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Prévention du cancer du col utérin en Suisse: les défis de l'ère
vaccinale / Cervical cancer prevention in Switzerland : the challenges
of the vaccine era
VASSILAKOS, Pierre, UNTIET, Sarah, PETIGNAT, Patrick
Abstract
In Switzerland, cervical cancer screening has been introduced in the 60s and has allowed a
significant reduction in the incidence and mortality of this disease. More recently, the HPV
vaccine was introduced with public target of girls aged 11 to 14 years. Gradually, this
vaccinated population will reach the age of screening. Vaccinated population will present less
HPV infection and less cytological abnormalities and consequence will conduct to a lower
performance of cytology. In this context, the HPV test with its objectivity will become the most
suitable means for cervical cancer screening. The aim of this paper was to conduct a
synthesis of current knowledge about primary and secondary prevention of cervical cancer
and define the best options for the future.
VASSILAKOS, Pierre, UNTIET, Sarah, PETIGNAT, Patrick. Prévention du cancer du col utérin
en Suisse: les défis de l'ère vaccinale / Cervical cancer prevention in Switzerland : the
challenges of the vaccine era. Revue médicale suisse, 2012, vol. 8, no. 359, p.
2015-6,2018-20
PMID : 23167076
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:29248
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P. Vassilakos
S. Untiet
P. Petignat introduction
Chaque année en Suisse, 250 femmes développent un cancer
du col utérin et près de 90 d’entre elles décéderont de la ma-
ladie. Il s’agit d’un cancer qui touche les femmes jeunes, ce
qui le place en quatrième position par ordre de fréquence des cancers féminins
dans la tranche d’âge entre 20 et 49 ans.1
Les lésions précancéreuses et le cancer du col utérin ont pour origine un pa-
pillomavirus humain (HPV). C’est un virus à tropisme génital transmis sexuelle-
ment. Les HPV sont divisés en bas risque et haut risque oncogène (HR-HPV). Les
HPV à bas risque sont avant tout représentés par HPV-6 et 11 et sont à l’origine
de 90% des verrues génitales (condylomes). Les HR-HPV sont à l’origine des can-
cers et lésions précancéreuses du col utérin, du vagin, de la vulve, de la sphère
ORL et de la région anale.
On considère qu’une infection par un HR-HPV est une cause nécessaire au dé-
veloppement d’un cancer du col utérin. On retrouve son ADN viral dans près de
99% des cancers du col.2 HPV-16 et 18 sont les plus communs et à l’origine de 75%
des cancers du col.3 L’infection HPV est une maladie transmise sexuellement très
fréquente, puisqu’on estime que près de 80% des femmes sexuellement actives
seront exposées au moins une fois dans leur vie à une infection HR-HPV. La ma-
jorité de ces infections sont asymptomatiques et transitoires, avec une guérison
spontanée dans 75% des cas après un an et 90% dans les deux ans.4 Seules les in-
fections persistantes sont à l’origine d’une évolution vers un précancer et un cancer.
Le temps entre une infection HR-HPV, le développement d’une lésion précancé-
reuse et ensuite d’un cancer prend entre dix et quinze ans.2 Cette évolution permet
une prévention secondaire efficace par frottis cytologique (ou Pap test). Celui-ci
permet d’identifier la présence d’une maladie précancéreuse et l’instauration
d’un traitement local (conisation) qui évitera l’évolution en cancer.
Après une infection HR-HPV et son élimination par le système immunitaire, on
observe généralement au niveau sérique la présence de faibles concentrations
d’anticorps neutralisants.5 Cette immunité «naturelle» semble toutefois insuffi-
sante pour protéger contre une nouvelle infection par un même génotype.5 Par
Cervical cancer prevention in Switzerland :
the challenges of the vaccinal era
In Switzerland, cervical cancer screening has
been introduced in the 60s and has allowed
a significant reduction in the incidence and
mortality of this disease. More recently, the
HPV vaccine was introduced with public tar-
get of girls aged 11 to 14 years. Gradually, this
vaccinated population will reach the age of
screening. Vaccinated population will present
less HPV infection and less cytological abnor-
malities and consequence will conduct to a
lower performance of cytology. In this con-
text, the HPV test with its objectivity will be-
come the most suitable means for cervical
cancer screening. The aim of this paper was
to conduct a synthesis of current knowledge
about primary and secondary prevention of
cervical cancer and define the best options
for the future.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2015-20
En Suisse, le dépistage du cancer du col utérin par frottis
cyto logique (Pap test), introduit dans les années 60, a permis
une réduction importante de l’incidence et de la mortalité de
ce cancer. Plus récemment, la vaccination anti-papillomavirus
humain (anti-HPV) a été introduite avec, comme public cible,
les jeunes filles âgées de onze à quatorze ans. Progressivement,
cette population vaccinée arrivera à l’âge du dépistage. Elle
présentera moins d’infections HPV et moins d’anomalies cyto-
logiques, ce qui entraînera une baisse des performances de
la cytologie. Dans ce contexte, le test HPV, de par son excel-
lente sensibilité et son objectivité, deviendra le moyen de dé-
pistage le plus adapté. Le but de cet article a été d’effectuer
une synthèse des connaissances actuelles en matière de pré-
ventions primaire et secondaire du cancer du col utérin et d’en
définir les meilleures options.
Prévention du cancer du col utérin
en Suisse : les défis de l’ère vaccinale
synthèse
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contre, l’immunité obtenue après vaccination prévient l’ap-
parition d’une infection persistante et le développement de
lésions précancéreuses, ouvrant ainsi la place à une préven-
tion primaire efficace.5
La vaccination anti-HPV a débuté en Suisse en 2007 et
progressivement les jeunes filles vaccinées arriveront à l’âge
de leur premier dépistage. Le défi à venir sera de réussir à
concilier ces deux modes de prévention que sont la vacci-
nation et le dépistage. Le but de cet article a été d’effec-
tuer une synthèse des connaissances actuelles en matière
de préventions primaire et secondaire et de définir les meil-
leures options pour la prévention du cancer du col utérin.
prévention primaire
La vaccination anti-HPV a pour but d’éviter le dévelop-
pement de lésions précancéreuses et cancéreuses liées
aux HPV. Les vaccins disponibles ont une action prophylacti-
que, c’est-à-dire qu’ils visent à prévenir l’apparition de
l’infection mais ne la soignent pas. Par conséquent, il est
essentiel que ces vaccins soient administrés chez des
jeunes femmes n’ayant pas encore été infectées par un HPV.
Vaccins anti-papillomavirus humain
Disponible en Suisse depuis 2007, le Gardasil (Sanofi
Pasteur MSD) est un vaccin
quadrivalent
dirigé contre les
HPV-6, 11, 16 et 18. Le vaccin Cervarix (GlaxoSmithKline), dis-
ponible en Suisse depuis 2010, est un vaccin
bivalent
dirigé
contre HPV-16 et 18.6 Il s’agit de vaccins recombinants, issus
du génie génétique, dépourvus d’ADN viral, qui ne sont ni
infectieux ni oncogènes.7 Selon les agences gouvernemen-
tales (CDC Etats-Unis, Health Canada, TGA Australie, MHRA
Royaume-Uni), les effets indésirables rapportés ont un
«caractère bénin et transitoire».8-11 Les effets indésirables
observés ne dépassent pas 10/100 000 femmes vaccinées
et correspondent à ceux obtenus après d’autres types de
vaccination.12 La sécurité de ce vaccin fait l’objet d’une sur-
veillance active par le WHO’s Global Advisory Committee
on Vaccine Safety.13
Efficacité des vaccins
Les deux vaccins ont été évalués dans le cadre d’essais
cliniques randomisés incluant plusieurs dizaines de milliers
de femmes.14,15 Les résultats montrent que les deux vaccins
offrent une protection efficace contre les lésions précancé-
reuses (
cervical intra-epithelial neoplasia grade 2 or 3
– CIN 2+).
Ils apportent également une réduction du nombre de frot-
tis anormaux, de colposcopies et de procédures d’excision
(conisation).16,17 La protection contre les
CIN 2+
a été de
100% après 7,3 ans pour le vaccin
bivalent
et 100% après cinq
ans pour le vaccin
quadrivalent
pour les types HPV 16/18.18-20
Si l’efficacité se confirme au-delà de dix ans, un rappel ne
sera probablement pas nécessaire.
Premiers bénéfices du vaccin «sur le terrain»
Une équipe australienne a récemment démontré une
diminution de l’incidence des condylomes génitaux et des
lésions du col utérin depuis l’introduction de la vaccination
chez les femmes de moins de 28 ans, dont la couverture
vaccinale était supérieure à 75% (figure 1).21 D’autres don-
nées en provenance du Victorian cervical cytology registry
confirment une diminution de 38% de l’incidence des lésions
de haut grade cytologique (HSIL) chez les filles de moins
de dix-huit ans.22
Vaccination contre le papillomavirus humain
en Suisse
Depuis 2007, la vaccination est recommandée en Suisse
pour les jeunes filles entre onze et quatorze ans. Une vac-
cination dite de «rattrapage» est proposée pour les jeunes
femmes de 15 à 26 ans. Les taux de participation de la po-
pulation cible (11-14 ans) montrent que lorsque la vaccina-
tion est effectuée dans le cadre des systèmes de santé sco-
laire, ils se situent entre 44 et 80% alors que lorsqu’elle est
effectuée en dehors des écoles et de manière opportuniste,
ils ne sont que de 3 à 25%.23 En ce qui concerne l’efficacité
du programme suisse, le recul actuel (quatre ans) ne per-
met pas encore une telle évaluation. L’Office fédéral de la
santé publi que (OFSP) a toutefois réalisé une simulation
de l’impact de la vaccination. Celle-ci est fondée sur une
couverture vacci nale attendue de 80% et estime que la vac-
cination évitera 40% des
CIN 2+
et 62% des cancers du col
(tableau 1).
prévention secondaire
Le dépistage cytologique (Pap test), introduit à la fin
des années 60, a permis une réduction importante de l’in-
cidence et de la mortalité liées au cancer du col. Pour les
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Figure 1. Incidence des condylomes verrues
génitales (VG) en Australie selon l’âge des femmes
et la période de couverture vaccinale 2007-2008
La prévalence des femmes L 28 ans non vaccinées et les cas d’herpès
géni taux restent stables.
(Adaptée de Fairley CK et coll.,21 avec l’autorisation de l’éditeur).
Nouvelles patientes avec VG
Début du programme
de vaccination
Femmes l 28 ans
Femmes M 28 ans
Herpès génital
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pourcentage
Q1 04
Q3 04
Q1 05
Q3 05
Q1 06
Q3 06
Q1 07
Q3 07
Q1 08
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Périodes de trois mois depuis
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pays ayant un programme de dépistage, on estime qu’il a
permis une diminution de l’incidence de 50% au moins.24
Limites du dépistage cytologique
Bien que son efficacité ne soit pas contestée, nous avons
appris ces dernières années que le frottis cytologique pos-
sède des limites importantes liées à la méthode. Ce sont
d’une part sa sensibilité qui est médiocre, estimée entre
50 et 60%.25,26 Afin de pallier cette faiblesse, la pratique ac-
tuelle est de répéter fréquemment les examens, permet-
tant ainsi de «rattraper» une lésion manquée lors du pré-
cédent dépistage. Ensuite, le frottis identifie non seulement
des précancers
(CIN 2+)
, mais également de multiples
anomalies cytologiques dites «limites» ou «borderline».
Celles-ci représentent près de 80% de l’ensemble des cy-
tologies anormales et vont se normaliser dans la majorité
des cas sans traitement.27 Ces résultats «limites» ont des
conséquences : ils entraînent notamment des suivis, parfois
des traitements et bien évidemment de l’inquiétude inu-
tile pour les patientes. Finalement, la participation au dé-
pistage cytologique est en diminution dans la plupart des
pays européens ces dernières années.28,29 Idéalement, une
participation de 80% du public cible est souhaitable pour
que le dépistage soit efficace. A titre d’exemple, la Finlan-
de, qui possède un programme de dépistage reconnu et
efficace avec une incidence du cancer du col parmi les plus
basses d’Europe, a montré que les femmes participent de
moins en moins au dépistage. Les Finlandais ont montré
que cette baisse de participation est associée à une aug-
mentation de l’incidence des nouveaux cancers de près de
30%, essentiellement chez les femmes de 25 à 39 ans.30
Test papillomavirus humain comme méthode
de dépistage primaire
De nombreux essais randomisés ont confirmé que les
tests HPV apportent une amélioration de la sensibilité de
près de 40% par rapport au frottis cytologique pour la dé-
tection des
CIN 2+
et des cancers (tableau 2). Sa faiblesse
est son manque de spécificité, c’est-à-dire qu’un test HPV
positif ne signifie pas nécessairement la présence d’une
lésion
CIN 2+
, car l’infection est extrêmement fréquente.
Dans cette situation, il faut ajouter un test spécifique tel que
la cytologie afin d’avoir un «triage» des patientes HR-HPV
positives.31-42 L’utilisation primaire du test HPV et secon-
daire du frottis comme triage permettrait de bénéficier du
gain de sensibilité du test HPV et de la spécificité de la cy-
tologie.
Dépistage en Suisse
Le dépistage du cancer du col utérin en Suisse est un
dépistage opportuniste, c’est-à-dire laissé à la seule initia-
tive des médecins traitants et des femmes. Le taux de par-
ticipation suisse n’est pas connu avec précision en raison
de l’absence de données objectives. Le fait que le rembour-
sement auprès de l’assurance-maladie n’est souvent pas
demandé par les patientes en raison des franchises entraîne
qu’il n’y a pas de données fiables quant à la participation
des femmes au dépistage. Ainsi, les seules sources d’infor-
mations actuellement disponibles sont les déclarations
faites par les femmes ayant participé aux enquêtes natio-
nales sur la santé pratiquées tous les cinq ans. De ces en-
quêtes, il ressort que 79% des femmes ont effectué au moins
une fois un frottis et 45% l’ont fait dans un laps de temps de
douze mois. On constate également que certaines fem mes
ont des frottis trop souvent, alors que d’autres pas assez
ou pas du tout.
Recommandations suisses pour le dépistage
En juin 2012, la Société suisse de gynécologie et obsté-
trique (SSGO) a établi de nouvelles recommandations qui
sont d’effectuer un dépistage cytologique tous les trois ans
entre 30 et 70 ans et tous les deux ans entre 21 et 30 ans.43
Ces recommandations n’intègrent pas le test HPV dans le
dépistage primaire, bien que nous disposions à l’heure
actuelle de suffisamment de preuves pour considérer son
introduction chez les femmes âgées de 30 ans et plus. En-
suite, aucun moyen n’est proposé pour améliorer la parti-
cipation des femmes qui ne procèdent pas au dépistage.
Rappelons que la majorité des femmes qui présentent un
cancer du col utérin n’ont bénéficié d’aucun test de dépis-
tage.
les défis de l’ère vaccinale
Etant donné que le vaccin n’offre pas de protection contre
tous les types de HPV et que plus de 30% des jeunes
femmes suisses ne sont pas vaccinées, le dépistage doit
continuer au rythme habituel et dans le cadre des référen-
tiels nationaux. En revanche, il faut définir quel sera le test
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Sans Avec Cas évités
vaccination vaccination
CIN 2+ (2003-2007) 5000/an 3000/an 2000/an (40%)
Cancer (2003-2007) 229/an 87/an 142/an (62%)
Décès (2003-2007) 88/an 33/an 55/an (62%)
Tableau 1. Lésions précancéreuses et cancer du col :
impact de la vaccination49
(Chiffres fondés sur une couverture vaccinale de 80%). CIN 2+ : cervical
intra-epithelial neoplasia grade 2 or 3.
HR-HPV Cytologie
Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
Suisse 50 98% 93% 59% 97%
Union européenne et Etats-Unis 45 96% 92% 53% 97%
Tableau 2. Performance du test papillomavirus humain (HPV) par rapport à la cytologie dans le dépistage des
lésions précancéreuses et cancéreuses
HR-HPV : papillomavirus humain à haut risque.
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de dépistage le plus adapté et le meilleur intervalle entre
deux tests dans les années à venir. Progressivement, les
populations vaccinées arrivent à l’âge de leur premier dé-
pistage et l’un des premiers constats sera une diminution
de la performance de la cytologie. La vaccination anti-HPV va
entraîner une diminution de la prévalence HPV, une diminu-
tion de la fréquence des frottis anormaux et des
CIN 2+
,
et par conséquent une baisse de la valeur prédictive posi-
tive de la cytologie pour les populations vaccinées.44 Pro-
gressivement, le frottis ne sera plus adapté à la prévention
secondaire. Dans ce contexte, le test HPV, de par sa meil-
leure sensibilité et son objectivité, deviendra le moyen de
dépistage le plus adapté. Plusieurs pays européens, tels
que la Suède, l’Italie, la Norvège et la Hollande ont déjà
adopté partiellement ou dans l’ensemble du pays un dé-
pistage primaire par un test HPV.
Le test HPV comme dépistage primaire, suivi d’un test
spécifique comme la cytologie pour le triage des femmes
HPV-positives, seront probablement les options les plus
adaptées à l’ère vaccinale. La cytologie conservera sa per-
formance puisque les cytologistes n’auront à examiner que
les cas HPV-positifs comportant une prévalence élevée de
CIN
.45 Cette stratégie permettra d’espacer les intervalles
entre deux dépistages de trois à cinq ans et offrira l’oppor-
tunité de suivre l’évolution des génotypes HPV dans le
temps et d’analyser l’efficacité de la vaccination anti-HPV à
long terme.46,47 L’allongement de l’intervalle entre deux tests
sera un avantage majeur en termes de coût. Finalement,
l’introduction du test HPV offre la possibilité d’autoprélè-
vement pour les femmes qui ne participent pas au dépis-
tage ou refusent l’examen gynécologique.48 L’autoprélève-
ment peut se faire à domicile, le spécimen pouvant être
envoyé par la poste directement au laboratoire. En cas de
test positif, il sera nécessaire de consulter son gynécologue
pour un frottis.
Afin de suivre l’efficacité et les effets indésirables à long
terme de la vaccination, un système de surveillance soute-
nu par des registres doit être mis en place. Des bases de
données sur la participation au dépistage, les interventions
entreprises auprès des femmes ayant un test positif, ainsi
que les résultats des génotypes HPV doivent également
être constitués afin d’atteindre ces objectifs. Ces registres
de vaccination et de dépistage devraient être couplés aux
registres de la population et des cancers.
En considérant la synergie vaccination-dépistage comme
une approche globale, il sera possible d’évaluer le coût/
bénéfice et l’efficacité de la prévention du cancer du col en
Suisse. C’est dans ces conditions seulement qu’on pourra
garantir aux femmes suisses une prévention efficace contre
le cancer du col.
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24 octobre 2012
Dr Pierre Vassilakos
Fondation genevoise pour la formation et la recherche
médicales
Centre collaborateur de l’OMS pour l’éducation
et la recherche en reproduction humaine
Villa Grand-Montfleury
Chemin du Grand-Montfleury 48
1290 Versoix
Sarah Untiet
Pr Patrick Petignat
Service de gynécologie
HUG, 1211 Genève 14
Adresses
Stratégie de recherche
Les articles ont été sélectionnés à partir de PubMed (National
Library of Medicine – National Institutes of Health), avec les
mots clefs «HPV», «HPV vaccine», «cervical cancer», «scree-
ning», «Switzerland», «Gardasil» et «Cervarix». Nous avons
également inclus l’ensemble des communiqués de presse et
des rapports de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)
suisse.
1 EKIF. Directive and recommendation n° 21 : HPV
vaccination recommendation, July 2007.
2 ** Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez
AC, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical
cancer. Lancet 2007;370:890-907.
3 Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Munoz N, Fran-
ceschi S. Human papillomavirus types in invasive cervical
cancer worldwide : A meta-analysis. Br J Cancer 2003;
88:63-73.
4 Lacey CJ, Lowndes CM, Shah KV. Chapter 4 : Bur-
den and management of non-cancerous HPV-related
conditions : HPV-6/11 disease. Vaccine 2006;24(Suppl. 3):
S3, S35-41.
5 Mariani L, Venuti A. HPV vaccine : An overview of
immune response, clinical protection, and new ap-
proaches for the future. J Transl Med 2010;8:105.
6 Office fédéral de la santé publique. Prise de posi-
tion concernant l’efficacité comparée du Gardasil et du
Cervarix et l’opportunité de leur utilisation en Suisse.
OFSP, 2010.
7 Ludwig C, Wagner R. Virus-like particles-universal
molecular toolboxes. Curr Opin Biotechnol 2007;18:
537-45.
8 Information from FDA and CDC on Gardasil and
Bibliographie
Implications pratiques
On estime que la vaccination anti-papillomavirus humain (anti-
HPV) a le potentiel de prévenir 62% des cas de cancer du col
utérin et des décès liés
Vu que le vaccin n’offre pas de protection contre tous les
types de HPV, la participation régulière au dépistage est aussi
importante pour les femmes vaccinées
La sensibilité du frottis est estimée entre 50 et 60%. La com-
binaison du frottis avec le test HPV serait une possibilité
d’améliorer la sensibilité du dépistage
Une telle combinaison rendrait un allongement des intervalles
de dépistage possible, qui sera un avantage majeur en termes
de coût
Dans le système de dépistage opportuniste en Suisse, on
constate que certaines femmes ont des frottis trop souvent,
alors que d’autres pas assez ou pas du tout
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Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt à déclarer.
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