Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la

Progrès en urologie (2014) 24, 572—580
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en
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www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Dosage du PSA, biopsie, cancer et
hypertrophie
bénigne de la prostate
en
France
PSA
testing, biopsy and cancer and benign prostate hyperplasia in
France
P.
Tuppina,∗, S. Samsona, A. Fagot-Campagnaa,
B.
Lukacsb,
F.
Allaa, H. Allemanda, F. Paccaudc,
J.-C.
Thalabardc, É. Vicautc, M. Vidaudc, B. Millatc
aCaisse
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), direction de la
stratégie
des études et des statistiques, 26-50, avenue du Professeur-André-Lemierre, 75986
Paris
cedex 20, France
bService
d’urologie, hôpital Tenon, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75020 Paris,
France
cMembres
du groupe de travail du conseil scientifique de la CNAMTS, 75986 Paris cedex 20,
France
Rec¸u
le 11 f´ evrier 2014 ; accepté le 11 mars 2014
Disponible
sur Internet le 16 avril 2014
MOTS CLÉS
Cancer de la
prostate
;
Biopsie
de la
prostate
;
PSA
;
Hypertrophie
bénigne
de
la prostate ;
Étude
observationnelle
;
France
Résumé
Introduction.
— La fréquence des tests du prostate-specific antigen (PSA) est élevée en France.
Cette
étude a permis d’estimer leur fréquence et celles de biopsies et de cancer de la prostate
(CPr)
nouvellement diagnostiqués selon l’existence d’une hypertrophie bénigne (HBP) traitée.
Patients
et
méthodes. —
Cette
étude observationnelle a concerné les hommes de 40 ans et plus
couverts
par
le régime général (73 % de la population de cet âge). Les informations prove-
naient
du système
national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) qui
rassemble
de fac¸on individuelle des informations sur les prescriptions et prestations rembour-
sées
aux assurés des différents régimes et, à l’aide d’un chaînage, celles de leurs éventuelles
hospitalisations
fournies par le programme de médicalisation du système d’information (PMSI).
Résultats.
— La fréquence des hommes sans CPr diagnostiqué (10,9 millions) avec au moins un
dosage
du PSA était très élevée en 2011 (40 ans et plus : 30 %, 70—74 ans : 56 %, 85 ans et plus :
33
% et hors HBP : 25 %, 41 % et 19 %). Les hommes avec une HBP totalisaient 9 % des hommes de
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (P. Tuppin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.03.004
1166-7087/©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la prostate en France 573
l’étude en 2011, 18 % de ceux avec au moins un test du PSA, 44 % pour la biopsie et 40 % pour un
CPr
nouvellement diagnostiqué. En trois ans et hors CPr, 88 % des hommes avec une HBP avaient
eu
au moins un dosage du PSA et 52 % trois ou plus et, pour ceux sans HBP, 52 % et 15 %. Un an
après
un test du PSA, ceux de 55—69 ans avec une HBP avaient plus fréquemment une biopsie
de
la prostate que ceux sans HBP (5,4 % vs 1,8 %) et aussi un CPr nouvellement diagnostiqué
(1,9
% vs 0,9 %).
Conclusion.
— En France, les fréquences de dosages du PSA sont élevées même après exclusion
des
hommes
avec une HBP. Ces derniers avec des fréquences plus élevées de dosages du PSA et
de
biopsies sont plus susceptibles
d’avoir un CPr pris en charge.
Niveau
de preuve.
—4.
©
2014
Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
KEYWORDS
Prostate cancer;
PSA
testing;
Prostate
biopsy;
Benign
prostatic
hyperplasia;
Population-based
study;
France
Summary
Introduction.
—
Prostate-specific
antigen (PSA) testing is high in France. The aim of this study
was
to
estimate
their frequency and those of biopsy and newly diagnosed cancer (PCa) according
to
the presence
or absence of treated benign prostatic hyperplasia (BPH).
Patients
and
methods.
— This
study concerned men 40 years and older covered by the main
French
national
health insurance
scheme (73% of all men of this age). Data were collected from
the
national
health
insurance information
system (SNIIRAM). This database comprehensively
records
all
of
the outpatient
prescriptions and healthcare services reimbursed. This information
are
linked
to data
collected
during hospitalisations.
Results.
—
The
frequency of
men without diagnosed PCa (10.9 millions) with at least one PSA
test
was
very high
in
2011 (men
aged 40 years and older: 30%, 70—74 years: 56%, 85 years and
older:
33%
and without
HBP: 25%,
41% and 19%). Men with treated BPH totalized 9% of the
study
population, but 18% of the men with at least one PSA test, 44% of those with at least
one
prostate biopsy and 40% of those with newly managed PCa. Over a 3-year period, excluding
men
with PCa, 88% of men with BPH had at least one PSA test and 52% had three or more PSA
tests
versus 52% and 15% for men without BPH. One year after PSA testing, men of 55—69 years
with
BPH more frequently underwent prostate biopsy than those without BPH (5.4% vs 1.8%)
and
presented PCa (1.9% vs 0.9%).
Conclusions.
— PSA testing frequencies in France are very high even after exclusion of men with
BPH,
who can be a group with more frequent managed PCa.
Level
of evidence. — 4.
©
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Au début des années 1990, le dépistage du cancer de la pros-
tate
(CPr) par dosage sérique du prostate-specific antigen
(PSA)
a connu une diffusion importante dans de nombreux
pays
[1—3]. Il en a résulté une augmentation de l’incidence
des
CPr, surtout ceux de faible volume et indolents [4].
Ce
dernier point ainsi que les résultats divergents d’études
randomisées
à propos de l’impact du dosage du PSA sur la
mortalité
par CPr et les effets indésirables des traitements,
alimentent
un débat autour du surdiagnostic et du surtraite-
ment
du
CPr [4—8]. De nombreux pays ou sociétés savantes
ne
recommandent pas ce dépistage en population, particu-
lièrement
chez les
hommes de 75 ans et plus ou avec une
espérance
de
vie inférieure
à 10 ans [7,8]. En France, la
Haute
Autorité de santé (HAS) a confirmé en 2010 l’absence
d’opportunité
d’un dépistage du CPr en population par le
dosage
du PSA sérique total en termes de bénéfice sur la
mortalité
globale. Elle précisait, sur des arguments indi-
rects,
qu’une démarche de dépistage individuel pourrait
dans
certains cas apporter un bénéfice au patient, au cas
par
cas, et informé [9].
Les
études sur
la
fréquence des dosages du PSA dans un
but
de dépistage portent sur des hommes sans CPr diagnos-
tiqué
et
ceux avec des symptômes du bas appareil urinaire
comme
l’hypertrophie bénigne
de la prostate (HBP) peuvent
être
inclus ou exclus. Ils sont rarement individualisés pour
évaluer
leur impact sur la fréquence des tests du PSA, des
biopsies
et des CPr pris en charge.
Cette
étude, observationnelle à partir de données admi-
nistratives,
a pour but d’estimer, dans une très large
population,
les fréquences des tests du PSA, de biopsies
et
de CPr nouvellement pris en charge et leurs successions
dans
le temps, et aussi selon l’existence ou non d’une HBP
traitée.
Patients et méthodes
Le système national d’information inter-régimes de l’assu-
rance
maladie (SNIIRAM) rassemble de fac¸on individuelle
des
informations sur les prescriptions et prestations rem-
boursées
aux assurés des différents régimes et, à l’aide
d’un
chaînage, celles de leurs éventuelles hospitalisations

574 P. Tuppin et al.
fournies par le programme de médicalisation du système
d’information
(PMSI). Il renseigne aussi sur la présence
de
certaines
maladies par
l’existence ou non d’un statut
d’affection
de longue durée (ALD) mais aussi par les diag-
nostics
codés lors d’éventuels séjours hospitaliers.
L’identification
des assurés avec un CPr défini comme pris
en
charge, soit « diagnostiqué et/ou traité », était basée sur
la
présence d’au moins un paramètre parmi les suivants :
l’existence
d’un code de la Classification internationale des
maladies
(CIM10) de CPr (C61), de CPr in situ (D07.5) ou de
tumeur
à évolution imprévisible ou inconnue de la prostate
(D40.0)
lors d’un séjour hospitalier
en diagnostic princi-
pal
ou
associé significatif ou pour
une ALD ; ou la présence
d’un
d’acte
de vésiculo-prostatectomie,
de pulpectomie
testiculaire,
de curiethérapie spécifique, une séance de chi-
miothérapie
ou radiothérapie avec un CPr codé en diagnostic
relié
;
ou d’un remboursement de médicament spécifique au
traitement
du CPr
(Gnrh, antiandrogènes, estrogènes, estra-
mustine).
Le dosage
ambulatoire du PSA total ou libre a été
identifié
par
son remboursement
et la biopsie de la prostate
par
son code
d’acte
spécifique.
Les
patients traités
pour des troubles urinaires liés à
une
hypertrophie bénigne
ont été repérés soit par un
remboursement
d’alpha1-bloquants, d’inhibiteurs
de
la 5-
alpha
réductase ou
de phytothérapie
par Serenoa repens ou
Pygeum
africanum,
ou par
un
code d’acte correspondant à
une
résection endoscopique
de prostate
ou
une adénomec-
tomie
par
voie
chirurgicale.
La
population cible de l’étude était celle des assurés
de
40 ans et plus du régime général hors sections locales
mutualistes
et autres régimes entre 2009 et 2011, soit 73 %
des
hommes de cette classe d’âge. Cette restriction sur
le
champ était due au manque de complétude à l’époque
pour
les ALD mais surtout pour la date de décès dans
le
SNIIRAM pour les autres régimes. L’identification des
patients
nouvellement pris en charge pour un CPr s’est
basée
sur l’absence des paramètres retenus ci-dessus pour
l’identification
de CPr, ceci sur la période précédant la
survenue
de l’évènement étudié entre 2009 et 2011 ou sur
l’ensemble
de la période. De plus, les informations de
l’année
2008 pour ces hommes ont aussi été prises en
compte
afin d’éliminer les CPr déjà pris en charge.
La
population a fait l’objet de diverses sélections lors
d’analyses
destinées à répondre aux objectifs. Les fré-
quences
annuelles de dosage du PSA et de biopsie, hors CPr,
puis
celles de CPr nouvellement pris en charge ont été cal-
culées
pour
2009, 2010 et 2011. Seules celles de 2011 ont
été
rapportées au vu des faibles variations entre ces années
(Tableau
1). L’étude des répétitions de tests du PSA sur une
période
de
trois
ans (2009—2011) a porté sur les assurés sans
CPr
pris en charge, toujours au régime général et vivants à
la
fin
2011
(Tableau 2). L’étude de la succession sur un an
entre
le test du PSA, la biopsie et la nouvelle prise en charge
d’un
CPr a concerné les hommes sans CPr avant leur premier
test
du PSA en 2010 (Tableau 3). À l’inverse, la fréquence
des
tests du PSA chez les patients avec ou sans un CPr nou-
vellement
pris en charge en 2011 a été calculé sur les deux
années
antérieures à la découverte du CPr en 2011 ou, pour
ceux
sans CPr, avant le 30 juin 2011. Les fréquences ont été
comparées
à l’aide de tests du Chi2. Les données ont été
analysées
à l’aide du logiciel SAS Entreprise Guide 4.3, SAS
Institute
Inc. Cary, NC.
Résultats
En 2011, parmi les 10,9 millions d’hommes de 40 ans et plus
sans
CPr pris en charge, 30 % ont eu au moins un test du PSA,
0,53
% au moins une biopsie de la prostate et 0,37 % un CPr
nouvellement
pris en charge (Tableau 1). Après exclusion des
hommes
avec une HBP traitée ces fréquences étaient alors
respectivement
de 25 %
(−18 %), 0,30 % (−43 %) et 0,22 %
(−40
%). Ces diminutions
étaient plus importantes chez les
hommes
les plus
âgés.
Pour
l’ensemble des 4,156 millions de tests du PSA effec-
tués
en 2011 chez les hommes de 40 ans et plus sans CPr,
87
% ont été prescrits par un médecin généraliste, 3,6 % par
un
urologue et le reste par un autre spécialiste. Parmi eux,
21
% correspondaient à un dosage du PSA libre. Il concer-
nait
43 % des dosages du PSA prescrits par les urologues (7 %
de
l’ensemble des dosages du PSA libre) et 20 % pour les
médecins
généralistes. La proportion des dosages du PSA
libre
était plus importante en présence d’une HBP (30 %)
que
sans (19 %). Pour les urologues, 53 % des dosages du PSA
libre
étaient prescrits chez des hommes avec une HBP et
26
% pour
les médecins généralistes.
Si
les
hommes avec
une HBP traitée totalisaient 9,1 % de
ceux
de
40 ans et plus sans CPr pris en charge en 2011, leur
part
était de
18
% parmi ceux avec au moins un test du PSA,
de
44
%
pour ceux avec au moins une biopsie de la prostate et
de
40 %
pour
ceux avec un CPr nouvellement pris en charge
(Fig.
1).
Chez
les
hommes sans
CPr
pris en charge, la répétition
de
dosages du
PSA
sur une période de trois ans (2009—2011)
étaient
plus importante
chez ceux avec une HBP traitée
(Tableau
2).
Pour ceux de 40 ans et plus, 43 % n’avaient pas
eu
un test
du
PSA au
cours de ces trois années, 38 % avaient
eu
1 ou 2 tests et 19 % au moins trois tests. En présence d’une
HBP
traitée, ces fréquences étaient respectivement de 12 %,
37
% et 52 % et en l’absence d’HBP traitée de 48 %, 38 % et
15
%. Les deux années précédant la prise en charge d’un
CPr
en 2011, 54 % des hommes de 40 ans et plus avec une
HBP
avaient eu au moins trois tests du PSA et 43 % de ceux
sans
HBP (59 % et 45 % entre 55 et 69 ans). Pour ceux sans
CPr,
ces fréquences étaient plus faibles mais l’écart était
plus
important entre ceux avec ou sans HBP avec respecti-
vement
24 % et 4 % (Tableau 3). La proportion des hommes
avec
deux biopsies ou plus les deux années précédentes était
de
6 % pour ceux avec un CPr et une HBP, de 4 % pour ceux
avec
un CPr et sans HBP, de 0,2 % pour ceux sans CPr mais
avec
une HBP et inférieure à 0,1 % pour ceux sans CPr et sans
HBP.
Par ailleurs, parmi l’ensemble des hommes avec un CPr
nouvellement
pris en charge en 2011, 10 % avait eu un trai-
tement
chirurgical d’une HBP l’année précédente (7 % chez
ceux
de 60—64 ans et 18 % chez ceux de 80—84 ans) et pour
84
% d’entre eux sans biopsie.
Après
le premier
test du PSA de 2010, les hommes avec
une
HBP
avaient plus fréquemment une biopsie de la pros-
tate
comparativement à
ceux sans HBP surtout chez les plus
jeunes
(55—69
ans : 5,4 % pour 1,9 %, 70 ans et plus : 2,9 %
pour
1,8
%) (Tableau 4). Après le dosage du PSA et la biop-
sie
prostatique, un CPr nouvellement pris en charge dans
l’année
était aussi plus fréquent en présence d’une HBP
(55—69
ans : 1,9 % pour 0,9 %). Néanmoins, un an après une
biopsie,
ils avaient moins souvent un CPr pris en charge
(55—69
ans : 35 % vs 48 %).

Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la prostate en France 575
Tableau 1 Fréquences des hommes avec au moins un test du prostate-specific antigen (PSA), une biopsie de la prostate
ou
un cancer de la prostate nouvellement pris en charge en 2011 selon la présence d’une hypertrophie bénigne de la
prostate
traitée (HBP) ou non au cours de l’année précédente.
Âge
Total Avec une HBP Sans HBP
nb% na% na%
Au moins un test du PSA en 2011a
40—44 0,060 3,3 0,002 0,1 0,058 3,1
45—49
0,160 9,0 0,007 0,4 0,153 8,7
50—54
0,406 26,0 0,019 1,2 0,386 24,7
55—59
0,529 37,1 0,046 3,2 0,483 33,8
60—64 0,656
47,9 0,096 7,0 0,560 40,9
65—69 0,515 54,2
0,113 11,8 0,402 42,3
70—74
0,397 56,4 0,110 15,6 0,288 40,9
75—79
0,308 53,9 0,102 17,8 0,206 36,1
80—84
0,179 46,1 0,068 17,6 0,110 28,4
≥
85 0,091
33,3 0,039 14,4 0,052 18,9
55—69 1,704
45,4 0,255 6,8 1,445 38,6
Total
3,309
30,4 0,602 5,5 2,698 24,8
Au
moins une biopsie en 2011a
n
% n % n %
40—44 99 0,01 27 0,00 72 0,00
45—49
644 0,04 223 0,01 421 0,02
50—54
3358 0,21 1126 0,07 2232 0,14
55—59
8102 0,57 2971 0,21 5131 0,36
60—64
14 003 1,02 5812 0,42 8191 0,60
65—69
12 919 1,36 5876 0,62 7043 0,74
70—74
9387 1,33 4582 0,65 4805 0,68
75—79
5795 1,01 2908 0,51 2887 0,50
80—84
2224 0,57 1214 0,31 1010 0,26
≥
85 905 0,33 520 0,19 385 0,14
55—69
35 024 0,93 14 659 0,39 20 365 0,54
Total
57 436 0,53 25 259 0,23 32 177 0,30
Cancer
nouvellement pris en charge en 2011
n
% n % n %
40—44
131 0,01 13 0,00 118 0,01
45—49
394 0,02 81 0,00 313 0,02
50—54
1476 0,09 337 0,02 1139 0,07
55—59
3782 0,27 1009 0,07 2773 0,19
60—64
7366
0,54 2501 0,18 4865 0,36
65—69
7852 0,83 3055 0,32 4797 0,50
70—74
6997
0,99 3049 0,43 3948 0,56
75—79 5809
1,02 2801 0,49 3008 0,53
80—84 3561
0,92
1888
0,49 1673 0,43
≥
85 2635 0,96 1393 0,51 1242 0,45
55—69
19 000 0,51 6565 0,18 12 435 0,33
Total
40 003 0,37 16 127 0,15 23 876 0,22
aSans
cancer de la prostate pris en charge entre 2009 et 2011.
bMillion.
Discussion
La
fréquence d’au moins un dosage annuel du PSA chez les
hommes,
sans antécédent de CPr, avec une HBP traitée ou
non,
est très importante en France comme dans certains
autres
pays qui bénéficient pourtant de recommandations
d’absence
de dépistage systématique en population [1,2].
L’inclusion
des hommes avec une symptomatologie du bas

576 P.
Tuppin et al.
Tableau 2 Parmi les hommes sans cancer de la prostate pris en charge et toujours vivants à la fin 2011, fréquence entre
2009
et 2011 du nombre de tests du prostate-specific antigen (PSA) selon la présence ou non d’une hypertrophie bénigne
de
la prostate traitée (HBP) traitée.
Âge
Nombre
de tests du PSA
Total Avec une HBP Sans HBP
0 1—2 ≥ 3 0 1—2 ≥ 3 0 1—2 ≥ 3
na% % % n % % % na% % %
40—44 1,38 88,1 11,3
0,7
9392 53,9 37,6 8,4 1,35 88,7 10,7 0,5
45—49 1,34 68,1 28,9 3,0 17
474 30,6 47,7 21,7
1,30 69,4 28,1 2,5
50—54 1,24 39,2 49,2 11,6 36
297 13,7 46,5 39,8 1,16 40,8
49,1 10,1
55—59
1,21 27,3 51,0 21,7 76 479 8,9 39,7 51,5 1,08 29,6 51,9 18,5
60—64
1,11 20,1 47,6 32,3 131 054 6,7 34,4 58,9 0,91 23,0 50,0 27,0
65—69
0,74 17,6 43,4 39,1 133 345 6,3 32,6 61,1 0,55 21,4 46,4 32,2
70—74
0,62 17,4 41,0 41,6 141 171 7,0 33,1 59,9 0,43 21,9 43,8 34,2
75—79
0,49 21,8 40,5 37,7 132 482 10,7 36,9 52,4 0,31 27,8 42,0 30,2
80—84
0,29 30,3 40,0 29,8 90 649 18,0 40,3 41,7 0,18 38,0 39,3 22,7
≥
85 0,16 42,8 37,1 20,1 53 792 29,8 41,3 29,0 0,10 51,9 33,7 14,4
55—69
3,06 22,3 47,9 29,7 340 878 7,0 34,9 58,1 2,53 25,5 50,0 24,5
Tous
âges 8,58 42,8 37,8 19,4 822 135 11,6 36,7 51,6 7,36 47,8 37,6 14,6
aMillion.
appareil urinaire comme une HBP traitée induit toutefois
une
surestimation de la fréquence annuelle d’hommes avec
au
moins un test du PSA à visée de dépistage, en théorie
chez
des hommes asymptomatiques. Cette surestimation, de
l’ordre de 20 % pour l’ensemble des hommes de 40 ans et plus
(30
% vs 25 %) est plus importante pour les âges élevés. Ceci
est
en relation avec l’augmentation connue de la fréquence
des
troubles du bas appareil urinaire et de l’HBP traitée avec
Figure 1. Fréquence des hommes avec une hypertrophie bénigne de la prostate traitée entre 2009 et 2011 parmi l’ensemble des hommes
de
40 ans et plus et parmi ceux avec au moins un test du prostate-specific antigen (PSA), une biopsie de la prostate ou un cancer de la
prostate
nouvellement pris en charge en 2011.