LA POLYPHARMACIE: UN CASSE LA POLYPHARMACIE: UN
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LA POLYPHARMACIE: UN CASSECASSE-TÊTE Dre Julie A. Couture Interniste-gériatre, M.Sc. Pharmacologie clinique Christine Hudon B.pharm, M.Sc. Plan o o o o o Polypharmacie et iatrogénisme Outils d’évaluation Observance médicamenteuse R-I-P Vignettes cliniques Observance Iatrogénisme Psychotropes Cas de FA et prévention des AVC Conduite: hypolipémiants IPP o Questions? POLYPHARMACIE Statistiques 2005-2006 (USA): 75-85 ans vivant en communauté 36% (F) / 37% (H) prennent ≥ 5 médicaments près de 50%: au moins 1 MVL et un PSN près de 60% prennent au moins une médication non nécessaire 2005 (Ontario): ≥ 66 ans vivant en soins prolongés 15,5% prennent ≥ 9 médicaments ≥ 85 ans: polypharmacie la plus faible (35% !!!) Expert Opin Drug Saf. 2014 January; 13(1) JAMDA 13 (2012) 309.e15-309.e21 Prescription inappropriée Risques > bénéfices, risque élevé d’effets indésirables Ne correspond pas aux standards de pratique, absence d’indication démontrée Existence d’une médication plus sécuritaire et plus efficace comme alternative Ce sont les médicaments qu’on cherche à ÉLIMINER Prescription appropriée Preuve d’efficacité dans une indication donnée Bien tolérée Bon rapport coût-efficacité et risques-bénéfices On considère l’espérance de vie Ce sont les médicaments qu’on veut CONSERVER ou AJOUTER ! Origine de la polypharmacie • • • • ↑Espérance de vie ↑Comorbidités ↑Hospitalisa?ons ↑Applica?on des « évidences cliniques » Polypharmacie ≠ nécessairement une mauvaise pratique Impacts de la polypharmacie Effets indésirables et interactions médicamenteuses Visites à l’urgence et hospitalisations Coûts de santé Mortalité Iatrogénisme et syndromes gériatriques Iatrogénisme C’est un effet indésirable médicamenteux (WHO) Fait partie d’une cascade médicamenteuse Association avec la POLYMÉDICATION reconnue Induction de syndromes gériatriques CHUTES: OR 1,6 avec 4 médicaments (diurétiques, bzd, anticholinergiques) INCONTINENCE (sédatifs, anticholinergiques) TROUBLES COGNITIFS (psychotropes, opiacés) Attention à ces classes!!! Anticoagulants Antiplaquettaires Insulines HGO Diurétiques AINS Howard RL. British Journal of Pharmacology 2006 Budnitz DS. NEJM 24 nov 2011 OUTILS D’ÉVALUATION Critères STOPP/START STOPP Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Omission de prescriptions considérées appropriées CRITÈRES classés par systèmes physiologiques Système cardiovasculaire Psychotropes et SNC Système GI Système respiratoire Appareil musculo-squelettique Appareil urogénital Système endocrinien Critères STOPPSTOPP-START 13 Critères STOPP/START Exemples de « STOPP » ≥ 65 ans ASA et AVK en association sans protection digestive par un anti-H2 (sauf cimetidine) ou IPP (risque élevé de saignement gastro-intestinal ASA à une dose > 150 mg/jour (augmentation du risque de saignement sans augmentation démontrée de l’efficacité) Antimuscariniques en traitement de l’hyperactivité vésicale en présence d’un syndrome démentiel (risque de confusion, agitation) α-bloquant en présence d’une sonde urinaire au long cours, ie plus de 2 mois Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) en présence d’une hyponatrémie non-iatrogène < 130 nmol/l, persistante sur au moins 2 mois Critères STOPP/START Exemples de « START » ≥ 65 ans ASA en présence d’une FA persistante et de contre-indication aux AVK Statine en présence d’une coronaropathie, d’une atteinte cérébro-vasculaire ou d’une artériopathie périphérique documentée chez un sujet indépendant pour la réalisation des activités de base de la vie quotidienne et une espérance de vie > 5 ans Statine en présence d’un diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur Inhibiteurs de la pompe à protons en présence d’un RGO sévère ou d’une sténose peptique nécessitant une dilatation MPI MAI - Medication Appropriateness Index 10 questions 1. Y a-t-il une INDICATION claire? 2. EFFICACITÉ > risques 3. La DOSE est-elle correcte? 4. La POSOLOGIE est-elle correcte? 5. … INTERACTIONS avec d’autres médicaments? 6. … interactions avec des MALADIES diagnostiquées? 7. Existence de directives d’ADMINISTRATION spécifiques? 8. … DUPLICATION de prescription? 9. La DURÉE du traitement est-elle appropriée? 10. … options moins COÛTEUSES? Méthode « DÉPRESCRIRE » Reconnaître une indication de CESSER Identifier et prioriser les meds à cesser Cesser la médication avec un plan de tx, plan de communication et coordination MONITORING du patient pour effets bénéfiques ou néfastes Attention aux réactions de sevrage Bain KT, JAGS 2008 Stratégies de D. Hogan 1997 1. LISTE à jour 2. Connaître les problèmes médicaux 3. «Débridement thérapeutique» périodique 4. Considérer un nouveau symptôme d’abord comme un ES et considérer tx non pharmacologique 5. Pour chaque NOUVEAU médicament, s’assurer: indication, efficacité, dose, éducation, interactions, duplication, durée, coût, meilleure alternative? MÉTHODE RIP Méthode RIP R: Risques effets indésirables, toxicité, interactions I : Indications selon pathologies connues ou en évaluation P: Priorités de traitement pronostic, prévention, préférences © Julie Couture, gériatre, MSc (pharmacologie) Méthode RIP en 5 Étapes 1. Liste 2. Adhésion 3. Risques: ES, interactions, état clinique 4. Indications: ne pas oublier les alternatives 5. Priorités: pronostic, prévention, préférences © Julie Couture, gériatre, MSc (pharmacologie), 2011 VIGNETTES CLINIQUES CAS D’INOBSERVANCE À l’UCDG, un mardi PM… Cas d’inobservance Femme, 85 ans N’aime PAS prendre de médicaments Accumule les dispills livrés à domicile, chaque semaine Plusieurs Rx en pots expirés depuis longtemps… Craint les effets indésirables Préfère les produits de santé naturels Notion d’observance • Omission volontaire ou involontaire • Nombreuses raisons… Problématique des maladies sans sx HTA DLP Effets indésirables du médicament LasixMD Problématique de prise Texture/grosseur des comprimés (M-Tabs) Schéma de prise (Biphosphonates) Dysphagie Mauvaise compréhension du tx/ATCD Solutions à l’inobservance Avant de modifier quelque tx que ce soit… Toujours s’interroger sur observance RÉELLE L’observance est inversement proportionnelle au nombre de Rx Solutions à l’inobservance Simplifier l’horaire d’administration Regrouper en prise uni OU biquotidienne Discussion avec l’infirmière du patient Motivations/contraintes reliés au patient Changement pour une formulation plus acceptable Formulation liquide, magistrale Comprimés à dissolution rapide, effervescents Injection annuelle … Observance Selon un rapport de l’OMS de 2003 « Résoudre le problème de non-observance thérapeutique représenterait un progrès plus important que n’importe quelle découverte biomédicale. » World Health Organization. Adherence to long term therapies, time for action. Genève; WHO: 2003. p. 19-38. IATROGÉNISME Cascade médicamenteuse E.T. Femme 87 ans Poids: 98,5 kg ClCr estimée: 40 ml/min Milieu de vie: Habite seule dans sa maison RC: Surcharge Gestion Rx: Dispill servi à la semaine Oublie rarement sa médication Cascade médicamenteuse À l’évaluation pharmacologique: petites découvertes… Il y a quelques semaines, pte a chuté Apparition d’une douleur dorsale Consultation médicale Lyrica 25 mg BID Puis augmentation progressive des doses Lyrica 25 mg AM + 50 mg HS Lyrica 25 mg + 50 mg midi + 75 mg HS Cascade médicamenteuse Historique des visites médicales Visite 1 Visite 2 Visite 3… Après 3 mois Lyrica 25 mg BID Suivi de la douleur Pte se porte mieux Puis augmentation progressive des doses MD constate l’OMI Diminution de l’OMI Lyrica 25 mg AM + 50 mg HS Ajout de Lasix Pte se plaint d’incontinence urinaire Lyrica 25 mg + 50 mg midi + 75 mg HS Ajout Vesicare Cascade médicamenteuse VESICAREMD LYRICAMD Indication: douleur LASIXMD Indication: Indication: OMI hyperactivité vésicale ES du Lyrica ES du Lasix Iatrogénisme Contrôle de la TENSION ARTÉRIELLE Monsieur H.P., 87 ans, parkinsonien, se présente à votre cabinet avec ses valeurs de tension artérielle: AM Jour 1 142/83 Jour 5 166/98 Jour 9 148/78 PM SOIR 155/92 149/87 98/65 109/83 Jour 10 Jour 12 152/96 Jour 13 168/100 147/86 153/98 Iatrogénisme Médication Sinemet 100/25 Sinemet CR 100/25 1 co TID ac 1 co HS Motilium 10 mg TID Norvasc 5 mg DIE HS Dexilant 60 mg DIE Celexa 20 mg DIE Rivotril 1,5 mg DIE HS ClCr estimée à 35 ml/min Que faitesfaites-vous? Iatrogénisme PECH Nouveautés en 2014 Recommandations canadiennes sur la prise en charge de l’hypertension artérielle Iatrogénisme Particularités des patients parkinsoniens o Risque d’HTO même si HTA o Complications non-motrices (cognitif, ψ, dysautonomies, sensitif) o Risque de chutes, complications motrices À la lumière de ces recommandations, il serait tout à fait approprié de cesser le NORVASC étant le rapport risques/bénéfices chez M. H.P. Iatrogénisme Contrôle des glycémies Madame A.B., une patiente de 81 ans, vous apporte tel que demandé, son carnet de glycémies: Déjeuner Midi Souper HS Dimanche 7,5 16,6 8,4 11,3 Lundi 6,3 15,8 9,1 12,4 Mardi 5,0 20,5 8,6 7,2 Mercredi 6,3 18,4 10,1 13,0 Jeudi 8,1 17,2 9,8 8,5 Vendredi 9,0 22,8 11,4 10,9 Samedi 7,5 17,8 9,5 14,3 HbA1C: 9,1% Iatrogénisme Médication Glucophage 500 mg TID AAS 80 mg DIE Diovan 80 mg DIE HCTZ 12,5 mg DIE Effexor XR 75 mg DIE Serax 7,5 mg DIE HS ClCr estimée à 38 ml/min Que faitesfaites-vous? Iatrogénisme Nouveautés en 2014 o Notion de personnes âgées fragiles Recommandations Viser HbA1c ≤ 8,5% Viser glycémies à jeun 5 à 12 mmol/L Importance de prévenir les HYPOGLYCÉMIES Guidelines.diabetes.ca Iatrogénisme – Guidelines.diabetes.ca Iatrogénisme Iatrogénisme Il serait donc acceptable: Cesser metfomine – Glucophage Ajout du gliclazide – Diamicron OU Ajout du répaglinide – Gluconorm Tenir compte des critères de remboursement RAMQ Autres exemples d’iatrogénisme d’iatrogénisme Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase → InconWnence urinaire → AnWcholinergique (Oxybutynine, Toltérodine, Solifénacine, Fésotérodine, Trospium, et le Mirabegron?) Tenter de dépister une corrélation dans le temps et éviter l’anticholinergique Autres exemples d’iatrogénisme d’iatrogénisme Venlafaxine ou Bupropion pour tx dépression → Anxiété accrue → Ajout d’une BZD Choisir un antidépresseur adapté et maîtriser les effets secondaires potentiels AINS → ↑HTA → Ajout anti-HTA et IPP Choisir autre analgésique pour patient à risque CAS 1: Psychotropes Monsieur F. L. 83 ans ATCD o Démence vasculaire x 4 ans o Infarctus du myocarde x 2 o Poussées HTA o HTO o Diabète de type 2 o AVC x 1 Cas 1: Monsieur F.L. Médication Coversyl 4 mg DIE HS Januvia 50 mg DIE Glucophage 500 mg BID Pantoloc 40 mg DIE Lipitor 10 mg DIE CAS 1: Monsieur F.L. Vous le suivez depuis plrs années et il présente les sx suivants depuis 3 mois: États de panique Éveils fréquents Tristesse Peur de mourir seul et avant son épouse Comment traiter sa DÉPRESSION tout en tenant compte de sa POLYMÉDICATION et de ses ATCD? CAS 1: Psychotropes Options et justifications Effexor? Remeron? Celexa? Certains choisissent le Remeron d’autres le Celexa! CAS 1: Psychotropes Il développe des idées paranoïdes de jalousie, l’épouse ne peut plus quitter la maison… Ajout de Risperdal nécessaire Quel SUIVI faut-il faire? CAS 1: Psychotropes PLAN DE MATCH 1. TA et HTO STOP Coversyl si HTO 2. REP Sensibilité aux neuroleptiques vs dose dépendance 3. ECG: QT 4. Évolution des symptômes anxiodépressifs, rapprocher les RV au besoin 5. Considérer l’arrêt du LIPITOR en démence avancée et SCPD Médicaments qui le QT Amiodarone… et autres AA évidemment Celexa, Effexor XR Biaxin, Avelox, Levaquin Motilium Haldol, Risperdal, Seroquel Méthadone www.torsades.org Médicaments qui le QT Facteurs prédisposant aux torsades de pointes Sexe féminin Bradycardie Désordres électrolytiques Plus d’un Rx augmentant le QT Attention aux interactions lors de l’ajout d’un Rx www.torsades.org CAS 2: FA de novo Dame de 84 ans o Insuffisance cardiaque FE 38% o IRC – ClCr 30 ml/min o HTO avec différentiel de 30 mm Hg de systolique o Chute 2-3x par année ECG fait au CLSC pour DRS Diagnostic FA de novo avec 72 bpm CAS 2: FA de novo Médication Lasix 20 mg BID AM + Souper Cozaar 25 mg DIE Crestor 10 mg DIE Pantoloc 40 mg DIE Vesicare 5 mg DIE Ativan 1 mg DIE HS CAS 2: FA de novo Options pour la prévention des AVC par embolies cérébrales? Nouvel anticoagulant? Apixaban (ELIQUISMD), Dabigatran (PRADAXAMD), Rivaroxaban (XARELTOMD) Warfarine? AAS? CAS 2: FA de novo CONDUITES 1. Réévaluer les CHUTES de Mme HTO vs Cozaar, Lasix IC vs Cozaar 2. Réévaluer l’incontinence urinaire Lasix et Vesicare Modifier l’horaire du Lasix Tenter arrêt du Vesicare 3. Risque persistant d’HTO et chutes Choix AAS 4. Place des nouveaux anticoagulants en gériatrie CAS 2: FA de novo Place des nouveaux anticoagulants en gériatrie Dabigatran PRADAXA Rivaroxaban XARELTO Apixaban ELIQUIS MA Inhibiteur direct et spécifique du facteur IIa Promédicament Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa Demi-vie 12-17h 5-13h 8-15h Posologie 150 mg BID Sauf 110 mg BID si: Facteurs de risque hémorragique, 50 kg et moins 80 ans et plus 20 mg DIE Sauf 15 mg DIE si: ClCr 30-49 ml/min 5 mg BID 2,5 mg BID si 2 critères: 80 ans et plus 60 kg et moins Créat 133 µmol/L et + CICr < 30 ml/min Contre-indication Non recommandé Contre-indication Extrait Guide l’INESSS: Anticoagulothérapie chez l’adulte – Fibrillation auriculaire, mise à jour Mars 2014. CAS 2: FA de novo Place des nouveaux anticoagulants en gériatrie Élimination rénale Substrat de la GPP – potentiel d’interactions Demi-vie plus courte Absence de contrôle biologique – élément de surveillance de l’observance Absence d’antidote Imposent la PRUDENCE! Attention à la PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE! Cas 3: Hypolipémiants Quand peut-on cesser un hypolipémiant? Les risques et les bénéfices doivent être évalués en fonction des comorbidités La personne âgée est plus à risque d’effets secondaires The American Society of Geriatric Cardiology « Agrees with the expert opinion of treating individuals at high risk of CVD who are otherwise healthy » Quelques pistes reconnues 1. 2. 3. 4. 5. 6. Heart, Lung and Circulation (2014)23, 619-624 Observance douteuse Prévention primaire ≥ 75 ans Prévention secondaire si espérance de vie < 5 ans (STOPP-START) Prévention secondaire ≥ 80 ans avec polypharmacie et multiples comorbidités: estimation de l’espérance de vie Prévention secondaire avec atteinte cognitive et fonctionnelle significative Préférences du patient: éclairer le patient et sa famille sur les bénéfices attendus (NNT élevé) Quelques données factuelles… Un Américain de 85 ans a une espérance de vie résiduelle de 6 ans Espérance de vie au Québec à 80 ans H: 8,3 ans à 85 ans H: 4,9 ans à 100 ans H: 2,3 ans F: 10,2 ans F: 6,9 ans F: 2,5 ans Jeanne Calmant DCD à 122 ans en 1997! Mortalité par pathologie • • • • • Démence avancée en CHSLD: 2-3 ans AK colon métastatique: 6 mois AK colon non métastatique non traité: < 18 mois Néo vésicale avec métastases osseuses 12-14 mois MPOC sévère: sit-to-stand test, prédicteur de risque de mortalité élevé à 2 ans • IRC cl ≤ 15 ml/min: 50% à 2 ans • Insuffisance cardiaque systolique survie 51% à 2 ans, 35% à 5 ans CAS 4: IPP Homme de 80 ans ATCD au dossier médical o Ostéoporose o RGO o Déficit en B12 Relocalisé, il y a 3 mois, en CHSLD CAS 4: IPP Médication Prévacid 30 mg DIE AAS 80 mg DIE Zoloft 150 mg DIE souper Calcium 500 mg DIE Actonel 35 mg/semaine Desyrel 12,5 mg DIE HS CAS 4: IPP Beaucoup de QUESTIONS? Encore peu de réponses claires! o Indications officielles o Interaction avec le PLAVIX ET o C. Difficile o Déficit en B12 o Ostéoporose o Hypomagnésémie CAS 4: IPP Indications officielles o Gastrite à H. pylori o Oesophagite par reflux o RGO o Ulcère duodénal o Ulcère gastrique o Prophylaxie liée à la prise d’AINS Selon l’INESSS Chez les personnes à risque MODÉRÉ ou ÉLEVÉ de complications gastrointestinales CAS 4: INTERACTION PLAVIX Rien de nouveau sous le soleil … • PAS DE CONSENSUS NEJM 2009; 361 CAS 4: B12 et FER Lien IPP et B12 • Demeure controversé • L’acidité gastrique favoriserait l’absorption • Pas de complication hémato ou neuro rapportée Lien IPP et FER • Se questionner si anémie ferriprive supplémentée ne se corrige pas CAS 4: C.difficile AVIS DE SANTÉ CANADA – Février 2012 • Mécanisme le plus probable: l’augmentation du pH gastrique favoriserait la survie de la bactérie • Pompes H-K-ATPase serait aussi présente dans le côlon • Les Anti-H2 ne sont PAS UNE ALTERNATIVE CAS 4: OSTÉOPOROSE AVIS DE SANTÉ CANADA – Avril 2013 Risque de fractures osseuses o L’hypochlorhydrie entraînerait une baisse de l’absorption du Ca2+ o Lien avec la DURÉE du tx o Effet dose-dépendant o Alternative: Anti-H2 CAS 4: HYPOMAGNÉSÉMIE AVIS DE SANTÉ CANADA – Juillet 2011 Mécanisme d’action demeure inconnu Lien probable avec la DURÉE du tx Réversible à l’arrêt Alternative: Anti-H2 CAS 4: IPP Le mot d’ordre: Ne pas avoir peur de RÉÉVALUER Interventions du ph d’officine Liste (prescrits, PSN, PVL, notes au dossier) Adhésion: dispill, pilulier spécifique, services d’appel Analyse des effets secondaires et interactions médicamenteuses Suggestions d’alternatives Enseignement, suivi Rôles du médecin Établir les diagnostics Apprécier l’évolution clinique Amorcer des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Évaluer la tolérance des traitements Apprécier le P (RIP): Pronostic de vie, Pronostic d’une pathologie, Prévention, Préférences du patient Questions?