Fabrice LAKDJA : Institut Bergonié – BORDEAUX
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Douleurs séquellaires après traitement du cancer du sein CETD Institut Bergonié Bordeaux consultation Consulter terme créer en 1410 Consultation XIV éme (Bersuire) Signifient aussi « délibérer délibération » du XVI éme au XVIII éme Emprunté au latin consultare, consultatio qui ont les deux sens Dérivés: consultant 1584, consultatif 1608, consulteur XVéme Sens d’abord juridiques puis médicaux La chirurgie du sein peut entraîner des douleurs chroniques séquellaires « Syndrôme Douloureux Post-Mastectomie » (SDPM) ou syndrome post-dissection axillaire et les douleurs du sein fantôme. On peut y ajouter les douleurs myofasciales des ceintures scapulaires, souvent rencontrées au décours de ces interventions et les douleurs thoraciques cicatricielles et non spécifiques. Prévalence Une revue systématique en 2000 retrouve après chirurgie du sein : 11 13 12 30 à à à à 57% 24% 51% 50% de de de de douleurs thoraciques ou cicatricielles, douleurs de sein fantôme, douleurs du bras ou l’épaule, SDPM. Mejdahl MK et coll. : Persistent pain and sensory disturbances after treatment for breast cancer: six year nationwide follow-up study. BMJ 2013; 346: f1865doi: 10.1136/bmj.f1865. Cancer du sein : après la chirurgie, persiste la douleur… Chaque année plus de 1 million de nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués à travers le monde. douleurs persistantes ne sont pas rares, à distance des traitements, la fréquence allant de 25 à 60 % selon les études. étude, danoise, a été réalisée en plusieurs temps et a inclus 12 modes de prise en charge, selon le type de chirurgie et les traitements associés. • • • exclues les femmes ayant bénéficié d’une chirurgie reconstructive. 3 000 patientes opérées d’un cancer du sein en 2005 et 2006 avaient été interrogées en 2008 sur les séquelles à type de douleurs persistantes ou de troubles sensitifs sur le territoire opéré. Un deuxième questionnaire leur a été adressé en 2012 et c’est l’analyse de ces dernières réponses qui est publiée par le British Medical Journal. étude, danoise, a été réalisée en plusieurs temps et a inclus 12 modes de prise en charge, selon le type de chirurgie et les traitements associés. • • • Un tiers en effet d’entre elles rapporte la persistance de douleurs 5 à 7 ans après le traitement, et pour 16 % de celles-ci, la douleur peut être modérée à sévère. La moitié signale des troubles sensitifs sur le territoire opéré. Parmi les patientes qui rapportaient des douleurs dans le questionnaire de 2008, 36 % déclarent qu’elles ont disparu en 2012, mais 11 % estiment que l’intensité des douleurs a au contraire augmenté. étude, danoise, a été réalisée en plusieurs temps et a inclus 12 modes de prise en charge, selon le type de chirurgie et les traitements associés. 15 % des patientes qui ne se plaignaient d’aucune douleur en 2008 disent en éprouver 4 ans après, dont 5 % l’évaluent comme étant sévère. étude, danoise, a été réalisée en plusieurs temps et a inclus 12 modes de prise en charge, selon le type de chirurgie et les traitements associés. • deux facteurs semblant augmenter le risque de persistance de la douleur à distance de l’intervention – – • curage ganglionnaire axillaire, qui confère un risque plus important que la biopsie du ganglion satellite (Odds ratio [OR] 2,04 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,60 à 2,61) et un âge inférieur ou égal à 49 ans (OR : 1,78 ; IC : 1,25 à 2,54). pas décelé de facteurs associés à une augmentation de la douleur entre les deux questionnaires. Un parcours clinique Une dame de 63 ans, institutrice en retraite, présente une tumeur de 4 cms de diamètre au niveau du sein gauche. Elle subit une mastectomie avec évidement axillaire après confirmation extemporanée de la malignité. L’histologie montre un CCI de grade intermédiaire. Une adénopathie sur 13 est envahie. Récepteurs hormonaux positifs +++. Irradiation: pariétale, chaîne mammaire interne, région susclaviculaire homolatérale. Tamoxifène 20 mg pour 5 ans Première consultation à 3 mois : douleurs pariéto-thoraciques antérieures intenses. • Douleurs intenses sans intervalle libre, antérieures thoraciques, • Irradiation face interne bras gauche; région postérieure de l’épaule et irradiation pointe de l’omoplate. • Dysesthésies face interne du bras, région axillaire. Brûlures, coup d’aiguilles, Éclair, électrique, picotement Le chirurgien s’interroge sur l’origine de la douleur et un avis « algologique » est requis : BOBOLOGIE Docteur ALGO Une femme sur 8-10 développe un cancer du sein. 60% bénéficient d'un traitement chirurgical avec ou sans reconstruction (ACS, Cancer Facts and Figures. American Cancer Society, Atlanta, GA,1992). Plus de 30% des patientes opérées d'un cancer du sein présentent des douleurs. Dans de nombreux cas celles-ci persistent des mois voire des années (Maunsell E, Brisson J, Deschesnes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. Can J Surg 1992 ; 36 : 315-20). Après chirurgie du sein Reconnue par l’IASP: Douleurs aiguës post-opératoires Sein fantôme Syndrôme Douloureux Post Mastectomie (SDPM ou syndrôme douloureux post dissection axillaire) Scar pain International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994 Définition SDPM (IASP) « Une douleur chronique débutant immédiatement ou précocement après une mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax antérieur, l’aisselle et/ou le bras dans sa moitié supérieure» Décrit par Wood en 1978 Douleur complexe, invalidante Séquelle la plus fréquente de ce type de chirurgie Douleurs neuropathiques chroniques après chirurgie du sein pour cancer Classification 1. 2. 3. 4. (Jung B.F Pain 2003) Douleur du sein fantôme Névralgie intercostobrachiale (incluant SDPM) Douleur de névrome (incluant douleur cicatrice) Autre douleur (autre nerf) Critères diagnostiques Pas de critères standards Macdonald L. Br J Cancer 2005;92:225-30 1. Symptomatologie : engourdissement, aiguilles, épingles, coup de poignard, brûlure 2. Homolatérale à chirurgie : paroi thoracique, creux axillaire, membre supérieur 3. Persistante depuis 3 mois, continue ou intermittente SDPM: critères diagnostiques Le SDPM a été décrit en 1989 par Watson et associe les critères diagnostiques suivants : absence de maladie récurrente locale, après élimination des autres causes de douleurs post-mastectomie, présence de douleurs à type de dyesthésies ipsilatérales à la mastectomie, localisées à la région thoracique antérieure et/ou à la région axillaire et/ou à la partie supérieure et antéro-interne du bras, douleurs persistantes depuis au moins 3 mois, avec à l'examen clinique, au niveau de la région douloureuse, la présence d'une allodynie et/ou d'une hyperesthésie et/ou de paresthésies. Watson CPN, Evans RA, Watt VR. The post-mastectomy pain syndrome and the effect of topical capsaicin. Pain 1989 ; 38 : 177-187 Fréquence du SDPM 30 et 50% Selon définition et critères d’évaluation Etudes Smith WCS Critères Incidence Mastectomie < 50 ans 65 % Mastectomie > 70 ans 26 % Stevens PE Mastectomie 20 % Wallace MS Mastectomie 31 % Mastectomie+reconstruction 49 % Chirurgie pour cancer du sein 43 % Amichetti M 10 à 20000 cas/an en France (50000 mastectomies) Macdonald L. Br J Cancer 2005 : 43% de SDPM A long terme (7-12 ans) : 52% persistance SDPM - Réduction QOL si SDPM Etude INCa 2006 : 140 patientes - 46% SDPM En pratique clinique Douleur ou paresthésies à type de brûlure, de cuisson dans le thorax ou le bras. • « Coup d’aiguilles, coup de poignard », « Etau, serrement, compression » • « Décharges électriques »…. • Facteur déclenchant (frottement, mouvement, efforts…) Examen clinique • Zone gâchette 2ème espace intercostal homolatéral, scapulaire • Névrome cicatriciel • Irradiations C7-D1 • Allodynie axillaire • Hypo ou anesthésie face interne bras • Hyperesthésie • Lymphoedeme membe sup ++ L’examen montre des troubles neurologiques des sensibilités… Signe clinique à l’examen neurologique Anesthésie 6,4% Hypoesthésie au frottement 47,1% Hypoesthésie à la pression 40% Hyperesthésie 10% Allodynie au frottement 29,3% Allodynie à la pression 27,9% Zone gâchette 15,0% Lymphoedème 37% Localisation de la symptomatologie dans au moins une zone Creux axillaire 66 ,67% Sein (quadrant supéro-interne) 18,12% Bras (face antéro-interne) 10,87% Cicatrice 5 ,07% SDPM: physiopathologie L’atteinte du 2ème nerf inter-costo-brachial Hypothèse la plus admise Vecht CJ. Pain1989 - 1 br innerve l'aisselle - 1 br innerve la partie sup-int du bras BCI Anastomose de Hyrtl NICB relié par 2 rameaux aux ganglions du sympathique thoracique Autres structures nerveuses N. thoraco-dorsaux N. pectoraux (musculature profonde et la paroi thoracique) Mais des cas décrits dans… Technique Ganglion Sentinelle Miguel RM et Al. The Effect of Sentinel Node Selective Axillary Lymphadenectomy on the Incidence of Postmastectomy Pain Syndrome. Cancer Control 2001; 8:427-430 Shrenk P et Al. Morbidity following Sentinel Lymph Node Biopsy versus Axillary Lymph Node Dissection for Patients with Breast Carcinoma. Cancer 2000; 88: 608-614 Préservation du nerf Ischémie, Compression, Dissection, Névrome à l’origine d’un dysfonctionnement du nerf Salmon RJ et al. Preservation versus section of intercostal-brachial nerve (IBN) in axillary dissection for breast cancer-a prospective randomized trial. European Journal of Surgical Oncology 1998;24:158-161 Abdullah TI et al. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. Br J Surg 1998;85:1443-5. SDPM: Facteurs de risques Certains auteurs proposent comme facteurs de risque : la durée du drainage postopératoire, les complications postopératoires, la dissection axillaire, le nombre de ganglions enlevés, variables psychologiques : syndrome dépressif, anxiété dispositionelle, répression des émotions, alexithymie la présence de douleurs avant la chirurgie, la DPO la radiothérapie postopératoire, l’âge : un âge supérieur à 60 ans et jeune âge (sein fantôme) Prise en charge Prise en charge thérapeutique Antidépresseur Anticonvulsivant Amitryptiline Ou Imipramine Ou Clomipramine Ou Duloxetine Gabapentine Ou Clonazepam Ou Pregabaline yes Drainage Lymphatique Manuel no Allodynie ? Lidocaine transcutanée Evaluation à un mois Support et Bilan psychologique La patiente douloureuse Antécédents de santé: Antécédents de vie: Patiente de 63 ans, mariée Douleurs apparues dès l’opération Cancer récent Antécédents de périodes anxiodépressives avec hospitalisations Fils décédé ( suicide) avant diagnostic du cancer Cancer soigné sans prise de conscience de la maladie, ni «dépression», «comme si c’était pas moi!» Relation d’interdépendance étroite avec enfants adultes de différents lits Histoire d’enfance faite de non-dits relations de fusion /intrusion avec les parents 29 Prise en charge psychologique: pourquoi? L’aspect psychologique du SDPM s’installe souvent: • • sur la base de deuils difficiles à dépasser dans la vie psychique des patients le cancer est traumatisme • a instauré une rupture dans la continuité sociale, psychique et somatique de la patiente • a bouleversé les repères en place • Travail psychique important 30 Prise en charge psychologique: pourquoi ? Accepter le manque du sein et/ou renoncer à un sein en bonne santé à l’image antérieure de soi « Deuil » d’une vie antérieure sans la maladie, ni la douleur reconnaitre la maladie bilan de vie Travailler les pertes multiples décès du fils notamment Le renoncement à une vie professionnelle, sociale et parfois affective « normale » assistante sociale 31 Prise en charge psychologique: pourquoi ? But « idéal » de la prise en charge proposée: acceptation et intégration de la maladie comme un évènement dans le fil continu de l’histoire de vie « Pour le médecin, la guérison est visée dans l’axe d’un traitement approprié, pour le malade, elle est un événement de vie. Pour le médecin, elle est une valeur biologique, pour le malade une valeur existentielle » ( Canguilhem) 32 Le patient interdisciplinaire Le patient parle au médecin dans l’ordre du psy Le patient parle au psy dans l’ordre du médical Le patient se réunifie par capillarité dans le « secret partagé » Devient acteur dans le réseau de soins IMPORTANCE d’une prise en charge à plusieurs entrées concertées Fonction d’enveloppes psychosomatiques 33 Le patient commun Souffrance entendue par le médecin Dans le rapport au patient Dans la pensée interdisciplinaire à propos du patient Échanges créent un espace commun, une culture commune où le patient devient UN Permet une « entente » qui anime le médecin pour orienter et soutenir la prise en charge psychologique 34 Non à la « patate chaude » La réflexion construite: Patient n’est pas une addition de parties corporelles et psychiques à manipuler et coordonner Crée un « nouveau » patient qui va répondre au nouveau corps du patient L’impuissance parlée et acceptée Passer du faire au penser permet au patient de faire de même Aide le patient à penser et parler en lieu et place de la douleur 35 Un modèle du vivant L’articulation dynamique et thérapeutique Donne un cadre, un « modèle » du vivant possible à l’intérieur du patient Enveloppe psychocorporelle Relie les parties de soi fragmentées par la maladie Réduit les clivages corps/psychisme Souffrance acceptée par le psychisme libère une partie de la douleur-souffrance prise en charge par le corps Permet une meilleure réponse aux soins somatiques 36 BOBOLOGIE Docteur ALGO Prise en charge (suite) Prise en charge thérapeutique Antidépresseur Anticonvulsivant Amitryptiline Ou Imipramine Ou Clomipramine Ou Duloxetine Gabapentine Ou Clonazepam Ou Pregabaline yes Drainage Lymphatique Manuel no Allodynie ? Lidocaine transcutanée Evaluation à un mois Support et Bilan psychologique Drainage Lymphatique manuel définition des objectifs et mise en place du traitement Faisabilité Contrat avec la patiente qui doit s’engager à avoir un traitement suivi et régulier Objectifs réalisables avec nécessité d’un certain nombre de séances pour obtenir un résultat (douleur et qualité de vie Le drainage lymphatique manuel Conseils d’ hygiène de vie Surveiller son bras : consulter si vous observez une enflure, des démangeaisons, une augmentation de température du bras Protégez votre bras : Évitez les infections, les traumatismes et changements brusques de température portez des gants protecteurs pour le jardinage ou le ménage refuser toute injection ,toute mesure de pression artérielle sur le bras atteint ne portez pas de charge lourde… Le drainage lymphatique manuel Conseils d’ hygiène de vie Eviter le garrot, la prise de tension, Vérifier l’absence de lésion cutanée Attention aux piqûres Cuticule des ongles Crevasses de doigt Eviter les mouvements en force et répétitifs Ménager vos effort de « ménage »… Diagnostic Douleur chronique après chirurgie mamaire non oui DN4* > 4 ? Compression locale Lymphangite Lymphocèle Pathologie épaule … oui Critères cliniques? non Névralgie ervico-brachiale Douleur sein fantôme Névrome Rechute locale Plexite brachiale … Evaluation d’un SDPM * DN4 score: Bouhassira D, Attal N, Fermanian J et al (2004). Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 108:248–257 Bilan Bilan SDPM typique Clinicien Psychologue Assistante sociale • Interrogatoire ouvert et semi-directif • Histoire et évolution de la douleur • Traitements pris • Examen clinique Score SDPM Grade de 1 à 4 Traitement D’un SDPM • Bilan psycho-affectif • Evaluation sommeil • Evaluation de la QDV • Evaluation sociale • Pas d’examen complémentaire Intensité et sévérité: score SDPM Objectif: quantifier la sévérité des SDPM 7 items: EN Brûlure: Nbre d’ADP: Surface allodynie: EN allodynie: Perturbation du sommeil: Perturbation de l’humeur: Perturbation de la QD vie: 0-10 1:1-5, 2: 5-10, 3: >10 1: circonscrite, 2: étendue, 3: majeure 0-10 0-3 0-5 0-5 Total sur 39 Grade Grade Grade Grade 1 2 3 4 : : : : Score Score Score Score inférieur ou égal à 15 de 16 à 23 de 24 à 32 supérieur à 33 SDPM léger SDPM modéré SDPM sévère SDPM intense Traitement Prise en charge thérapeutique Clinicien Kinésithérapeute Psychologue Antidépresseur Anticonvulsivant Amitryptiline Ou Imipramine Ou Clomipramine Ou Duloxetine Gabapentine Ou Clonazepam Ou Pregabaline yes Drainage Lymphatique Manuel no Allodynie ? Lidocaine transcutanée Evaluation à un mois Support et Bilan psychologique Evaluation et suivi Evaluation à 1 mois Clinicien Psychologue Kinésithérapeute Assistante sociale Anesthésiste Drainage Lymphatique Manuel Support et Bilan psychologique oui Efficacité ET bonne tolérance? Poursuite du Traitement 3 mois non non Rotation AD clomipramine imipramine citalopram venlafaxine duloxetine Echec 3 mois plus tard, Grade 3 ou 4 ? 2ème Anticonvulsivant ou rotation Anticonvulsivant et/ou Tramadol oui Opioide et/ou Anesthésie Loco-régionale Bloc Paravertébral Objectif: soulager durablement un ou plusieurs territoires neuropathiques après traitement usuel bien conduit: SDPM rebelle (EVA>7) après au moins 6 mois de traitement standard (recommandation SFETD) bien suivi ou Grade SDPM > 3 Qualité de vie très affectée « Épuisement personnel » Accepte le geste. Protocole bpv Hospitalisation en début de semaine Pose du cathéter, naropeïne 0.3 à 0.5 ml/h Evaluation quotidienne: EN, effets indésirables, % soulagement Sortie en fin de semaine Evaluation à un mois Echelle numérique % de soulagement Durée soulagement Grade SDPM Satisfaction de la technique Satisfaction du séjour Anatomie de l’espace paravertébral D4 multimétamérique Evolution naturelle Total score Evolution classique Réactivation temporaire Evolution rebelle BPV 39 34 29 24 19 14 9 4 0 sévère intense modéré léger Diag 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 6 mois contrariété BPV 1 mois 2 mois Existe-t-il des attitudes thérapeutiques préventives ? Faut-il informer les patientes de ce problème potentiel post mastectomie ? 1. L'altération des sensations tactiles est constante même s'il n'existe pas de douleur à proprement parler et la découverte de ces troubles est génératrice d'angoisse et de moindre confiance dans les traitements ultérieurs. 2. Le syndrome post-mastectomie est fréquent (40%) et entre dans le cadre des douleurs chroniques avec leurs conséquences péjoratives psychosociales constantes. 3. La perspective systématique d'une récidive doit être minorée par l'information de survenue d'un syndrome neurogène que le praticien expliquera à la patiente dans le cadre d'une "preemptive analgesia" psychologique. 4. Des techniques d'ajustement aux situations de stress utilisées avant et très tôt après l'intervention pourraient diminuer l'incidence de ces syndromes. 5. La réactivation du syndrôme neurogène peut être expliqué par des évènements contrariants. L’information préalable au patient est nécéssaire. Douleurs fantômes Fantôme = issu du grec ionien phantagma « apparition, vision » Introduit en français sens: illusion trompeuse: Apparition surnaturelle d’un mort Idée , être imaginaire et dérivés: fantasme, fantastique, fantomatique, fantomal, fantasmagorique ( de phantasma et allégorie=représentations plastiques) Les douleurs du sein fantôme sensation anormale ressentie au niveau de la région corticale du sein, qui peut devenir angoissante pour certaines patientes. Cette « hallucinose » intéresse surtout l’aréole, beaucoup plus souvent que le sein entier Les douleurs du sein fantôme Ce syndrome survient en moyenne trois semaines après une mastectomie et se retrouve suivant les séries dans 15 à 25 % des cas, jusqu’à 48 mois après entre 1 et 17 % des femmes mastectomisées sont concernées par ce type de douleur. Les douleurs du sein fantôme Il existe un lien statistique entre la douleur de sein fantôme et divers facteurs : existence d’une douleur préopératoire ; jeune âge (< 50 ans) ; symptomatologie dépressive . En revanche, il ne semble pas exister de lien avec certains autres facteurs : existence de séquelles postopératoires autres que douloureuses type de traitement antitumoral administré importance de la dissection axillaire La technique de préservation du nerf intercostobrachial, lors du curage axillaire, semble avoir diminué la fréquence des seins fantômes douloureux Les douleurs du sein fantôme Les sensations liées aux syndromes du sein fantôme sont décrites comme des picotements, des coups d’aiguilles, parfois des brûlures intéressant surtout la zone aréolaire et le téton virtuel pouvant irradier vers le reste du sein virtuel, voire le thorax. Ces dysesthésies ou hyperesthésies, typiquement neuropathiques, sont sans rythme précis, sans facteurs déclenchant ou soulageant. L’intensité peut aller d’un simple désagrément jusqu’à des douleurs vécues comme très sévères, avec d’importantes répercussions sur la qualité de vie. Les douleurs du sein fantôme Sunderland 1978 Selon la sévérité de la douleur et son retentissement fonctionnel * Groupe I : Paresthésies modérées et/ou intermittentes Pas de retentissement activité, travail et sommeil * Groupe II : Paresthésies modérées fréquentes Pas de retentissement sur activité et sommeil * Groupe III : Paresthésies +++ en intensité, fréquence et/ou durée Retentissement fonctionnel intermittent * Groupe IV : Douleur sévère quasi permanente Altère le sommeil et les activités normales Groupe I and II # sensation fantôme (selon les patients) Maladie de Mondor l’Académie de chirurgie du 6 décembre 1939, Henri Mondor décrivait 4 cas de « Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antéro-latérale » Mondor H (1939) Tronculite sous-cutanée subaigüe de la paroi thoracique antérolatérale. Mém Acad Chir 65: 1271-7 Maladie de Mondor la maladie de Mondor est aussi liée aux brides aponévrotiques rétractiles cicatricielles observées après curage axillaire pour cancer du sein et/ou à la section des lymphatiques au niveau du creux axillaire. R.J. Salmon, J.P. Hamelin Maladie de Mondor : vers une nouvelle explication physio-pathologique et son traitementOncologie (2004) 6: 477-480 Maladie de Mondor La rupture manuelle de brides au prix d’une douleur brève permet une récupération fonctionnelle immédiate et la disparition tout Aussi immédiate des douleurs. R.J. Salmon, J.P. Hamelin Maladie de Mondor : vers une nouvelle explication physio-pathologique et son traitementOncologie (2004) 6: 477-480 Maladie de Mondor Traitements à visée physio-pathologique anti-coagulants, antiagrégants plaquettaires ou antiinflammatoires per os ou locaux = inefficaces La disparition des symptômes et en particulier des douleurs en 2-3 mois Le traitement d’un cancer du sein quelqu’en soit la nature entraîne des anomalies au niveau des aponévroses thoracique, axillaire et brachiale associées à des modifications de la circulation lymphatique de cette région. La réalisation d’un curage axillaire impose une section de l’aponévrose clavi-pectoroaxillaire et la section de multiples voies lymphatiques axillaires, l’irradiation entraîne une inflammation de l’aponévrose thoracique antérieure ; isolés ou en association, ces traumatismes peuvent être la cause d’une cicatrisation rétractile, entraînant alors soit une bride axillaire rétractant l’aponévrose brachiale, soit une bride thoracique antérieure responsable d’une maladie de Mondor. bride du sillon sous-mammaire douloureuse à la mobilisation du sein et limitant sa mobilité R.J. Salmon, J.P. Hamelin Maladie de Mondor : vers une nouvelle explication physio-pathologique et son traitementOncologie (2004) 6: 477-480 Avant, rupture manuelle rétractant des brides aponévrotiques bride le coude, voire le poignet avec une gêne fonctionnelle douloureuse majeure pendant après rupture manuelle des brides aponévrotiques R.J. Salmon, J.P. Hamelin Maladie de Mondor : vers une nouvelle explication physio-pathologique et son traitementOncologie (2004) 6: 477-480 Aponévroses de l’aisselle Maladie de Mondor =rétractions aponévrotiques cicatricielles thoracobrachiales et/ou d’une pathologie lymphatique après section chirurgicale ou sténose postradiothérapique dans le cadre des traitements du cancer du sein. R.J. Salmon, J.P. Hamelin Maladie de Mondor : vers une nouvelle explication physiopathologique et son traitementOncologie (2004) 6: 477-480