Diabète et cancer

JBH
santé
RéfleXions
RéfleXions
4
Crédits
FMC
par an
38
mars
2010
Tome 7
Congrès
Hormonothérapie (HT) dans le cancer
du sein après la ménopause :
où en sommes- nous après
San Antonio (SABC) 2009 ?
Soins de support
Nutrition thérapeutique en oncologie :
épidémiologie, physiopathologie et
conséquences de la dénutrition
Savoir prescrire
Savoir Prescrire : Arixtra ®
Onco-gynéco
Intérêt de la résection chirurgicale
des métastases ovariennes de cancers
colorectaux : revue de la littérature
De l’information à la formation du spécia l i s t e e n m é d e c i n e o n cologiqu e
Coordination scientifique :
François Goldwasser
D o s s i e r
Diabète
et cancer
ISSN : 1767-655X

3
N°38 - Tome 7 - mars 2010 - RéfleXions en Médecine Oncologique
F r a n ç o i s G o l d w a s s e r
C a n c é r o l o g i e , G H C o c h i n , P a r i s
Editorial
D
e plus en plus de patients ont un cancer ET un
diabète.
Nous voyons et verrons de plus en plus de patients atteints
de manière concomitante d’une pathologie maligne et
d’un diabète. Ce simple fait impose un rapprochement
des cancérologues et des diabétologues : la mise en
route d’un traitement pour une maladie ne doit pas exposer
de risques liés à la seconde. Le traitement anti-tumoral peut déséquilibrer le diabète dangereusement, le traitement anti-
diabétique peut exposer à des hypoglycémies pendant la période de traitement anti-tumoral, et la prise en charge du diabète
ne doit pas retarder celle d’un cancer. Ce besoin de rapprochement, s’il ne devait couvrir que les risques réciproques des
deux traitements, pourrait se limiter à des échanges de pratiques et des recours accessibles de manière réactive en cas de
besoin.
Mais d’autres faits émergent :
•de plus en plus de cancers apparaissent épidémiologiquement liés au diabète et des données suggèrent que le dévelop-
pement du diabète participe à la carcinogenèse de plusieurs cancers.
•Le traitement anti-diabétique n’est pas neutre sur le contrôle de la maladie tumorale : la metformine peut avoir in vitro,
in vivo et en clinique, un effet anti-tumoral dans certaines circonstances. Inversement, certains traitements anti-tumoraux
altèrent l’équilibre diabétique, d’autres sont développés pour agir précocement sur la diabétogenèse : imatinib, sunitinib.
Les approches thérapeutiques préventives visent des facteurs de risque communs, qui apparaissent de plus en plus comme
une voie commune partagée par cancer et diabète : obésité, syndrome métabolique, athérosclérose.
L’objectif thérapeutique comporte dans les deux cas, une éducation thérapeutique, beaucoup plus structurée à ce jour en
diabétologie qu’en cancérologie, et une éducation diététique, qui devront à terme être partagées dans un même environnement
clinique d’action globale sur les risques et d’autonomisation de la personne malade. L’intervention diététique s’est avérée
pouvoir induire une réduction du risque de rechute dans le cancer colo-rectal de stade III et le cancer du sein RH+, d’amplitude
comparable aux médicaments, et additionnelle aux bénéfices de ceux-ci.
Comment expliquer les chevauchements croissants dans la physiopathologie et la biologie moléculaire des deux maladies ?
Nous sommes en train d’évoluer encore dans le concept de cancer : nous découvrons, étourdis, la puissance d’un nouveau
paradigme :
•autrefois, le cancer était défini comme une prolifération incontrôlée, la réponse thérapeutique logique devait être un anti-
mitotique.
•par la suite, le cancer fut défini comme une accumulation de mutations somatiques, la réponse thérapeutique fut d’abord
d’associer les cytotoxiques pour surmonter des résistances, le modèle de chimiorésistance de Goldie et Coldman faisant écho
aux mécanismes génétiques de résistance bactérienne.
•Lorsque les mêmes altérations moléculaires furent mises en évidence dans la carcinogenèse et dans les mécanismes de
résistances aux cytotoxiques, le concept de thérapies ciblées s’imposa. Il fallait développer des médicaments agissant sur
les altérations moléculaires directement en cause ou vitales, dans le processus malin.
•Tandis que de nouvelles thérapeutiques ciblées sont envisageables, en particulier dans les sarcomes, et plus généralement
lorsque le processus tumoral est lié à peu d’évènements moléculaires, une autre approche a montré son intérêt en clinique :
abandonner la cible au sein de la cellule cancéreuse, trop complexe et de comportement trop aléatoire, pour s’attaquer à l’envi-
ronnement tumoral. Les médicaments anti-angiogéniques ne sont pas des thérapies ciblées (il n’existe pas de relation pour
le moment entre une cible identifiée avant le traitement et l’efficacité du traitement, rendant possible d’individualiser celui-
ci). C’est la raison de l’ efficacité des anticorps monoclonaux anti-VEGF, dans des cancers biologiquement aussi éloignés
que le cancer colo-rectal, le cancer du sein, le cancer pulmonaire non à petites cellules, le cancer du rein. Après la néoan-
giogenèse, dont la régulation nous est encore largement inconnue, d’autres actions thérapeutiques peuvent viser les relations
hôte-tumeur dans l’avenir.
D i a b è t e e t C a n c e r :
h i s t o i r e d ’ u n
r a p p r o c h e m e n t
i n é l u c t a b l e .

4N°38 - Tome 7 - mars 2010 - RéfleXions en Médecine Oncologique
•Actuellement, le nouveau paradigme dont l’importance s’amplifie chaque année au congrès de l’American Association
for Cancer Research (AACR), est le concept de métabolisme énergétique de la cellule.
La croissance du compartiment de cellules tumorales implique la captation de substrats énergétiques (02, glucose, trigly-
cérides, acides aminés) et la production efficace d’ATP. Cette croissance se fait longtemps de manière infra-clinique puis,
lorsque la consommation énergétique devient très élevée, se répercute sur l’état général et explique l’apparition progressive
d’une dénutrition, d’autant plus rapide que la maladie est rapidement proliférative. Cette consommation de substrats
énergétiques est exploitée pour faire des scintigraphies au 18FDG à nos patients. Dès lors qu’agir sur le métabolisme
énergétique des cellules cancéreuses devient un objectif thérapeutique, les regards se tournent nécessairement sur les consé-
quences sur la croissance tumorale de tout excès de substrat énergétique, donc d’une hyperglycémie chronique, d’un
hyperinsulinisme, d’une hypercholestérolémie, mais également ce que l’on peut attendre d’agir sur ces facteurs ainsi que
sur des enzymes du métabolisme énergétique, et bien sûr l’action directe de modifications de l’alimentation.
L’exercice physique apparaît également comme une action thérapeutique en puissance, bien connue en prévention, qui devient
très intéressante à étudier au stade de maladie, tant pour ses répercussions positives bien connues sur l’hyperinsulinisme,
que pour celles induites par une redistribution des dépenses énergétiques vers les muscles. Ce nouveau concept a le mérite
d’être parlant pour le clinicien qui voit bien qu’un malade atteint de cancer maigrit et que cette manifestation clinique est
constante au cours des évolutions défavorables! Approfondir ces recherches devrait avoir pour conséquence de développer
de nouvelles approches thérapeutiques, pas nécessairement toutes médicamenteuses, et d’aborder la prise en charge
clinique sur un mode plus global.
Pour toutes ces raisons, je conclurai en disant que l’année 2010 est l’an 1 du rapprochement entre diabète et cancer, et
ce rapprochement va rapidement s’accélérer par nos connaissances en biologie et dans nos pratiques cliniques.
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RéfleXions en Médecine Oncologique

SOMMAIRE
3Edito :
Diabète et Cancer : Histoire d’un rapprochement inéluctable — F. Goldwasser
DOSSIER
Diabète et cancer
6Diabète et Cancer : des liens de plus en plus étroits —— François Goldwasser
9Chimiothérapie chez le diabétique ——————————— Helen Mosnier-Pudar
12 Procédures accompagnant la chimiothérapie anti-tumorale chez un patient
atteint de cancer et diabétique ————————— François Goldwasser et coll.
16 TP53 : Rôle dans la résistance aux anti-tumoraux
et dans l’insulino-résistance ——————————— Pascaline Boudou-Roquette
C o n g r è s
21 Hormonothérapie (HT) dans le cancer du sein après la ménopause :
où en sommes- nous après San Antonio (SABC) 2009 ? ——— JM. Vannetzel
O n c o - gy n e co
23 Intérêt de la résection chirurgicale des métastases ovariennes de cancers
colorectaux : revue de la littérature —— Paul Berveiller, Nicolas Veyrie, Olivier Mir
S avo i r p r e s c r i r e
26 Savoir Prescrire : Arixtra ®———————————————— Mansouriah Merad
S o i n s d e s u p p o rt
29 Nutrition thérapeutique en oncologie : épidémiologie, physiopathologie et
conséquences de la dénutrition Pascal Crenn, Jérôme Alexandre, Philippe Rougier
11,19,31 Rencontres...
4 A b o n n e m e n t
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N°38 - Tome 7 - mars 2010 - RéfleXions en Médecine Oncologique
C O M I T É D E R É D A C T I O N
Jérôme ALEXANDRE, Cochin, Paris
Bertrand BILLEMONT, Cochin, Paris
Alberto BOSSI, IGR, Villejuif
Stéphane de BOTTON, IGR, Villejuif
Pierre Régis BURGEL, Cochin, Paris
Paul-Henri COTTU, Institut Curie, Paris
Pascale DIELENSEGER, IGR, Villejuif
Julien DOMONT, IGR, Villejuif
Hassan IZZEDINE, La Pitié-Salpétrière, Paris
Pierre KHALIFA, Paris
Olivier MIR, St Vincent de Paul, Paris
Hélène de La MENARDIERE, Cochin, Paris
Mansouriah MERAD, IGR, Villejuif
Thibaut de la MOTTE ROUGE, IGR, Villejuif
Florence RABILLON, Cochin, Paris
Eric RAYMOND, Beaujon, Paris
Olivia RIBARDIERE, IGR, Villejuif
Laurent ZELEK, Avicenne, Bobigny
Eric ZERBIB, Saint-Cloud
C O M I T É D E L E C T U R E
Jérôme ALEXANDRE, Hôpital Cochin, Paris
Hervé CURE, Reims
François GOLDWASSER, Hôpital Cochin, Paris
Loïc GUILLEVIN, Hôpital Cochin, Paris
Jean-Louis MISSET, Hôpital St-Louis, Paris
Jean-Yves PIERGA, Institut Curie, Paris
Eric RAYMOND, Hôpital Beaujon, Paris
UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ
Les articles de “Réflexions en Médecine Oncologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent
en aucune façon la responsabilité de la Société éditrice. Aucun article publié dans ce numéro ne peut
être reproduit quels que soient la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.
Adhérent au CESSIM
C O M I T É S C I E N T I F I Q U E
Philippe ANRACT, Cochin, Paris
Marie-France AVRIL, Cochin, Paris
Daniel BRASNU,HEGP, Paris
Xavier BERTAGNA, Cochin, Paris
Jean-Yves BLAY, Lyon
Roland BUGAT, Centre Claudius Régaud, Toulouse
Charles CHAPRON, Cochin, Paris
Stanislas CHAUSSADE, Cochin, Paris
Bernard CORTET, Lille
Bertrand DOUSSET, Cochin, Paris
Nicolas DUPIN, Cochin, Paris
Daniel DUSSER, Cochin, Paris
Sylvie GISSELBRECHT, Institut Cochin, Paris
Loïc GUILLEVIN, Cochin, Paris
Aimery de GRAMONT, St Antoine, Paris
Martin HOUSSET, HEGP, Paris
Axel KAHN, Institut Cochin, Paris
David KHAYAT, La Pitié Salpêtrière, Paris
Jerzy KLIJANIENKO, Institut Curie, Paris
Jean LACAU-SAINT GUILLY, Tenon, Paris
Paul LEGMANN, Cochin, Paris
Jean-François MEDER, St Anne, Paris
Jean-Louis MISSET, St Louis, Paris
Françoise MORNEX, Lyon
Luc MOUTHON, Cochin, Paris
Stéphane OUDARD, HEGP, Paris
Philippe POURQUIER, Centre Bergonié, Bordeaux
Pascal PIEDBOIS, Henri Mondor, Créteil
Eric PUJADE-LAURAINE, Hôtel Dieu, Paris
Philippe ROUGIER, Ambroise Paré, Boulogne
Christian ROUX, Cochin, Paris
Michèle SALAMAGNE, Paul Brousse, Villejuif
Daniel SERIN, Avignon
Eric SOLARY, Dijon
Jean TREDANIEL, St Louis, Paris
Jean Michel VANNETZEL, Hartmann, Neuilly
François GOLDWASSER, Cochin, Paris
Mario DI PALMA, IGR, Villejuif
RÉ D A C T E U R S E N C H E F
53, rue de Turbigo - 75003 Paris
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
Site : http://www.jbhsante.fr
Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI
Secrétariat de rédaction : Yaëlle ELBAZ
Maquette : Clémence KINDERF
Service commercial : Véronique GUILLOT
Secrétariat et abonnements : Louise ASCOLI ([e-mail])
Imprimerie GYSS
ISSN : 1767-655X - Commission paritaire : T 85255
Dépôt légal : 1er trimestre 2010

Dossier
6N°38 - Tome 7 - mars 2010 - RéfleXions en Médecine Oncologique
Introduction
Les cliniciens observent de plus en plus de patients souffrant de manière conco-
mitante d’un diabète et d’un cancer. Ils connaissent le risque infectieux accru des
chimiothérapies chez le patient diabétique et les risques de décompensation
diabétique liés en particulier aux utilisations répétées de corticoïdes à fortes
doses en cancérologie. Cet article souligne des données épidémiologiques, de
biologie, et cliniques récentes qui suggèrent l’intrication croissante des deux
pathologies.
Diabète et risque de cancer :
rôles probables du syndrome métabolique
et du système des IGFs
Plusieurs études épidémiologiques ont montré chez les patients diabétiques,
une augmentation d’un facteur supérieur ou égal à deux des risques de cancers
colorectaux, mammaires, de l’endomètre, mais également rénaux à cellules claires,
des carcinomes hépatocellulaires et pancréatiques (1). La question de savoir si le
diabète de type 2 doit être considéré comme un facteur de risque indépendant,
spécifique de cancer, est désormais évoquée. Ce lien pourrait s’expliquer par
l’intolérance au glucose et l’hyper-insulinémie. Dans une revue, le rôle de l’hyper-
glycémie chronique et/ou de l’hyper-insulinémie chronique, apparaissent comme
des facteurs plausibles associés à un risque accru de cancers. Il faut cependant
noter que l’essentiel de l’augmentation du risque survient pour des élévations de
ces paramètres au sein de la normale de patients non-diabétiques. De plus, dans
plusieurs cas, la relation entre diabète et cancer et d’analyse incertaine en raison
du rôle propre d’anomalies associées à l’obésité dans la carcinogenèse de certains
cancers, tels que les cancers de l’endomètre ou du rein. Dans le cas particulier
du cancer du pancréas, la place de l’hyperglycémie et de l’hyperinsulinisme dans
la survenue d’un cancer pancréatique demeure controversée. De plus, ces anomalies
peuvent également apparaître comme conséquence du cancer.
F r a n ç o i s G o l d w a s s e r
C a n c é r o l o g i e , G H C o c h i n , P a r i s
résumé
Plusieurs études épidémiologiques
suggèrent que le diabète ou les
conditions associées à celui-ci
(syndrome métabolique, obésité) est
associé à un risque accru de nombreux
cancers. Le rôle du syndrome
métabolique, de l’hyperglycémie
chronique, de l’hypersinsulinémie
chronique, des IGFs, est fortement
suggéré. Chez l’animal et en clinique
humaine, on observe que le
médicament anti-leucémique et anti-
GIST, l’imatinib, a un effet
antidiabétique et préserve la survie des
cellules bêta du pancréas et la
sensibilité à l’insuline. Le cancérologue
fait l’expérience des variations de
glycémie sous sunitinib. Ces données
auront des répercussions sur le suivi
des patients, leur traitement, et les
organisations de soins.
mots-clés
Cancer,
Diabète,
IGFs,
Imatinib,
Sunitinib
D I A B È T E E T C A N C E R
D I A B È T E E T C A N C E R
Diabète et Cancer :
des liens de plus en plus étroits