Le diagnostic du cancer de la prostate

Le diagnostic du cancer de la
prostate
Le diagnostic du cancer de la
prostate à un stade précoce
Le cancer de la prostate est actuellement le plus fréquent et
la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme, et la
première après 70 ans. Ces données brutes qui peuvent paraître
inquiétantes, méritent d’être nuancées. L’âge de détection du
cancer de la prostate est de plus en plus bas. La population
d’hommes de plus de 50 ans représente, en France, environ huit
millions de personnes. On estime que 40% d’entre elles, soit
environ trois millions, présentent des cellules cancéreuses
dans leur prostate, mais un petit nombre seulement verra ces
cellules cancéreuses devenir un cancer qui grossit et les
menacent.
Le développement potentiel de ces cellules dépend de leur
agressivité : sur ces trois millions d’hommes, on estime que
20% d’entre eux, soit six cent mille, présentent des cellules
suffisamment agressives pour pouvoir se développer. Le cancer
de la prostate évolue généralement lentement, sur plus de 10 à
15 ans avec un développement qui reste longtemps local, limité
à la prostate ou sa région. Ces chiffres sont à rapprocher de
l’espérance de vie, que l’on estime en France, pour une
personne de 70 ans, d’environ 12 ans.
Ces données éclairent les constatations épidémiologiques. Si
le cancer de la prostate est une cause importante de décès par
cancer chez l’homme âgé, cette mortalité reste relativement
faible, si on la compare au très grand nombre de cancers
prostatiques latents, puisque plus de 90% d’entre eux mourront

d’une autre cause.
Enfin, il faut garder à l’esprit que sur les 270.000 hommes
qui décèdent chaque année en France, toutes causes confondues,
le cancer de la prostate est responsable de 9.000 décès.
1-La question du dépistage
L’intérêt d’un dépistage collectif organisé fait l’objet
depuis de plusieurs années de nombreux débats. Une étude
prospective européenne (ERSPC), initiée en 1993 a été réalisée
dans le but de répondre à cette interrogation. Elle a porté
sur une population de plus de 160 000 hommes de 55 à 69 ans
avec un recul moyen de près de 10 ans. La moitié des patients
avaient bénéficié d’un dépistage systématique (PSA annuel)
l’autre moitié n’en avait pas eu. Les résultats viennent
d’être publiés en Mars 2009 dans le prestigieux New England
Journal of Médecine : l’étude a montré, après 9 ans, une
diminution de 27% de la mortalité par cancer de prostate dans
la population ayant bénéficiée d’un dépistage.
Le fait de réaliser le diagnostic n’implique pas
automatiquement l’indication d’un traitement mais permet de
proposer une prise en charge adaptée à chaque patient
(surveillance ou traitement spécifique).
Forts de ces conclusions, la Haute Autorité de Santé (HAS),
l’Institut National du Cancer (INCA) et l’Association
Française d’Urologie (AFU) vont, dans les prochains mois,
contribuer à définir une nouvelle politique de santé publique
concernant les recommandations de dépistage et de prise en
charge du cancer de prostate.

Chez qui faut-il évoquer précocement le
diagnostic ?
Le seul facteur prédisposant connu est la présence, dans
l’ascendance directe ou dans la fratrie, d’un cancer de
prostate. Dans cette population « à risque » une surveillance
particulière peut être proposée à partir de 40 ans. En dehors
de ce cas particulier, rien ne justifie a priori un dépistage
systématique et répété.
Chez un homme en bonne santé qui le souhaite, une évaluation à
partir de 50 ans est une pratique recommandable ; si tout est
normal une évaluation régulière peut ensuite être proposée
jusqu’à 75 ans. Passé cet âge, une surveillance ne se justifie
plus, car si tout a été normal jusque là, le risque
d’apparition d’un cancer de la prostate et d’en souffrir dans
l’avenir est très faible.
Comment évoquer précocement le diagnostic
?
Deux examens sont utiles :
Le toucher rectal permet de palper la partie de la
prostate qui bombe dans le rectum. A un stade précoce,
sans entraîner aucun symptôme, le cancer de prostate
peut se présenter comme une petite induration de la
prostate, mais qui n’a rien de spécifique. Il est
pratiqué à la consultation, est indolore et permet
d’apprécier le volume et la consistance de la glande
prostatique. L’adénome de la prostate (hypertrophie
bénigne) est lisse, souple et régulier. Le cancer de la
prostate se traduit par une zone ferme, dure ou un
nodule.
Le dosage de l’antigène prostatique spécifique (en
anglais PSA : prostatic specific antigen). Cet antigène
est une protéine normalement sécrétée par les cellules

de la prostate, et l’on peut établir une corrélation
approximative entre le taux de l’antigène détecté dans
le sang et le volume de la prostate. Un certain nombre
de situations non cancéreuses peut faire augmenter le
taux de l’antigène, de façon transitoire comme une
infection de la prostate, une poussée évolutive d’un
adénome de la prostate, ou même la pratique assidue de
la bicyclette, ou de façon définitive comme l’adénome de
la prostate, puisque le nombre de cellules prostatiques
est augmenté. Les cellules cancéreuses sécrètent dans le
sang environ 10 fois plus d’antigène que les cellules
prostatiques normales : un déséquilibre entre le taux de
l’antigène dosé dans de bonnes conditions et le volume
de la prostate peut ainsi devenir un élément de
suspicion de la présence de cellules cancéreuses. Mais
les méthodes de dosage sont nombreuses et de
sensibilités différentes. Un dosage légèrement élevé est
difficilement interprétable et certainement pas
spécifique du cancer. Il peut être parfois nécessaire de
répéter ce dosage dans des conditions connues.
L’Echographie de la prostate isolée n’a pas de valeur
d’orientation diagnostique suffisante.
2- Le P.S.A. : Qu’est-ce que c’est
?
Le PSA (Prostatic Specific Antigen ou antigène spécifique de
la prostate) est une protéine qui est sécrétée par les glandes
de la prostate. Une partie du PSA
passe dans le sang où il peut être dosé par un prélèvement
dans une veine. On dose le PSA total ou global ainsi que le
taux de PSA libre circulant dans le sang.

Comment calcule-t-on son taux ?
Le PSA existe dans le sang sous 2 formes : liée à une protéine
et libre (non lié à une protéine). Le PSA total est la somme
des 2 PSA lié et libre. Il existe plusieurs méthodes de
dosage, ce qui doit rendre très prudente l’interprétation du
taux du PSA total. La majorité des dosages indique une norme à
4 ou inférieure à 4ng/ml ; d’autres une norme à 2,5 ou
inférieure ; beaucoup plus rarement, la norme est à 5 ng/ml.
Cette disparité de mesures rend très difficile la comparaison
de 2 dosages successifs effectués dans 2 laboratoires
différents. C’est pourquoi il est important d’effectuer les
prélèvements dans le même laboratoire ou à défaut avec la même
technique. Il faut retenir qu’un dosage isolé lorsqu’il est
modérément élevé (4 à 10 ng/ml) ne veut rien dire en soit. En
effet, en fonction de l’âge et de l’augmentation de volume de
la prostate, le dosage augmente régulièrement sans qu’il y ait
forcément de cancer. Le taux de PSA libre exprimé en % du taux
global de PSA peut inciter à réaliser des biopsies s’il est
bas (inférieur à 12 %).
A quoi sert le dosage ?
Toutes les maladies de la prostate peuvent augmenter le taux
de PSA, le cancer, un adénome de la prostate, une infection
aiguë de la prostate (prostatite). Certaines manipulations
prostatiques peuvent aussi élever le taux, telles que : une
cystoscopie ou une fibroscopie vésicale, les biopsies de la
prostate à l’aiguille. En revanche, le toucher rectal, malgré
ce qui a été souvent dit, n’élève pas le taux de l’antigène de
la prostate de façon significative (tout au plus, il
l’augmentera de 0,1 à 0,4 ng/ml, ce qui est à considérer comme
négligeable).