depistage du cancer du col uterin

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DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN
Qu’appelle-t-on appareil génital féminin ?
Un certain nombre d’organes sont réunis sous le terme général d’appareil génital :
- la vulve et le vagin.
- l’utérus qui est un muscle creux, à parois épaisses. Il est divisé en deux parties:
• une partie basse que l’on peut atteindre au fond du vagin : c’est le col de l’utérus ;
• une partie plus haute : c’est le corps de l’utérus, organe à forte musculature qui
augmente de volume de façon considérable pendant la grossesse puisque c’est dans
l’utérus que l’embryon puis le fœtus vont se développer. Il se prolonge, de chaque côté,
à sa partie supérieure, par les trompes sur lesquelles se greffent les ovaires.
- les ovaires qui sont deux glandes profondément situées dans la cavité pelvienne. L’ovaire a
deux fonctions: sécréter les hormones et “pondre" l’ovule qui sera acheminé dans l’utérus par
l’intermédiaire des trompes.
Quels sont les cancers de l’appareil génital féminin ?
Les tumeurs sont relativement rares au niveau de la vulve, du vagin et de la trompe ; par
contre, elles sont assez fréquentes sur :
- le col utérin (environ 3.070 nouveaux cas et 1.070 décès par an en France (chiffres 2005) ;
- le corps utérin (5.770 nouveaux cas par an et 1.800 décès) ;
- les ovaires (4.375 nouveaux cas annuels et 3.180 décès).
Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
Validation par le groupe dépistage de la Ligue Nationale contre le cancer : Mmes Drs Faivre, Sancho-Garnier, Weil – MM. Drs
Arnal, Bastien, Catanzano, Dancourt, Hirsch, Janser, Mme Le Cain, M. Delaunay. mai 2008
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Le cancer du col de l’utérus
Le col de l'utérus constitue la partie inférieure de l'utérus et communique avec le vagin.
En France, le cancer du col de l'utérus se situe au 10ème rang des cancers féminins.
Moins fréquent que le cancer du corps utérin, on recense tout de même 3.070 nouveaux cas par
an soit 7,1 femmes pour 100.000 (*). Son taux d’incidence annuel a diminué de 2,9 % entre
1980 et 2005.
La mortalité affecte 1.070 femmes chaque année soit 1,9/100.000 (*), mais ici encore on
relève une baisse du taux d’évolution annuel de 4 % entre 1980 et 2005 qui se poursuit encore
entre 2000 et 2005, avec une diminution de 3,2 % par an.
Le cancer du col de l’utérus est l’un de ceux pour lesquels il y a eu les plus grandes avancées au
cours des 20 dernières années. On constate on effet :
- qu’il existe un test de dépistage, simple, non douloureux, efficace : le frottis cervico-utérin
- que ce test permet également de reconnaître les états précurseurs du cancer du col utérin.
Ces maladies, appelées dysplasies (ou lésions intra-épithéliales de bas grade ou de haut grade)
précèdent le plus souvent le cancer de 10 à 15 ans. Leur traitement permet d’éviter leur
transformation en cancer invasif du col utérin.
Aussi en France, comme dans de nombreux autres pays européens, on enregistre depuis plus
de 20 ans, grâce aux frottis cervico-utérins de dépistage, une importante diminution de la
fréquence de ce cancer.
(*) Taux standardisé selon la structure d’âge de la population mondiale et exprimé pour
100.000 personnes-années
Diagnostic
La tumeur siège, le plus souvent, sur la partie du col qui fait saillie dans le vagin. Il s’agit de la
partie directement accessible par le toucher vaginal et visible à l’inspection directe après la mise
en place d’un écarteur vaginal (spéculum).
Parfois, la tumeur siège à l’intérieur du col dans le canal qui relie le col à la cavité utérine
proprement dite (endocol). Cette localisation à l’intérieur du col, moins accessible, peut
entraîner un retard dans le diagnostic.
Enfin, quelquefois. le cancer peut se développer sur un moignon de col laissé en place après
une ablation partielle de l’utérus pratiquée quelques années auparavant (par exemple une
hystérectomie sub-totale pour fibrome). Ces patientes doivent donc aussi bénéficier du
dépistage exactement dans les mêmes conditions que les personnes non opérées.
Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
Validation par le groupe dépistage de la Ligue Nationale contre le cancer : Mmes Drs Faivre, Sancho-Garnier, Weil – MM. Drs
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Il faut distinguer deux situations différentes:
1 - Le cancer du col découvert en l’absence de signe d’alerte
C’est celui qui est dépisté par un examen gynécologique systématique. C’est dire l’importance
du rôle du médecin traitant ou du gynécologue, cet examen pouvant être pratiqué dans le cadre
de consultations gynécologique ou de médecine générale. Le frottis cervico-utérin est l’examen
le plus important pour dépister un cancer du col ou les états précurseurs de ce cancer. Le
recueil des cellules au niveau du vagin et du col de l’utérus se fait grâce à une petite spatule en
bois ou à une brossette. Cet examen, absolument indolore, est pratiqué après la simple mise en
place d’un spéculum. Après étalement des prélèvements sur une lame de verre, on peut
analyser l’échantillon (examen cytologique) et connaître la nature des cellules recueillies par le
frottis.
Cellules normales
Cellules cancéreuses
Une classification internationale a été établie, appelée du nom anglais cervical intra-epithelial
neoplasia” (CIN) CIN I. CIN Il, CIN III. Si le frottis signale des anomalies, le diagnostic doit être
confirmé par un examen histologique fait sur une biopsie (prélèvement indolore à la pince d’un
fragment de tissu). Le repérage précis du siège du prélèvement est aidé par un examen à la
loupe binoculaire, appelé colposcopie. C’est grâce au frottis cervico-utérin que l’on découvre de
plus en plus de lésions précancéreuses ou de cancers à un stade intra-épithélial, ce qui entraîne
bien entendu une diminution des cancers découverts à un stade invasif.
Cependant il y a encore une lacune importante dans le dépistage des cancers du col utérin. En
effet 6 millions de frottis environ sont réalisés chaque année. Ceci permettrait en théorie
d’assurer un dépistage efficace. Malheureusement on constate une répartition inégalitaire de la
réalisation de ces frottis avec parfois une répétition annuelle de l’examen chez des personnes à
faible risque, alors que des populations à risque plus élevé ne sont pas sensibilisées à la
nécessité de la surveillance gynécologique.
Il est également regrettable que la pratique du frottis cervico-utérin soit abandonnée le plus
souvent après l’âge de 50 ans, alors que le risque de cancer du col utérin augmente après cet
âge. Ainsi, on estime que 60 % seulement des femmes qui devraient bénéficier de frottis
cervico-utérins réguliers se soumettent à cet examen de dépistage. Il est important de
sensibiliser les 40 % restants.
Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
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40
35
30
25
Ages de découverte
du cancer invasif
20
15
10
5
0
0
5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
60000
50000
40000
30000
Ages de pratique
du frottis du col utérin
20000
10000
0
0
5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Age des femmes pratiquant des frottis cervico-utérins (Source : Fédération des Crisap)
2- Le cancer révélé par des signes cliniques
Ces signes sont relativement discrets au début et se caractérisent essentiellement par des
pertes anormales. Le plus souvent, ce sont de légers saignements de très faible quantité
survenant entre les règles ou après la ménopause. Ces petits saignements ont une grande
valeur d’alarme. Ils peuvent être provoqués par de légers traumatismes : rapports sexuels,
voyages, toilettes.
Même si ces saignements vaginaux sont de très faible abondance, ils doivent être considérés
comme un signal d’alarme et justifier systématiquement une consultation médicale. Il est faux
de parler d’hémorragie, au sens où l’entend le grand public «saignement abondant» avec
présence de caillots, ce symptôme caractérisant des formes beaucoup plus évoluées ou une
lésion très différente, notamment un fibrome.
Quelquefois, les saignements sont remplacés par de petites pertes rosées ou brunâtres qui
doivent également alerter. La prudence doit donc faire pratiquer un examen gynécologique pour
toute perte sanglante, ou non, quelle que soit son abondance et quel que soit l’âge de la femme
(ménopausée ou non).
L’examen clinique permet un premier bilan d’extension de la tumeur. Il est parfois nécessaire
d’endormir la patiente (courte anesthésie générale) pour faire au mieux cette évaluation. Ce
bilan clinique est complété par différent examens radiologiques.
On détermine ainsi le stade clinique d’extension de la maladie. Ce stade déterminera le
traitement à proposer :
Æ au stade I, le cancer est strictement limité au col ;
Æ au stade Il, il déborde sur la partie avoisinante, du vagin et/ou infiltre partiellement le tissu
qui entoure normalement l’utérus (les paramètres) ;
Æ au stade III, atteinte de plus des 2/3 du vagin et/ou du tissu péri-utérin jusqu'à la paroi ;
Æ au stade IV, il commence à infiltrer les organes voisins (vessie en avant rectum en arrière)
et/ou en dehors du bassin et/ou métastase à distance.
Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
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L’état qui précède le cancer infiltrant porte aussi le nom de cancer intra-épithélial, ou de cancer
in situ, ou encore de “stade O". A ce stade, les cellules cancéreuses sont strictement limitées à
leur lieu de naissance et n’ont pas franchi la frontière (membrane basale) qui les sépare des
tissus voisins. Il s’agit donc d’un cancer strictement local. Le passage au stade de cancer invasif
peut se faire après plusieurs années. On dispose donc souvent d’un temps assez long pour
dépister et pour traiter cet état en prévenant ainsi la phase invasive, destructrice et susceptible
d’essaimer à distance (métastases).
Les facteurs de risque
L’infection par le virus du papillome humain (HPV : Human Papilloma Virus) représente le
principal facteur de risque du cancer du col de l'utérus. Il en existe de nombreux types. La
contamination s'effectue à l'occasion de rapports sexuels même protégés. Elle est très
fréquente puisqu'on estime que 20-50 % des personnes qui ont une activité sexuelle seront en
contact avec le virus. Dans l'extrême majorité des cas, le système immunitaire parvient à
contrôler spontanément l'infection virale et à l'éliminer. Seules 1 à 2 % des femmes
contaminées par le virus vont développer un cancer du col de l'utérus.
Des premiers rapports sexuels à un âge précoce, et plus encore la multiplicité des partenaires,
favorisent la contamination par ce virus.
L’infection virale du col utérin provoque fréquemment chez les femmes des lésions bénignes, les
condylomes, mais favorise aussi l’apparition de lésions dysplasiques susceptibles de devenir
cancéreuses. Ceci a fait écrire à tort que le cancer du col utérin pouvait être considéré comme
une maladie sexuellement transmissible laissant supposer que les femmes qui en étaient
atteintes étaient contagieuses, ce qui est bien évidemment faux. En réalité, ce qui est
contagieux, c’est l’infection virale par le HPV. Les hommes sont souvent porteurs “sains”, c’està-dire que le virus ne provoque aucune lésion chez eux mais qu’ils le transmettent à leur(s)
partenaire(s) sexuelle(s) par contact de peau à peau lors des préliminaires.
Pour mémoire, rappelons les facteurs favorisant la cancérogénèse que sont le tabagisme et
l’infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine, responsable du SIDA) : les femmes
infectées par ce virus ont un risque accru non seulement de développer un cancer du col de
l’utérus mais d’avoir un cancer plus agressif.
Le dépistage
Il n’existe pas de dépistage organisé du cancer du col utérin. Par contre, chaque femme doit
avoir le souci de se soumettre régulièrement à un dépistage individuel. Il repose sur la pratique
régulière d'un frottis qui, en prélevant des cellules du col, permet leur analyse au microscope.
L'examen direct du col (colposcopie) permet également de mettre directement en évidence des
lésions suspectes. Mais seule l'analyse de ces lésions après biopsie permet d'affirmer le
diagnostic en constatant la présence de cellules cancéreuses.
Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
Validation par le groupe dépistage de la Ligue Nationale contre le cancer : Mmes Drs Faivre, Sancho-Garnier, Weil – MM. Drs
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Règles du dépistage individuel (ANAES 1998)
- Les 2 premiers frottis sont à pratiquer à un an d’intervalle, puis, s’ils sont négatifs, les
répéter tous les 3 ans tant qu’ils sont normaux
- Pratiquer un frottis cervico-vaginal tous les 3 ans entre 25 et 65 ans
- Si au cours de la vie, tous les frottis sont normaux, inutile de poursuivre le dépistage
après 65 ans.
- Un avis médical doit être demandé, si le frottis montre des anomalies ou si des
symptômes attirent l’attention, même si le dernier frottis est normal.
Le frottis cervico-vaginal est pris en charge par l’Assurance Maladie. Il peut être réalisé lors
d’une consultation chez un médecin généraliste ou un gynécologue : dans un centre d’examens
de santé de l’Assurance Maladie, dans les centres mutualistes, ou dans un laboratoire sur
prescription médicale.
Actuellement, le frottis cervico-vaginal est le seul test pour lequel les études montrent que sa
réalisation à un niveau de couverture suffisant dans une population entraîne une baisse très
importante de l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus.
Concernant la détection d’une infection à HPV, les résultats dans le dépistage primaire
suggèrent que le test HPV est plus sensible que la cytologie (moins de faux négatif), et que la
spécificité chez les femmes de plus de 35-40 ans serait presque comparable (10% de faux
positif). Pour les femmes plus jeunes, la spécificité est nettement inférieure. La balance
coût/efficacité du test HPV en comparaison avec celle du frottis pour le dépistage primaire reste
encore à préciser
Il est actuellement recommandé de ne faire la recherche d’HPV que chez les femmes classées
ASCUS ou AGUS par le frottis, ce qui permet en cas de HPV négatif d’éviter examens et
traitements inutiles.
La prévention du cancer du col utérin
Le papillomavirus humain est présent dans 99,7 % des cancers du col utérin La vaccination,
prévenant les lésions virales, constitue donc une prévention primaire des lésions
précancéreuses et cancéreuses
Connaissant aujourd’hui le rôle cancérigène de ces virus à l’origine des condylomes et
dysplasies du col, il est maintenant conseillé et licite de proposer une vaccination aux jeunes
adolescentes et jeunes filles, afin de les protéger de la survenue de ces lésions et par la même
de la survenue d’un cancer du col utérin.
C’est pourquoi, le Comité technique des vaccinations préconise les règles suivantes :
Avis du Comité Technique des vaccinations
- Vaccination des jeunes filles de 14 ans avant l’exposition au virus
- Vaccination des jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus
tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle
Cette vaccination coûteuse, remboursée à 65 % par la Caisse de Sécurité Sociale, consiste en 3
injections à 0, 3 et 6 mois d’un vaccin (Gardasil® ou Cervarix®). Un rappel vaccinal à 1 an
n’est pas justifié à ce jour.
Cette vaccination doit intervenir avant les premiers rapports sexuels, donc avant un contact
éventuel avec le virus.
Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
Validation par le groupe dépistage de la Ligue Nationale contre le cancer : Mmes Drs Faivre, Sancho-Garnier, Weil – MM. Drs
Arnal, Bastien, Catanzano, Dancourt, Hirsch, Janser, Mme Le Cain, M. Delaunay. mai 2008
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Il convient d’insister sur le fait que LA VACCINATION NE SUPPRIME PAS LE DEPISTAGE du
cancer du col utérin.
CONCLUSIONS
La lutte contre le cancer du col utérin est exemplaire. On note en effet des progrès dans le
dépistage et le traitement. Il est toutefois important d'assurer une bonne information du public,
notamment sur le dépistage par frottis cervico-utérins car cet examen n'est pas encore
suffisamment généralisé, surtout dans les populations rurales ou chez les personnes vivant de
manière précaire.
Ce cancer, dont l'origine virale est la plus fréquente, bénéficiera sans nul doute d'une
prévention par des vaccinations contre les virus qui en sont la cause, mais cette prévention
vaccinale ne doit pas faire supprimer la pratique d’un dépistage régulier par les techniques
habituelles.
Sources : - Ligue Nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération
Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
Validation : mai 2008 : Groupe Dépistage de la Ligue Nationale contre le cancer : Mmes Drs
Faivre, Sancho-Garnier, Weil – MM. Drs Arnal, Bastien, Catanzano, Dancourt, Hirsch, Janser,
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Sources : Ligue nationale contre le cancer - Institut National du CAncer - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé
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