PROGRAMME CANCER

J’autorise L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie à prélever à chaque mois des effets sur mon compte bancaire auprès de mon institution fi nancière, pour les fi ns de paiement
de primes d’assurance. La présente autorisation concerne les prélèvements dans la catégorie «personnelle». Je recevrai, au moins dix jours avant le premier prélèvement et avant
tout changement de date de prélèvement ou de montant à être prélevé, un avis à cet effet. De même, je recevrai un avis en cas d’effet retourné par la banque avec mention fonds
insuffi sants ou arrêt de paiement. À noter que les effets retournés feront l’objet de frais administratifs qui seront perçus en même temps que le montant retourné et le paiement
régulier suivant. Veuillez prendre note que le premier prélèvement sera ajusté afi n de refl éter la période réelle entre la première prime payée, la date de mise en vigueur des garanties
et la date que vous avez choisie pour le prélèvement. Les prélèvements suivants correspondront à la prime mensuelle.
Cette autorisation peut être révoquée à n’importe quel moment sur signifi cation d’un avis écrit de ma part à L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie, au moins dix jours avant la date
d’échéance du prochain prélèvement. J’ai certains recours et je peux, par exemple, contester un prélèvement automatique s’il n’est pas compatible avec la présente autorisation.
Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou pour toute information, vous pouvez contacter votre institution fi nancière ou visiter le www.cdnpay.ca. Pour de plus
amples informations, nous vous invitons à communiquer avec notre service à la clientèle au 1 800 465-5818 ou par courriel à l’adresse [email protected].
Prime annuelle Par chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
Je comprends et j’accepte que :
1) Les renseignements contenus dans toutes déclarations faites à l’Assureur sont vrais et complets et constituent la base sur laquelle les protections
d’assurance doivent être établies.
2) Si quelque fausse déclaration ou omission a été faite, l’Assureur ne sera tenu à aucune obligation en vertu de toute assurance émise suite à l’acceptation
de ma demande d’assurance.
3) Toutes les prestations payables sont assujetties aux conditions, défi nitions, limitations et exclusions décrites au contrat. De plus, j’ai pris connaissance du
dépliant explicatif du produit qui reproduit les principales conditions, défi nitions, limitations et exclusions et je confi rme que mon représentant a eu l’occasion
de m’en expliquer les détails.
4) La présente assurance entrera en vigueur le jour de la réception de la proposition au siège social de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
5) Je ne suis pas admissible à la présente assurance si j’ai déjà été refusé à l’Excellence pour une autre assurance maladies graves ou cancer.
6) Je m’engage à informer l’Assureur de tout changement concernant mon assurabilité, incluant mon état de santé, entre le moment de la signature de cette
proposition et la date d’entrée en vigueur des couvertures choisies.
Signé à Date
Prime initiale Primes subséquentes
Chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie Paiement mensuel préautorisé le de chaque mois (1 à 28)
Paiement préautorisé prélevé sur réception Si aucun choix de date, la prime sera prélevée à la date de prise d'effet.
Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « Annulé ». Même compte bancaire que le contrat #
OU
Veuillez nous indiquer le nom de l’institution fi nancière
Numéro de transit Numéro de l’institution fi nancière Numéro de compte
Nom et prénom du payeur Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques) Date
Signature de l’Assuré Signature du preneur (si autre que l’Assuré) Signature du représentant
X
X X X
*Il est à noter qu’en l’absence d’une situation d’irrévocabilité, le bénéfi ciaire sera toujours révocable, sauf si le Code civil du Québec s’applique et que le bénéfi ciaire est marié ou uni civilement à
l’assuré principal auquel cas le bénéfi ciaire sera toujours irrévocable en l’absence d’une stipulation de révocabilité.
Nom de famille Prénom Répartition Statut* Lien avec l'assuré principal
%
%
Révocable
Irrévocable
Révocable
Irrévocable
Votre partenaire de confiance.
EXCELLENCE
VOTRE SPÉCIALISTE EN PRESTATIONS DU VIVANT
TIONS DU VIVANT
ASSURANCE CANCER
ASSURANCE CANCER
L’EXCELLENCE, Compagnie d’assurance-vie
5055, boulevard Métropolitain Est, bureau 202
Montréal (Québec) H1R 1Z7
Téléphone : 514 327-0020
Sans frais : 1 800 465-5818
Télécopieur : 514 327-6242
Sans frais : 1 800 553-6242
Service à la clientèle
[email protected]
iaexcellence.com
PROGRAMME
CANCER
6 MODE DE PAIEMENT
7 DÉCLARATION
A
A
M
M
Ville
J
J
4 PRENEUR (À remplir si autre que l’Assuré)
5 BÉNÉFICIAIRE
Nom de famille Prénom
Adresse de résidence Identique à l’Assuré
Ville Province Code postal
Téléphone domicile/cellulaire Date de naissance Sexe Lien avec l’Assuré
F
no rue app/condo
M
A M J
MB-CA1F 05-2014

Adresse de résidence
Ville Province Code postal
Téléphone domicile Téléphone travail/cellulaire Poste
Adresse d’affaires Identique à l’adresse de résidence
Ville Province Code postal
Adresse de correspondance Langue de correspondance
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Conserver l’âge
Sexe
Statut de tabagisme
Lieu de naissance (pays ou province)
Statut légal
Questions d’admissibilité pour un montant d’assurance jusqu'à 25 000 $. Oui Non
1- Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéfi cience acquise (SIDA) ou subi des tests ayant donné un
résultat séropositif au virus de l’immunodéfi cience humaine (VIH) ?
2- Souffrez-vous, avez-vous déjà souffert, avez-vous constaté des signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore
consulté de médecin, ou êtes-vous en attente d’un test ou en attente de résultats d’un test concernant les affections ou conditions
médicales suivantes :
a) Toute forme de cancer ou de tumeur maligne ?
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
b) Maladies dégénératives chroniques, diabète de type 1 (insulinodépendant), diabète de type 2, anomalie cardiaque congénitale,
angine, angioplastie, pontage des artères coronaires, crise cardiaque, insuffi sance cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC),
ischémie cérébrale transitoire (ICT), toute autre maladie cérébrovasculaire, tout autre trouble du cœur ou vaisseaux sanguins,
anomalie à l’électrocardiogramme (ECG) ?
Questions d’admissibilité additionnelles pour un montant d’assurance jusqu'à 100 000 $.
3- Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition d’assurance couvrant les maladies graves ou cancer qui a été
refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance, incluant l’Excellence ?
4- Est-ce que deux membres de votre famille immédiate ou plus (père, mère, frères et sœurs) ont souffert ou reçu un diagnostic avant l’âge
de 60 ans :
a) du cancer ?
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
b) d'une maladie du cœur, d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'une ischémie cérébrale transitoire (ICT) ?
3 SOMMAIRE DES PROTECTIONS DEMANDÉES
Grille d’admissibilité Montant jusqu'à 25 000 $ Montant jusqu'à 100 000 $
Assurance cancer Vous devez répondre NON aux questions suivantes : 1 - 2a 1 - 2a - 3 - 4a
Assurance maladies graves Vous devez répondre NON aux questions suivantes : 1 - 2a - 2b Toutes ces questions
PRIME TOTALE
Mode de paiement Mensuel
Annuel
$
Protection(s)
CANCER MALADIES GRAVES REMBOURSEMENT
DES PRIMES
PRIME
MONTANT ($) PRÉVENTION MONTANT ($)
Temporaire 10 ans $
Temporaire 20 ans $
Temporaire 75 ans $
L’assurance cancer qui vous procure la tranquillité d’esprit.
Le cancer peut frapper à tout moment. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
vieux, homme, femme ou enfant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
la personne.
Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
conséquences fi nancières pour votre famille.
Avec la police d’assurance cancer de l’Excellence, vous pourrez faire face à vos
obligations et vous concentrer sur votre guérison sans avoir à vous inquiéter des
conséquences fi nancières de la maladie.
L’assurance
cancer
qui vous procure la tranquillité d’esprit.
er qui vous procure la tranquillité d’esprit.er
Le cancer peut frapper à tout momen t. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
vieux, homme, femm e ou en fant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
la per sonne.
Bien que vous ne puis siez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
conséquenc es fi na ncièr es pour votre famille.
Avec la police d’assu rance cancer de l’Excellence, vous pourrez faire face à vos
vieux, homme, femme ou enfant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
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vieux, homme, femme ou enfant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
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Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
Le cancer peut frapper à tout moment. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
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Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
Le cancer peut frapper à tout moment. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
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OBTENEZ JUSQU’À 100 000 $ À LA SUITE D’UN DIAGNOSTIC DE CANCER
Vous pourrez utiliser la somme versée comme bon vous semble
› Remplir vos obligations (hypothèque, prêt automobile, cartes de crédit, etc.)
› Obtenir des soins médicaux additionnels (soins à domicile, services professionnels, etc.)
› Payer pour des services (aide familiale, gardienne d’enfants, etc.)
› Faire face aux dépenses imprévues
Le cancer est au 1er rang des causes de mortalité
au Canada, devant les maladies cardiovasculaires.
Deux personnes sur cinq
seront atteintes d’un cancer au cours de leur vie.
En moyenne, chaque jour, plus de 500 canadiens
apprennent qu’ils sont atteints du cancer.
Ces dernières années, le taux de survie
s’est amélioré pour atteindre 62 % des cas après 5 ans.
Source : Société canadienne du cancer ~ Statistiques canadiennes sur le cancer 2012
›
LES FAITS
PROGRAMME CANCER FEMME NON-FUMEUR
Couverture Montant 0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 56-59 60-64 65
T10
10 000 - - - - 9,14 11,00 13,34 16,76 21,84 21,84 28,58 32,62
20 000 9,64 10,80 11,00 12,08 13,28 17,00 21,68 28,52 38,68 38,68 52,16 60,24
25 000 10,80 12,25 12,50 13,85 15,35 20,00 25,85 34,40 47,10 47,10 63,95 74,05
50 000 11,70 13,70 14,20 15,90 18,70 24,90 33,60 43,90 63,80 63,80 87,50 105,90
75 000 15,05 18,05 18,80 21,35 25,55 34,85 47,90 63,35 93,20 93,20 128,75 156,35
100 000 18,40 22,40 23,40 26,80 32,40 44,80 62,20 82,80 122,60 122,60 170,00 206,80
T20
10 000 - - - 9,56 10,16 12,60 16,26 20,88 26,38 - - -
20 000 9,84 11,76 11,88 14,12 15,32 20,20 27,52 36,76 47,76 - - -
25 000 11,05 13,45 13,60 16,40 17,90 24,00 33,15 44,70 58,45 - - -
50 000 11,90 13,80 14,60 17,40 21,30 30,40 44,30 60,80 81,20 - - -
75 000 15,35 18,20 19,40 23,60 29,45 43,10 63,95 88,70 119,30 - - -
100 000 18,80 22,60 24,20 29,80 37,60 55,80 83,60 116,60 157,40 - - -
T75
10 000 - - 9,90 11,26 13,14 16,02 18,84 22,40 26,38 26,38 32,62 32,62
20 000 10,24 12,44 14,80 17,52 21,28 27,04 32,68 39,80 47,76 47,76 60,24 60,24
25 000 11,55 14,30 17,25 20,65 25,35 32,55 39,60 48,50 58,45 58,45 74,05 74,05
50 000 13,20 19,90 23,20 26,50 33,80 43,50 51,90 65,00 81,20 81,20 105,90 105,90
75 000 17,30 27,35 32,30 37,25 48,20 62,75 75,35 95,00 119,30 119,30 156,35 156,35
100 000 21,40 34,80 41,40 48,00 62,60 82,00 98,80 125,00 157,40 157,40 206,80 206,80
FEMME FUMEUR
Couverture Montant 0-17 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 56-59 60-64 65
T10
10 000 - - - 9,64 11,90 15,68 20,16 27,88 38,82 38,82 51,30 52,80
20 000 - 11,76 11,96 14,28 18,80 26,36 35,32 50,76 72,64 72,64 97,60 100,60
25 000 - 13,45 13,70 16,60 22,25 31,70 42,90 62,20 89,55 89,55 120,75 124,50
50 000 - 14,00 14,20 19,00 27,50 39,80 56,10 79,40 121,10 121,10 158,20 194,30
75 000 - 18,50 18,80 26,00 38,75 57,20 81,65 116,60 179,15 179,15 234,80 288,95
100 000 - 23,00 23,40 33,00 50,00 74,60 107,20 153,80 237,20 237,20 311,40 383,60
T20
10 000 - - - 10,44 12,82 17,30 23,62 33,08 45,06 - - -
20 000 - 12,04 12,12 15,88 20,64 29,60 42,24 61,16 85,12 - - -
25 000 - 13,80 13,90 18,60 24,55 35,75 51,55 75,20 105,15 - - -
50 000 - 14,80 15,50 20,30 30,70 47,50 72,30 107,30 159,80 - - -
75 000 - 19,70 20,75 27,95 43,55 68,75 105,95 158,45 237,20 - - -
100 000 - 24,60 26,00 35,60 56,40 90,00 139,60 209,60 314,60 - - -
T75
10 000 - 10,02 11,56 14,08 16,78 22,20 27,22 34,86 45,06 45,06 52,80 52,80
20 000 - 15,04 18,12 23,16 28,56 39,40 49,44 64,72 85,12 85,12 100,60 100,60
25 000 - 17,55 21,40 27,70 34,45 48,00 60,55 79,65 105,15 105,15 124,50 124,50
50 000 - 26,80 31,40 38,80 50,20 70,10 86,70 116,60 159,80 159,80 194,30 194,30
75 000 - 37,70 44,60 55,70 72,80 102,65 127,55 172,40 237,20 237,20 288,95 288,95
100 000 - 48,60 57,80 72,60 95,40 135,20 168,40 228,20 314,60 314,60 383,60 383,60
NOTES :
1) Veuillez vous référer au logiciel Pyramide afi n d’obtenir une prime concernant un autre montant de couverture. Les primes pour les
avenants prévention, maladies graves et remboursement des primes sont aussi disponibles dans le logiciel Pyramide.
2) La prime est non garantie, établie sur une base mensuelle et payable en dollars canadiens. Pour obtenir la prime annuelle,
il suffi t de multiplier le montant indiqué par douze.
PROGRAMME CANCER
NOM DU REPRÉSENTANT : CODE %
NOM DU REPRÉSENTANT : CODE %
CABINET :
PROGRAMME CANCER
Nouvelle demande
N° de contrat visé
VÉRIFICATION
INITIALES DATE
1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (Assuré)
2 ADMISSIBILITÉ
F
Fumeur*
* Vous êtes considéré fumeur si au cours des douze derniers mois, vous
avez fait usage de tabac sous toutes ses formes (incluant timbre/gomme
de nicotine, cigarette électronique et/ou marijuana).
no
no
Citoyen Canadien Résident permanent Autre, spécifi er :
rue
rue
app/condo
bureau
M
Non-fumeur
A M J
Résidence FrançaisAffaires Anglais
Modifi cation
2 7

QUESTIONS RÉPONSES
Est-ce que cette assurance couvre tous les types
de cancers ?
L’assurance cancer couvre tous les types de cancer
à l’exception de :
• carcinome in situ
• mélanome malin au stade 1A
• tout cancer de la peau autre qu’un mélanome en
l’absence de métastases
• cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Certains autres cancers peuvent être couverts moyennant des frais additionnels
(cancer du sein, cancer de la prostate...)
Est-ce que cette assurance couvre d’autres maladies ?
Oui, il est possible d’obtenir une protection optionnelle en souscrivant à un avenant
pour les maladies graves. Parlez-en à votre courtier.
Qui est admissible à cette assurance ?
Toute personne âgée de 65 ans et moins. Aucun examen médical n’est exigé; il suffi t
de répondre aux questions d’admissibilité.
Quand cette protection prend-elle effet ?
Si vous répondez aux critères d’admissibilité, la police entrera en vigueur le jour même
où l’Excellence reçoit votre demande.
Jusqu’à quel âge la protection vous couvre-t-elle ?
Le Programme cancer vous couvre jusqu’à l’âge de 75 ans.
Je bénéfi cie déjà d’une assurance collective avec mon employeur. Pourquoi aurais-
je besoin de cette assurance ?
La plupart des régimes d’assurance collective n’offrent qu’une assurance salaire.
Avec le Programme cancer, il est possible d’obtenir un montant pouvant atteindre
jusqu’à 100 000 $ pour couvrir les dépenses occasionnées par la maladie.
Quand puis-je présenter une demande de prestation ?
La demande de prestation peut être présentée dès la date du diagnostic.
Quel est le montant payé ?
La prestation versée en un seul versement peut aller jusqu’à 100 000 $, selon les
conditions du contrat d’assurance.
PROGRAMME CANCER
QUESTIONS
Est-c
de ca
L’assu
à l’exc
• ca
• m
• to
3

Défi nition de l’industrie
Tumeur caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l’invasion des tissus. Le
diagnostic de cancer doit être posé par un médecin spécialiste.
Aucune prestation ne sera payable dans le cas des cancers suivants, qui n’ont pas de risque de décès à
court terme :
• carcinome in situ
• mélanome malin au stade 1A (mélanome d’une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, non ulcéré
et sans invasion de niveau de Clark IV ou V)
• tout cancer de la peau, autre qu’un mélanome, en l’absence de métastases
• cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Moratoire 90 jours
Aucune prestation ne sera payable dans les 90 premiers jours suivant la date de prise d’effet du contrat si
la personne assurée a présenté des signes, symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic
de cancer ou a fait l’objet d’un diagnostic de cancer.
Condition préexistante (24/24)
Le contrat ne s'applique pas et aucun capital assuré ne sera versé lorsque le cancer ou une des maladies
graves couvertes survient au cours des 24 premiers mois suivant l'entrée ou la remise en vigueur de la
protection et qu'il résulte d'une condition pour laquelle l'assuré a consulté ou ressenti les symptômes
menant au cancer ou à la maladie grave ou pris des médicaments ou reçu des traitements médicaux
(incluant tout test diagnostic ou investigation) dans la période de 24 mois précédant la date d'entrée ou
de remise en vigueur de la protection.
Pour un coût additionnel, une prestation de 50 % du capital assuré, jusqu’à
concurrence de 25 000 $, est payable pour les cancers suivants :
• Cancer de la peau (mélanome malin logé dans la partie peu profonde du derme, soit à
1,0 mm ou moins)
• Cancer du sein (carcinome in situ du sein)
• Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Une seule prestation prévention est payable pour toute la durée du contrat. Le capital assuré est diminué
de la prestation payée.
Pour un coût additionnel, bonifi ez votre assurance cancer en ajoutant les
maladies graves suivantes :
Le diagnostic doit survenir avant le 25ème anniversaire de naissance pour les maladies graves
juvéniles. Veuillez vous référer au contrat pour le détail des limitations et des exclusions.
Pour un coût additionnel, la garantie de remboursement des primes peut
être ajoutée aux contrats des personnes ayant entre 0 et 55 ans :
• remboursement de la totalité des primes payées au décès et remboursement pouvant aller jusqu’à
50 % des primes payées au 75e anniversaire de naissance de l’assuré, moins les prestations
versées
Une fois souscrite, la garantie de remboursement des primes ne peut pas être résiliée indépendamment
du contrat.
Cancer
Avenant
maladies
graves
Garantie de
remboursement
des primes
Exclusion
Condition
préexistante
Avenant
prévention
DÉFINITIONS
• Accident vasculaire cérébral
• Chirurgie coronarienne
• Crise cardiaque (infarctus du myocarde)
• Paralysie
• Coma
• Maladies juvéniles
› Diabète sucré de type 1
› Dystrophie musculaire
› Fibrose kystique
› Maladie congénitale du cœur
› Paralysie cérébrale
4

PROGRAMME CANCER
ADMISSIBILITÉ
• Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome
d’immunodéfi cience acquise (SIDA) ou subi des tests ayant
donné un résultat séropositif au virus de l’immunodéfi cience
humaine (VIH) ?
• Souffrez-vous, avez-vous déjà souffert, avez-vous constaté des
signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore
consulté de médecin, ou êtes-vous en attente d’un test ou en
attente de résultats d’un test concernant toute forme de cancer
ou de tumeur maligne ?
• Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition
d’assurance couvrant les maladies graves ou le cancer qui a été
refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance,
incluant l’Excellence ?
• Est-ce que deux membres de votre famille immédiate ou plus
(père, mère, frères et sœurs) ont souffert ou reçu un diagnostic de
cancer avant l’âge de 60 ans ?
› Disponible de la naissance jusqu’à 65 ans
› Contrat renouvelable garanti jusqu’à 75 ans
› Temporaire 10, 20, 75 ans
› Prestation payable dès le diagnostic
› Avenants prévention, maladies graves et
remboursement des primes
Jusqu’à 25 000 $
Jusqu’à 100 000 $
Deux questions d’admissibilité
Deux questions additionnelles
EN BREF
5