de détecter des cancers du sein à un stade plus précoce,
ce qui permet souvent des traitements moins lourds et améliore les chances de guérison.
Lorsqu'une anomalie est décelée, d'autres examens (échographie, ponction, biopsie) permettent de savoir s'il s'agit ou
non d'un cancer. En France, un programme de dépistage organisé du cancer du sein permet à toutes les femmes de 50 à
74 ans de bénéficier d'une mammographie de dépistage gratuite (pas de forfait de 1 euro) tous les deux ans. (Voir le
diaporama :"Comprendre les examens du sein") 
Symptômes
Ils se manifestent essentiellement au niveau du sein : 
- grosseur non douloureuse
- anomalie du galbe mammaire
- rétractation du mamelon
- rougeur, oedème ou aspect peau d'orange au niveau de la peau
- écoulement mammaire coloré de sang
- douleur localisée 
Des adénopathies palpables peuvent aussi retrouvées au niveau des aisselles. 
Diagnostic et bilan d'extension
La cytoponction à l'aiguille fine, la micro ou la macro-biopsie, sont les éléments de base du diagnostic. Le
prélèvement est guidé par l'examen d'imagerie qui visualise le mieux la lésion : mammographie, échographie et
éventuellement IRM. (voir le diaporama :"Comprendre les examens du sein")
Le bilan d'extension comprend la mammographie de l'autre sein et pour rechercher d'éventuelles métastases à distance,
des scanners thoraciques et abdominaux, une échographie abdomino-pelvienne, une scintigraphie osseuse. Parfois,
une TEP et une IRM sont également nécessaires. 
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Les traitements
Ils sont adaptés à chaque cas et décidés dans le cadre d'une concertation entre chirurgien, radiothérapeute et
oncologue médical qui s'appuient sur les meilleurs traitements connus. 
Cinq types de traitements peuvent être proposés, seuls ou associés entre eux. 
- La chirurgie peut consister à enlever l'ensemble de la glande mammaire
Mastectomie associée ou non à une reconstruction mammaire immédiate ou ultérieure. L'intervention de Halstedt,
associant la mastectomie à l'exérèse des muscles pectoraux, autrefois très pratiquée, est aujourd'hui très rare et
seulement réalisée en cas d'envahissement de ces muscles. Pour les tumeurs de petite taille, la chirurgie est dite
conservatrice et seule la tumeur est enlevée (tumorectomie).
Le curage des ganglions peut être associé à la mammectomie ou à la tumorectomie. La biopsie du premier ganglion
lymphatique vers lequel la tumeur s'étend (technique du ganglion sentinelle) permet, s'il n'est pas porteur de cellules
cancéreuses, d'éviter l'exérèse des autres ganglions.
Les complications de la chirurgie sont des hématomes, des infections, des douleurs, des séquelles esthétiques et s'il a
été pratiqué, celles du curage axillaire (lymphoedème ou gros bras, engourdissement, sensation de brûlure persistante,
limitation des mouvements de l'épaule). Ces effets secondaires peuvent être prévenues ou limités par des soins
appropriés. 
- La radiothérapie complète souvent la chirurgie et presque systématiquement la tumorectomie. La radiothérapie divise
par 3 ou 4 la fréquence des récidives loco-régionales. Là encore les effets secondaires à type d'épithélite, du brûlures
cutanées peuvent être prévenus par des précautions particulières. 
- La chimiothérapie peut être administrée selon les cas avant ou après un traitement loco-régional par chirurgie ou
radiothérapie. Son objectif est de diminuer le risque de développement de métastases. Administrée avant la chirurgie,
elle peut aussi diminuer la taille de la tumeur pour permettre une chirurgie conservatrice. Les bénéfices de la
chimiothérapie en termes de réduction du risque de rechute et du risque de mortalité justifient qu'elle soit proposée
aujourd'hui à une majorité de femmes. Les effets secondaires de la chimiothérapie (nausées, mucite buccale, diarrhée
ou constipation, perte des cheveux, fatigue, perturbation du cycle menstruel, anomalies sanguines) sont temporaires et
pas systématiques. D'importants progrès ont été réalisés pour les éviter ou les minimiser. 
- L'hormonothérapie est également efficace pour les cancers dits hormonosensibles. Son objectif est, comme celui de
la chimiothérapie, de diminuer le risque de développement de métastases. Elle bloque l'action favorable des
estrogènes sur les cellules cancéreuses. 
- L'immunothérapie par trastuzumab (Herceptin®) est également efficace pour les cancers dits HER2 positif. Son
objectif est, comme celui de la chimiothérapie et de l'hormonothérapie, de diminuer le risque de développement de
métastases. Elle bloque l'action d'une protéine HER2 au niveau des cellules cancéreuses et augmente leur mort,
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autorisant ainsi davantage de guérisons. 
Le suivi
La surveillance doit être régulière et poursuivie pendant longtemps. La surveillance post thérapeutique repose sur
l'examen clinique mammaire et des aires ganglionnaires qui doit être répété tous les 6 mois pendant 5 ans. Une
mammographie annuelle à vie est également recommandée. D'autres examens complémentaires peuvent être prescrits
selon les situations et en cas de symptômes : scanner, scintigraphie, échographie, dosage des marqueurs tumoraux,
bilan sanguin...
Du côté de la recherche
La possibilité de réaliser de véritables "cartes génétiques tumorales individuelles" grâce aux techniques d'analyse
moléculaire à grande échelle va permettre d'importants progrès dans l'adaptation des stratégies thérapeutiques à chaque
patiente et dans le développement de thérapies moléculaires ciblées.
Les anticorps monoclonaux humanisés (immunothérapie) semblent constituer des pistes prometteuses, notamment
lorsqu'il existe des métastases. Des essais sont en cours pour évaluer leur efficacité.
En matière d'hormonothérapie, les nouveaux inhibiteurs de l'aromatase semblent moins toxiques et plus efficaces que
les produits classiques.
Des molécules de chimiothérapie issue de l'if (les taxanes) semblent pouvoir réduire de façon importante le risque de
rechute.
L'évaluation plus poussée de la technique du ganglion sentinelle, notamment son incidence sur le risque de rechute à
moyen et long terme, pourrait permettre d'étendre cette technique qui améliore la qualité de vie des patientes en
évitant le "gros bras".
Validé par le Pr Xavier Pivot, Besançon
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