Texte_Mazeron_Curietherapie vaginale

Curiethérapie vaginale post-opératoire dans les cancers de l’endomètre
R Mazeron 1, W Khodari, J Gilmore, J Champoudry, I Dumas, P Morice, C Lhommé, C Haie-
Méder.
Institut de Cancérologie Gustave Roussy
114, rue Edouard Vaillant
94805 Villejuif Cédex.
1 Auteur correspondant
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[email protected]
Titre court : curiethérapie vaginale
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Résumé
Plusieurs études randomisées publiées ces dernières années ont largement modifié la prise en
charge post-opératoire des cancers de l’endomètre, en particulier pour les lésions de pronostic
intermédiaire. La curiethérapie vaginale est désormais le standard de traitement pour ces
lésions, au détriment de la radiothérapie externe, qui malgré une amélioration du contrôle
loco-régional, n’a pas d’impact sur la survie globale. Cette mise au point a pour objectif de
faire le point sur les nouvelles indications de curiethérapie vaginale en détaillant ces essais
randomisés.
Mots clés : cancer de l’endomètre, curiethérapie vaginale, radiothérapie, morbidité.
Abstract
Several randomized studies published in recent years have greatly changed the management
of postoperative endometrial cancer, especially for lesions of intermediate prognosis. Vaginal
brachytherapy is now standard treatment for these lesions at the expense of external beam
radiation, which, despite an improvement in locoregional control, has no impact on overall
survival. This review aims to take stock of new indications for vaginal brachytherapy
detailing the trials that led to change standards or care.
Key words : endometrial cancer, brachytherapy, radiotherapy, morbidity.
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Note : Les études citées ayant été menées avant la modification de la classification FIGO en
2009, la revue se réfère sauf mention contraire à la précédente classification avec notamment
pour les stades 1 une division en 3 sous groupes en fonction de la profondeur d’invasion
myomètriale (tableau 1).
1- Introduction
Le cancer de l’endomètre est fréquent dans les pays occidentaux. On estime qu’il touche plus
de 80 000 femmes dans l’Union Européenne, et son incidence est en cours d’augmentation 1.
Dans trois cas sur quatre, le diagnostic est réalisé à un stade précoce si bien que le taux de
survie globale, tous stades confondus, est élevé, de l’ordre de 80% à cinq ans 2. La prise en
charge des cancers de l’endomètre repose sur la chirurgie, qui permet outre le geste
thérapeutique d’identifier les facteurs pronostiques de la tumeur de la classifier selon l’échelle
de la FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique). La décision d’un
traitement post-opératoire est prise au regard des éléments ainsi obtenus. Ces dernières
années, plusieurs essais randomisés ont modifié les habitudes de prise en charge adjuvante,
notamment pour les cancers de pronostic intermédiaire. A ces changements, se sont ajoutées
une modification de la classification FIGO en 2009 sur laquelle les études ont été bâties et les
cliniciens s’appuyaient depuis de nombreuses années pour décider de la prise en charge post-
opératoire des cancers de l’endomètre, et la remise en question de la lymphadénectomie
pelvienne dans la prise en charge des tumeurs de bon pronostic 3-5. Cette revue de la
littérature a pour objectif de faire le point sur la place de la radiothérapie en situation
adjuvante et plus particulièrement de la curiethérapie vaginale dont les indications sont
désormais plus fréquentes.
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2- Radiothérapie externe et curiethérapie
En situation adjuvante, deux modalités d’irradiation sont discutées :
- la radiothérapie externe, traitement loco-régional permettant de couvrir le fond vaginal
et les aires ganglionnaires pelviennes voir pelviennes et lombo-aortiques en cas de
lésion très avancée.
- la curiethérapie vaginale, dont le volume de couverture est limité au fond vaginal.
La radiothérapie externe est fractionnée, et délivre habituellement 45 à 50 Gy en 23 à 28
fractions selon les protocoles, soit environ 5 semaines de traitement. La curiethérapie est
quant à elle limitée au fond vaginal, et plus particulièrement à la cicatrice de colpectomie,
un des principaux sites de récidives des cancers de l’endomètre. Son recours limite les
volumes d’irradiation, notamment des organes à risque (rectum, vessie et intestin grêle) et
est donc mieux tolérée. Contrairement aux cancers du col localement avancés, sa mise en
œuvre ne nécessite pas d’anesthésie générale, mais une simple prémédication voire
l’utilisation de protoxyde d’azote. Elle peut être réalisée à bas débit de dose, nécessitant
alors une hospitalisation de quelques jours, mais peut aussi être proposée à haut débit de
dose, en ambulatoire, nécessitant de fractionner la dose en 2 à 4 séances de quelques
minutes, ce qui semble avantageux pour des patientes âgées, en situation post-opératoire,
et souvent atteintes de comorbidités cardiovasculaires. Il existe plusieurs types
d’applicateurs, symétriques ou personnalisés, porteurs de 1 à 3 vecteurs de source. La
prescription se fait généralement à 5 ou 7 mm de profondeur, parfois à la surface de
l’applicateur ou des muqueuses. La dose délivrée varie selon les équipes en conséquence
de la profondeur de prescription choisie, et de l’association ou non à une irradiation
pelvienne. A titre d’exemple, nous délivrons 20 Gy en 4 séances de 5 Gy espacées d’une
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semaine, prescrits à 5 mm de profondeur en cas de curiethérapie exclusive ou 10 Gy en 2
séances après une irradiation externe de 45 Gy.
Le choix de la technique d’irradiation, externe ou par curiethérapie repose donc sur
l’évaluation du risque de rechute ganglionnaire.
3- Facteurs de risque de récidive et groupes pronostiques
La connaissance des résultats anatomo-pathologiques de la pièce d’hystérectomie permet
d’évaluer le pronostic. Elle fournit notamment le type historique de tumeur, son grade et le
stade FIGO. A partir de ces données, les tumeurs peuvent être réparties en trois groupes
pronostiques (voir tableau 2) facilitant la prise de décision 6. Deux facteurs de risque ne sont
pas inclus dans cette classification mais doivent cependant être pris en compte dans la
discussion de la prise en charge thérapeutique : la cytologie péritonéale, exclue de la nouvelle
classification FIGO (anciennement stade IIIA), et la présence d’emboles tumoraux dans le
myomètre. La valeur pronostique de la cytologie péritonéale est incertaine, d’où sa disparition
de la classification par stade. Elle ne semble pas être un facteur indépendant et ne doit pas être
prise en compte lorsqu’isolée 7. La présence d’emboles lymphovasculairess est en revanche
un facteur pronostic fort comme l’ont démontré plusieurs études 8-10. Dans une série de 239
patientes opérées, Briet et al. ont rapporté des emboles chez 25,6% des patientes opérées, se
traduisant pat un risque de rechute 2,6 fois supérieur en comparaison des patientes atteintes de
tumeurs sans emboles, et ce quelque soit le stade tumoral 11. La présence d’emboles, bien que
ne faisant pas partie des critères de classification en stades pronostiques doit être prise en
compte et discutée dans le choix d’un traitement post-opératoire.
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